Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren ProfielPakket SponzorPolis BonusPolis Relatienummer adviseur Stempel adviseur: Gegevens verzekeringnemer(s) Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geslacht Man Vrouw Man Vrouw Geboortedatum BSN (sofi-nummer) Beroep Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mail adres Bank-/girorekeningnummer Betalingstermijn Jaar Halfjaar 1 Kwartaal 1 Maand 1 Betaling vindt plaats aan Adviseur EAG-Assuradeuren per: Automatische afschrijving Acceptgiro 1 Nummer bestaand pakket Samenstelling aanvraag Graag hier aangeven welke verzekering(en) word(t)(en) aangevraagd of dien(t)(en) te worden gewijzigd met dit formulier. Voeg alleen de pagina s van de betreffende verzekering(en) bij. Bijvoegen Voorlopige dekking verleend 2 Woonhuisverzekering Pagina 4 Ja Nee Inboedelverzekering Pagina 4 Ja Nee Kostbaarhedenverzekering Pagina 5 Ja Nee Ongevallenverzekering Pagina 5 Ja Nee Reisverzekering Pagina 6 Ja Nee Rechtsbijstandverzekering Pagina 7 Ja Nee Aansprakelijkheidsverzekering Pagina 9 Ja Nee Personenauto-/motorverzekering Pagina 10 Ja Nee Verzekeringen andere maatschappijen Soort verzekering Maatschappij Einddatum 3 Polisnummer Dekking Verzekerd bedrag 1 Bij termijnbetaling is alleen automatische incasso mogelijk 2 Kopie getekend bewijs voorlopige dekking bijvoegen 3 Als de verzekering nog niet is opgezegd stuur dan een door verzekeringnemer ondertekend opzegkaartje mee 1
Toelichting reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een medeverzekerde, van wie de belangen (ook) worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord bij verzekeraar bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing over acceptatie van het/de door u ter verzekering aangeboden risico( s), moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met opzet tot misleiden van verzekeraar heeft gehandeld of deze bij wetenschap over de ware stand van zaken de verzekering nooit zou hebben geaccepteerd, heeft verzekeraar het recht de verzekering op te zeggen. Ondertekeningvragen (altijd invullen) 1 2 3 4 Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij deze verzekering die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? Is u of een andere belanghebbende bij de verzekering de laatste acht jaar een verzekering van welke aard Ja Nee dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwarende voorwaarden? Ja Nee Heeft u of een andere belanghebbende bij de verzekering eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt? Ja Nee Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? Ja Nee Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraar www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie hiervoor www.stichtingcis.nl. Machtiging Zie volgende pagina voor SEPA machtigingsformulier. Slotverklaring Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Alleen in te vullen bij aanvraag voor SponzorPolis Naam vereniging: Plaats vereniging: Soort vereniging: 2
Doorlopende Machtiging S PA Naam EAG Assuradeuren B.V. Adres Postbus 6140 Postcode 5600 HC Woonplaats Eindhoven Land Nederland Incassant ID NL61ZZZ171351660000 Door de ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan EAG Assuradeuren B.V. doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van EAG Assuradeuren B.V. Naam Rekeningnr. (IBAN) Adres Bank Identificatie (BIC) Postcode Woonplaats Land Plaats en datum *Geen verplicht veld bij NL IBAN Handtekening De premie(s) zullen wij omstreeks de premievervaldatum van uw verzekering(en) automatisch incasseren van het door u opgegeven rekeningnummer. De premievervaldatum is afhankelijk van de gekozen betalingstermijn, en de hoofdvervaldatum. Terugboeken? Neem contact op met de bank S PA Indien u een doorlopende machtiging heeft afgegeven en u bent het niet eens met de afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. U kunt uw bank ook vóór het moment van afschrijving verzoeken om een Europese incasso-opdracht tegen te houden. Als u van mening bent dat een bedrag ten onrechte van uw rekening is afgeschreven, kunt u tot 13 maanden na datum afschrijving een verzoek indienen bij uw bank om dit te corrigeren. Informeer bij uw bank naar de voorwaarden. 3
Ondertekening Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer 1 Handtekening verzekeringnemer 2 Woning (altijd invullen bij een woonhuis- of inboedelverzekering) Risicoadres van de woning Indien anders dan voornoemd Bouwaard en dakbedekking Steen met pannen Anders: Soort woning Rijwoning Twee-onder-één-kap Hoekwoning Appartement Vrijstaand Anders Bestemming Bewoning Verhuur van kamers/hele pand Anders Bouwaard verdiepingsvloer Beton Hout Geen Bouwjaar Belendingen Identieke bebouwing Anders: Woonhuisverzekering Ingangsdatum Contractsduur 1 jaar Dekking Alle van buitenkomende onheilen Extra-uitgebreid Glas meeverzekeren Geen garantie tegen onderverzekering Herbouwwaarde Herbouwwaardemeter (bijvoegen) Eigen opgave Taxatierapport (kopie bijvoegen) Inboedelverzekering Ingangsdatum Contractsduur Dekking Alle van buitenkomende onheilen Extra-uitgebreid Regio A B C D E Geldig certificaat politiekeurmerk Veilig Wonen of Borg-certificaat Ja (bijvoegen) Nee Geen garantie tegen onderverzekering Inboedelwaarde Inboedelwaardemeter (bijvoegen) Inventarisatielijst (bijvoegen) Eigen opgave 1 jaar 4
Kostbaarhedenverzekering (alleen in combinatie met inboedelverzekering mogelijk) Ingangsdatum Omschrijving Contractsduur Verzekerd bedrag 1 jaar Tarief 1 Schilderijen & verzamelingen * Tarief 2 Kunst & antiek * Tarief 3 Sieraden, horloges & bont * Tarief 4 Audio, video & muziekinstrumenten * Geldig certificaat politiekeurmerk Veilig Wonen of Borg-certificaat Ja (bijvoegen) Nee Werelddekking Ja Nee * Specificatie en/of nota s bijvoegen Ongevallenverzekering Ingangsdatum Contractsduur Dekking Samenstelling huishouden Één persoon Meerdere personen 1 jaar Uitkering: Standaard Progressief oplopend (225%) Progressief oplopend (350%) Verzekerde bedragen Pakket 1 Pakket 2 Pakket 3 Pakket 4 A. Overlijden 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- Overlijden kinderen 1.500,- 1.500,- 1.500,- 1.500,- B. Blijvende invaliditeit 20.000,- 30.000,- 40.000,- 50.000,- Stijgend tot maximaal: 225% 45.000,- 67.500,- 90.000,- 112.500,- 350% 70.000,- 105.000,- 140.000,- 175.500,- Gezondheidsvragen Zijn verzekerden gezond en zonder lichaamsgebreken en/of medicijnen? Ja Nee Beroerte Duizeligheid Zware hoofdpijnen Epilepsie Oogziekten Suikerziekte Eiwit in urine Buik- en onderlijfbreuk Lijdt of heeft één van de verzekerde(n) geleden aan: Doofheid Zo ja, welke verzekerde(n) en toelichting: Depressies Hart/vaatziekten Verlammingsverschijnselen Hoge bloeddruk Aandoeningen van het zenuwstelsel Rugklachten (als hernia, spit, ischias of lumbago) Of andere niet genoemde gebreken en/of ziekten, namelijk: 5
Allianz Global Assist Reisverzekering Te verzekeren gezinssamenstelling Alleenstaande Gezin zonder kinderen Gezin met kinderen (Graag invullen bij keuze Gezin met kinderen ) Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Naam Geslacht Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Geboortedatum Algemene dekkingen S.O.S. hulpverlening Ongevallen Budget Comfort Premium Reisbagage Medische kosten Rechtsbijstand Aanvullende dekkingen Werelddekking Wintersport Uitgebreide sportuitrusting (alleen i.c.m. Bagage dekking) (bij keuze voor beide dekkingen, moeten de gekozen varianten gelijk zijn) Geld (alleen i.c.m. Bagage dekking) S.O.S. autohulp Uitbreiding 180 dagen Module Doorlopende Annuleringsverzekering: Ik wens mijn Doorlopende Reisverzekering uit te breiden met: Doorlopende Dubbel-Zeker Annuleringsverzekering Doorlopende Annuleringsverzekering Verhogen verzekerd bedrag tot 3.000,- p.p. per reis (standaard 1.500,- p.p. per reis) Ik wens de module Doorlopende Annuleringverzekering zonder de Doorlopende Reisverzekering af te sluiten Verhogen verzekerd bedrag tot 3.000,- p.p. per reis (standaard 1.500,- p.p. per reis) (De losse module Doorlopende Annuleringsverzekering wordt niet in de Dubbel-Zeker variant aangeboden) Is er al een reis geboekt? Nee Ja Boekingsdatum: Vertrekdatum: Ingangsdatum: Bij keuze voor Doorlopende (Dubbel-Zeker) Annuleringsverzekering is de ingangsdatum de boekingsdatum van de reis. 6
Europeesche Reisverzekering (niet mogelijk in ProfielPakket) Te verzekeren gezinssamenstelling Alleenstaande Gezin zonder kinderen Gezin met kinderen (Graag invullen bij keuze Gezin met kinderen ) Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Naam Geslacht Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Geboortedatum Verzekeringsgebied: Wereld Europa Gewenste reisdekking: Basisdekking Rechtsbijstand Extra sportuitrusting Bagage Geld Topdekking Geneeskundige kosten* Hulp & huur vervoermiddel Ongevallen Personal service (Winter)sport Recreatie dekking Nederland * alleen mogelijk als bij een Nederlandse ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering van kracht is. Gewenste annuleringsdekking Annulering met verzekerd bedrag 1.500,- of 3.500,- Garantie-annulering met verzekerd bedrag 1.500,- of 3.500,- Nee Ja Wilt u een waarnemer meeverzekeren? Naam en voorletters Wilt u het risico van een samengestelde reis meeverzekeren? Nee Ja Geboortedatum 7
ARAG Rechtsbijstandverzekering wijziging verzekering, polisnummer Ingangsdatum Contractsduur Dekking Samenstelling huishouden Één persoon Meerdere personen Verkeer 1 jaar Verzekerd bedrag Externe Kosten (van toepassing op alle gekozen modules) Verkeer + Consument & Wonen 3.000,- Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen 6.000,- Verkeer + Wonen + Inkomen + Fiscaal & Vermogen 12.000,- Zijn aan de te verzekeren personen feiten of omstandigheden bekend die aanleiding kunnen geven tot een procedure of juridisch probleem waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekeringen kan worden gedaan? Nee Bent u gedurende de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk vervolgd? Nee Ja Bent u gedurende de afgelopen vijjf jaar betrokken bij een geschil, juridisch probleem of procedure? Nee Ja Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u werkt saneringen, fusies of reorganisaties plaats? Nee Ja Heeft u de afgelopen vijf jaar gebruik gemaakt van de diensten van een juridisch dienstverlener? Nee Ja Zo ja, graag nadere toelichting: Ja 8
ARAG Flex Rechtsbijstandverzekering (niet mogelijk in ProfielPakket; de getoonde tarieven zijn de 100%. De tarieven voor SponzorPolis) Ingangsdatum Contractsduur 1 jaar Dekking Verzekerd bedrag Externe Kosten (van toepassing op alle gekozen modules) Module B Consument & Wonen 3.000,- Module B+A Consument & Wonen + Verkeer 6.000,- Module B+C Consument & Wonen + Inkomen 12.000,- Module B+A+C Consument & Wonen + Inkomen + Verkeer Uitsluitingen: Module A Motorrijtuigen Module C Arbeidsrecht Module B Burenrecht Huurwoning Overig: Koopwoning Ik heb een koopwoning Ja, ik maak gebruik van eigen risico van 100,00 Ik ben alleenstaand 7% korting 5% korting Aansprakelijkheidsverzekering Ingangsdatum Contractsduur 1 jaar Dekking Samenstelling huishouden Alleenstaand Alleenstaand met kinderen *alleen mogelijk bij SponzorPolis Verzekerde som Gezin zonder kinderen Gezin met kinderen Eigen risico 1.000.000,-* 1.250.000,- 2.500.000,- Jagersrisico 50,- 100,- Adres eventuele tweede woning 9
VERKEER: Personenauto/motorverzekering Ingangsdatum Contractsduur 1 jaar Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner Naam Een ander: Postcode Geboortedatum Premiekorting algemeen Heeft u schadevrije jaren opgebouwd? Ja, Aantal Nee, omdat 2 e gezinsauto / -motor Polisnummer eerste voertuig Aantal schadevrije jaren Premiekorting Motor Rijvaardigheidscertificaat Ja, bijvoegen Nee Gegevens personenauto/motor Kenteken Meldcode Bouwmaand Merk en type Bouwjaar Alleen voor auto Brandstof benzine diesel gas hybride Gewicht ledig voertuig kg Aantal zitplaatsen Alleen voor motor Cilinderinhoud cc Zijspan Ja Nee Jaarkilometrage < 12.000 km 12.000 20.000 km > 20.000 Dekking Tarief digitale aanvraag, Rolls berekening bijvoegen t.b.v. premiestelling WA Cataloguswaarde 5 Beperkt casco Dagwaarde Volledig casco Cataloguswaarde Accessoires Vrijwillig hoger eigen risico Per schadegeval Schadeverzekering inzittenden Ongevallen inzittenden Aantal zitplaatsen Rechtsbijstand Uitgebreid Verhaal Pechhulp Dekkingsgebied Nederland Dekkingsgebied buiten Nederland Vervangend vervoer Dekkingsgebied Nederland Dekkingsgebied buiten Nederland Bent u of de regelmatige bestuurder in bezit van een Nederland rijbewijs? Zijn er door de overheid aantekening op gemaakt? Wordt de rijvaardigheid van u of de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Werd aan de regelmatige bestuurder in de afgelopen acht jaar, al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd? Nee Ja Nee Ja, welke Nee Ja, te weten Nee Ja, te weten 4 4 Ter verificatie van het aantal schadevrije jaren zal het systeem Roy-data worden geraadpleegd. 5 Bij ProfielPakket-/ SponzorPolis graag ook vermelden indien sprake is van WA-dekking. Zonder deze waarde is een juiste premieberekening niet mogelijk. 10
Herbouwwaardemeter (voor woningen met een inhoud tot 750 m3) Versie 2016 A B Totaal m3 (lengte x breedte x hoogte buitenmuurs) begane grond = m3 eerste verdieping = m3 tweede verdieping/zolder = m3 kelder/souterrain = m3 bijgebouwen = m3 Basisprijs per m3 Rijtjeswoning 555 twee onder één kap woning 605 vrijstaande woning 780 Hoogbouw t/m 4 bouwlagen 610 Hoogbouw 5 t/m 8 bouwlagen 515 C Kwaliteitsniveaus 100% Fundering Niet verzekerd -/- 10% Op zand -/- 5% A B m3 Dak & Constructie Bijzonder +4% Plat +9% Gevel Kopgevel - hoekwoning +9% Afbouw en afwerking Totale herbouwwaarde = Nieuwe of vervangen (<10 jaar) badkamer, keuken of woonkamer. Zonnecollectoren of PV-panelen. A x B x C = +9% +2% + C % 11
Inboedelmeter (versie 2016) A Leeftijd hoofdkostwinner Geboortedatum hoofdkostwinner: 35 jaar en jonger 36 t/m 50 jaar 51 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder 22 punten 29 punten 39 punten 37 punten punten A B Gezinssamenstelling Alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) Echtpaar/samenwonenden (met/zonder inwonende kinderen) 0 punten 10 punten Punten B C Netto maandinkomen hoofdkostwinner t/m 1.000 1.101 t/m 2.000 2.001 t/m 3.000 3.001 t/m 4.850 0 punten 10 punten 17 punten 28 punten Punten C D Oppervlakte woning t/m 90 m² 91 m² t/m 140 m² 141 m² t/m 190 m² 191 m² t/m 300 m² 0 punten 6 punten 18 punten 23 punten Punten D Subtotaal inboedelwaarde: totaal aantal punten A t/m D: x 1.004 = Bijtellingen voor bijzondere bezittingen * Lijfsieraden Bezit u méér dan 6.000, wat is dan het meerdere boven 6.000 Audio-, video- en computerapparatuur Bezit u meer dan x 12.000, wat is dan het meerdere boven 12.000 Antiek, kunst, verzamelingen, (muziek)instrumenten Bezit u méér dan 15.000 wat is dan het meerdere boven 15.000 Huurdersbelang Bezit u méér dan 6.000 wat is dan het meerdere boven 6.000 Totale inboedelwaarde (= het te verzekeren bedrag) *De bedragen kunnen afwijken van de in de polisvoorwaarden gehanteerde bedragen 12
Voorlopige dekking Zolang EAG Assuradeuren niet anders laat weten, zal (zullen) de aangevraagde verzekering(en) dienovereenkomstig van kracht zijn. Afgegeven aan: Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Afgegeven voor: Ingangsdatum Dekking Verzekerd bedrag Woonhuisverzekering All-risks Extra-Uitgebreid Inboedel All-risks Extra-Uitgebreid Kostbaarheden Aansprakelijkheid Eén persoon Meerdere personen Personenauto / motor WA Beperkt casco Volledig casco Gegevens personenauto/motor Kenteken Meldcode Merk en type Bouwmaand Bouwjaar Voorbehoud De voorlopige dekking is echter NIET van toepassing indien: -het aanvraagformulier niet volledig of naar waarheid is ingevuld; - het te verzekeren motorrijtuig wordt gebruikt als taxi, voor verhuur zonder chauffeur of voor leasingdoeleinden; - het te verzekeren motorrijtuig volgens het kentekenbewijs een ander voertuig is dan een personenauto; - de verzekeringnemer of regelmatige bestuurder NIET in bezit is van een geldig rijbewijs; - een vraag bij bijzonderheden en/of de ondertekeningsvragen met ja is beantwoord. Afgegeven door: Stempel adviseur Handtekening adviseur 13