Meten óf Sturen met Safety Performance Indicators Kan met Safety Performance Indicators procesveiligheid in beeld worden gebracht? René van Dort, Arbeidsinspectie, e-mail rvdort@minszw.nl Samenvatting (N)iemand verantwoordelijk voor Veiligheid?!, het motto van het NVVK congres 2011. Kan met Safety Performance Indicators (SPI s) een gedeelte van die verantwoordelijkheid worden waargemaakt? Ofwel kan met toepassen van SPI s procesveiligheid in beeld worden gebracht? Die vraag zal in deze paper worden behandeld. Naar aanleiding van de explosie en brand in de BP Texas City refinery die zich voordeed in 2005 zijn SPI s beschouwd als een van de middelen om herhaling van een dergelijke ramp te voorkomen. Mogelijk soms wat overgewaardeerd. In dit document wordt de waarde van SPI s voor procesveiligheid gerelativeerd. Daarnaast wordt beschouwd hoe SPI s optimaal toegepast kunnen worden. Uit het onderzoek blijkt dat het representatief meten van procesveiligheid onmogelijk lijkt doordat geen SPI s zijn te bedenken die volledig onafhankelijk zijn van menselijke beïnvloeding. Het monitoren van een beperkte hoeveelheid indicatoren met als doel een compleet beeld te verkrijgen van de beheersing van veiligheid lijkt hierdoor een utopie te zijn. Zodra namelijk de monitoring aanvangt is er focus op het bereiken van een hoger veiligheidsniveau. In het beste geval worden de geselecteerde SPI s naar een hoger veiligheidsniveau gebracht. Door deze focus is geen sprake meer van meten van SPI s maar van sturen op het behalen van aan de SPI s gekoppelde targets. Met als mogelijk neveneffect een afnemend veiligheidsniveau door verwaarlozing van andere aspecten waarover geen verantwoording wordt gevraagd. Dit pleit er voor veel SPI s te benoemen zodat focus niet meer mogelijk is. Vanuit het werkveld is er echter juist een rem op aantallen SPI s aangezien deze een grote administratieve belasting vormen. Met deze zienswijze is het van groot belang de juiste SPI s te selecteren. Vastgesteld moet worden welke items naar een hoger veiligheidsniveau moeten worden gebracht en/of van welke items onvoldoende inzicht is in het veiligheidsniveau. Het vaststellen van relevante SPI s zou vergelijkbaar moeten zijn met de aanpak zoals die van een veiligheidsstudie. Namelijk wat zijn de ongewenste gebeurtenissen en, meer specifiek, welke SPI s geven een voorspellende waarde in het voorkomen en beheersen van deze ongewenste gebeurtenissen. Het vereist een multidisciplinaire aanpak met als doel risk based SPI s te selecteren. Dit alles met als doel SPI s optimaal toe te passen. SPI s dienen aan specifieke kwaliteitseisen te voldoen. De indicator dient maatgevend te zijn voor het proces dat gemonitord wordt. De validiteit, betrouwbaarheid en het onderscheidend vermogen van een SPI dient van afdoende kwaliteit te zijn. Maatregelen moeten worden genomen om dit geen valkuil te laten zijn. Keywords Safety Performance Indicator, Procesveiligheid, BRZO- en ARIE bedrijven, Veiligheidsbeheerssysteem, KPI.
Inleiding Naar aanleiding van de explosie en brand in de BP Texas City refinery die 15 dodelijke slachtoffers en meer dan 180 gewonden tot gevolg had is door zowel de U.S. Chemical Safety Board 1 (CSB) als door het BP U.S. Refineries Independent Safety Review Panel 2 (Baker Panel) de aanbeveling gedaan Safety Performance Indicators (SPI s) te implementeren. Beide rapporten stellen dat met SPI s de process safety performance kan worden verbeterd. Dit heeft vanaf 2007 in de industrie tot een groei in toepassing van SPI s geleid. Niettemin is de industrie binnen en buiten 3 Nederland enorm aan het worstelen met het toepassen van SPI s. Er is zelfs al een API norm 4 voor SPI s, dit zal ook wel in een behoefte voorzien. Wat zijn Safety Performance Indicators? SPI s bieden inzicht in de kwaliteit van veiligheid gerelateerde onderwerpen. In deze paper is aansluiting gezocht bij de terminologie die vaak gebruikt wordt in de Engelstalige literatuur. Andere benamingen zijn Key Performance Indicators (KPI s), Performance Indicators (PI s), Process Safety Performance Indicators (PSPI s). SPI s zijn te selecteren uit 3 niveaus 5, zie figuur 1: Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Het veiligheidsbeheersysteem (VBS), dit is het geheel aan processen en procedures voor het verkrijgen van Lines of Defence (LOD) van de vereiste kwaliteit; - Voorbeeld: Het percentage binnen termijn gesloten actiepunten uit ongevalsonderzoeken. De LOD s, dit zijn de maatregelen om zware ongevallen x1 te voorkomen en de gevolgen hiervan te beperken, weergegeven door de groen/rode blokjes in figuur 1; - Voorbeeld: Het aantal keer dat de pressure control loop van de installaties tijdens testen niet voldeed aan de vereiste standaard (bijvoorbeeld SIL). Het resultaat van deze LOD s, namelijk geen slachtoffers, geen emissies van gevaarlijke stoffen en geen schades, weergegeven als effecten in figuur 1. - Voorbeeld: Het aantal ongewenste spills van gevaarlijke stoffen. Elke LOD dient verzorgd te worden door het VBS, dit is weergegeven door de zwarte lijntjes in figuur 1, de kwaliteit van een LOD kan niet gegarandeerd worden als deze niet worden ontworpen, onderhouden, gecontroleerd en/of gewijzigd via het VBS. Het resultaat van een goed VBS, namelijk LOD s van de vereiste kwaliteit, dient uiteraard eveneens gemonitord te worden. Het zou onvolledig zijn wel de kwaliteit van een VBS te monitoren en niet het resultaat van dit VBS, de LOD s. Als of je wel de remmen van een auto periodiek onderhoud (VBS) en niet de remvertraging meet (kwaliteit van de LOD). NB! LOD s van een goede kwaliteit zijn een middel en geen doel, het doel is geen slachtoffers, geen emissies van gevaarlijke stoffen en geen schades. Wettelijke verplichting Het monitoren van de veiligheidsprestaties is een wettelijke verplichting voor BRZO- en ARIE bedrijven. Het monitoren met SPI s wordt in het Besluit risico s zware ongevallen en in de artikelen van de ARIE verplichting het toezicht op de prestaties genoemd. x Zwaar ongeval: gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken (artikel 1 onder f BRZO 99);
Figuur 1 weergave van SPI s op 3 niveaus, beheersing van VBS, LOD s en effecten Onderzoeksvragen Gebruikelijk is een beperkte 6, 7 hoeveelheid SPI s toe te passen. De vraag die voor ligt is of met een beperkt aantal geselecteerde SPI s een representatief beeld van de kwaliteit van het gehele VBS en de kwaliteit van álle LOD s kan worden verkregen. Daarnaast is onderzocht hoe SPI s optimaal toegepast kunnen worden. Achtergrond bij de onderzoeksvraag In diverse literatuur wordt gesuggereerd dat met SPI s een beeld kan worden verkregen van de beheersing van veiligheid. Een voorbeeld is de stelling die in het HSE document Step-by-step guide to developing process safety performance indicators 8 wordt genomen. Namelijk, SPI s moeten zodanig worden gekozen dat ze de effectiviteit meten van de risico beheersende systemen. Deze zelfde stelling is ook opgenomen in de conclusies van Hopkins excellente analyse Thinking about process safety indicators 9. Hale geeft in Why safety performance indicators 10 dat SPI s gebruikt kunnen worden om het niveau van veiligheid te monitoren van een VBS. Fishwick geeft in Key performance indicators signposts to loss prevention 11 aan dat key performance indicators gebruikt kunnen worden om een directe indicatie te verkrijgen van de loss prevention performance van een organisatie. Deze stellingen suggereren dat met SPI s een beeld kan worden verkregen van de beheersing van procesveiligheid. En dat is maar net de vraag. Zodra namelijk de monitoring aanvangt is er focus op het bereiken van een hoger veiligheidsniveau. In het beste geval worden de geselecteerde SPI s naar een hoger veiligheidsniveau gebracht. Hierdoor zijn de geselecteerde SPI s niet meer representatief voor de kwaliteit van het gehele VBS én alle LOD s en kan met deze SPI s niet de mate van beheersing van procesveiligheid worden vastgesteld. 12, 13
Methoden en technieken Onder veiligheidskundigen is een enquête gehouden om vast te stellen of met SPI s procesveiligheid in beeld kan worden gebracht. Hiertoe werden negen veiligheidskundigen geïnterviewd. Vijf veiligheidskundigen zijn geselecteerd uit jaargang MoSHE 14 (2006-2008) en afkomstig van BRZO/ARIE bedrijven en vier veiligheidskundigen zijn werkzaam bij BRZO bedrijven in het Rijnmondgebied. Dit geeft geen representatief beeld van de visie op SPI s van de gehele beroepsgroep van veiligheidskundigen. De enquête is dan ook slechts bedoeld ter indicatie. De resultaten zijn weergegeven in hoofdstuk 3.1. De onderstaande vragen zijn voorgelegd aan de bovengenoemde veiligheidskundigen: 1. Wat is het voor het doel van SPI s? Leidt het monitoren van SPI s tot een representatief beeld van de beheersing van veiligheid? Leidt het monitoren van SPI s tot het bereiken van de targets? 2. Is het aantoonbaar veiliger (procesveiligheid) geworden door toepassing van SPI's? Indien nee: Hoe krijg je het wel (aantoonbaar) veiliger door toepassing van SPI's. Indien ja: Hoe is dit hard te maken. 3. Kan met SPI s de verantwoordelijkheid voor procesveiligheid worden waargemaakt? 4. Wanneer zijn er voldoende SPI s? 5. Zegt een selectie van SPI s iets over de beheersing van procesveiligheid? 6. Zijn er SPI s te bedenken die volledig onafhankelijk zijn van menselijke beïnvloeding? Zijn er voorbeelden van onafhankelijke SPI's Zijn er voorbeelden waaruit bleek dat de SPI's als gevolg van "het meten" een hoger niveau bereikte. In hoofdstuk 3.2 worden SPI s geduid en wordt weergegeven hoe SPI s optimaal toegepast kunnen worden. Dit op basis van een literatuuronderzoek en eigen waarnemingen gedaan als inspecteur bij de directie Major Hazard Control van de Arbeidsinspectie, werkzaam in het Rijnmondgebied. De waarnemingen zijn gedaan bij de industrie die werkt met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen (BRZO- en ARIE bedrijven). Resultaten Resultaten van de enquête onder veiligheidskundigen Wat is het doel van SPI s? Het doel van SPI s is vast te stellen in welke mate vooraf gestelde doelen worden behaald. Met als ultiem doel het terugbrengen van het aantal slachtoffers, emissies van gevaarlijke stoffen en schades. Heel duidelijk wordt gesteld door geïnterviewden dat het doel van monitoren van veiligheidsprestaties niet is het sec meten van de kwaliteit van een proces of LOD, het gaat duidelijk om het verbeteren van die kwaliteit. Leidt het monitoren van SPI s tot een representatief beeld van de beheersing van veiligheid? Het selecteren van de SPI s is de meest delicate stap in het monitoren van veiligheidsprestaties. Als niet relevante SPI s worden gemonitord zijn de inspanningen niet zinvol. De selectie van SPI s zal niet meer representatief zijn als door de aangelegde focus de kwaliteit van de te monitoren processen hoger wordt. Een alternatief is alle processen, procedures en LOD s te monitoren, dat is het ideale plaatje, dus is het monitoren van een selectie van SPI s een versimpelde afbeelding van de realiteit.
Leidt het monitoren van SPI s tot het bereiken van de targets? Uit de enquête blijkt dat de kwaliteit van geselecteerde SPI s tijdens het monitoren toeneemt. Niet in de laatste plaats omdat er ook wel eens bonussen aan gekoppeld zijn. De gewenste kwaliteit van bepaalde SPI s wordt ook nog wel eens van jaar tot jaar opgetrokken. SPI s die tijdens de monitor periode een teleurstellende kwaliteit laten zien kunnen worden voorzien van corrigerende maatregelen om toch de gewenste kwaliteit te behalen. Uitzonderingen zijn SPI s die worden bepaald door externe factoren. ProRail heeft bijvoorbeeld te maken met zelfdodingen op het spoor. Vanuit de spoorwegwet is ProRail verplicht om een deugdelijke afscheiding van de spoorbaan te hebben, in de praktijk is het onmogelijk om een 100% afscheiding te hebben. Denk maar aan bijvoorbeeld overwegen. Daarnaast zijn er altijd SPI s die meer idealistisch zijn dan reëel. Zoals nul ongevallen. Dit is niet voor elk bedrijf een realistische doelstelling, maar ja wie wil nu 4 ongevallen met verzuim per jaar, niemand toch. Voorbeelden zijn er wel dat een suboptimalisatie heeft plaats gevonden om toch maar die targets te halen; - Tijdens de monitorperiode aanpassen van de selectie: als blijkt dat het te monitoren element achterblijft bij de verwachting een andere indicator kiezen waarmee met minder inspanning toch de target kan worden gehaald. - Alleen de eenvoudige zaken aanpakken: 95 % van de te monitoren items voldoet aan de target, maar de 5 % die niet aan de target voldoet staat gelijk aan een onevenredig grote hoeveelheid werk of kosten. - Slechte delen van de installatie niet rijp achten voor monitoring: dit is het geval als een organisatie, onterecht, goed wil scoren. - Hoog-risico indicatoren scoren slechter dan laag-risico indicatoren: het gemiddelde is wel in orde, waardoor de target wel wordt behaald. Is het aantoonbaar veiliger (procesveiligheid) geworden door toepassing van SPI's? SPI s kunnen toegepast worden om het aantoonbaar veiliger te maken. Als er focus komt op het wegwerken van achterstanden in maintenance en inspecties of als bepaalde LOD s die niet de vereiste kwaliteit blijken te hebben vervangen worden, kan het niet anders zijn dan dat het veiligheidsniveau toeneemt. Een ander genoemd voorbeeld is het sturen op product spills. Door meer te sturen op product spills, traden minder milieu incidenten op. Ook locaties waar het eigenlijk niet een direct probleem is (bijvoorbeeld een vloeistofdicht pompplateau) zijn schoner en opgeruimder geworden, met veel minder open product. Kan met SPI s de verantwoordelijkheid voor procesveiligheid worden waargemaakt? (N)iemand verantwoordelijk voor Veiligheid?!, het motto van het NVVK congres 2011. Kan met toepassen van SPI s de verantwoordelijkheid voor veiligheid worden waargemaakt? Het toepassen van SPI s is een van de vele stappen die een bedrijf neemt om de procesveiligheid te beheersen. Zware ongevallen worden er helaas niet mee voorkomen. Er zijn namelijk veel routes mogelijk naar een zwaar ongeval, dit zou ontelbare SPI s vragen. Maar zware ongevallen kunnen wel in aantal worden beperkt als door toedoen van het monitoren juist die processen en LOD s verbeteren, waardoor het zware ongeval niet meer optreedt. In die zin kan met SPI s een gedeelte van de verantwoordelijkheid voor veiligheid worden waargemaakt. Wanneer zijn er voldoende SPI s? Uitspraken over de gewenste hoeveelheid SPI s zijn niet te ontlokken. Waarschuwingen te over met betrekking tot te veel SPI s waardoor er bureaucratie ontstaat en het niet meer te managen is. Zegt een selectie van SPI s iets over de beheersing van procesveiligheid? Het selecteren van de SPI s is het meest cruciale onderdeel in het proces van monitoren van SPI s. Het zou toch erg jammer zijn als verkeerde keuzes gemaakt zijn en cruciale te verbeteren
onderwerpen geen focus krijgen. De bedreigingen voor beheersing van veiligheid dienen dus in kaart te worden gebracht. Als geen representatief beeld kan worden verkregen met een selectie van SPI s zal de beheersing van procesveiligheid alleen betrekking hebben op de geselecteerde SPI s. Zijn er SPI s te bedenken die volledig onafhankelijk zijn van menselijke beïnvloeding? SPI s welke volledig onafhankelijk zijn van menselijke beïnvloeding zijn niet voorstelbaar. Voorbeelden van indicatoren die neigen naar geen of een geringe beïnvloedbaarheid, maar dit wel degelijk zijn: - het aantal alarmen in een controlekamer o Het aantal alarmen ligt vooral vast in het ontwerp van de procesbesturingssoftware. - het vaststellen van de betrouwbaarheid van noodstoppen o Na plaatsing van nooddrukknoppen zal het testen van de werking een indicatie geven van de betrouwbaarheid. Echter, als in de periode van monitoren blijkt dat deze SPI s ver van de doelstelling af liggen kunnen tussentijds maatregelen genomen worden. Bijvoorbeeld door de meest voorkomende en overbodige alarmen te saneren of door de noodstoppen te vervangen door een ander betrouwbaarder type. Een voorbeeld van een duidelijk beïnvloedbare indicator is de werking van de evacuatie. Het met voldoende regelmaat en met enthousiasme oefenen van de evacuatie is vooral een mensafhankelijk proces. Met andere woorden als de gewenste performance een foutloze evacuatie is, zal door menselijke beïnvloeding deze performance behaald kunnen worden. Ook het sturen op achterstanden in maintenance en inspecties zijn voorbeelden van beïnvloedbare indicators. Raamwerk voor het toepassen van SPI s In dit hoofdstuk worden SPI s geduid en wordt weergegeven op welke wijze met SPI s het grootste effect kan worden verkregen. Behouden en verbeteren van de performance van procesveiligheid Monitoren van de performance is slechts één van de vele wegen om het niveau van procesveiligheid te behouden of verhogen. De guideline EUR 18123 EN 14 en de HSE guideline 8 geeft diverse mogelijkheden daartoe, zoals; Het aanpakken van (dagelijkse) tekortkomingen is een continue activiteit in de industrie. Dit zijn optredende storingen, gebreken uit observatierondes, afwijkingen van de stand der techniek, organisatorische stoornissen, etc. Als een organisatie zich bewust is van een afwijkende performance dienen deze direct te worden aangepakt, daar is geen SPI voor nodig! Met audits kan worden getoetst of dat wat is afgesproken en vastgelegd in procedures en werkinstructies ook daadwerkelijk nageleefd wordt. Het leren van ongevallen betreft het onderzoeken en rapporteren van incidenten en ongevallen en een onderzoekssysteem dat niet alleen naar de directe oorzaken maar ook naar de onderliggende oorzaken van de gebeurtenis leidt. Monitoring betreft het sturen van de veiligheidsprestaties (SPI s) van een organisatie, bij voorkeur nog voordat zich een ongeval heeft voorgedaan. Monitoring van Key Performance Indicators (KPI s) speelt een rol in elk management proces (productie, financiën, kwaliteit, etc.). Zo ook voor het managen van procesveiligheid. Als het monitoren niet correct wordt uitgevoerd, wordt één van de instrumenten voor continue verbetering onvoldoende gebruikt. Procesveiligheid verlangt processen, procedures en LOD s van hoge kwaliteit 14, 15 Aangezien branden, explosies en toxische wolken zich gelukkig zelden voordoen is het noodzakelijk om te sturen op indicatoren die zich vaker voordoen. Bijvoorbeeld de diverse barrières (Lines of Defence) noodzakelijk voor het voorkomen en beheersen van genoemde
incidenten en ongevallen. Ook het proces dat de geschiktheid, betrouwbaarheid en beschikbaarheid van deze barrières moet garanderen (het VBS) kan van indicatoren worden voorzien. Vergelijk dit met de lage frequentie van vliegtuigongelukken, dit geeft weinig informatie. Meer informatie is te halen uit het falen van barrières die een vliegongeval moeten voorkomen zoals bijvoorbeeld de niveaumeting van de brandstofvoorraad. Een kwalitatief goede niveaumeting (LOD) van de kerosinevoorraad aan boord van het vliegtuig is een barrière in het voorkomen van een ongeval. Het onderhoud (VBS) aan de niveaumeter van de kerosinetank is een voorbeeld van het proces om de betrouwbaarheid en beschikbaarheid van deze barrière te garanderen. Het sturen op de kwaliteit van de niveaumeting en het sturen op de kwaliteit van het onderhoud aan de niveaumeting geeft een lagere kans op het optreden van een vliegtuigongeluk. 7, 16, 17 Selecteren van SPI s Vastgesteld zal moeten worden welke items naar een hoger veiligheidsniveau moeten en/of van welke items onvoldoende inzicht is in het kwaliteitsniveau. Van belang is het om een grondige analyse uit te voeren van de processen en procedures (VBS) op het gebied van procesveiligheid en een grondige analyse van de voor procesveiligheid belangrijke LOD s. Het vaststellen van relevante SPI s zou vergelijkbaar moeten zijn met de aanpak zoals die van een veiligheidsstudie. Namelijk wat zijn de ongewenste gebeurtenissen en, meer specifiek, welke SPI s geven een voorspellende waarde in het voorkomen en beheersen van deze ongewenste gebeurtenissen. Het zal duidelijk zijn dat kennis over ongevals-scenario s en kennis over de in dit scenario relevante barrières en processen nodig is om de juiste SPI s te benoemen. Het vereist een multidisciplinaire aanpak met als doel risk based SPI s te selecteren. Dit zal tevens de betrokkenheid van werknemers met het proces van monitoren van SPI s bevorderen. De SPI s en bijbehorende targets kunnen worden geselecteerd vanuit: Wat het bedrijf per VBS element wil beheersen/bereiken Analyse van de processen en procedures op het gebied van procesveiligheid. Analyse van voor procesveiligheid belangrijke LOD s Opmerkingen uit de eigen organisatie en van externen Informatie verkregen uit audits Informatie uit near misses en incidenten (ook van andere bedrijven) Wijzigingen in technologie, normen, wetgeving Veel falen van (niet) kritisch veiligheidsequipment Klagen van werknemers Maintenance problemen Lagere beschikbaarheid van de installatie Kwaliteitsproblemen Leading en lagging De veiligheidswereld heeft nog geen gedeelde mening 9 ontwikkeld over een definitie voor leading en lagging indicatoren. Het is in ieder geval belangrijk actieve SPI s (b.v. het percentage LOD s dat faalt bij testen) en reactieve SPI s (b.v. het percentage LOD s dat life faalt) te selecteren. Als ook SPI s te selecteren die sturen op het voorkomen of beperken van een Loss of Containment. En deze te selecteren uit processen, procedures en LOD s welke zich aan de linker- en rechterkant van de vlinderdas bevinden. Als ook SPI s te selecteren die sturen op een minimum aantal slachtoffers, spills, schades, dit zijn eveneens reactieve SPI s. Een SPI dient maatgevend te zijn voor het proces waarop gestuurd wordt SPI s dienen aan specifieke kwaliteitseisen te voldoen. De indicator dient voorspellend te zijn voor het proces dat gestuurd wordt. De validiteit, betrouwbaarheid en het onderscheidend vermogen van
een SPI dient van afdoende kwaliteit te zijn. In aanvulling op de voorbeelden genoemd onder het hoofdstuk resultaten hieronder een aantal voorbeelden waarin dit mis is gegaan; Sturen op de kwaliteit van borstkankerzorg 18 Een zorgverzekeraar benadert kwaliteit van de borstkankerzorg door vijf processen te meten: het aantal borstkankeroperaties per jaar per ziekenhuis, het aantal operaties per chirurg, de aanwezigheid van twee of meer chirurgen, de aan- of afwezigheid van een volledig borstkankerteam, en de score op patiënttevredenheid. Wat hierin opvalt, is dat het criteria zijn die het productieproces objectiveren. De achterliggende gedachte is: volume leidt tot specialisatie en goede organisatie en dat leidt weer tot hogere kwaliteit. Wie veel olijfolie maakt, weet het best hoe je goede olijfolie moet maken zoiets. Het is niet zo moeilijk hier kritische vragen bij te stellen. Bijvoorbeeld: is de uitkomst van de borstkankerbehandeling niet veel belangrijker dan de manier waarop deze wordt uitgevoerd? Waarom maken gewonnen levensjaren en sterftekansen dan geen deel uit van de kwaliteitsvergelijking? Extreem voorbeeld: als in een ziekenhuis dat aan de criteria voldoet alle patiënten direct na behandeling overlijden, moet de verzekeraar dit toch beste borstkankerzorg noemen. Een eenling die iedereen geneest wordt niet langer gecontracteerd! Sturen op de kwaliteit van de helpdesk 19 Bedrijven beschouwen helpdesks als een kostenpost. Medewerkers van callcenters krijgen te weinig tijd. Ze worden gestuurd op average handling time, de gemiddelde tijd dat een gesprek met een klant duurt. Dat mag niet langer dan 4 minuten zijn. Ze moeten dus ongeveer vijftien gesprekken per uur voeren. Lukt dat niet, dan worden ze daarop afgerekend. Laatst zei een medewerker van een helpdesk wat hij en zijn collega s doen om die targets te halen: ze gooien soms na een minuut gewoon de hoorn op de haak. Als een klant dan terugbelt zeggen ze: Oh, sorry, er ging wat mis met de verbinding. Dat heeft met klantgerichtheid natuurlijk niets meer te maken. Bestuurders moeten beseffen dat klagende klanten een enorme kans zijn voor het bedrijf. Een klant die klaagt en meteen goed wordt geholpen, is extra tevreden over je merk en je bedrijf. Sturen op het aantal gediplomeerde schoolverlaters 20 De overheid prikkelt hogescholen met een financiële beloning voor elke student die met diploma de school verlaat. Dit heeft er bij in ieder geval één hogeschool toe geleid dat langstudeerders vervangende opdrachten of mondelinge tentamens, van een lager niveau dan de reguliere examenzwaarte, kregen aangeboden, hoewel dit indruiste tegen de examenreglementen. Docenten werden tijdens functioneringsgesprekken en vergaderingen bij herhaling door de directeur en door de lokale opleidingsmanagers op het matje geroepen. Daarbij werd de docenten met klem verzocht mee te werken aan het wegwerken van het stuwmeer aan langstudeerders, en hen werd opgeroepen de studenten ruimhartig te beoordelen. Het sturen op het aantal gediplomeerde schoolverlaters mag er natuurlijk nooit toe leiden dat diploma s worden weggegeven. Per 1 oktober 2011 is er een veiliger overslag steiger 7 Het binnen termijn realiseren van een steiger voor overslaan van gevaarlijke vloeistoffen zal vooral indicatief zijn voor de mate waarin een dergelijk project goed wordt gemanaged. Veel minder is dit een indicatie van de beheersing van procesveiligheid. Bij de volgende inspectie van de Arbeidsinspectie minder dan 2 overtredingen 7 Het bedrijf dat deze SPI hanteert maakt zich afhankelijk van de inspecteur, de lengte van de inspectie, het inspectie onderwerp, etc. Een bedrijf kan hier niet echt op sturen, laat staan dat dit een maatgevend is voor procesveiligheid.
Als dit soort sub-optimalisaties zich voor kunnen doen is het van belang daar maatregelen voor te treffen: Door met alle belanghebbende partijen de SPI s op te stellen, zodat alle betrokken partijen akkoord zijn met de beoogde kwaliteit. Ingeval van borstkankerzorg dus ook de ziekenhuizen betrekken in de discussie. Door vast te stellen wat het doel is van een activiteit. Bijvoorbeeld tevreden klanten tegen lage kosten. Waardoor bij een helpdesk niet alleen op lage kosten gestuurd moet worden maar ook op tevreden klanten. Door extra checks uit te voeren indien getornd kan worden aan de kwaliteit om toch die target te halen. Bijvoorbeeld de kwaliteit van gediplomeerden controleren. Controleren of met de geselecteerde SPI s de procesveiligheid gestuurd kan worden. Het beïnvloeden van de prestatie van SPI s Dat mensen bewust of onbewust zich focussen op het verbeteren van een bepaalde prestatie is een bekend fenomeen. Zoals aangehaald door Peter Webb met What interests my boss, fascinates me 12 en Broadribb 13 met what gets measured get done. Hieronder drie voorbeelden van effecten die een prestatie beïnvloeden. Het Hawthorne-effect 21 In 1933 is hierover voor het eerst gepubliceerd naar aanleiding van onderzoek bij de Hawthorne fabriek van de Amerikaanse Western Electric Company. De onderzoekers deden onderzoek naar de effecten van beloning en werkomstandigheden op het functioneren van werknemers. Alleen het geven van aandacht was al voldoende om de productie te verhogen. Bijvoorbeeld het geven van aandacht aan werknemers verantwoordelijk voor de prestatie van bepaalde SPI s. Pygmalion effect 22 Het Pygmalion effect is in feite een self-fulfilling prophecy, een voorspelling die zichzelf direct of indirect waarmaakt. Hoe hoger de verwachting die men heeft van de prestaties van mensen (werknemers) hoe beter zij presteren. De keerzijde is dat mensen aan wie geen hoge verwachtingen worden gesteld ondermaats presteren. Dit effect zal ook de verwachtingen sturen die worden gesteld aan SPI s. Met ook weer als keerzijde een mogelijk ondermaatse prestatie van niet geselecteerde processen, procedures en LOD s. Bonus 9 Het uitzicht op een bonus is een hele sterke motivator om een bepaalde prestatie te verhogen. Belangrijk is alert te zijn op manipulatief gedrag, short cuts of ander onverantwoord gedrag om de aan de SPI gekoppelde target en dus de bonus binnen te halen. Risk based SPI s Als met SPI s geen representatief beeld van procesveiligheid kan worden verkregen is het van belang SPI s te selecteren die van cruciaal belang zijn voor verhogen of bestendigen van het niveau van procesveiligheid. Zodat met SPI s toch een optimaal effect kan worden verkregen. In de publicaties van het CCPS Process safety leading en lagging metrics 17, Broadribb in Cheddar or Swiss? 13 en van Tatenhove in Meten van veiligheidsprestaties in Seveso bedrijven 23 zijn diverse voor procesveiligheid kritische indicatoren benoemd. Dit zijn slechts voorbeelden ter inspiratie die niet klakkeloos gekopieerd kunnen worden aangezien voor elke organisatie weer andere risk based SPI s vast te stellen zijn. Relatie SPI's en Kritieke Succes Factoren 7 Het is van belang SPI s te selecteren die als er op wordt gestuurd en de kwaliteit wordt verbeterd, dit ook van betekenis is voor gerelateerde processen, procedures en LOD s. Een Kritische Succes Factor (KSF) voor procesveiligheid.
Bij vliegmaatschappijen is het zeer kritisch dat vliegtuigen op tijd aankomen. Komen ze te laat aan, dan heeft dat effect op meerdere prestatiegebieden: klanten zijn ontevreden omdat ze aansluiting missen met andere vluchten, de bagageafhandeling en catering loopt in de war, het vliegveld kan een sanctie opleggen, enzovoort. Dit is zo n voorbeeld van een KSF. Het komt neer op selecteren van KSF-en voor procesveiligheid en hier een SPI voor vaststellen. Een voorbeeld van een KSF is een maximale beschikbaarheid van een productie installatie. Diverse processen met een relatie met de maximale beschikbaarheid worden eveneens positief beïnvloed als deze KSF verbetert: Het personeel voldoet aan de gestelde functie-eisen Alle kritische Hazop actie punten zijn binnen termijn geïmplementeerd Geen overdue van onderhoud Aantal keer dat buiten de operation window is geproduceerd Geen overbruggingen van veiligheden Beperkte tijdsduur van tijdelijke wijzigingen Acties uit ongevalsonderzoek zijn op tijd opgevolgd Acties uit audits zijn op tijd opgevolgd Geen emissies en spills Geen slachtoffers Etc. Voor een tankterminal is het in de tank houden van de vloeistoffen een KSF. Deze kan worden beïnvloed door te sturen op een minimum aantal keer dat de hoog-hoogniveau beveiliging van de tanks wordt aangesproken. Processen die eveneens positief beïnvloedt worden bij een minimaal aantal hoog-hoogniveau alarmen zijn: De kwaliteit van de niveaumeting De kwaliteit van de afdeling operations Het plannen van de op- en overslag activiteiten De beheersing van de procesvoering door de leverende tankschepen Het aantal overlopers Etc. Stappen in de SPI procedure In figuur 2 een weergave van de stappen in het SPI proces. - Het analyseren en selecteren is een proces dat dezelfde expertise en aandacht verdient als een veiligheidsstudie. Alle relevante disciplines dienen hun inbreng te krijgen. Als dit met voldoende zorg wordt uitgevoerd worden SPI s geselecteerd die het meest kwetsbaar zijn voor de beheersing van procesveiligheid. De kwetsbaarheid kan diverse redenen hebben; twijfels over de kwaliteit, hoog risico voor procesveiligheid, kritische succesfactor voor procesveiligheid. Als ook alle belanghebbenden hun inbreng krijgen worden SPI s verkregen die geaccepteerd zijn. - De definitie van een SPI dient klip en klaar helder te zijn zodat bij verstrijken van de termijn geen discussies ontstaan over het wel of niet behaald hebben van de doelstelling. - Zogenaamde bad performers mogen niet worden weggemiddeld met voldoende presterende SPI s. - Uiteraard dienen SPI s die niet de doelstelling hebben behaald heroverwogen te worden of worden voorzien van extra maatregelen om toch de target te behalen. Periodiek dient te worden vastgesteld of de set van SPI s moet worden herzien. Dit zijn issues die in de managementreview aan de orde moeten komen.
Figuur 2 de relevante stappen in het SPI proces 7, 13. Conclusies Met een selectie van Safety Performance Indicatoren kan geen representatief beeld worden verkregen van de kwaliteit van het gehele VBS en de kwaliteit van álle LOD s. De beheersing van procesveiligheid wordt dan niet in beeld gebracht. In het beste geval worden de geselecteerde onderwerpen naar een hoger veiligheidsniveau gebracht. Met als mogelijk neveneffect een afnemend veiligheidsniveau door verwaarlozing van andere aspecten waarover geen verantwoording wordt gevraagd. Het representatief meten met SPI s lijkt onmogelijk doordat geen indicatoren zijn te bedenken die volledig onafhankelijk zijn van menselijke beïnvloeding. Zodra namelijk de monitoring aanvangt is er focus op het bereiken van een hoger veiligheidsniveau. Door deze focus is geen sprake meer van meten van SPI s maar van sturen op het behalen van aan de SPI s gekoppelde targets. Een nieuwe definitie voor SPI s dient zich aan: Een SPI is een stuurbaar aspect van de beheersing van procesveiligheid dat een indicatie geeft over het niveau van de kwaliteit van het geselecteerde onderwerp. SPI s kunnen toegepast worden om het aantoonbaar veiliger te maken. De kwaliteit van geselecteerde processen, procedures, LOD s neemt toe. Denk maar aan het wegwerken van achterstanden in onderhoud omdat bepaalde targets gehaald moeten worden. Aangetoond is dat emissies van gevaarlijke stoffen afnemen na sturing door middel van SPI s. Met SPI s kan een gedeelte van de verantwoordelijkheid voor veiligheid worden waargemaakt deze heeft alleen betrekking op de geselecteerde SPI s. Zware ongevallen worden er helaas niet mee voorkomen, maar kunnen wel in aantal worden beperkt. Er zijn namelijk veel routes mogelijk naar een zwaar ongeval, dit zou ontelbare SPI s vragen.
Het selecteren van SPI s is de meest delicate stap in het monitoren van veiligheidsprestaties. Als niet relevante SPI s worden gemonitord is het aan de basis al mis gegaan en is de waarde voor continue verbetering van procesveiligheid beperkt. Het selectieproces verdient dezelfde expertise en aandacht als een veiligheidsstudie. Namelijk wat zijn de ongewenste gebeurtenissen en, meer specifiek, welke SPI s geven een voorspellende waarde in het voorkomen en beheersen van deze ongewenste gebeurtenissen. Het vereist een multidisciplinaire aanpak met als doel risk based SPI s te selecteren. Als gevolg van het beperkte aantal SPI s is het van belang indicatoren te selecteren die als er op wordt gestuurd en de kwaliteit wordt verbeterd, diverse gekoppelde processen, procedures en LOD s eveneens positief beïnvloedt worden. Deze SPI s zijn kritische succesfactoren voor veiligheid. De beperkte hoeveelheid SPI s heeft dan een maximale reikwijdte. Een SPI dient maatgevend te zijn voor het proces waarop gestuurd wordt. Voortdurend dient een organisatie alert te zijn op manipulatief gedrag, short cuts of ander onverantwoord gedrag om de aan de SPI gekoppelde target binnen te halen en SPI s die niet bijdragen aan een hogere beheersing van procesveiligheid te vermijden. Discussie Gezien alle resultaten en conclusies komt het besef dat SPI s een nieuwe plek in de Plan-Do-Check- Act cirkel van Deming opeisen. Als SPI s vooral gebruikt zouden kunnen worden om de kwaliteit van de beheersing van procesveiligheid te meten, is vooral een plek in de Check fase van de Deming cirkel vanzelfsprekend. Nu met de wetenschap dat met SPI s vooral gestuurd wordt naar een hogere kwaliteit is een plek in de Act fase voor het monitoren van SPI s mogelijk logischer. Voor belanghebbenden zoals toezichthouders, verzekeraars en de bedrijven zelf betekent deze visie op SPI s dat de behaalde performance weinig tot niets zegt over de beheersing van procesveiligheid. Het zegt vooral iets over de mate waarin werknemers in staat zijn om de gestelde targets te behalen en het zegt uiteraard ook iets over de kwaliteit van geselecteerde SPI s. Deze belanghebbenden zouden zich meer kunnen richten op de kwaliteit van de stappen in het sturen met SPI s. Zodat beoordeeld wordt of de SPI s relevant en compleet zijn en van voldoende kwaliteit en kwantiteit. Een selecte hoeveelheid SPI s is geen panacee voor procesveiligheid omdat het geen representatief beeld geeft en geen garantie geeft op nul zware ongevallen. Ook Rijnsent geeft in Indicatoren voor procesveiligheid 24 aan dat voor de beheersing van procesveiligheid meerdere barrières, elementen van het veiligheidsbeheerssysteem, gemeten moeten worden. Dit pleit er voor veel SPI s te benoemen zodat focus niet meer mogelijk is en de kwaliteit van routes naar zware ongevallen bekend is. Het ideale eindbeeld is dat een bedrijf weet dat de kwaliteit van elk proces, elke procedure en van elke LOD voldoet aan de gewenste standaard, blinde vlekken zijn niet aanwezig. In dit eindbeeld is het niet noodzakelijk dat voor elke variabele een SPI wordt aangewend. De ideale organisatie kan ook gewoonweg weten dat procesveiligheid beheerst is door een goede en betrouwbare organisatie.
Literatuur 1 U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB), Investigation report, Refinery Explosion and Fire, http://www.csb.gov/assets/document/csbfinalreportbp.pdf Report no. 2005-04-I-TX, recommendation 2005-4-I-TX-R13 (2007). 2 Baker, J. et al., The Report of the BP U.S. Refineries Independent Safety Review Panel, http://www.safetyreviewpanel.com (2007) blz. 19. 3 Barab J., Deputy Assistant Secretary For Occupational Safety and Health Administration, National Petrochemical and Refiners Association, National Safety Conference, San Antonio, Texas (May 19, 2010). 4 Process Safety Performance Indicators for the Refining and Petrochemical Industries ANSI/API recommended practice 754, first edition (April 2010) 5 Hudson P.T.W., Process indicators: Managing safety by the numbers, Safety Science 47 (2009) blz. 483-485. 6 Leading Performance Indicators Guidance for Effective Use www.stepchangeinsafety.net (August 11 2006) 7 Dort van R., eigen waarneming. 8 HSE (UK Health and Safety Executive) Developing process safety indicators: a step-by-step guide for chemical and major hazard industries (2006). 9 Hopkins A., Paper prepared for presentation at the Oil and Gas Industry Conference Manchester, (November 2007). Eveneens gepubliceerd in Safety Science 47 (2009) blz. 460-465. 10 Hale A., Why safety performance indicators?, Safety Science 47 (2009) blz. 479-480. 11 Fishwick T., Key performance indicators signposts to loss prevention, Loss Prevention Bulletin 212, (April 2010) blz. 4 5. 12 Webb P., Process safety performance indicators: A contribution to the debate, Safety Science 47 (2009) blz. 502-507. 13 Broadribb M.P., B. Boyle, S.J. Tanzi, Cheddar or Swiss? How strong are your barriers? (One company s experience with process safety metrics), Loss Prevention Bulletin 212, (April 2010) blz. 29 40. 14 Guidelines on a Major Accident Prevention Policy and Safety Management System, as required by Council Directive 96/82/EC (SEVESO II), EUR 18123 EN, downloaden via http://mahbsrv.jrc.it 15 BRZO Veiligheidsmanagementsysteem, downloaden via http://www.brzo99.nl/aspx/get.aspx?xdl=/views/brzo/xdl/page&itmidt=206305&sitidt=220& VarIdt=88. 16 Körvers P.M.W., P.J.M. Sonnemans, Accidents: A discrepancy between indicators and facts!, Safey Science 46 (2008) blz. 1067-1077.
17 CCPS (Centre for Chemical Process Safety), Process safety leading en lagging metrics (2008). 18 Volkskrant 16 oktober 2010, katern 2, blz 2. 19 Volkskrant 29 oktober 2010, katern 1 blz. 26. 20 Volkskrant 30 oktober 2010, katern 1 blz. 2. 21 http://nl.wikipedia.org/wiki/hawthorne-effect. 22 http://en.wikipedia.org/wiki/pygmalion_effect. 23 Tatenhove van L., Afstudeerscriptie preventieadviseur niveau 1, Meten van veiligheidsprestaties in Seveso bedrijven (2006). 24 Rijnsent A., Indicatoren voor procesveiligheid, afstudeerscriptie MOSHE (Management of Safety Health & Environment) (2009).