Regionale Werkgroep Ziekenhuishygiëne Vlaams Brabant en Limburg Werkgroep Voorbereiding tot accreditatie Verslag vergadering: 01/10/2012 **Aanwezig:, E. Jans, D. Jouck, T. Nelis, M. Quintens, S. Resseler, I. Thoelen, A. Verbraeken, A. Verheyen, S. Leyssens, M. Pennemans, L. Waumans, A. Truyens, G. Van Goethem, R. De Loecker **Verontschuldigd: I. Vanheyst, I. Schroyen, L. Hoebrekx Overlopen verslag vorige vergadering en de uitgewerkte normen. Overlopen van de mogelijke samenwerking van NIAZ met Accreditation Canada International. Tot januari 2015 kan het ziekenhuis nog kiezen weke norm men wil volgen: 2.3 of 3.0. Algemene kwaliteitsnormen. Bij het canadees model dient in de toekomst het zelfevaluatierapport niet meer opgestuurd te worden. Maar het rapport heb je wel nog nodig. Het is de basis (zie brief 26/09/2012, mogelijke samenwerking van Niaz met Accreditation Canada International). Het zelfevaluatierapport dient voor de sturing van eigen organisatie en niet voor de auditor. Normen rond leiderschap Rubriek: 111 (inhoud beleidsvisie) 111.02 111.03 111.04 De instelling heeft een actuele (beleids)visie op de (maatschappelijke) functies van de instelling en haar positionering in het verzorgingsgebied. Is het eigen strategisch beleidsplan (KB geldig voor 5 jaar) De actuele (beleids)visie geeft invulling aan de wettelijke verplichting tot het bieden van verantwoorde zorg. Dat is zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. Verwijzing naar KB van ziekenhuishygiëne De actuele (beleids)visie is gericht op continue verbetering van de kwaliteit en veiligheid. De PDCA cirkel is hier belangrijk. De cyclus dient continu herhaald te worden en ook kunnen aantonen dat de instelling/afdeling er mee bezig is. Audits doen van ingevoerde procedures, literatuur nakijken, welke zaken kunnen verbeterd worden, 111.05 Het beleid van de instellingsleiding is erop gericht dat leidinggevenden en
111.06 professionele zorgverleners een voorbeeldfunctie vervullen als het gaat om permanente gerichtheid op kwaliteit en veiligheid. Organigram ziekenhuis: ervoor zorgen dat de afdeling ziekenhuishygiëne hoog genoeg erin staat, op gelijk niveau van het middenkader. Van comité en team ziekenhuishygiëne dient er ook een apart organigram te zijn. Het beleid van de instellingsleiding is gericht is op het bevorderen van een werkklimaat waarin de medewerkers zich uitgedaagd voelen om voortdurend bij te dragen aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid. Zorgen voor continue bijscholing: inscholing, bijscholing, zelfscholing, Incidentmeldingsysteem? Rubriek: 112 (beleidsvisie actualiseren) 112.02 112.03 112.04 112.05 Bij de totstandkoming en actualisatie van de visie en strategie streeft de instellingsleiding naar een zo groot mogelijk draagvlak binnen de organisatie. Bijv. tweejaarlijks overleg CRA s van de rusthuizen: handhygiëne promoten, Regionaal platform ziekenhuishygiëne? De bevindingen die verkregen worden door de bereikte resultaten te vergelijken met de oorspronkelijk gestelde doelen, zijn gebruikt bij de totstandkoming en actualisatie van de visie en strategie. Strategisch beleidsplan De instelling draagt er zorg voor dat het instellingsbeleid met de daarin vervatte beleidskeuzes in de gehele organisatie helder en eenduidig gecommuniceerd wordt met alle direct betrokkenen. Comité ziekenhuishygiëne: wettelijk verplicht (diverse samenstelling), alle betrokken instanties op de hoogte brengen 1.2. Organiseren en communiceren Rubriek: 121 (taakverdelen en communiceren) Verwijzen naar organigram, andere comités waar de dienst ziekenhuishygiëne aan deelneemt (bijv. legionella-werkgroep, OK/CSAwerkgroep, ). Bij de totstandkoming en actualisatie van de visie en strategie streeft de instellingsleiding naar draagvlak bij externe belanghebbenden zoals patiëntenorganisaties, ketenpartners en zorgverzekeraars. 121.08 De instelling past de vigerende governancecode (NL) Hospital Governance (B) toe. Dat er geen belangenvermenging is binnen de raad van bestuur Is deze norm van toepassing op ons? Inge Thoelen gaat dit verder opzoeken.
121.09 De instellingsleiding draagt zorg voor overleg met de voor de besturing/beheer relevante overleg- en adviesorganen. Overlegorgaan: comité ziekenhuishygiëne, comité patiëntveiligheid, Advies naar directiecomité 121.10 Bij samenwerking met andere organisatorische verbanden heeft de instelling vastgelegd hoe de zorg is georganiseerd en hoe de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden daarbij zijn verdeeld. Service agreements? Organigram? (Het Jessaziekenhuis had deze norm niet ingevuld) Hier omschrijven welke taak je hebt, je funtieomschrijving bv. comité medische materialen, HACCP, dienst schoonmaak, 121.11 De instelling beschikt over een of meerdere organogram(men) waarin de relaties tussen de verschillende organen en organisatorische eenheden zijn weergegeven. 121.12 Verwijs evt. naar strategisch beleidsplan, hoofdstuk organisatie De instelling heeft op hoofdlijnen de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden ten aanzien van de bedrijfsvoering en beleidsontwikkeling/- vorming voor alle niveaus en onderdelen van de instelling vastgelegd. In grotere ziekenhuizen werkt men met clusters. Functieomschrijving van de verpleegkundige verantwoordelijk voor de cluster: zie algemeen strategisch plan. Clusterverdeling beschrijven: bv. arts en verpleegkundige verantwoordelijk voor de afdeling gastro-enterologie (zodat men weet wie er het aanspreekpunt is voor ziekenhuishygiëne). Rubriek: 122 (organisatie borgen) 122.02 De instelling beschikt over een door een externe accountant (NL) bedrijfsrevisor (B) goedgekeurde jaarrekening, niet ouder dan het laatste of voorlaatste boekjaar voorafgaand aan de datum van de audit door het NIAZ. 122.07 De leiding ziet erop toe dat de werkeenheden de van toepassing zijnde voorschriften, protocollen, (werk)instructies, standaarden, richtlijnen en normen in acht nemen en de (zorg)processen hieraan zonodig aanpassen. Worden de procedures gevolgd op de werkvloer? En wat doe je als het personeel dit niet doet? De documenten moeten altijd raadpleegbaar zijn op ieder moment van de dag. Er dient een documentenbeheersysteem aanwezig te zijn in het ziekenhuis. Alle procedures moeten in uw documentbeheersysteem staat en ook de adviezen (om officieel te maken). Er mag niets afgeprint op de dienst aanwezig zijn. Affiches van de nationale campagne handhygiëne mogen normaal ook niet volgens NIAZ. Hebben geen datum en er staat ook niet op wie verantwoordelijk is. Dit moet hierop aanwezig zijn. Een poster is bv. 3 jaar geldig.
122.10 122.11 122.12 De instelling heeft een planning- en controlcyclus gericht op de realisatie van de op instellingsniveau gemaakte (strategische) beleidskeuzes waaronder die t.a.v. kwaliteit en veiligheid. Zie beleidsplan PDCA cyclus duidelijk in verwerken!! Beleidsdoelstellingen die je wilt halen of gehaald zijn. De instelling heeft een documentbeheersysteem waarin de actuele versies van beleidsdocumenten, reglementen, procedures, protocollen, werkinstructies en overige voorschriften overzichtelijk zijn vastgelegd en op elk gewenst moment raadpleegbaar zijn. Documentbeheersysteem: waar men de documenten kan raadplegen. De instelling heeft een intern auditsysteem gerelateerd aan het NIAZ normenkader en conform de NIAZ-accreditatieprocedure bij de aanvraag. Ziekenhuishygiëne wordt geauditeerd Zelfevaluatierapport ziekenhuishygiëne Normen strategie en beleid Rubriek: 211 (beleid verkennen) 211.08 211.09 211.10 De instelling oriënteert zich op de (markt)ontwikkelingen in de (regionale) gezondheidszorg en de eigen positie daarin, met het oog op (mogelijke) vertaling in het eigen beleid. Regionaal platform ziekenhuishygiëne Limburg: Euprevent De medewerkers worden gestimuleerd om de ontwikkelingen van de regelgeving, professionele standaarden, bench-marks en good practices binnen hun vakgebied te volgen en hierover te rapporteren als deze mogelijk relevant zijn voor de inrichting en vormgeving van de (zorg)processen. Literatuuronderzoek Zelfscholing, volgen van bijscholing De instellingsleiding ziet erop toe dat de kwaliteitseisen van de daartoe bevoegde organisaties, voor zover deze betrekking hebben op concrete (zorg)processen, binnen de werkeenheden geborgd zijn. Nationale en internationale richtlijnen voor bijv. ontsmetten van endoscopen. Nieuwe richtlijnen van de hoge gezondheidsraad. Implementeer en let op borging!!
Rubriek: 213 (beleid vormen (inhoud)) De instellingsleiding ziet erop toe dat de benodigde (professionele) expertise aansluit op het functiepakket van de werkeenheden en de (zorg)processen. Eigen opleiding: Master in de verpleging/ opleiding arts ziekenhuishygiënist Organiseren van bijscholing Functiebeschrijving: in KB staan de functies omschreven. 213.06 De instellingsleiding stelt grenzen aan de aard en omvang van het zorgaanbod, mede gezien de voor een kwalitatief verantwoorde zorg benodigde professionele expertise en voorzieningen. 213.07 213.08 Bij de vaststelling van het (strategisch) beleid worden de (beleids)doelen zodanig geformuleerd dat deze meetbaar en/of evalueerbaar zijn. Prestatie-indicatoren cijfermatig weergeven De instellingsleiding ziet erop toe dat de vastgestelde (beleids)doelen worden uitgewerkt in concrete uitvoeringsplannen die voorzien in een omschrijving van de verantwoordelijkheden, beoogde resultaten en benodigde middelen. Beleidsplan - actieplan: hoeveel tijd? wat heb je nodig?, Rubriek: 215 (meting, evaluatie, verantwoording) 215.07 De instellingsleiding bepaalt welke indicatoren van de (beleids)doelen en (zorg)processen (waaronder die van kwaliteit en veiligheid) worden gemeten en geëvalueerd. Kwaliteitsindicatoren overheid Bijv. verbruik handalcohol: hoe gerapporteerd, feedback, De instellingsleiding bepaalt welke resultaatmetingen, prestatie-indicatoren en risico-indicatoren zijn bestemd voor intern gebruik en welke openbaar worden gemaakt via de website en/of andere publicatiekanalen. Op intranet een tekst plaatsen van ziekenhuishygiëne met de resultaatsindicatoren bv. verbruik van handalcohol. Rubriek: 216 (wijziging functiepakket) 213.05 215.06 216.01 De instelling ziet erop toe dat bij wijzigingen in het functiepakket en het zorgaanbod van de instelling de gevolgen hiervan voor de kwaliteit en veiligheid van functies en (zorg)processen in kaart worden gebracht en in de besluitvorming betrokken.
216.02 De instelling ziet erop toe dat bij wijzigingen in het functiepakket en het zorgaanbod van de instelling die gevolgen kunnen hebben voor de kwaliteit en veilgheid van de zorg in een transmurale keten, overleg wordt gevoerd met de betrokken ketenpartners (NL) netwerkpartners (B) voordat een definitief besluit wordt genomen. Volgende vergadering vindt plaats op 18 februari 2013 vóór het regionaal platform ziekenhuishygiëne. Voor verslag, Eveline Jans