Patiënten Informatie Folder Wetenschappelijk onderzoek met behulp van rest-embryo s VPG rest-embryo s voorjaar 2009
Wetenschappelijk Onderzoek met behulp van rest-embryo s. Geachte mevrouw, meneer, Uw behandelend arts heeft u geïnformeerd over bovengenoemd medisch-wetenschappelijk onderzoek. Hij/zij heeft u al het een en ander uitgelegd. Goede voorlichting van onze kant is nodig zodat u een zorgvuldige afweging kunt maken. Vandaar dat u deze schriftelijke informatie ontvangt. u kunt die rustig (her)lezen en in eigen kring bespreken. Ook daarna kunt u nog altijd vragen stellen aan de deskundigen die aan het eind van deze informatie genoemd staan. Inleiding U heeft in overleg met uw behandelend arts besloten om binnenkort een in-vitro fertilisatie (IVF) behandeling te ondergaan om te proberen zwanger te worden. Bij een IVF behandeling worden meerdere eicellen verkregen die in het IVF laboratorium met het zaad van uw partner bevrucht worden (eventueel d.m.v. intra-cytoplasmatische sperma injectie, ICSI). De embryo s die ontstaan, groeien vervolgens enkele dagen in een speciale broedstoof en zijn kleiner dan een speldenknop. Deze embryo s worden op de dag van de terugplaatsing onderzocht en geselecteerd op basis van verschillende uiterlijke en ontwikkelingskenmerken. Wat houdt het onderzoek in? Uw goedkeuring voor medewerking aan dit onderzoek verandert niets aan uw IVF behandeling. Wij willen graag uw toestemming vragen om de embryo s die niet voldoen aan een aantal minimale kwaliteitseisen en daarom niet in aanmerking komen voor plaatsing in de baarmoeder, te gebruiken voor het onderzoek. Het betreft embryo s ontstaan na abnormale bevruchting (bijv. met twee of meer zaadcellen) en embryo s ontstaan na normale bevruchting maar met een afwijkend ontwikkelingspatroon. Het betreft verder embryo s die niet voldoen aan de minimale eisen voor vorm en stadium van ontwikkeling om voor bewaring (invriezen) in aanmerking te komen. De beoordeling van de kwaliteit van de embryo s gebeurt routinematig tijdens de IVF- of ICSI behandeling door onafhankelijke laboratorium-medewerkers, die niet bij het onderzoek zijn betrokken. Nadat de terugplaatsing van een of twee goede embryo s heeft plaatsgevonden en de overige daarvoor geschikte embryo s zijn ingevroren, worden de dan nog overgebleven (slechte) embryo s normaalgesproken vernietigd. De rest-embryo s zullen binnen 6 dagen na terugplaatsing van uw geschikte embryo gebruikt worden voor het onderzoek. Tijdens het onderzoek zullen dezen vernietigd worden. VPG rest-embryo s voorjaar 2009 2
Doel van het onderzoek We hebben verschillende onderzoeken waarvoor we rest-embryo s en ongebruikte cryo-embryo s willen bestuderen. Een korte omschrijving van het onderzoek wordt hieronder gegeven en meer uitgebreide omschrijvingen van deze verschillende onderzoeken zijn apart bijgevoegd aan het eind van deze patiënten informatie folder. Een deel van het onderzoek richt zich op het verbeteren van de selectie van embryo s die geschikt zijn voor terugplaatsing. Recent onderzoek heeft aangetoond dat criteria om de kwaliteit van embryo s te beoordelen slechts van beperkte betekenis zijn. Niet alle embryo s die teruggeplaatst worden leiden tot een (doorgaande) zwangerschap. Dit kan komen door afwijkingen in het erfelijke materiaal (chromosomen) die niet aan het uiterlijk van het embryo te zien zijn. Om dit nader te onderzoeken kan de kwaliteit van de embryo s ook onderzocht worden op het niveau van de chromosomen (= de dragers van onze erfelijke informatie). Deze selectie van embryo s wordt preimplantatie genetische screening (PGS) genoemd. Wij willen de huidige methode van PGS verbeteren en willen daar graag uw rest-embryo s voor gebruiken. De rest-embryo s zullen binnen het onderzoek vernietigd worden en zullen dus niet voor terugplaatsing worden gebruikt (onderzoek selectie op embryo kwaliteit ). Een ander deel van het onderzoek bekijkt de manier waarop het erfelijk materiaal gemarkeerd wordt. Deze markeringen veranderen bij de eerste cel delingen van het embryo en bepalen hoe de erfelijke informatie gebruikt gaat worden. Veel van deze stappen zijn nog niet goed uitgezocht voor menselijke embryo s terwijl ze wel heel belangrijk zijn voor de verdere ontwikkeling van het embryo (onderzoek: markering erfelijk materiaal ). Cellen van een heel vroeg embryo kunnen nog uitgroeien tot alle soorten weefsels, van huid tot hart. Het embryo maakt stoffen die deze ontwikkeling sturen. De onderzoekers zullen analyseren welke stoffen dit zijn en hoe dit in zijn werk gaat. Die kennis is belangrijk voor het verbeteren van embryo kweek voor IVF, en kan ook bijdragen aan weefselkweek uit stamcellen (onderzoek: regulatie embryo ontwikkeling ). Voor- en nadelen voor de deelnemer Omdat alle handelingen voor dit onderzoek in het laboratorium plaats zullen vinden, merkt u zelf niets van dit onderzoek. U heeft geen direct voordeel van deelname, maar het heeft verder geen enkele invloed op uw IVF/ICSI behandeling of op de uitkomsten daarvan. U helpt echter wel mee aan een verbetering van ons inzicht in factoren die de kwaliteit van een IVF embryo bepalen, wat zou kunnen bijdragen aan verhogen van de succeskans van IVF behandelingen in de toekomst. Wat u verder nog dient te weten Toestemming voor dit onderzoek is geheel vrijwillig. Als u geen toestemming wilt geven, hoeft u daarvoor geen reden te geven, dit zal ook geen enkele verandering brengen in uw behandeling of begeleiding. Ook indien u nu toestemming geeft, kunt u die te allen tijde zonder opgave van redenen weer intrekken. Het onderzoek wordt uitgevoerd nadat goedkeuring is verkregen van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) en van de Raad van Bestuur na advies van de VPG rest-embryo s voorjaar 2009 3
Medisch Ethische Commissies van het Erasmus MC. Internationaal vastgestelde richtlijnen zullen voor dit onderzoek nauwkeurig in acht worden genomen. Vertrouwelijkheid Onderzoeksgegevens kunnen slechts door daartoe geautoriseerde en gekwalificeerde medewerkers van overheidsinstanties en medewerkers van het Erasmus MC worden ingezien. Onderzoeksgegevens zullen worden gehanteerd met inachtneming van de Wet bescherming persoonsgegevens en het privacy reglement van het Erasmus MC. Alle medische gegevens die tijdens deze studie worden verzameld zullen worden voorzien van een codenummer. De persoonsgegevens zullen niet gebruikt worden in studiedocumentatie, in rapporten en publicaties over dit onderzoek. Resultaten van dit onderzoek zullen na afloop van de gehele studie in geanonimiseerde vorm worden gepubliceerd in medische wetenschappelijke tijdschriften. Ondertekening toestemmingsformulier Indien u beslist deel te nemen aan het wetenschappelijk onderzoek, vragen wij u om het toestemmingsformulier te tekenen (achterste blad van deze folder). U geeft hiermee toestemming voor deelname aan het wetenschappelijk onderzoek. U verklaart hiermee dat u informatie hebt gekregen over het onderzoek, dat u deze informatie heeft begrepen en dat u in de gelegenheid bent geweest om al uw vragen met de behandelende arts of met de onderzoeker te bespreken. Wilt u nog iets weten? Indien u nu of tijdens het onderzoek nog verdere vragen hebt, moet u beslist niet aarzelen om deze aan uw dokter of aan de onderzoekers te stellen. De projectleiders dr. J.H. van Doorninck en dr. E. B. Baart, klinisch embryoloog, afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten Erasmus MC, zijn te bereiken via telefoonnummer 010-7031038. Indien u twijfelt over deelname kunt u ook een onafhankelijke arts raadplegen. Deze arts is zelf niet bij het onderzoek betrokken, maar wel goed op de hoogte. De onafhankelijke artsen bij dit wetenschappelijk onderzoek zijn prof. dr. A.J. van der Lelij (tel: 010-7032862) of dr. W.W. de Herder (tel: 010-7035950), beiden internist en werkzaam in het Erasmus MC. Ook als u voor of tijdens de studie vragen heeft die u liever niet aan de onderzoekers stelt, kunt u contact opnemen met de onafhankelijke artsen. Als u niet tevreden bent over het onderzoek of de behandeling kunt u terecht bij de onafhankelijke klachtencommissie van het Erasmus MC. De klachtencommissie is te bereiken op telefoonnummer 010-7033198. Met vriendelijke groet, Mw. Dr. JH van Doorninck, senior onderzoeker, Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus MC. VPG rest-embryo s voorjaar 2009 4
Mw. Dr. EB Baart, klinisch embryoloog en senior onderzoeker, Voortplantingsgeneeskunde, Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus MC. Mede namens: Dr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, hoofd subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus MC. VPG rest-embryo s voorjaar 2009 5
Uitgebreide beschrijving van onderzoek: Selectie op embryo kwaliteit De huidige criteria om de kwaliteit van embryo s te beoordelen zijn voornamelijk gericht op uiterlijke kenmerken van de embryo s. Niet alle embryo s die teruggeplaatst worden leiden tot een (doorgaande) zwangerschap. Er kan sprake zijn van afwijkingen in het erfelijke materiaal (chromosomen) die niet aan het uiterlijk van het embryo te zien zijn. Een normaal individu heeft in elke cel 46 chromosomen. Het is bekend dat indien een embryo chromosomaal afwijkend is (b.v. als er één chromosoom te veel of te weinig is) de ontwikkeling vaak al enkele dagen na de bevruchting tot stilstand komt waardoor er uiteindelijk geen zwangerschap ontstaat. Ook is het mogelijk dat het wel tot een zwangerschap komt maar dat de zwangerschap vroegtijdig eindigt in een miskraam en soms in de geboorte van een kind met afwijkingen. Om dit nader te onderzoeken willen wij een studie uitvoeren die de kwaliteit van de embryo s onderzoekt op het niveau van de chromosomen. Deze techniek heet pre-implantatie genetische screening (PGS) omdat het vóór implantatie van het embryo, de genetische informatie onderzoekt. In theorie kan op deze manier een betere embryo selectie uitgevoerd worden waardoor de kans op zwangerschap verhoogd zou worden. Wij willen in de toekomst een klinische studie uitvoeren om te analyseren of door het toepassen van pre-implantatie screening de zwangerschapskans verhoogd kan worden. Als voorbereiding op deze klinische studie willen we eerste deze test-studie uitvoeren om de techniek van pre-implantatie screening te verbeteren en te verfijnen. Wat houdt het onderzoek in? Embryo s die niet voor terugplaatsing geschikt zijn en die niet worden ingevroren worden rest-embryo s genoemd en kunnen voor dit onderzoek gebruikt worden. Ook ingevroren embryo s die na 2 of 5 jaar niet langer bewaard hoeven te worden kunnen gebruikt worden. Van een 4-8 cellig rest-embryo worden de chromosomen bekeken voor de pre-implantatie genetische screening in één cel. Met behulp van een speciale pipet wordt de kern van één cel heel voorzichtig uit het embryo gehaald. Deze kern wordt vervolgens geanalyseerd. Hierbij wordt gekeken naar het aantal kopieën van in totaal 10 chromosomen. Indien de cel normaal is, zijn er 2 exemplaren van elk onderzocht chromosoom aanwezig. In deze test-studie zullen we bekijken op welke manier de embryo s het best op hun chromosomale samenstelling kunnen worden onderzocht. Klinische studie Indien de huidige test-studie succesvol verloopt, zal in een vervolg-studie pre-implantatie genetische screening worden toegepast binnen een IVF behandeling om te bekijken of dit leidt tot een verhoging van de zwangerschapskans. VPG rest-embryo s voorjaar 2009 6
Uitgebreide beschrijving van onderzoek: Markering erfelijk materiaal Een jongetje krijgt een Y chromosoom van zijn vader en een X chromosoom van zijn moeder (XY), en een meisje krijgt een X chromosoom van zowel haar vader als haar moeder (XX). Het Y chromosoom bevat niet erg veel informatie maar het X-chromosoom bevat zéér veel erfelijke informatie. Om te zorgen dat de totale hoeveelheid informatie tussen jongens en meisjes ongeveer gelijk is (dosis-compensatie), wordt bij het meisje één van de twee X chromosomen inactief gemaakt. Bij muizen vinden twee rondes van X inactivatie plaats, de eerste heel vroeg vóór de innesteling van het embryo. Daarna gaan allebei de X chromosomen weer aan staan en dan volgt ná de innesteling een tweede ronde van X inactivatie, die voor de rest van het leven zo blijft. In eerder onderzoek van onze afdeling is aangetoond dat de cellen van menselijke embryo s ook al in een vroeg stadium, vóór implantatie X chromosoom inactivatie laten zien. We weten alleen nog niets van de volgende twee stappen: gaan bij mensen ook weer beide X chromosomen aan staan en wordt pas daarna de definitieve keuze gemaakt? In dit onderzoek willen we kijken of het inactieve X-chromosoom bij menselijke embryo s eerst weer aan gaat staan vlak na een nabootsing van innesteling hen of we vervolgens de blijvende X inactivatie kunnen aantonen. Wat houdt het onderzoek in? Embryo s die niet voor terugplaatsing geschikt zijn en die niet worden ingevroren worden rest-embryo s genoemd en kunnen voor dit onderzoek gebruikt worden. Ook ingevroren embryo s die na 2 of 5 jaar niet langer bewaard hoeven te worden, kunnen gebruikt worden. De embryo s worden of direct op een glaasje gelegd en gekleurd of eerst op een laagje cellen gezet waar ze aan kunnen hechten zodat de cellen nog een paar dagen kunnen groeien. Vervolgens worden ze gekleurd met verschillende markers om het aantal inactieve X chromosomen te bepalen. Op deze manier hopen we meer inzicht te krijgen in deze celprocessen. VPG rest-embryo s voorjaar 2009 7
Uitgebreide beschrijving van onderzoek: Stamcellen: leren van het embryo Stamcellen staan al jaren in de aandacht vanwege hun belang voor de regeneratieve geneeskunde, doordat ze het potentieel hebben om beschadigd weefsel te kunnen herstellen. Er zijn verschillende typen stamcellen bekend, maar al in de jaren 80 is ontdekt dat wanneer je een embryo in het blastocyst stadium is, je de cellen van de binnenste celmassa kunt isoleren. Deze cellen zijn nog in staat zich te ontwikkelen tot elk van de drie basis weefseltypen, ook wel de kiemlagen genoemd, waar nog later alle celtypen uit ontstaan (iets dat andere cellen normaalgesproken niet kunnen) Daarom worden deze cellen pluripotent genoemd en daarmee zijn ze anders dan bijvoorbeeld stamcellen uit volwassen weefsels. Inmiddels zijn er op de wereld vele van deze pluripotente stamcellijnen uit embryo s geïsoleerd. De uitdaging voor de wetenschap is nu te kijken hoe deze cellen in hun ontwikkeling gestuurd kunnen worden om de gewenste weefsels te vormen. Hierover kunnen we belangrijke dingen leren van het embryo zelf: het embryo produceert stoffen om dit in goede banen te leiden. Door dit te bestuderen, krijgen we ook waardevolle informatie over de optimale kweekomstandigheden voor IVF embryo s. Wat houdt het onderzoek in? Embryo s die niet voor terugplaatsing geschikt zijn en die niet worden ingevroren worden rest-embryo s genoemd en kunnen voor dit onderzoek gebruikt worden, net als ingevroren embryo s die na 2 of 5 jaar niet langer bewaard hoeven te worden. Ook afwijkend bevruchtte eicellen, die niet in staat zijn uit te groeien tot een gezond kind en dus nooit worden geplaatst, kunnen voor dit onderzoek gebruikt worden. Wij kunnen dan kijken naar ontwikkelingsmarkers in het embryo en hoe groeifactoren die het embryo zelf aanmaakt hierop van invloed zijn. Dit doen we vanaf het moment dat de binnenste celmassa cellen net zijn ontstaan tot aan dag 8 na bevruchting. Als markers worden zowel expressie van bepaalde genen bekeken, als ook eiwitten. In afwijkend bevruchte eicellen brengen we een stukje erfelijk materiaal in, dat er voor zorgt dat er een fluorescerend eiwit gevormd wordt, op het moment dat een bepaalde belangrijke route in de embryo-ontwikkeling actief wordt. Dit kunnen we onder de microscoop vervolgen. In geen van de experimenten worden stamcellen gewonnen uit de embryo s en ze gaan door het onderzoek te gronde. VPG rest-embryo s voorjaar 2009 8
TOESTEMMINGSVERKLARING voor deelname aan het wetenschappelijk onderzoek: Wetenschappelijk onderzoek met rest-embryo s. Wij zijn naar tevredenheid over het onderzoek geïnformeerd. Wij hebben de schriftelijke informatie (PIF wetenschappelijk onderzoeken rest-embryo s, VPG Voorjaar 2009) goed gelezen. Wij zijn in de gelegenheid gesteld om vragen te stellen over het onderzoek. Onze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Wij hebben goed over deelname aan het onderzoek kunnen nadenken. Wij hebben het recht onze toestemming op ieder moment weer in te trekken zonder dat wij daarvoor een reden behoeven te geven. Wij stemmen vrijwillig toe met deelname aan het wetenschappelijk onderzoek. Rotterdam, Datum: Naam vrouw en geboortedatum...... Naam man en geboortedatum Patiëntnummer... Handtekening vrouw Handtekening man Ondergetekende verklaart dat de hierboven genoemde personen zowel schriftelijk als mondeling over het bovenvermelde onderzoek geïnformeerd zijn. Hij/zij verklaart tevens, dat een voortijdige beëindiging van de deelname door bovengenoemde personen van geen enkele invloed zal zijn op de zorg die hun toekomt. Naam : Functie : Handtekening : Datum : VPG rest-embryo s voorjaar 2009 9