TOESTEMMING VOOR INVRIEZEN VAN EMBRYO'S

Transcriptie

1 TOESTEMMING VOOR INVRIEZEN VAN EMBRYO'S Tussen: Universitair Ziekenhuis Gent met zetel te 9000 Gent aan de De Pintelaan 185, hierna genoemd UZ Gent enerzijds, en Mevrouw/ Dhr. geboren te op wonende te (Indien van toepassing) En haar/zijn partner de heer / mevrouw geboren te op wonende te hierna genoemd de wensouder(s) anderzijds, wordt overeengekomen wat volgt: De wensouder(s) verklaart (verklaren) uitdrukkelijk voldoende geïnformeerd te zijn omtrent de behandeling medisch begeleide voortplanting (hierna de behandeling) en de mogelijkheid tot het bekomen van de noodzakelijke psychologische begeleiding voor en tijdens de behandeling overeenkomstig de wet van 6 juli De wensouder(s) verklaart (verklaren) dat zij de nog beschikbare embryo s van goede kwaliteit wensen in te vriezen met het oog op het vervullen van de bestaande of latere kinderwens. Indien er afwijkende serologie vastgesteld werd bij de wensouder(s), dan verklaart (verklaren) de wensouder(s) op voldoende en begrijpbare manier geïnformeerd is (zijn) over het bewaren van de embryo s in een aparte opslagruimte voor reproductief materiaal afkomstig van patiënten met een afwijkende serologie. De wensouder(s) is (zijn) geïnformeerd en heeft (hebben) aanvaard dat de ingevroren embryo s beschikbaar blijven gedurende een maximale wettelijk vastgelegde bewaarperiode van 5 jaar, te rekenen vanaf de dag van de bewaring zoals vermeld in het verslag van de behandeling en in de toegestuurde brief. De wensouder(s) kan (kunnen) bij een aangetekend en ondertekend schrijven het UZ Gent in kennis stellen dat zij voormelde termijn hetzij wenst (wensen) in te korten, hetzij wenst (wensen) te verlengen wegens bijzondere omstandigheden. Het UZ Gent verbindt er zich toe dit verzoek van de wensouder(s) binnen een termijn van één maand te beantwoorden door middel van een aangetekend schrijven. Indien het UZ Gent te kennen geeft in te gaan op het verzoek, dan zal het verzoek van de wensouder(s) gehecht worden aan deze overeenkomst. Indien het UZ Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder(s) tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het UZ Gent bij het verstrijken van de maximale wettelijk bewaartermijn van 5 jaar de laatste instructies van de wensouders uitvoeren. De wensouder(s) is (zijn) geïnformeerd en heeft (hebben) aanvaard dat tijdens deze periode van bewaring de embryo's uitsluitend kunnen dienen om te proberen een zwangerschap te induceren en dat zij deze beslissing gezamenlijk nemen indien deze toestemming tot invriezen van embryo s door een koppel wordt onderschreven. Versie: 22/12/2014 ARG-F IC embryo s invriezen (NL.) 1/5

2 De wensouder(s) is (zijn) geïnformeerd en heeft (hebben) aanvaard dat niet alle embryo's in dezelfde mate bestand zijn tegen het proces van invriezen en dat ze er dus door kunnen worden beschadigd. Overigens kan het opgeslagen materiaal om een of andere reden in de loop der jaren wijzigingen ondergaan. De wensouder(s) is (zijn) geïnformeerd en heeft (hebben) aanvaard dat het UZ Gent noch de garantie kan bieden, noch verantwoordelijk gesteld kan worden voor de kwaliteit van de ingevroren embryo's en dat er in geval van wijzigingen in het biologisch materiaal geen terugplaatsing van embryo s kan plaatsvinden. De wensouder(s) is (zijn) geïnformeerd en heeft (hebben) aanvaard dat het UZ Gent het welslagen van de behandeling met ingevroren embryo s niet kan garanderen. Verstrijken maximale wettelijke bewaartermijn Indien de maximale wettelijke bewaartermijn van 5 jaar is verstreken en de wensouder(s) binnen een termijn van één maand door middel van aangetekend schrijven niet te kennen geven dat zij over de embryo s wenst (wensen) te beschikken, komen het UZ Gent en de wensouder(s) overeen: dat deze eventueel overtallige embryo's aan de wetenschap Uitzonderlijke omstandigheden In geval van: 1. scheiding, echtscheiding, wanneer (één van) de wensouder(s) definitief niet meer in staat is beslissingen te nemen of wanneer de wensouders een onoplosbaar meningsverschil hebben Komt (komen) de wensouder(s) overeen: dat deze eventueel overtallige embryo's aan de wetenschap Versie: 22/12/2014 ARG-F IC embryo s invriezen (NL.) 2/5

3 2. overlijden van de wensouder of één van de wensouders bij een koppel komt (komen) de wensouder(s) overeen: dat deze eventueel overtallige embryo's aan de wetenschap DERDE MOGELIJKHEID (in geval van een koppel wensouders) dat deze eventueel overtallige embryo's verder mogen gebruikt worden door één van de wensouders. Postmortem implantatie kan - conform de wet van 6 juli 2007 ten vroegste geschieden zes maand na het overlijden en ten laatste twee jaar na dat overlijden. Opmerking: De wensouder(s) kan (kunnen) deze overeenkomst wijzigen totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de maximale wettelijke termijn voor bewaring van overtallige embryo's is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door - conform de wet van 6 juli een nieuw contract aan te vragen dat door de wensouder(s) wordt ondertekend. Wijzigingen aan dit document die niet conform zijn aan de wet van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig. Opgesteld te Gent, op. /. / 20 in 2 exemplaren, waarvan iedere partij verklaart er één ontvangen te hebben. De wensouder(s), Gelezen en goedgekeurd, ( Indien van toepassing) Naam: Naam partner: Handtekening: Handtekening Naam behandelende arts: Stempel + Handtekening: Versie: 22/12/2014 ARG-F IC embryo s invriezen (NL.) 3/5

4 Informatie betreffende afstand van ingevroren overtallige embryo s voor wetenschappelijk onderzoek. Mevrouw, mijnheer Met deze informatie willen wij u verduidelijken welk wetenschappelijk onderzoek er kan uitgevoerd worden met ingevroren overtallige embryo s die u niet langer voor uzelf wenst te bewaren. Deze informatie moet u toelaten om te kunnen oordelen of u kunt instemmen met het gebruik van uw ingevroren overtallige ingevroren embryo s voor wetenschappelijk onderzoek, en dus de optie afstand van ingevroren overtallige embryo s voor wetenschappelijk onderzoek te kiezen als bestemming van uw ingevroren embryo s op het einde van de bewaringstermijn. Het wetenschappelijk onderzoek wordt uitgevoerd door of in samenwerking met het laboratorium van de Afdeling Reproductieve Geneeskunde. Indien u de bestemming afstaan voor wetenschappelijk onderzoek van de overtallige ingevroren embryo s kiest, biedt dit het ARG de mogelijkheid om wetenschappelijk onderzoek te verrichten naar het ontwikkelen, bestuderen en aanwenden van nieuwe technieken in de medisch begeleide voortplanting. Voor dit onderzoek is het gebruik van ingevroren embryo s onontbeerlijk. Volgende zaken zijn van belang: De geheimhouding is strikt gegarandeerd. Uw persoonlijke en klinische gegevens zullen tijdens deze studies worden geanonimiseerd (hierbij is er totaal geen terugkoppeling meer mogelijk naar uw persoonlijke dossier). In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw anonimiteit aldus verzekerd zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw anonimiteit aldus verzekerd zijn. Elk onderzoeksprotocol waarvoor de embryo s kunnen worden gebruikt, kreeg een gunstig advies van het Ethisch Comité, Universitair Ziekenhuis Gent en van de Federale Commissie voor medisch en wetenschappelijk onderzoek op embryo s in vitro. Alle onderzoek op menselijke embryo s en gameten is strikt onderworpen aan de Wet betreffende het onderzoek op embryo s in vitro van 11 mei 2003, gepubliceerd in het Staatsblad van 28 mei 2003, die onder meer bepaalt dat het verboden is om geslachtscellen en embryo s te gebruiken voor volgende doeleinden: onderzoek op embryo's na de eerste 14 dagen van de ontwikkeling, de periode van invriezing niet inbegrepen; reproductief menselijk kloneren; het creëren van chimaeren of hybride wezens; terugplaatsen van menselijke embryo's bij dieren; commerciële doeleinden; onderzoek interventies die genetische veranderingen tot stand zouden brengen. Deelname aan deze studies biedt geen financieel voordeel en veroorzaakt geen bijkomende kosten De gedoneerde ingevroren embryo s zullen dus op geen enkele manier voor zwangerschap gebruikt worden. Versie: 22/12/2014 ARG-F IC embryo s invriezen (NL.) 4/5

5 Het wetenschappelijk onderzoek heeft betrekking op: Ontwikkeling van nieuwe procedures ter verbetering van het IVF/ICSI- en invriesprogramma: overtallige embryo s kunnen worden aangewend voor de optimalisatie van de technieken die gebruikt worden in het IVF-programma, voor de optimalisatie van invriezing en ontdooiing van embryo s, voor de optimalisatie van de kweekmedia, voor de optimalisatie van niet invasieve selectie van embryo s zoals time-lapse imaging. Embryonaal stamcelonderzoek: overtallige embryo s kunnen worden gebruikt voor het ontwikkelen, bestuderen en aanwenden van humane embryonale stamcellen. Stamcellen zijn voorlopercellen die zich, onder bepaalde voorwaarden, kunnen ontwikkelen tot een celtype naar keuze zoals zenuwcellen, spiercellen, bloedcellen, voorlopers van gameten. Er is hoop dat in de toekomst deze stamcellen een uitweg bieden voor de behandeling van ernstige degeneratieve ziekten zoals bijvoorbeeld Parkinson, hartfalen, diabetes. Deze embryonale cellijnen kunnen nooit meer tot een levende foetus uitgroeien, het betreft hier dus louter een celcultuur van stamcellen. Het onderzoek richt zich vooral op moleculaire karakterisering van vroege differentiatie tijdens de embryonale ontwikkeling en de verkregen stamcellen. Onderzoek naar (epi-)genetische en genexpressie veranderingen tijdens embryonale ontwikkeling. Invloed nagaan van cultuur media op (epi-)genetische en genexpressie veranderingen van het embryo. Ook willen we bij vrouwelijke embryo s, waarbij er twee X chromosomen aanwezig zijn, nagaan wanneer één X chromosoom geïnactiveerd wordt. Het tijdstip wanneer dit gebeurt is bij dierlijke modellen reeds onderzocht, maar bij de mens nog niet. Daarom willen we de dynamiek van de XX activiteit tijdens de vroege humane embryonale ontwikkeling en tijdens stamcelderivatie onderzoeken. Onderzoek naar analysetechnieken voor embryo s in de pre-implantatie periode: overtallige embryo s kunnen worden gebruikt om bestaande technieken, waarmee erfelijke aandoeningen of chromosomale afwijkingen nagekeken worden in embryo s, te verfijnen en op punt te stellen. Dit kan mogelijks leiden tot nieuwe diagnostische toepassingen bij koppels met fertiliteitsproblemen en op termijn mogelijks leiden tot betere behandelingen. Verhogen van de implantatiekans van de embryo s: onderzoek welke factoren belangrijk zijn voor de verdere implantatie van het embryo. Opgesteld te Gent, op. /. / 20 in 2 exemplaren, waarvan iedere partij verklaart er één ontvangen te hebben. De wensouder(s), Gelezen en goedgekeurd, ( Indien van toepassing) Naam: Naam partner: Handtekening: Handtekening Naam behandelende arts: Stempel + Handtekening: Versie: 22/12/2014 ARG-F IC embryo s invriezen (NL.) 5/5