Assessment 2, competentie 2. Competentie 2 Ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van preventieve activiteiten In deze opdracht heb ik mij gericht op een client die is opgenomen met een IBS. Deze client lijdt onder een waanstoornis. Deze client heb ik een crisiskaart aangeboden. (zie bijlage crisiskaart). Prodromen. "Een voorboden van een ziekte. Prodromale verschijnselen zijn die verschijnselen die de voorbode zijn van een naderende ziekte". (zie bijlage psychose). Voorbeeld van cliënt; Buren vroegen dhr of hij soms zijn huis ging verkopen en toonde belangstelling voor zijn huis. Dit maakte dhr allert en achterdochtig, vroeg zich af waarom ze belangstelling hadden voor zijn huis? En waarom ze vroegen of hij het wilde verkopen? Cliënt trok daaruit bepaalde conclusies, hij dacht dat ze hem uit het huis wilde hebben. Voortekenen zijn te zien bij cliënt in: Het niet opruimen van zijn huis. Wanneer cliënt bijvoorbeeld een dagje of weekend op stap gaat, zorgt hij ervoor dat zijn huis netjes is opgeruimd. Voor de periode dat de psychose zich uitte, werd zijn huis steeds slordiger. Cliënt werd stiller, en reageerde anders op familie, wat afstandelijker. Dit ontaarde erin dat cliënt over ging tot het nemen van allerlei vergaande maatregelen om te voorkomen dat "ze" zijn huis zouden binnenkomen. Om te voorkomen dat ze hem zouden afluisteren en uiteindelijk ook maatregelen om te voorkomen dat ze pesterijen uithaalden, wat dat was ook wat "ze" deden. Hem pesten door bijvoorbeeld de maaltijden die hij had gemaakt te vervangen. Het leek dan wel dezelfde maaltijd te zijn, maar dat was niet zo. Epidemiologie. Epidemiologie staat voor : "leer van de frequentie van het optreden van ziekte en van factoren die de frequentie bepalen". De jaarlijkse incidentie van schizofrenie en aan schizofrenie verwante psychosen bedraagt in Nederland ongeveer 1 per 10.000. De prevalentie is ongeveer 60 keer zo hoog en zo aanzienlijk dat schizofrenie als een volksziekte kan worden beschouwd. Schizofrenie komt in alle lagen van de bevolking en in alle culturen voor en bij mannen vrijwel even vaak als bij vrouwen, hoewel de meeste incidentiecohorten een overdaad aan mannen te zien geven. Dit kan samenhangen met het feit dat de ziekte bij vrouwen later debuteert en vaak met een stemmingsstoornis gepaard gaat. Sommige bevolkingsgroepen in Nederland lopen een hoger risico, in het bijzonder etnische minderheden uit de Antillen, Suriname en Marokko. Hiervoor is nog geen goede verklaringgevonden. Opgroeien in een stedelijke omgeving verhoogt eveneens het risico, waarom is onbekend. Genetische factoren spelen een duidelijke rol, zoals uit de volgende cijfers blijkt. Het risico dat iemand ooit in zijn leven een schizofrene of verwante psychotische stoornis zal krijgen is geschat 0,8% (vaak wordt 1% genoemd, maar dat is waarschijnlijk te hoog). Kinderen van één ouder met schizofrenie hebben een risico van 13 procent. Dit morbiditeitsrisico is 46 procent wanneer beide ouders aan schizofrenie lijden. De concordantie bij tweeeiige tweelingen bedraagt 17 procent en bij eeneiige 40-50 procent. Bron: multidiscipliniare richtlijn Schizofrenie 2005. Specifieke kenmerken van een psychotische stoornis. Schizofrenie en andere psychotische stoornissen vormen een groep klinische syndromen die wordt gekenmerkt door veranderring in de gedachtegang en -inhoud, de zintuiglijke waarneming, het affect of de groenstemming, het identiteitsgevoel, wilskracht, het psychomotorsiche gedrag en het vermogen om bevredigende relaties met anderen aan te gaan (DSM IV, APA 1994). Een psychose wordt gekenmerkt door het verlies van het contact met de werkelijkheid. De toetsing van de realiteit is ernstig verstoord en er wordt een nieuwe werkelijkheid gecreëerd. Er is spraken van een grove verstoring van de verwerking van informatie (waarneming en denken), waardoor de verkeerde conclusies worden getrokken omtrent de externe werkelijkheid. Dit kan blijken uit wanen en/of hallucinaities.
Waan: is een stellige, irreële, valse overtuiging waaraan stevig wordt vastgehouden, zelfs bij confrontatie met verpletterende bewijzen voor het tegendeel. Hallucinaties: vertegenwoordigen een breuk in onze waarneming van de werkelijkheid. Bij een hallucinatie doet men zintuiglijke waarnemingen die de fysieke werkelijkheid lijken te weerspiegelen maar optreden zonder dat er van enige werkelijke prikkel sprake is. Hallucinaties kunnen zich op het gebied van elke zintuig voordoen. Gehoorhallucinaties (akoestisch of auditieve) Gezichtshallucinatie (optische of visuele) Gevoelshallucinatie (tactiele of haptische) Reukhallucinatie (olfactorische) Smaakhallucinatie (gustatorische) Lichamelijke hallucinatie (somatische hallucinatie). Waanstoornis. De waanstoonis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een of meer niet-bizarre wanen die tenminste een maand aanhouden. Er zijn geen opvallende hallucinaties. Afgezien van de wanen is het gedrag niet bizar. Ontregeling bij de cliënt en diens sociale netwerk. Cliënt had het idee dat hij werd bespioneerd en had last van pesterijen. Dit had had verre gaande consequenties voor zijn gedrag. Cliënt dacht bijvoorbeeld dat zijn maaltijden werden vervangen, hij zou worden afgeluisterd, er zou een andere douchekop geplaatst zijn (terwijl hij er net een nieuwe had opgedaan). Dit resulteerde in: het om kappen van bomen, uitgraven van de tuin (boomwortels werden onderzocht) in zijn huis allerlei gaten geboord, met elektriciteit geknoeid. Cd verzameling gesloopt (terwijl cliënt graag naar deze muziek luisterde). Contacten met de buren was verstoord geraakt, dhr verdacht hen van deze praktijken (allemaal om hem het huis uit te krijgen). Buren waren bezorgt en zagen een gevaar in het om kappen van de bomen. Dhr zijn ex-vrouw was bezorgt, maar door het bemoeien in dhr zijn zaken veroorzaakte dit meer stress bij cliënt. Dochter en zoon verblijven veelal in het buitenland, en waren daardoor minder bewust van het geen aan de hand was, wel merkte de kinderen een verandering op wanneer ze dhr telefonisch spraken. Eenmaal toen cliënt gedwongen werd opgenomen werd duidelijk hoe ernstig het was. Pas toen zagen zij hoe het huis was toegetakeld en hoe het hun vader verging. De kinderen voelde zich dan ook schuldig voor het feit dat ze zo weinig bij hun vader zijn geweest, en niet hadden voorzien dat dit kon gebeuren. Life events: Cliënt is onder zware stress komen te staan. Heeft op korte tijd veel meegemaakt en heeft in het verleden veel stress-situaties gekend (oorlogsverleden in Indonesië, is half Indonesisch). Cliënt zijn moeder was kort geleden overleden en een zus., Voor beide heeft dhr gezorgd. Zelf was net herstellende van een heupoperatie. Revalideerde in Den Haag in het zorgcentrum waar ze moeder verbleef. Hoewel cliënt in Roosendaal woont, heeft hij meer contacten in Den Haag, waar zijn familie woont. cliënt heeft die periode veel gereisd tussen Roosendaal en Den Haag wat hem heeft uitgeput. High-expressed emotions: Stressoren zijn de buurman, het zwaar beschadigde huis en tuin, soms relatie met zijn ex-vrouw wanneer zij zich te veel bemoeid met cliënt. (dit was ook een probleem tijdens hun huwelijk). Rehabilitatie. Terug werken naar huis is het doel. Hieraan werden vanuit het behandelteam een aantal voorwaarden gesteld. Cliënt moet medicatie trouw innemen. Wegnemen van stress situaties: Huis en tuin moeten worden opgeknapt, cliënt mag niet zelf klussen, cliënt mag de eerste tijd geen contact opnemen met de buren. Wijk agent (die voor opname veel betrokken was in de situatie van cliënt), kan betrokken worden in de terugkeer naar huis, indien verstande dat hij kan zien dat er een opbouw is en cliënt geen gevaar meer geeft.
Uitvoering: Het persoonlijkbegeleiderschap (PB) was van goede invloed op cliënt. Cliënt was paranoïde dus was er voorzichtigheid in het opbouwen in contact, deze heb ik opgebouwd samen met mede pbers. In het begin bij opname was het belangrijk om betrouwbaar te zijn, door in functioneel contact te laten zien dat je instaat bent om zaken voor cliënt te regelen, een steunende houding maar niet te dichtbij, geen kritische houding. Regelmatig gesprekken onderhouden met cliënt, waarin op met dhr de gebeurtenissen zijn besproken, zelf laten nadenken of zijn overtuigingen (afluisterpraktijken, pesterijen etc) wel de waarheid is, of was er mogelijk iets anders aan de hand. Gesprekken over wat er de laatste tijd aan druk is ervaren, wat is er gebeurd waar cliënt zo ontregeld door is geraakt (life-events en high-express emotions). Opbouwen van vertrouwen in cliënt in het meewerken aan zijn behandeling door vrij wandelen te geven. Cliënt is iemand die graag buiten is en ruimte voor zichzelf nodig heeft. Door als behandel team mee te werken aan de wens, versterk je de samenwerking en bouw je een vertrouwensband op. Het trouw innemen van medicatie vergroot, door het werken met een medicatiebox. Client moet er dan zelf aandenken om deze op te halen bij de verpleging op de tijden dat hij medicatie moet innemen. Zo ook gedaan met het voorstel om een keer naar huis te mogen. Cliënt had aangegeven graag naar huis te willen om spullen op te halen. Cliënt was met een IBS opgenomen, heeft daardoor snel wat spullen moeten pakken. Als persoonlijkbegeleider heb ik toen aan de arts het voorgesteld gedaan of cliënt met begeleiding van maatschappelijkwerk naar huis kon om spullen te pakken en zijn huis weer eens te zien. Zo kun je meteen zien hoe het huis er uitziet en hoe dhr (na een een week opname) hierop reageert. Dit bezoek is goed verlopen, wel kon je constateren dat dit een high-express emotion is. Voordat dhr naar terug ging naar het huis, waren de psychotische belevingen al wat naar de achtergrond. Na het bezoek kwam in een gesprek met cliënt meteen deze belevingen weer tot uiting. Met familie zijn er gesprekken geweest omtrent het ziektebeeld en het werken aan terugkeer naar huis. Maatschappelijkwerk, behandelaar hebben samen met cliënt het traject verder uitgezet. Zoals het opknappen van het huis; hoe dit gaat gebeuren en door wie. Met cliënt is afgesproken dat wanneer hij met verlof naar huis gaat, niet zelf gaat klussen. Als verpleegkundige hebben wij het traject ondersteund door vooraf aan het verlof naar huis met de cliënt een "wat te doen plan" op te stellen. Kortom wat gaat dhr zijn weekend invullen, welke afspraken zijn er gemaakt, met wie gaat hij wat regelen, hoe regelt hij zijn vervoer. Bij terugkomst na bespreken, hierin meenemen bouw vorderingen. Observatie psychotische belevingen. Ondersteuning geven aan cliënt bij het opbouwen van zijn verlof wanneer te starten met het uitbreiden van de dagen. Welke hulp heeft cliënt nodig wanneer hij voorgoed weer naar huis gaat, om de druk te verminderen (huishoudelijk hulp). Belang bespreken van een goed dag/nacht ritme. Dus op tijd rust en nemen en aan ontspanning doen. Goede nachtrust genieten, niet te laat naar bed, en op tijd weer opstaan. Welke ondersteuning bij sociale vaardigheden heeft cliënt nodig? Cliënt had last van minderwaardigheidsgevoelens, moeite heeft om voor zichzelf op t komen, Attitude is bescheiden en correct. Verwacht dat anderen ook zo zijn. Assertiviteitstrainig lijkt mij een goede traning. Een andere vraag: "hoe gaat dhr invulling geven aan zijn dagen wanneer hij weer terug thuis is, heeft hij genoeg bezigheden"? Cliënt wil geen ondersteuning hierin. Wil niet naar dagbesteding van GGZ of naar een training in assertiviteit of andere training. Wel kon dhr tonen een goede dagbesteding te hebben en heeft plannen ontwikkeld voor de toekomst. (verzorgingshuis in Den Haag). Als persoonlijk begeleider heb ik geadviseerd om voor ontslag naar huis, ambulante GGZ hulp in te zetten door TTO (Transmurale Team Ouderen), en voorgesteld dat deze verpleegkundige kennis komt maken met cliënt op de afdeling. Zodat cliënt voor het ontslag al bekend is met deze persoon. Ik heb in het MDO besproken dat voor deze cliënt het invullen van een crisiskaart een goed preventie middel kan zijn, om terug te voorkomen. Mijn voorstel is er op gericht dat dhr zelf, eventueel met hulp, dit kan invullen. Hij op deze manier zicht krijgt op wat er nu is gebeurd en wat kan helpen om het te voorkomen, maar net zo belangrijk, wat kan ik doen wanneer het weer slechter gaat? Wie kan mij dan helpen of wat kan mij dan helpen. Ook familie (voornamelijk de dochter), geeft aan hier zich toch zorgen om te maken, willen voorkomen dat het weer zo ver komt. Vragen zich af welke rol ze hierin
kunnen spelen? Zijn bijvoorbeeld van plan om toch meer op bezoek te komen, en inmiddels is het contact met ex-vrouw herstelt in zodanige vorm dat cliënt hulp van haar aanvaart. Maar wat kunnen ze doen wanneer ze zien dat het slechter gaat. Een crisiskaart heeft als voordeel dat er een "noodkaart" bij hoort. Dit is een klein kaartje waarop je de belangrijke gegevens kan zetten en bij je kan dragen. Dit heb ik zo ook met de dochter besproken, haar voorlichting gegeven omtrent de crisiskaart. Met cliënt heb ik de crisiskaart besproken. Uitgelegd dat dit een hulpmiddel is, die helpt inzichtelijk te maken wat er de afgelopen periode is gebeurd. Welke signalen gingen er aan vooraf? Welke veranderingen (signalen) ervoer dhr zelf? Wat heeft familie gezien? Door deze signalen op te schrijven kan men ze vroeg signaleren en daarmee eerder ingrijpen. Het is een middel waarmee hij de gezondheid zelf in handen kan houden. Cliënt kan er schrijven welke hulp hij op zo`n moment wil krijgen, wie er gewaarschuwd moet worden of wie hem die hulp kan bieden. Cliënt kan beschrijven welke maatregelen helpen, bijvoorbeeld bepaalde medicatie, maar misschien ook wel een heropname op dezelfde afdeling? Of ambulante hulp? Ik heb de cliënt het materiaal overhandigt en gevraagd er naar te kijken en over na te denken. Meteen een afspraak gemaakt om het terug te koppelen (is het een hulpmiddel voor de cliënt?). Het leuke vind ik nu, dat de cliënt het hulpmiddel heeft aangenomen. cliënt was ook al begonnen met invullen. De noodkaart had cliënt al ingevuld en bij zijn verzekeringspasje gedaan. De noodkaart was dus ingevuld en besproken voordat cliënt ontslag ging. De crisiskaart (het boekje) gaat dhr thuis verder invullen, omdat hij er de tijd voor wilt nemen, en binnen enkele dagen met ontslag gaat. Client kan dan hulp vragen/krijgen van ambulante verpleegkudnige. Cliënt had er ook nog een zeer terechte opmerking over., hij merkte op dat de oudere mens dit moeilijk kan lezen. De letters zijn te klein en te licht van kleur. Cliënt kan het wel lezen, maar het kost hem veel moeite, wat niet uitnodigend is. Ik heb het voorstel ter verbetering opgestuurd naar de commissie. Onderbouwing gemaakte keuzes. In de Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie 2005, staat beschreven dat in een goed behandelproces hoort goede voorlichting, op mijn BPV-plaats wordt dit in eerste instantie door de behandelaar gedaan, en dat is nu ook gebeurd. Als verpleegkundige laat je dit ook aan de orde komen tijdens een gesprek met cliënt en ook met familie. Vaak zijn er nog vragen of onduidelijkheden, je kunt horen hoe zij deze informatie verwerken. De cliënt had ook goede voorlichting nodig en een verwerkingsproces van zijn gedwongen opname. Wat betekend dat voor de cliënt, hoe lang is het geldig, wat mag wel of niet? Een belangrijk iets om over te praten, zodat cliënt maar ook familie dit duidelijk heeft. Maar goede voorlichting is ook voornaam om cliënt gemotiveerd te krijgen voor medicamenteuze behandeling. Daarnaast is het belangrijk om duidelijk te hebben wat er vooraf te zien is geweest aan de houding van de cliënt, welke veranderingen (signalen) zijn er geweest en waardoor is cliënt in deze crisis gekomen? Op deze wijze kan je iemand weer de regie over zijn leven teruggeven. Het is belangrijk dat iemand in crisis weer snel de regie heeft, en de dagelijkse realiteit weer kan oppakken, om de kans op terugval of blijvende schade zo minimaal mogelijk te maken. Een goede therapeutische relatie is daarom belangrijk, zo is er een grotere kans dat cliënt therapie trouw is. In een goed relatie is er wederzijds vertrouwen, dit kan je bereiken door de cliënt in vragen tegemoet te komen (zoveel als kan). Vandaar het opbouwen van eigen verantwoordelijkheid. Wandelen, verlof naar huis, medicatie in box. Regelmatig gesprekken voeren om het contact goed te houden. Volgende stap was het wegnemen in de thuissituatie van factoren die de psychose uitlokken, om het verlof en terugkeer naar huis goed te laten verlopen. Daarom de gemaakt afspraken, zoals niet zelf verbouwen, geen contact met buren (voorlopig), niet te veel in eens doen etc. Keuze crisiskaart: Als eerste is het klein kaartje wat iemand altijd op zak kan hebben, ingeval van noodsituatie is het zo gezien. Een crisisplan is uitgebreider dan een signaleringsplan. Ik vind het ook
beter aansluiten bij deze cliënt, omdat het een serieus uitziend document is en het iets is wat cliënt zelf letterlijk kan invullen. Het is een boekje en een kaart. Het boekje kan cliënt thuis opbergen en aan belangrijke personen laten weten waar het te vinden is, en hun vragen voor hulp bij het invullen. De kaart kan is zo groot als een pasje, en kan deze (zoals eerder gezegt) opbergen bij zijn ziektekostenverzekering pasje. Gebruikte literatuur: Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie 2005. Frances, A & First, M.B: Stemming en Stoornis, Uitgeverij Nieuwezijds Amsterdam, tweede druk, 2000. ISBN 90-5712-059-3 Townsend, M. C: Verpleegkundige Diagnostiek in de Psychiatrie, Uitgeverij Elsevier/De tijdstroom, Maarssen 1998, tweede druk. ISBN 90-352-1707 1 Vossen, M.L: Standaardverpleegplannen voor de Geestelijke Gezondheidszorg Het proces en het product, Uitgeverij Elsevier/De tijdstroom 1999. ISBN 90-352-2120 6 McCloskey, J.C & Bulechek, G.M: Verpleegkundige interventies, uitgeverij Elsevier /De tijdstroom, Maarssen 2002. ISBN 90-352-2440 X Coëlho zakwoordenboek der Geneeskunde, 27e druk geheel herzien door A.A.F. Jochems en F.W.M.G. Joosten, uitgeverij: Elsevier Gezondheidszorg Doutichem 2003. ISBN 90 6228 420 5. Dr Gaag van der M., Dr. Appelo M.T & prof. Dr Hoogduin: De psychologische behandeling van psychosen: richtlijnen, valkuilen en omwegen.