Het effect van Mindfulness Based behandelingen op angststoornissen Bachelorthese Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam Myrthe Flikweert 5661862 Femke Buwalda Aantal woorden: 7.358 22-06-2011
Inhoudsopgave Abstract 3 Het effect van Mindfulness Based Behandelingen op angststoornissen 4 Het effect van Mindfulness Based Stress Reduction op angststoornissen 6 Het effect van Mindfulness Based Cognitive Therapy op angststoornissen 10 Het effect van Acceptance Based Behavior Therapy op angststoornissen 14 Conclusies 17 Literatuurlijst 22 2
Abstract Angststoornissen zijn de meest voorkomende emotionele stoornissen die behandeld worden in de klinische praktijk. Cognitieve Therapie (CT) en Cognitieve Gedragstherapie (CGT) zijn de gebruikelijke interventies voor angststoornissen. Gezien het grote aantal mensen die lijden aan een angststoornis zijn er afgelopen decennia verschillende therapievormen ontwikkeld om deze te behandelen. Dit zijn Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) en Acceptance-Based Behavior Therapy (ABBT). Deze nieuwe therapievormen maken gebruik van mindfulness en acceptatie principes. De vraagstelling van dit literatuuroverzicht luidt als volgt: Wat is het effect van Mindfulness Based behandelingen op angststoornissen? Uit onderzoek blijkt dat MBSR, MBCT en ABBT leidt tot verminderingen in de symptomatologie van angststoornissen. Geconcludeerd kan worden dat Mindfulness Based Behandelingen bruikbare alternatieve interventies kunnen zijn in het behandelen van angststoornissen. 3
Het effect van Mindfulness Based behandelingen op angststoornissen Angststoornissen zijn de meest voorkomende emotionele stoornissen die gediagnosticeerd en behandeld worden. Maar liefst een kwart van de populatie krijgt eens in zijn of haar leven een angststoornis (Kessler et al., 2005). Gezien het grote aantal mensen die lijden aan een angststoornis zijn er afgelopen decennia verschillende therapievormen ontwikkeld om deze te behandelen (Anthony, 2011). Gebruikelijke interventies zijn cognitieve therapie (CT) of cognitieve gedragstherapie (CGT). Daarnaast wordt medicatie zoals antidepressiva (paroxetine, sertraline, fluvoxamine, escitalopram en venlafaxine) en anxiolyitica, medicamenten die angst kunnen verminderen (clonazepam en alprazolam), ook toegepast in combinatie met CT of CGT in het behandelen van een angststoornis (Lee et al., 2007, Kim et al., 2009 & Kim et al., 2010). CT en CGT bestaan onder andere uit behandeltechnieken zoals cognitief herstructureren van gedachten en behavioristische experimenten. Deze worden vaak toegepast in de therapie om cliënten te helpen hun geloofsovertuigingen, aannames en voorspellingen die angst kunnen opwekken of handhaven uit te dagen. Daarnaast probeert CT en CGT ook informatieverwerkende biases die ertoe leiden dat cliënten zich selectief richten op bedreiginggerelateerde signalen te bestrijden (Antony, 2010). Gezien het grote aantal mensen die lijden aan een angststoornis (mild tot ernstig), blijven er individuen in de klinische praktijk bestaan die soms gedeeltelijk of niet op de behandeling reageren die aan hen wordt gegeven (Anthony, 2010). Onderzoekers blijven daarom steeds nieuwe methodes en technieken ontwikkelen om angststoornissen beter te kunnen behandelen. Kabat-Zinn (2003) heeft onderzocht welke mechanismen mogelijk werkzaam zijn in het behandelen van een angststoornis en kwam uit bij de principes van mindfulness uit het boeddhisme die hij vervolgens heeft geïntroduceerd in het Westen. Volgens Kabat-Zinn (2003) wordt het volgende onder mindfulness verstaan: paying attention in a particular way: on purpose, in the present moment, and nonjudgmentally (p.145). Mindfulness is een vorm van meditatie waarin men zich op een niet-reactieve manier bewust is van de fysieke en geestelijke sensaties van het moment. Daarnaast wordt het ook gekenmerkt door acceptatie van onvermijdelijk negatieve en positieve ervaringen. Door mindfulness te beoefenen wordt het mogelijk de werkelijkheid te aanvaarden en bewust aandacht te geven aan jezelf en alles om je heen (Kabat-Zinn, 2003). Verschillende therapievormen voor angststoornissen zijn er afgelopen jaren ontwikkeld waarbij de mindfulness en acceptatie principes van Kabat-Zinn (2003) de kern vormen van de behandeling. Dit zijn Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) en Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT). 4
MBSR staat ook wel bekend als het stressvermindering- en relaxatieprogramma en is een voorloper van MBCT. Het was oorspronkelijk ontwikkeld voor patiënten met chronische pijn en de daaraan stressgerelateerde stoornissen (Baer, 2003). De behandeling bestaat onder andere uit het instrueren in en praktiseren van mindfulness meditatie vaardigheden, het leren omgaan met stress en mindfulness huiswerkopdrachten die thuis worden uitgevoerd. In MBSR worden verschillende mindfulness meditatie vaardigheden geleerd aan de cliënten. Dit zijn de lichaamsscan: een 45 minuten durende oefening waarin aandacht naar verschillende gebieden van het lichaam gaat terwijl de cliënt ligt met ogen dicht. Sensaties in elk gebied worden vervolgens voorzichtig geobserveerd. Ook bestaat MBSR uit zittende meditatie: hierin worden de deelnemers geïnstrueerd om in een relaxte en waakzame houding te zitten met hun ogen dicht en hun aandacht te richten op de sensatie van het ademen. Daarnaast wordt hatha yoga, een vorm van yoga waarin de beheersing van het lichaam en geest centraal staat, geoefend om mindfulness van lichamelijke sensaties gedurende lichte bewegingen en strekoefeningen aan te leren. Deze mindfulness vaardigheden worden ook geoefend tijdens dagelijkse activiteiten zoals wandelen en tijdens het eten. Het overkoepelend doel van deze oefeningen zijn, om de meeste gedachten, sensaties en emoties die door het lichaam en hoofd heengaan, neutraal te ervaren en vervolgens langs je heen te laten gaan zonder daar een angstige of een andere emotie bij te ervaren (Baer, 2003). MBCT komt voort uit MBSR en neemt naast de mindfulness meditatietechnieken ook elementen van CT op in zijn behandeling die bijdragen aan het vergemakkelijken van gedachten zoals gedachten zijn geen feiten en ik ben niet mijn gedachten in het hoofd van de cliënt. Deze benadering wordt ook toegepast op emoties en lichamelijke sensaties (Baer, 2003). MBCT is oorspronkelijk ontworpen als een behandeling om terugvallen in een depressie te voorkomen door voorheen depressieve cliënten te leren om hun gedachten en gevoelens te observeren op een niet-veroordelende manier. Vervolgens wordt de stap ondernomen om deze gedachten en gevoelens simpel te zien als mentale gebeurtenissen die komen en gaan, in plaats van ze te zien als behorend bij de persoon of als noodzakelijk nauwkeurige reflecties van de realiteit (Teasdale et al., 2000). Deze houding met betrekking tot depressiegerelateerde cognities voorkomt dat negatieve gedachten veranderen in ruminerende patronen (Teasdale, Segal & Williams, 1995). MCBT kan volgens Baer (2003) ook worden toegepast bij angststoornissen omdat de kernsymptomen van angststoornissen zowel depressieve als negatieve en angstige gedachten omvatten. Uit de mindfulness meditatie en acceptatie principes van Kabat-Zin (2003) en uit de principes van MBCT is een nieuwe behandeling voortgekomen: Acceptance-Based Behavior 5
Therapy (ABBT). In deze behandeling staat het vergroten van psychische flexibiliteit en doorbreken van experiëntiële vermijding centraal. Onder experiëntiële vermijding wordt verstaan: het niet willen ervaren van pijnlijke gevoelens, sensaties of gedachten wat leidt tot vermijdingspogingen en waardoor het lijden toeneemt (Roemer & Orsillo, 2007). ABBT is gebaseerd op de mindfulness principes van Kabat-Zinn (2003) en in de behandeling wordt de nadruk gelegd op a) in het moment aanwezig zijn b) het aanmoedigen van acceptatie van interne ervaringen in plaats van ze te veroordelen of te vermijden c) het bevorderen van handelingen in belangrijke levensdomeinen van het individu (Roemer & Orsillo, 2008). ABBT vertoont overeenkomsten met MBCT omdat beide behandelingen een nadruk leggen op strategieën die de relatie van de cliënt met zijn of haar interne ervaringen verandert, in plaats van zich direct te richten op het veranderen van de inhoud van deze interne ervaringen (Roemer & Orsillo, 2007). In ABBT leren cliënten met behulp van mindfulness oefeningen op een rustige en niet veroordelende wijze hun aandacht te richten op gebeurtenissen, gedachten, gevoelens en sensaties waardoor het vermijdingsgedrag wordt doorbroken en er plaats komt voor acceptatie. Het doel van ABBT is om gebeurtenissen te ervaren zonder daar iets bij te voelen en met betrekking tot deze gebeurtenissen een neutraal standpunt in te nemen. Daardoor kunnen weer handelingen worden ondernomen in belangrijke levensdomeinen van het individu. Ook neemt de bereidheid van het individu toe om zich bloot te stellen aan onvermijdelijke en pijnlijke gebeurtenissen, gedachten, gevoelens en sensaties. Kern van de ABBT behandeling is om te aanvaarden wat niet te controleren is en meer te richten op handelingen die een positieve uitwerking hebben (Roemer & Orsillo, 2007). De vraagstelling van dit literatuuroverzicht luidt als volgt: wat is het effect van Mindfulness Based behandelingen op angststoornissen? Hierbij worden nieuwe therapievormen zoals MBSR, MBCT en ABBT vergeleken met bestaande therapievormen zoals CT en CGT. Ook wordt mindfulness in combinatie met medicatie bestudeerd om de vraag te beantwoorden welke behandeling tot de grootste verminderingen in de symptomatologie van angststoornissen leidt. Het effect van Mindfulness Based Stress Reduction op angststoornissen Gegeneraliseerde angststoornis (GAS) is een chronische angststoornis en wordt gekenmerkt door het voortdurend zorgen maken over negatieve gebeurtenissen die in de toekomst kunnen plaatsvinden. GAS wordt ook gekenmerkt door experiëntiële (resulterend uit ervaring) en gedragsmatige vermijding. GAS blijft gezien worden als het moeilijkst te behandelen van alle angststoornissen, waar bewezen effectieve interventies als Cognitieve (Gedrags)Therapie 6
(C(G)T) met of zonder medicatie, te weinig effect op hebben. Het is daarom van belang een succesvollere interventie te ontwikkelen voor deze stoornis. Het trainen in de vaardigheid mindfulness is een mogelijke behandeltechniek om deze cyclus van angst en zorgen maken te doorbreken (Roemer & Orsillo, 2007). Een van de behandelingen die zich focust op angststoornissen is Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Meditatie is een centraal kenmerk van MBSR. Meditatie kan mensen die lijden aan een angststoornis helpen om effectief om te leren gaan met stresssituaties en zich hieraan aan te passen (Lee et al., 2007). Mensen die lijden aan GAS kunnen hier baat bij hebben omdat MBSR als doel heeft angstgedachten en angstgevoelens aan te pakken zodat cliënten uiteindelijk deze op een neutrale en ontspannen manier kunnen ervaren zonder daar lichamelijke angstreacties bij op te wekken. Aangezien MBSR een relatief nieuwe behandeling is en zijn werking ook nog verder onderzocht moet worden, worden er in deze paragraaf onderzoeken besproken die MBSR vergelijken met CGT of onderzoeken die kijken naar de toegevoegde waarde van MBSR bij medicatie in de behandeling van angststoornissen. Lee et al. (2007) onderzocht wat het effect is van MBSR als toegevoegde waarde bij medicatie op angststoornissen waaronder GAS en paniekstoornis met en zonder agorafobie (angst voor openbare ruimten). Patiënten met een paniekstoornis werden ook in deze studie opgenomen omdat deze stoornis net zoals GAS een chronisch karakter heeft en moeilijk te behandelen is. Paniekstoornis wordt gekenmerkt door een laag zelfredzaamheid, een hoog angstgehalte en cognitieve misinterpretaties van gedachten met wel of geen fobische vermijding (Kim et al., 2010). MBCT kan een mogelijke, bruikbare alternatieve interventie zijn voor paniekstoornis omdat de mindfulness principes van de behandeling kunnen leiden tot verbeteringen in zelfregulatie van aandacht en tot het ontwikkelen van een hoger zelfredzaamheid van het individu. Mindfulness kan cognitieve gedragsmatige veranderingen tot stand brengen zoals het verminderen van angstgevoeligheid en benadrukken van acceptatie zonder gevoelens verkeerd te interpreteren (Kim et al., 2010). 41 patiënten deden mee aan het onderzoek en zij werden random toegewezen aan een MBSR programma (n=20) of aan een onderwijsprogramma voor angststoornissen (n=20). De patiënten die meededen aan het onderzoek waren al eerder behandeld met medicatie (antidepressiva en anxiolyitica) en dit had na 6 maanden van de behandeling niet tot verminderingen in angstsymptomen geleid. Voorafgaand aan het onderzoek van Lee et al. (2007) werden de patiënten behandeld met antidepressiva (paroxetine, sertraline, fluvoxamine) en een anxiolyticum (alprazolam) waarvan de doseringen constant bleven tijdens het onderzoek. Het MBSR programma duurde 7
8 weken en bestond uit medicatie, lichaamsbeweging, rekken en spierversterking, relaxatie en de patiënten gingen ook onder hypnose. Het doel van de behandeling was het integreren van deze technieken in het dagelijks leven door deze regelmatig te oefenen. In het onderwijsprogramma voor angststoornissen kregen de patiënten wekelijks onderwijs in de biologische, fysiologische en anatomische aspecten van angststoornissen. Beide groepen werden beoordeeld na 0, 2, 4 en 8 weken door middel van zelfrapportages op vragenlijsten met onder andere betrekking op de symptomatologie van de desbetreffende angststoornis. Uit de resultaten kwam naar voren dat er voor beide groepen verminderingen waren te zien in angst. De MBSR groep liet in vergelijking met de onderwijsgroep voor angststoornissen grotere verminderingen zien ten aanzien van angst. Geconcludeerd kan worden dat MBSR als toegevoegde waarde bij medicatie leidt tot verminderingen in angstsymptomen van GAS en paniekstoornis met en zonder agorafobie. MBSR heeft aangetoond effectief te zijn in een studie waarin het wordt gecombineerd met medicatie. In een onderzoek waarin een nieuwe behandeling wordt gecombineerd met medicatie blijft onduidelijk welke van de twee leidt tot verminderingen in de symptomatologie van angststoornissen. Daarom is het interessant om te bekijken hoe MBSR zich verhoudt tot een effectief bewezen behandeling voor angststoornissen zoals CGT. Koszycki, Benger, Shlik en Bradjwejn (2007) onderzochten dan ook wat het effect is van MBSR in vergelijking met de eerstelijns psychologische interventie CGT voor angststoornissen en spitste zich toe op mensen die lijden aan een gegeneraliseerde sociale fobie. In dit onderzoek werd gekozen voor deze specifieke angststoornis omdat MBSR kan helpen bij mensen met deze angstproblematiek. Gegeneraliseerde sociale fobie wordt namelijk beschouwd als een chronische conditie die wordt gekenmerkt door een excessieve angst om negatief beoordeeld te worden en door aan de angst gerelateerde vermijding en stress. MBSR kan bijdragen aan het verminderen van deze excessieve angst en vermijding- en stresssymptomen door middel van mindfulness technieken zoals meditatie (Koszycki et al., 2007). 53 patiënten met gegeneraliseerde sociale fobie deden mee aan het onderzoek en zij werden random toegewezen aan een 8 wekelijkse cursus van MBSR of aan een 12 wekelijkse cursus van CGT. Het MBSR programma bestond uit psychoeducatie over stress en uit meditatie technieken zoals de lichaamsscan, mindful yoga en zittende meditatie. Patiënten werden gevraagd om deze meditatietechnieken 30 minuten per dag te oefenen met behulp van een geluidsband die hen hierin gidste. Het CGT programma bestond uit psychoeducatie over angst, het cognitief model van gegeneraliseerde sociale fobie, cognitief herstructureren van gedachten en blootstelling aan gevreesde situaties gedurende de sessies. Daarnaast kregen de 8
patiënten ook huiswerk over cognitief herstructureren van gedachten en blootstelling aan gevreesde situaties mee. Beide behandelingen werden in groepen gegeven en voorafgaand en na het onderzoek werden vragenlijsten afgenomen met betrekking tot sociale angsten, functioneren, stemming, welzijn en de kwaliteit van het leven. Uit de resultaten kwam naar voren dat beide groepen verminderingen toonden ten opzichte van sociale angst en verbeteringen toonden in de kwaliteit van het leven. Over het geheel waren de verminderingen in angstsymptomen in de CGT groep iets groter dan in de MBSR groep. Het functioneren, de stemming en het welzijn verbeterden zowel in de MBSR groep en de CGT groep en de verbeteringen waren in beide groepen even groot. Geconcludeerd kan worden dat MSBR leidt tot verminderingen van angstsymptomen in gegeneraliseerde sociale fobie. MBSR heeft tot dusver bewezen een effectieve behandeling te zijn wanneer het wordt gecombineerd met medicatie (Lee et al., 2007) en wanneer het wordt vergeleken met een eerstelijns psychologische interventie CGT (Koszycki et al., 2007). Koszycki et al. en Lee et al. hadden echter geen wachtlijst controlegroep in hun studie opgenomen waardoor de effecten die zijn behaald met MBSR ook door andere factoren (voorkennis over de stoornis, goede werkrelatie met therapeut) tot stand kunnen zijn gekomen. In beide studies vonden bovendien geen follow-up beoordelingen plaats na een aantal maanden. Er kan dus niet bepaald worden of MBSR op de lange termijn ook effect heeft gehad. Interessant is om deze twee zaken verder te uit te diepen. Vollestad, Sivertsen en Nielsen (2011) borduurden voort op de studie van Koszycki et al. (2007) en onderzochten wat het effect van MBSR is op verschillende angststoornissen zoals paniekstoornis met en zonder agorafobie, gegeneraliseerde sociale fobie en GAS in een grootschalige, gerandomiseerde en gecontroleerde studie. Daarnaast werd onderzocht of de zelfgerapporteerde eigenschap mindfulness als een soort mediator zou optreden op effecten die worden gevonden in angst en zorgen maken. 76 patiënten met de eerder genoemde angststoornissen deden mee aan het onderzoek en zij werden random toegewezen aan een MBSR programma of aan een wachtlijst controlegroep. Het MBSR programma duurde 8 weken lang en bestond uit drie componenten: 1) didactisch materiaal met betrekking tot mindfulness, psychologie en fysiologie van stress en angst, en manieren waarop mindfulness kan worden geïmplementeerd in het alledaagse leven om een meer aangepaste reactie op uitdagingen te bewerkstelligen, 2) mindfulness oefeningen gedurende groepsbijeenkomsten en als huiswerk tussen de sessies door en 3) discussies en delen van ervaringen in de groep en in paren van twee. Zelfrapportage vragenlijsten met betrekking tot algemene angst, zorgen maken en desbetreffende angstsymptomatologie werden afgenomen aan het begin van de 9
behandeling, tijdens de behandeling en na de behandeling. Na 6 maanden vond ook een follow-up beoordeling plaats. De wachtlijst controlegroep begon 8 weken na het onderzoek aan de behandeling. Uit de resultaten kwam naar voren dat de MBSR groep ten opzichte van de wachtlijst controlegroep tijdens alle beoordelingen grotere verminderingen lieten zien op angst, zorgen maken en symptomatologie van de desbetreffende angststoornissen. Dit gold ook tijdens de follow-up beoordeling na 6 maanden. Daarnaast kwam uit de resultaten naar voren dat de eigenschap mindfulness voor een deel het effect op angst en zorgen maken bemiddelde. Geconcludeerd kan worden dat MBSR leidt tot verminderingen in de symptomatologie van GAS, gegeneraliseerde sociale fobie en paniekstoornis met en zonder agorafobie. Uit bovenstaande kan samenvattend geconcludeerd worden dat MSBR effectief wordt bevonden in combinatie met medicatie. Wanneer MBSR wordt vergeleken met een eerstelijns psychologische interventie CGT toont MBSR ook verminderingen aan in angstsymptomatologie maar zijn de verminderingen in de CGT groep iets groter. MSBR als een op zichzelf staande behandeling leidde daarnaast ook tot verminderingen in de symptomatologie van angststoornissen. Specifiek leidde MBSR tot verminderingen in angst en zorgen maken en leidde tot verbeteringen in de kwaliteit van het leven, stemming, welzijn en in algemeen functioneren. Het effect van Mindfulness Based Cognitive Therapy op angststoornissen Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) komt voort uit Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) en neemt naast de meditatie- en acceptatietraining van MBSR ook cognitieve strategieën op in zijn behandelplan (Evans et al., 2007). In deze paragraaf worden met name onderzoeken besproken waarin wordt onderzocht wat het effect van MBCT is op gegeneraliseerde angststoornis (GAS). Mensen die lijden aan GAS maken zich voortdurend zorgen over zaken die in de toekomst kunnen gebeuren terwijl daar weinig aanleiding voor is. MBCT kan een bruikbare alternatieve interventie zijn voor GAS omdat in de behandeling expliciet het cognitief aspect van zorgen maken wordt aangepakt (Craigie, Rees & Marsh, 2008). Nu inmiddels is gebleken dat MBSR in combinatie met medicatie effectief wordt bevonden in het behandelen van angststoornissen is het de vraag of MBCT in combinatie met medicatie effectief wordt bevonden in de behandeling van angststoornissen. Kim et al. (2009) borduurde voort op het onderzoek van Lee et al. (2007) en onderzocht wat de toegevoegde waarde van MBCT is bij medicatie op GAS en paniekstoornis 10
met en zonder agorafobie. Paniekstoornis werd in dit onderzoek opgenomen omdat het net zoals GAS een chronische stoornis is die moeilijk te behandelen valt. 46 patiënten deden mee aan het onderzoek en zij werden random toegewezen aan een MBCT programma (n=24) of aan een onderwijsprogramma voor angststoornissen met informatie over GAS en paniekstoornis met en zonder agorafobie (n=22) voor een periode van 8 weken. De patiënten die meededen aan het onderzoek waren al eerder behandeld met medicatie (antidepressiva en anxiolyitica) en dit had na 6 maanden van de behandeling niet tot verminderingen in angstsymptomen geleid. Voorafgaand aan het onderzoek van Kim et al. (2009) werden de patiënten behandeld met antidepressiva (paroxetine, escitalopram en venlafaxine) en een anxiolyticum (alprazolam) waarvan de doseringen constant bleven tijdens het onderzoek. Het MBCT programma bestond uit mindfulness technieken waaronder de lichaamsscan, zittende en wandelende meditatie. De behandeling bestond ook uit cognitieve aspecten zoals observaties van gedachten en bewustzijn en educatie over de bijbehorende cognitieve vertekeningen specifiek voor GAS en paniekstoornis. Daarnaast werden huiswerkopdrachten gegeven om mindfulness technieken in het dagelijkse leven te integreren. Het onderwijsprogramma voor angststoornissen bestond uit educatie over de biologische, fysiologische en psychologische aspecten van paniekstoornis en GAS. Beoordelingen werden gedaan aan de hand van vragenlijsten met betrekking tot angst en desbetreffende symptomatologie bij 0, 2, 4 en 8 weken. Uit de resultaten kwam naar voren dat er grotere verminderingen te zien waren op angstsymptomen voor patiënten in het MBCT programma ten opzichte van patiënten in het onderwijsprogramma over GAS en paniekstoornis met en zonder agorafobie. Geconcludeerd kan worden dat MBCT als toegevoegde waarde bij medicatie leidt tot verminderingen in angstsymptomen van GAS en paniekstoornis met en zonder agorafobie. MBCT wordt effectief bevonden als toegevoegde waarde bij medicatie wanneer het wordt vergeleken met een onderwijsprogramma voor angststoornissen (Kim et al., 2009). Echter bij Lee et al. (200) werden de deelnemers gediagnosticeerd met een paniekstoornis of GAS beiden ingesloten in het MBCT programma en een paniekstoornis specifieke schaal werd niet toegepast. Dit leidt tot de vraag naar een studie waarin specifiek het effect van MBCT op patiënten die worden gediagnosticeerd met paniekstoornis wordt onderzocht (Kim et al, 2010). Gezien het feit dat een paniekstoornis in de klinische setting gewoonlijk wordt behandeld met psychotherapie in combinatie met medicatie is het nu interessant om te kijken naar wat het effect is van MBCT als toegevoegde waarde bij medicatie in het behandelen van een paniekstoornis (Kim et al., 2010). 11
Kim et al. (2010) borduurde voort op het onderzoek van Kim et al. (2009) en onderzocht wat het effect van MBCT is als toegevoegde waarde bij medicatie op paniekstoornis met en zonder agorafobie. 31 patiënten deden mee aan het onderzoek en zij volgden een MBCT programma van 8 weken. De patiënten die meededen aan het onderzoek waren al eerder behandeld met medicatie (antidepressiva en anxiolyitica) en dit had na 6 maanden van de behandeling niet tot verminderingen in angstsymptomen geleid. Voorafgaand en tijdens het onderzoek werden de patiënten behandeld met antidepressiva (paroxetine, venlafaxine, escitalopram) en anxiolytica (alprazolam en clonazepam). Vragenlijsten met betrekking tot angst, fobie en symptomatologie werden afgenomen aan het eind van de 2de, 4de en 8ste week. Uit de resultaten kwam naar voren dat de patiënten verminderingen lieten zien in angst. Geconcludeerd kan worden dat MBCT als toegevoegde waarde bij medicatie leidt tot verminderingen in symptomatologie op paniekstoornis met en zonder agorafobie. Uit voorgaande onderzoeken waarbij MBCT werd gecombineerd met medicatie werd deze behandeling effectief bevonden in het verminderen van de angstsymptomatologie (Kim et al., 2009 & Kim et al., 2010). In onderzoeken waarin medicatie wordt gecombineerd met een nieuwe behandeling blijft onduidelijk welke van de twee behandelmethodes leidt tot de vermindering in angstsymptomatologie. Daarom is het van belang om specifiek te kijken naar het effect van MBCT op angststoornissen. Evans et al. (2008) onderzochten dan ook wat het effect is van MBCT is op GAS. 11 deelnemers deden mee aan het onderzoek en het MBCT programma bestond uit intensieve training in mindfulness meditatie zoals de lichaamsscan, zittende meditatie en hatha yoga oefeningen. Ook werden cognitieve oefeningen behandeld in de groep zoals het observeren van associaties tussen bezorgde gedachten, stemming en gedrag en deelnemers kregen aan het eind van elke les huiswerkopdrachten mee om thuis te mee oefenen. Aan het begin en eind van de 8 wekelijks durende groepstherapie werden zelfrapportages afgenomen aan de hand van vragenlijsten met betrekking tot angst, zorgen maken en GAS symptomatologie. Uit de resultaten kwam naar voren dat er verminderingen werden aangetoond in angst en zorgen maken evenals in GAS symptomatologie. Geconcludeerd kan worden dat MBCT leidt tot verminderingen in de symptomatologie van GAS. MBCT werd effectief bevonden in het verminderen van angstsymptomen in de studie van Evans et al. (2008). Omdat in deze studie sprake was van een kleine steekproef en geen er geen follow-up beoordelingen plaatsvonden is het interessant om te kijken naar een studie waarin het effect van MBCT in een grotere steekproef wordt verwerkt en of het intensiveren 12
en langer maken van de behandeling van MBCT leidt tot grotere verminderingen in de symptomatologie van GAS (Craigie, Rees & Marsh, 2008). Craigie et al. (2008) onderzochten wat het effect van MBCT is op GAS en intensiveerde de behandeling en maakte de duur van de behandeling langer om te kijken of dit tot grotere verminderingen in GAS symptomatologie zou leiden dan in de studie van Evans et al. (2008). 23 volwassenen met GAS deden mee aan het onderzoek en zij volgden een MBCT programma voor 9 weken lang. Het MBCT programma bestond uit zittende meditatie, huiswerkopdrachten, integreren van mindfulness concepten in het dagelijks leven en videomateriaal met uitleg over MBSR. Beoordelingen werden gedaan aan de hand van vragenlijsten met betrekking tot zorgen maken, angst, de kwaliteit van het leven en angst voor relaxatie voor en na de behandeling en ook tijdens follow-up beoordelingen na 6 weken en 3 maanden. Uit resultaten kwam naar voren dat er verminderingen werden aangetoond in zorgen maken en angst voor relaxatie. Verbeteringen werden aangetoond in de kwaliteit van het leven. Deze effecten bleven constant gedurende de follow-up beoordelingen na 6 weken en 3 maanden. Deze bevindingen zijn consistent met de studie van Evans et al. (2008) en de effecten die in dit onderzoek werden behaald waren zelfs iets groter. Geconcludeerd kan worden dat MBCT leidt tot verminderingen in de symptomatologie van GAS. Nu MBCT effectief bewezen is in combinatie met medicatie en als een op zichzelf staande behandeling is het van belang om te kijken naar hoe MBCT zich verhoudt tot de effectief bewezen behandeling voor angststoornissen CGT. Piet, Hougaard, Hecksher en Rosenberg (2010) onderzochten in een gerandomiseerde pilot studie wat het effect van MBCT is in vergelijking met een eerstelijns psychologische interventie CGT op sociale fobie. In dit onderzoek werd gekeken naar het effect van MBCT op sociale fobie omdat het mogelijk een effect kan hebben op de symptomen, door cliënten te trainen in het behouden van aandachtscontrole en tolerantie ten aanzien van gevreesde sociale en prestatiegerichte situaties. Bovendien zijn er nog weinig onderzoeken gedaan naar het effect van de nieuwe behandeling MBCT op sociale fobie. 26 deelnemers deden mee aan het onderzoek en zij werden random toegewezen aan een MBCT programma of aan een CGT programma. Het MBCT programma bestond uit psychoeducatie over sociale fobie en mindfulness meditatie technieken waaronder de lichaamsscan, mindful yoga oefeningen en zittende meditatie. Deelnemers werden gevraagd 30 tot 40 minuten per dag aan mindfulness huiswerkopdrachten te besteden. Het CGT programma bestond uit psychoeducatie over sociale fobie en CGT, cognitieve herstructurering van negatieve automatische gedachten en blootstelling aan gevreesde situaties door middel van behavioristische experimenten. 13
Beoordelingen vonden plaats voorafgaand aan de behandeling, tijdens de behandeling en na de behandeling aan de hand van vragenlijsten met betrekking sociale angst, angst om negatief beoordeeld te worden en inter-persoonlijke problemen. Ook vonden follow-up beoordelingen plaats na 6 en 12 maanden. Uit resultaten kwam naar voren dat deelnemers in beide groepen aanzienlijk verminderden in de symptomatologie van GAS. De CGT groep liet grotere verminderingen zien in vergelijking met MBCT ten aanzien van de symptomatologie. Dit gold ook tijdens de follow-up beoordelingen na 6 en 12 maanden. Geconcludeerd kan worden dat MBCT een bruikbare alternatieve interventie kan zijn voor sociale fobie. Uit bovenstaande kan samenvattend geconcludeerd worden dat MBCT effectief wordt bevonden in combinatie met medicatie. Wanneer MBCT wordt vergeleken met een eerstelijns psychologische interventie CGT toont MBCT ook verminderingen aan in angstsymptomatologie maar zijn de verminderingen in de CGT groep iets groter. Wanneer MBCT alleen werd onderzocht leidde de behandeling ook tot verminderingen in de symptomatologie van angststoornissen. Specifiek leidde MBCT tot verminderingen in angstsymptomatologie van de desbetreffende stoornis, angst in relaxatie, zorgen maken en leidde tot verbeteringen in de kwaliteit van het leven, stemming, welzijn en in algemeen functioneren. Het effect van Acceptance-Based Behavior Therapy op gegeneraliseerde angststoornis In de twee voorgaande paragrafen werd het effect van Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) en Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) onderzocht op angststoornissen. In deze behandelingen wordt de nadruk gelegd op meditatie en acceptatietechnieken en op cognitieve strategieën (Evans et al., 2007). Eerder werd besproken dat onder mindfulness wordt verstaan: vorm van meditatie waarin men zich op een niet-reactieve manier bewust is van fysieke en geestelijke sensaties van het moment (Roemer & Orsillo, 2007). Uit deze principes hebben Roemer & Orsillo (2007) een Acceptance-Based Behavior Therapy voor gegeneraliseerde angststoornis (GAS) ontwikkeld. ABBT kan een bruikbare interventie zijn voor GAS omdat de behandeling specifiek richt op het verminderen van experiëntele (resulterend uit ervaring) en gedragsmatige vermijding wat kenmerkend is voor deze stoornis. Het trainen in de vaardigheid mindfulness kan de angstige cyclus van zorgen maken breken. De nadruk ligt bij ABBT eerder op acceptatie dan op veroordeling van interne ervaringen (Roemer & Orsillo, 2007). Roemer en Orsillo (2007) onderzochten wat het effect is van ABBT op GAS. 16 cliënten deden mee aan het onderzoek en het ABBT programma bestond uit het introduceren 14
en demonstreren van het model van GAS en de behandeling ervan, het leren en toepassen van mindfulness- en acceptatie technieken, en het tot stand brengen van gedragsmatige veranderingen en handelingen ondernomen in belangrijke levensdomeinen van de cliënt. Beoordelingen werden gedaan aan de hand van vragenlijsten met betrekking tot angst, zorgen maken, de kwaliteit van het leven, functioneren en beoogde mechanismen van verandering (acceptatie van interne ervaringen en betrokkenheid in betekenisvolle activiteiten). Deze beoordelingen vonden plaats voorafgaand aan de behandeling, na de behandeling en ook was er een follow-up beoordeling na 3 maanden. Uit resultaten bleek dat er verminderingen waren te zien in de symptomatologie van GAS, angst en in zorgen maken. Verbeteringen werden aangetoond in de kwaliteit van het leven en in beoogde mechanismen van verandering. Ook tijdens de follow-up beoordeling na 3 maanden toonden 6 van de 12 cliënten verminderingen in GAS symptomatologie. Geconcludeerd kan worden dat ABBT leidt tot verminderingen in de symptomatologie van GAS. In de kleine en ongerandomiseerde studie van Roemer en Orsillo (2007) leidde ABBT tot verminderingen in GAS symptomatologie. Nu ABBT effectief wordt bevonden in de behandeling van GAS is het interessant om te kijken naar wat het effect van ABBT is op GAS in een grotere, gerandomiseerde en gecontroleerde studie. Roemer en Orsillo (2008) breidde de studie van Roemer en Orsillo (2007) verder uit en in hun studie werden 31 cliënten onderzocht die random werden toegewezen aan een ABBT groep of aan een wachtlijst controlegroep. Daarnaast vonden follow-up beoordelingen plaats na 3 en 9 maanden. Het ABBT programma bestond uit het bewust maken van de gewoonte om angstig te reageren op gebeurtenissen, bewust maken van functies van emoties en de rol van veroordeling en experiëntele vermijding in het (paradoxaal) verergeren van leed gebruikmakend van psychoeducatie over GAS. De cliënten werden beoordeeld aan de hand van vragenlijsten met betrekking tot angst en zorgen maken, de kwaliteit van het leven en beoogde mechanismen van verandering. Uit resultaten kwam naar voren dat er verminderingen werden aangetoond op alle symptomen van GAS. Deze verminderingen bleven constant tijdens de 3 en 9 maanden follow-up beoordeling. Geconcludeerd kan worden dat ABBT leidt tot verminderingen in de symptomatologie van GAS. Nu ABBT effectief is gebleken in het verminderen van de symptomatologie van GAS in de voorgaande studies (Roemer & Orsillo, 2007 & Roemer & Orsillo, 2008) leidt het tot de vraag welke mechanismen van ABBT werkzaam zijn in het behandelen van GAS. Hayes, Orsillo en Roemer (2010) onderzochten twee technieken behorend bij ABBT waarin de mindfulness en acceptatie principes van Kabat-Zinn (2003) zijn verwerkt. Er werd gekeken 15
naar het effect van de beoogde mechanismen van verandering (acceptatie van interne ervaringen en betrokkenheid in betekenisvolle activiteiten) over het verloop van de behandeling. Hayes et al. (2010) gebruikten data van zowel het onderzoek van Roemer en Orsillo (2007) als van Roemer en Orsillo (2008) in hun studie. Aan het onderzoek deden 43 cliënten mee met GAS die ABBT ontvingen in een ABBT programma (n=16) of in een wachtlijst controlegroep (n = 27). De ABBT behandeling bestond uit het bewust maken van de cliënt van zijn of haar gewoonte om angstig te reageren op gebeurtenissen, bewust maken van functies van emoties en de rol van veroordeling en experiëntele vermijding in het (paradoxaal) verergeren van leed gebruikmakend van psychoeducatie over GAS. Cliënten kregen ook mindfulness vaardigheden geleerd en mindfulness huiswerkopdrachten mee om thuis te oefenen. Uit de secundaire data analyse kwam naar voren dat cliënten verminderingen lieten zien in zorgen maken en een toename lieten zien in het accepteren van interne ervaringen en betrokkenheid in betekenisvolle activiteiten. Het effect van de mechanismen van ABBT, namelijk de beoogde mechanismen van verandering namen toe tijdens de behandeling. Geconcludeerd kan worden dat ABBT een bruikbare alternatieve interventie kan zijn voor GAS. In de voorgaande studies die zijn besproken werd gekeken naar het effect van ABBT op GAS. Er werd met name ingegaan op de kernsymptomen van GAS, zorgen maken, beoogde mechanismen en de kwaliteit van het leven. Naast de hoofdzakelijke kenmerken die hier zijn genoemd spelen er ook andere kenmerken een rol in het behouden van GAS. Deze zijn moeilijkheden met betrekking tot emotieregulatie, intolerantie van onzekerheid en een lage controle perceptie (Treanor et al., 2011). Gezien nog maar weinig onderzoek is gedaan naar het effect van ABBT op deze kenmerken van GAS besloot Treanor et al. (2011) een secundaire data analyse te doen gebruikmakend van dezelfde steekproef van Roemer et al. (2008). 31 cliënten deden mee aan het onderzoek en zij werden random toegewezen aan een ABBT (n=15) programma of aan een wachtlijst controlegroep (n=16). Het ABBT programma bestond uit het bewust maken van de cliënt van zijn of haar gewoonte om angstig te reageren op gebeurtenissen, bewust maken van functies van emoties en de rol van veroordeling en experiëntele vermijding in het (paradoxaal) verergeren van leed gebruikmakend van psychoeducatie over GAS. Cliënten kregen ook mindfulness vaardigheden geleerd en mindfulness huiswerkopdrachten mee om thuis te oefenen. Beoordelingen werden gedaan aan de hand van vragenlijsten met betrekking tot moeilijkheden in emotieregulatie, intolerantie van onzekerheid en lage controleperceptie. Daarnaast werden ook vragenlijsten afgenomen met betrekking tot angst en zorgen maken. Deze beoordelingen vonden plaats voorafgaand 16
aan de behandeling en na de behandeling. Tevens vond er een follow-up beoordeling plaats na 3 en 9 maanden. Uit resultaten kwam naar voren dat deelnemers in ABBT groep grotere verminderingen toonden in angst voor emoties en moeilijkheden in emotieregulatie zowel voorafgaand aan de behandeling als na de behandeling in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep. De ABBT groep toonde ook grotere verbeteringen in controleperceptie met betrekking tot angstige emoties ten opzichte van de wachtlijst controlegroep gedurende het verloop van de behandeling. Deze resultaten bleven constant gedurende follow-up beoordelingen na 3 en 9 maanden. Geconcludeerd kan worden dat ABBT leidt tot verminderingen in symptomatologie van GAS. Uit bovenstaande kan samenvattend geconcludeerd worden dat ABBT een bruikbare alternatieve interventie kan zijn voor GAS. Verminderingen werden aangetoond in angst, zorgen maken en in kwaliteit van het leven. Ook namen beoogde mechanismen van verandering toe gedurende het verloop van de behandeling met ABBT. Cliënten lieten daarnaast verbeteringen zien ten aanzien van emotieregulatie, controleperceptie en onzekerheid van intolerantie. Conclusie en discussie Geconcludeerd kan worden dat Mindfulness Based behandelingen bruikbare alternatieve interventies kunnen zijn voor mensen die lijden aan angststoornissen zoals GAS, sociale fobie, gegeneraliseerde sociale fobie en paniekstoornis met en zonder agorafobie. Bovendien hebben MBSR en MBCT bewezen van toegevoegde waarde te zijn wanneer er met medicatie wordt behandeld. Verminderingen werden aangetoond in de symptomatologie van desbetreffende angststoornissen en verbeteringen werden aangetoond in de kwaliteit van het leven, het welzijn, emotioneel en gedragsmatig functioneren. Wanneer MBSR werd vergeleken met CGT bleek dat verminderingen in symptomen groter waren voor de CGT groep dan voor de MBSR groep. Dit gold ook voor wanneer MBCT werd vergeleken met CGT. De recent ontwikkelde therapie ABBT werd ook effectief bevonden in het behandelen van angststoornissen. Verbeteringen werden aangetoond in beoogde mechanismen van verandering, emotieregulatie, controleperceptie en onzekerheidstolerantie. Er zijn een aantal verklaringen mogelijk voor de effecten die zijn behaald. In drie studies werden MBSR en MBCT gecombineerd met medicatie vergeleken met een onderwijsprogramma voor angststoornissen. Meditatie oefeningen in MBSR en MBCT kan de angst verminderen in mensen die lijden aan angststoornissen. In het onderwijsprogramma voor angststoornissen werd met name gefocust op de psychologische, fysiologische en 17
anatomische aspecten van de angststoornis. In dit programma werden geen oefeningen gedaan om vervolgens de angst mee te verminderen. Dit is een mogelijke verklaring voor waarom MBSR en MBCT gecombineerd met medicatie leidde tot grotere verminderingen in de angstsymptomen. Bovendien waren MBSR en MBCT programma s vaak ook van langere duur ten opzichte van de onderwijsprogramma s voor angststoornissen en dit kan ook tot grotere verminderingen in angstsymptomen hebben geleid (Lee et al., 2007, Kim et al., 2009 & Kim et al., 2010) Een mogelijke verklaring voor het feit dat CGT in vergelijking met MBSR en MBCT tot grotere verminderingen in symptomen van angststoornissen heeft geleid komt bijvoorbeeld doordat in de studie van Koszycki et al. (2007) de behandelaar in de MBSR groep geen getrainde specialist met ervaring in de gezondheidszorg was en bovendien geen ervaring had met cliënten met gegeneraliseerde sociale fobie. Daarentegen was de behandelaar in de CGT groep een getrainde specialist met ervaring in de gezondheidszorg. Als de MBSR behandeling wel door een getrainde specialist met ervaring in de gezondheidszorg was gegeven had dit wellicht tot andere resultaten geleid. Beide behandelgroepen waren in de studie van Piet et al. (2010) zeer tevreden met de behandelingen. CGT leidt mogelijk tot grotere verminderingen in symptomen van angst omdat het een behandeling is die langer bestaat en waarschijnlijk de nodige aanpassingen en herzieningen heeft gehad en waar ook veel onderzoek naar is gedaan terwijl daarentegen MBSR en MBCT pas ontwikkelde behandelingen zijn. De studie van Piet et al. (2010) had daarnaast een kleine steekproef waardoor er geen conclusies kunnen worden verbonden aan de effecten die zijn behaald. Ook maakte Piet et. al gebruik van een crosssectioneel ontwerp in zijn onderzoek. Dit houdt in dat de twee groepen die met elkaar werden vergeleken beide behandelingen kregen. Resultaten die tot stand zijn gekomen kunnen hebben gelegen aan de nieuwe behandeling die werd geïntroduceerd of door spontaan herstel (in de afwezigheid van een controlegroep). Cliënten kunnen daarnaast problemen hebben ondervonden in de abrupte wisseling van de behandelingen waardoor ze op een nieuwe behandeling iets minder goed reageerden (Piet et al., 2010). Het effect van ABBT op GAS leidde tot verminderingen in de desbetreffende symptomatologie. Deze studies maakten geen gebruik van het vergelijken van ABBT met bijvoorbeeld CGT om te kijken welke van de twee behandelingen leidt tot grotere verminderingen in symptomen. Bovendien waren de steekproefgroottes te klein om daadwerkelijk iets over het effect van de behandeling te kunnen zeggen (Roemer & Orsillo, 2007 & Treanor et al., 2011). 18
Er kunnen ook andere kanttekeningen worden geplaatst naast de effecten die zijn gevonden. In dit literatuuroverzicht werden veel studies besproken waarin geen gebruik werd gemaakt van een controlegroep. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de eerste stap in het onderzoeken of een nieuwe behandeling werkt is om de therapie op zichzelf staand in een ongerandomiseerd en ongecontroleerd onderzoek te bekijken (Koszycki et al., 2008, Evans et al., 2008 & Vollestad et al. 2010). Doordat er geen gebruik werd gemaakt van een controlegroep om te controleren voor de invloed van medicatie tijdens de behandeling (Lee et al., 2007, Kim et al., 2009 & Kim et al., 2010) of voor placebo-effecten (Roemer & Orsillo, 2007, Craigie et al., 2008, Koszycki et al. 2008, Vollestad et al., 2008 & Piet et al., 2010) is het lastig om te bepalen of de effecten die zijn behaald tot stand zijn gekomen door de behandeling zelf, door de medicatie of door andere factoren zoals een goede werkrelatie met de therapeut of voorkennis over de desbetreffende angststoornis (Vollestad et al., 2010). Kleine steekproefgroottes hebben ertoe geleid dat er geen conclusies kunnen worden verbonden aan de effecten die zijn behaald met de nieuwe behandelingen. MBCT en MBSR werden daarnaast in groepsverband gegeven en een goed groepsgevoel of een geloofwaardig behandelprogramma kunnen tot een positief effect van de nieuwe behandeling hebben geleid (Evans et al., 2007, Koszycki et al., 2007, Lee et al., 2007, Craigie et al., 2008, Kim et al., 2009, Piet et al., 2010, Kim et al., 2010 &Vollestad et al., 2011). De behandelingen werden meestal gegeven door getrainde en ervaren specialisten met ervaring in de gezondheidszorg maar daarnaast waren er ook twee studies waarin de behandelingen werden gegeven door studenten in hun Masterfase van Klinische Psychologie (Roemer & Orsillo, Craigie et al., 2008). De therapeuten in de studies van Roemer en Orsillo (2008), Craigie et al. (2008) en Piet et al. (2010) waren bovendien niet blind voor de onderzoeksdoelen. Zij wisten wat de doelen waren van het onderzoek en er kunnen eventueel errors in hun beoordeling zijn ontstaan. Een andere beperking was dat er in maar weinig studies follow-up beoordelingen plaatsvonden na de behandeling. Hierdoor kan niet worden gecontroleerd voor de lange termijn effecten van de behandeling (Roemer & Orsillo, 2008, Koszycki et al., 2008, Lee et al., 2007, Cragie et al., 2008, Piet et al., 2010, Vollestad et al., 2010 & Treanor et al., 2011).. In de studie van Piet et al. (2010) belemmerde het onderzoeksontwerp de follow-up beoordeling. In deze studie werd gebruik gemaakt van een cross-sectioneel ontwerp waarbij twee behandelingen die met elkaar werden vergeleken halverwege de studie werden omgewisseld en tijdens de follow-up beoordeling kon geen uitsluitsel worden gegeven over welke behandeling heeft geleid tot de grotere vermindering in de symptomatologie van angst. 19
Bovendien bestonden in veel studies de groepen uit blanke mensen en werden zij gerekruteerd via advertenties in de media. Dit leidt tot niet generaliseerbare steekproeven naar klinische populaties met waarschijnlijk ernstigere vormen van angstsymptomatologie (Koszycki et al., 2008, Craigie et al., 2008 & Piet et al., 2010). Ten slotte werden in de studies die zijn besproken de beoordelingsprocedures gedaan aan de hand van zelfrapportage vragenlijsten. Zelfrapportage vragenlijsten kunnen leiden tot overraportage of onderrapportage (Roemer & Orsillo, 2007, Roemer & Orsillo, 2008 & Treanor et al., 2011) Voor vervolgonderzoek is een grootschaliger en diepgaander onderzoek gewenst om de specifieke effecten van deze nieuwe behandelingen op angststoornissen te onderzoeken. Een onderzoek waarin het effect van MBSR en MBCT in vergelijking met CT of CGT wordt onderzocht is een nuttig onderzoek. Dit geldt ook voor een onderzoek waarin het effect van ABBT in vergelijking met CT of CGT wordt onderzocht. Het nut van vergelijkingsstudies zijn dat er gekeken kan worden naar of een nieuwe behandeling even effectief zal zijn als een effectief bewezen behandeling. Een wachtlijst controlegroep toevoegen in een onderzoek is ook nuttig om te controleren voor de invloed van medicatie of placebo effecten. In dit literatuuroverzicht werden studies besproken waarin voornamelijk blanke mensen werden onderzocht. In toekomstig onderzoek moet meer worden gebruik gemaakt van deelnemers met verschillende culturele achtergronden. Angststoornissen kunnen in verschillende culturen wellicht op een andere manier tot uiting komen. Interessant is om te bekijken welke copingsmechanismen met betrekking tot angststoornissen tussen culturen bestaan en bovendien welke behandelingsmechanismen van MBSR, MBCT of ABBT wel of geen effect hebben op mensen met verschillende culturele achtergronden. Daarnaast leidt diversiteit in een steekproef tot een hogere mate van generaliseerbaarheid. Onderzoeken waarin MBSR, MBCT of ABBT wordt gecombineerd met medicatie moeten verder buiten beschouwing worden gelaten. In deze onderzoeken kan niet worden aangetoond of de behandeling zelf of de medicatie leidt tot vermindering in angstsymptomen. Echter, werd er in dit literatuuroverzicht drie studies besproken waarin MBSR of MBCT werd gecombineerd met medicatie. De verklaring om deze studies op te nemen in dit overzicht is dat de patiënten die in deze studies waren geselecteerd voorafgaand aan het onderzoek al waren behandeld met medicatie en deze na 6 maanden van behandeling niet tot vermindering in angstsymptomen leidde. Deze groep was gebaat bij om opgenomen te worden in een nieuwe experimentele studie om te kijken of een combinatie van medicatie met MBSR of MBCT dan wel zou leiden tot verminderingen in de angstsymptomatologie. 20
MBCT en MBSR werden in groepen gegeven en ABBT daarentegen individueel. Voor vervolgonderzoek zou interessant zijn om dit gegeven verder uit te diepen en te kijken of er een verschil is in het verminderen van angstsymptomen wanneer een deelnemer wordt individueel wordt behandeld of in een groep. Het langer maken van de duur van MBCT, MBSR of ABBT kan wellicht leiden tot een blijvend effect in symptomen van angst. In de studie van Craigie et al. (2008) werd de MBCT behandeling langer gemaakt en geïntensiveerd wat leidde tot blijvende effecten van de behandeling tijdens de follow-up beoordelingen na 3 en 9 maanden. De behandelingen dienen daarnaast te worden gegeven door ervaren en getrainde specialisten en therapeuten. De ervaring van studenten in hun Master Klinische Psychologie of basispsychologen weegt niet op tegen de ervaring van een getrainde specialist of therapeut. Tot nu toe kan worden vastgesteld dat MBSR, MBCT en ABBT naast de effectief bewezen behandelingen CT en CGT bruikbare alternatieve interventies kunnen zijn voor mensen die lijden angststoornissen. Angststoornissen zijn de meest voorkomende emotionele stoornissen die behandeld worden in de klinische praktijk. Gezien het grote aantal mensen die lijden aan een angststoornis, blijven er individuen bestaan in de klinische praktijk, die soms voor een deel of niet reageren op bijvoorbeeld eerstelijns psychologische interventies zoals CT en CGT. Mindfulness Based behandelingen bieden hoop voor deze individuen. Desondanks blijft meer en grootschaliger onderzoek gewenst naar het effect van de specifieke werkingsmechanismen van deze nieuwe behandelingen. 21