De kosten-batenanalyse van het behandelen van een distale radius fractuur bij ouderen

Faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen Master of Science in het management en het beleid van de gezondheidszorg Academiejaar 2015-2016 De kosten-batenanalyse van het behandelen van een distale radius fractuur bij ouderen Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg door Marthe Anthonissen Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck

Faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen Master of Science in het management en het beleid van de gezondheidszorg Academiejaar 2015-2016 De kosten-batenanalyse van het behandelen van een distale radius fractuur bij ouderen Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg door Marthe Anthonissen Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck

Abstract Een fractuur van de pols is de meest voorkomende fractuur bij de mens en wordt vooral vanaf een leeftijd van 65 jaar of ouder gezien. De meeste van deze fracturen worden operatief behandeld met een grote kost voor de maatschappij. Deze thesis onderzocht de kosten/baten van de behandeling van polsfracturen bij oudere patiënten en de manier waarop orthopedisch chirurgen hiermee omgaan. In de recente literatuur wordt deze quasi standaard operatieve behandeling sterk in twijfel getrokken. Het blijkt namelijk dat een conservatieve behandeling (meestal bestaande uit een gesloten reductie en gipsimmobilisatie) en een operatieve behandeling (meestal met plaat en schroeven osteosynthese) op lange termijn een vergelijkbare functionele uitkomst en patiëntentevredenheid geven. De operatieve behandeling resulteert in betere radiografische uitkomsten en sneller herstel van de polsfunctie maar geeft meer en ernstigere complicaties. Aangezien in de oudere populatie niet de radiografische resultaten maar wel de functionele uitkomsten en het pijnvrij zijn van belang zijn, kunnen beide behandelingen in de oudere populatie als evenwaardig worden beschouwd. De operatieve therapie blijkt in alle gevallen minstens dubbel zo duur te zijn als de conservatieve behandeling. De korte termijn winst die hiermee te halen viel, levert voor de operatieve behandeling (met volaire plaatfixatie) een winst op van 0.2 QALY en de ICER is $15.330/QALY. In een bevraging van de orthopedische chirurgen in Vlaanderen die met de hulp van de Belgische Vereniging voor Orthopedie en Traumatologie georganiseerd werd, bleek dat 80% van de chirurgen geen rekening houdt met de kosten in de keuze van de therapie voor polsfracturen bij ouderen. En dat de meerderheid standaard voor een operatieve behandeling met plaat en schroef osteosynthese kiest. Gezien de huidige noodzakelijke besparingspolitiek (ook in de gezondheidszorg) is het belangrijk dat men bij therapeutische beslissingen ook de kostprijs hiervan mee in overweging neemt. Zowel de patiënt als de professional zou tot inzicht moeten komen dat het budget voor de gezondheidszorg begrensd is. Uit de bevraging blijkt dat deze maatschappelijke awareness nog amper aanwezig is bij artsen. Een degelijk beleid zou hier veel scherper op moeten inspelen. Indien dure interventies met een verwaarloosbaar benefit vervangen zouden kunnen worden door goedkopere interventies, moet het beleid hieromtrent

worden aangepast. Bij een fractuur van de distale radius in de oudere populatie zou de conservatieve behandeling sterker gestimuleerd moeten worden. Aantal woorden masterproef: 12.015 (exclusief inhoudstafel, bijlagen en bibliografie)

Inhoudstabel Inleiding... 10 Deel 1: Literatuurstudie... 12 1 Algemeen... 12 2 Mechanisme... 15 2.1 Anatomie van articulaire-interface van de distale radius... 15 2.2 Classificatie... 17 3 Epidemiologie/incidentie... 21 4 Aanpak... 23 4.1 Gesloten reductie en gipstherapie... 24 4.1.1 Beoordeling van de reductie... 24 4.1.2 Beoordeling van de stabiliteit... 26 4.2 Pinnen en gipstherapie... 26 4.3 Externe fixatie... 27 4.4 Open reductie en interne fixatie (ORIF)... 27 5 Conservatieve versus operatieve behandeling... 29 5.1 Stijging van operatieve interventies... 29 5.2 Radiografische uitkomst... 31 5.3 Functionele uitkomst... 32 5.4 Patiëntentevredenheid... 33 6 Kostprijs... 34 6.1 Algemene kost distale radius fractuur... 34 6.2 Kosten-batenanalyse... 35 6.3 Kostprijs ORIF- en conservatieve behandeling in België... 37 7 Overwegingen mee te nemen in de behandelingskeuze... 40 7.1 Waarde van de interventie... 40

7.2 Economie van de gezondheidszorg... 41 7.3 Kenmerken van de gezondheidszorg... 41 Deel 2: Empirisch luik... 43 1 Probleem-en doelstelling /Vraagstelling... 43 2 Onderzoeksmethode... 44 2.1 Onderzoeksdesign en gegevensverzameling... 44 2.2 Gegevensanalyse... 44 2.3 Ethische overwegingen... 44 2.4 Kenmerken en omvang onderzochte populatie... 45 3 Resultaten... 46 3.1 Praktijkvoering... 46 3.1.1 Keuze behandelingstechniek... 46 3.1.2 Keuze afhankelijk van (patiëntveiligheids)risico s... 47 3.1.3 Korte/lange termijn uitkomst... 47 3.1.4 Financiële overwegingen... 48 3.2 Correlaties... 49 3.2.1 Correlaties met financiële overwegingen... 49 3.2.2 Correlatie (niet)handchirurg en korte/lange termijn uitkomst... 50 3.2.3 Correlatie praktijkervaring en kosteneffectiviteit van de behandeling... 51 4 Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek... 52 5 Relevantie voor de praktijk... 56 6 Conclusie... 57 Referenties... 58 Bijlagen... Bijlage A: Vragenlijst onderzoeksproject - polsfracturen... Bijlage B: Output SPSS...

Lijst van figuren Figuur 1. Anatomie van de distale radius - dorsaal (AO Foundation, z.j.)... 16 Figuur 2. Anatomie van de distale radius palmair (AO Foundation, z.j.)... 17 Figuur 3. Anatomie van de distale radius (AO Foundation, z.j.)... 17 Figuur 4. Anatomie van de distale radius. A, Palmaire kanteling. B, Radiale inclinatie. C, Radiale lengte. D, Ulnaire variantie (Arora et al, 2011a)... 25 Figuur 5. Geraamde Medicare uitgaven op basis van gebruik interne fixatietechniek (2007, Amerikaans dollar) (Shauver et al., 2011b)... 35 Figuur 6. Aantal jaar praktijkervaring... 45 Figuur 7. Distale radius fractuur met betrokkenheid van het articulaire oppervlak van het radio-carpale en distale radio-ulnaire gewricht (Heo et al., 2012)... 46 Figuur 8. Korte termijn uitkomst na conservatieve of operatieve behandeling... 47 Figuur 9. Lange termijn uitkomst na conservatieve of operatieve behandeling... 48 Figuur 10. Geprefereerde operatieve behandeling in procent al dan niet rekening houdend met de kostprijs van deze behandeling... 49 Lijst van tabellen Tabel 1 Classificatie van distale radius fracturen volgens Frykman (Meena et al., 2014)... 18 Tabel 2 Melone s classificatie van intra-articulaire distale radius fracturen (Meena et al., 2014)... 19 Tabel 3 Classificatie van het distale eind van de radius volgens Fernandez (Meena et al., 2014)... 20 Tabel 4 Kosten en verhoudingen toe te schrijven aan DRF s (2007 Amerikaanse dollar) (Shauver et al., 2011b)... 35

Tabel 5 Incrementele kosteneffectiviteitsratio voor alternatieven van gipstherapie (Shauver et al., 2011a)... 36 Tabel 6 Conservatieve behandeling met repositie in dagziekenhuis... 38 Tabel 7 Conservatieve behandeling zonder repositie in dagziekenhuis... 38 Tabel 8 Open reductie met interne fixatie met twee opnamedagen... 39

Woord vooraf Deze thesis vormt een afsluiting van de master Management en Beleid in de Gezondheidszorg. Het schrijven van de thesis moedigde me aan om mijn competenties i.v.m. het analyseren en rapporteren van wetenschappelijk onderzoek verder uit te bouwen. Dit was echter niet mogelijk geweest zonder de hulp van een aantal personen, die ik dan ook graag zou willen bedanken. Allereerst wil ik een bijzonder woord van dank richten aan mijn promotor Prof. dr. Dominique Vandijck voor zijn verbeteringen, bemerkingen en bijsturing doorheen de realisatie van mijn masterproef. Dankzij zijn enorme toewijding als promotor en zijn enthousiasme omtrent het topic werd ik zelf gemotiveerd om me verder in de problematiek te verdiepen. Verder wil ik ook alle orthopedische chirurgen bedanken die deel hebben genomen aan het onderzoek. Hun bereidwilligheid om een deel van hun kostbare tijd op te offeren voor het invullen van de vragenlijst betekende enorm veel voor mij. Tot slot ben ik mijn ouders, broers, zussen en vriend zeer dankbaar voor de aanmoediging en steun waarop ik kon rekenen. In het bijzonder dank ik mijn oudste broer, Joris Anthonissen, voor de nuttige feedback en begeleiding die hij me bood. Marthe Anthonissen Gent, Augustus 2016 9

Inleiding Distale radius fracturen zijn één van de meest voorkomende fracturen. Bij 50-plussers is het één van de typische fracturen die onderliggende osteoporose aanwijst (Arora et al., 2011a; Bartl et al., 2014; Ruckenstuhl, Bernhardt, Sadoghi et al., 2014). De incidentie in grote bevolkingsonderzoeken varieert van 73 tot 202 per 100 000 mannen en van 309 tot 767 per 100 000 vrouwen. Op een leeftijd van 60 jaar is het risico op een distale radius fractuur voor de resterende levensduur 15% voor vrouwen en 2% voor mannen (Bartl et al., 2014). Johnson, Cutler, Dias et al. (2014) formuleerden dit als volgt: 6% van de Westerse vrouwen zullen geconfronteerd worden met een distale radius fractuur tegen de leeftijd van 80 jaar. Men gaat ervan uit dat in de toekomst de voornaamste ziektelast zal veroorzaakt worden door osteoporose-gerelateerde fracturen. Er is dus een dringende nood aan een vergelijking tussen de poliklinische therapie zijnde gesloten reductie met gipstherapie en de intramurale therapie namelijk volaire plaatfixatie. Dit is eveneens belangrijk met betrekking tot de strategische planning van intramurale zorgcapaciteit de komende jaren (Bartl et al., 2014; Phadnis et al., 2012). Deze breuk zal een toenemende druk uitoefenen op het medische systeem de komende decennia ten gevolge van de enorme groei van de oudere populatie (Nellans, Kowalski & Chung, 2012; Roh et al., 2014). Het doel van deze studie is te verduidelijken of open reductie met volaire plaatfixatie superieur is aan de niet-chirurgische behandeling betreffende gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, radiografische en functionele uitkomsten. Verder zullen ook de kosten meegenomen worden in de beslissing om al dan niet de operatieve aanpak toe te passen. Deze masterproef zal worden opgebouwd in twee delen. In het eerste deel, met name de literatuurstudie, zal in hoofdstuk 2 kort de anatomie en classificatie van de distale radius fractuur worden geschetst. Nadien zal in hoofdstuk 3 de epidemiologie/incidentie van de distale radius fractuur toegelicht worden. Hoofdstuk 4 verduidelijkt de verschillende mogelijke behandelingstechnieken in geval van een polsfractuur. Aansluitend volgt in hoofdstuk 5 een vergelijking tussen de conservatieve en operatieve behandeling wat betreft de patiëntentevredenheid, radiografische en functionele uitkomsten. Ook de kostprijs van deze behandelingen komt aan bod, dit zal beschreven worden in hoofdstuk 6. In hoofdstuk 7 10

wordt er dieper in gegaan op de overwegingen die moeten worden meegenomen in de behandelingskeuze. In het empirische luik van deze masterproef zal in hoofdstuk 1 de probleem- en doelstelling van het onderzoek beknopt worden weergegeven. Daarnaast zullen de onderzoeksmethode en resultaten in respectievelijk hoofdstuk 2 en 3 worden gepresenteerd. Deze masterproef zal besloten worden met een discussiegedeelte in hoofdstuk 4 en uiteindelijk een algemene conclusie. 11

Deel 1: Literatuurstudie 1 Algemeen Oudere patiënten vormen het snelst groeiende aandeel van de bevolking. Door de langere levensverwachting en actievere levensstijl van ouderen stijgt niet alleen de incidentie van fracturen bij ouderen, ook de verwachtingen worden steeds hoger. Ongeveer een derde van de 65-plussers valt minstens één keer per jaar en een zesde valt herhaaldelijk. Ouderen hebben een verhoogd risico op fracturen zelfs na een minimaal trauma zoals een val vanuit stand. Dit is vooral te wijten aan de hoge prevalentie van osteoporose in de oudere bevolking (Bartl et al., 2014; Hartholt et al., 2012). Een fractuur van de pols is de meest voorkomende fractuur bij de mens en dit geldt zeker ook voor personen van 65 jaar en ouder (Arora et al., 2011a; Gehrmann, Windolf & Kaufmann, 2008). Osteoporotisch bot heeft een langere tijd nodig om te genezen en secundaire dislocaties komen dus ook vaker voor tijdens dit verlengde proces. Fracturen bij ouderen zijn een belangrijke kwestie voor de gezondheidszorg wereldwijd. Deze hoge incidentie van fracturen en daaropvolgende complicaties zorgen ervoor dat de kosten voor de gezondheidszorg exponentieel stijgen. Door het toenemen van de levensverwachting kan worden verwacht dat valpartijen en de daarmee gerelateerde zorgconsumptie zal toenemen. Dit zal tot een zware belasting van de maatschappij leiden. De beperkte budgetten die ter beschikking staan moeten dus zo efficiënt mogelijk worden aangewend. Om het beleid in de gezondheidzorg en de besteding van middelen te optimaliseren in een vergrijzende bevolking, zijn gegevens over zowel de kost als het nut van behandelingen nodig (Hartholt et al., 2012). Het ultieme doel van het gezondheidsbeleid is het maximaliseren van de gezondheid van de bevolking binnen de grenzen van de beschikbare middelen en gebaseerd op de principes van billijkheid en solidariteit (Vandijck, 2016a). The Institute of Medicine definieert kwaliteitsvolle zorg als The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge (Lohr, 1992). 12

Om kwaliteitsvolle zorg te realiseren moet de zorg aan een aantal basisprincipes voldoen, namelijk: - Effectief - Efficiënt - Veilig - Toegankelijk - Patiëntgericht - Continu - Geïntegreerd (Vandijck, 2016a) Volgens Vandijck (2016a) doen er zich verschillende problemen voor in het Belgische gezondheidszorgsysteem waardoor het leveren van kwaliteitsvolle zorg in het gedrang komt en de schaarse middelen verspild worden: - De uitgaven aan gezondheidszorg groeien snellen dan de economie in België - Ongelijkheid in de toegankelijkheid tot gezondheidszorg - Teveel onnodige en ongepaste zorg - Nog steeds te veel variabiliteit in de zorg - Een gebrek aan coördinatie tussen de zorgverstrekkers Het realiseren van kwaliteitsvolle zorg gaat gepaard met een goed beleid. Wanneer chirurgen een bepaalde handeling stellen is het belangrijk dat ze dit evidence based doen en niet met de natte vinger. Tot voor kort waren er geen hoogstaande studies voorhanden waarop chirurgen hun beleidsbeslissingen konden baseren voor onstabiele geriatrische distale radius fracturen. Bijgevolg besloot men naar eigen inzicht voor een chirurgische dan wel een nietchirurgische behandeling. Gezien de huidige besparingen in de gezondheidszorg is het belangrijk dat men beslissingen weloverwogen neemt. Indien dure en risicovolle interventies vervangen zouden kunnen worden door interventies die een minder grote kost met zich meebrengen en toch een bevredigend resultaat tonen, moet het beleid hieromtrent worden aangepast (Owens, Qaseem, Chou, & Shekelle, 2011). Er bestaat nog steeds geen consensus in de discussie of de behandeling van een distale radius fractuur in de oudere populatie best behandeld wordt d.m.v. open reductie en interne fixatie al 13

dan niet door gesloten reductie en immobilisatie. Een open reductie en interne fixatie brengt een hogere kost met zich mee in vergelijking met de conservatieve behandeling. Verder is er voor de operatieve behandeling meestal een ziekenhuisopname noodzakelijk. In de oudere populatie is het geweten dat een ziekenhuisopname niet altijd zonder risico s verloopt. Op dit moment is er geen duidelijk antwoord op de simpele vraag of bij een distale radius fractuur de voordelen van anatomische reconstructie van de polsgewrichten, gebruikmakend van open reductie en volaire plaatfixatie, gekoppeld met het snel bereiken van functionele stabiliteit, opwegen tegen de nadelige hoge kosten en het groter risico op complicaties op lange termijn (Bartl et al., 2014). Met dit gegeven in het achterhoofd is er nood aan verder onderzoek die de kosten van de twee behandelingsopties koppelt aan de radiografische en functionele uitkomsten. 14

2 Mechanisme Daar de mens bij een val reflexmatig zich tegen de impact beschermd door beide armen uit te strekken, worden de meeste fracturen van de pols veroorzaakt door een val op een uitgestrekte hand met de pols in dorsaalflexie. Zowel de vorm en de comminutie van een breuk van de distale radius als de letsels van disco-ligamentaire structuren van de pols zijn afhankelijk van de positie van de pols op het moment van de val. De grootte van deze hoek beïnvloedt de lokalisatie van de fractuur. Pronatie, supinatie en abductie bepalen de richting van de kracht, de compressie van carpale botten en het verschijnen van ligamentaire verwondingen (Meena, Sharma, Sambharia & Dawar, 2014). 2.1 Anatomie van articulaire-interface van de distale radius Het articulaire oppervlak van het distale aspect van de radius kantelt gemiddeld 21 graden naar anterior en gemiddeld 5 tot 11 graden in het laterale vlak naar ulnair (Trumble, Culp, Hanel, Geissler & Berger, 1998). Het dorsale, corticale oppervlak van de radius verdikt om het tuberculum van Lister te vormen evenals de benige uitsteeksels die de extensoren van de pols in het tweede dorsale compartiment ondersteunen. Een centrale gleuf verdeelt het articulaire oppervlak van de radius in het os scafoïdeum en het os lunatum. Het driehoekige fibreus kraakbeen loopt van de rand van de incisura sigmoidea van de radius tot de ulnaire processus styloideus. Alleen de brachioradialis pees dringt binnen in het distale aspect van de radius, de andere pezen van de pols lopen over het distale deel van de radius en sluiten aan op de carpale botten of de basis van de middelhandsbeentjes (Meena et al.,2014). Naast de extrinsieke ligamenten van de pols houden de intrinsieke scapholunaire en lunotriquetrale ligamenten het scaphoïd, lunatum en triquetrum samen in een gladde articulaire eenheid die in contact komt met het distale aspect van de radius en het complex van driehoekig, fibreus kraakbeen. Vanwege de verschillende zones van botdikte en - dichtheid heeft een breuk de neiging om zich voort te planten tussen het os scaphoïdeum en het os lunatum van het distale deel van de radius. De graad, richting en omvang van de belasting kan coronale of sagittale splitsingen binnen het lunatum of scaphoïd veroorzaken (Quinn, Murray, Watkins & Kloss, 1987; Stewart & Gilula, 1992; Trumble et al., 1998). 15

Figuur 1. Anatomie van de distale radius - dorsaal (AO Foundation, z.j.) Extensoren: I. M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis II. M. extensor carpi radialis longus en brevis III. M. extensor pollicis longus IV. M. extensor digitorum communis, M. extensor indicis proprius V. M. extensor digiti minimi VI. M. Extensor carpi ulnaris Nervi: 1. N. radialis superficialis 2. Ramus posterior nervus ulnaris 16

Figuur 2. Anatomie van de distale radius palmair (AO Foundation, z.j.) 1. A. Radialis 2. M. Flexor carpi radialis 3. N. Medianus 4. Motore tak van de nervus medianus 5. M. Pronator quadratus 6. M. Flexor digitorum profundus 7. M. Flexor digitorum superficialis 8. Ramus cutaneus palmaris nervus medianus 1. Tuberculum van Lister 2. Incisura sigmoidea 3. Caput ulna 4. Proc. styloideus ulnae 5. Proc. styloideus radii 6. Fovea scaphoideum 7. Fovea lunatum 8. Watershed line Figuur 3. Anatomie van de distale radius (AO Foundation, z.j.) 17

2.2 Classificatie Het classificeren van de distale radius fracturen en het daaraan linken van protocollen voor de behandeling ervan is een moeilijke taak zoals blijkt uit het aantal ontwikkelde classificatiesystemen en hun relatieve acceptatie. De eerste pogingen tot classificatie werden gerealiseerd tijdens de jaren 30, vooral door Nissen-lie. Deze vond echter geen verdere ingang en is nooit echt gebruikt geweest. Gartland en Werley in 1951 en Lidstrom in 1959 ontwikkelden systemen van classificatie die gebaseerd waren op de aanwezigheid van, en dus niet de omvang van, verplaatsing op de plaats van de fractuur en betrokkenheid van het radiocarpale gewricht. Frykman ontwierp een classificatie die de betrokkenheid van de radioulnaire en radio-carpale gewrichten aanwees, samen met de aan- of afwezigheid van een breuk in de ulnaire processus styloideus (Tabel 1). Hoewel veel auteurs deze classificatie hebben aanvaard, houdt dit systeem geen rekening met de omvang of de richting van de initiële verplaatsingen en de comminutie (Meena et al., 2014). Tabel 1 Classificatie van distale radius fracturen volgens Frykman (Meena et al., 2014) Fractures Distal ulna fracture present Distal ulna fracture absent Extra-articular I II Intra-articular *Radio-carpal joint involved III IV *Radio-ulnar joint involved V VI *Radio-carpal + radio-ulnar joint involved VII VIII Recente classificatiesystemen hebben zich gericht op het mechanisme van het letsel. De classificatie van Melone reflecteert zowel het mechanisme als de graad van het letsel aan de distale radius (exclusief distale ulna) (Tabel 2). Deze indeling is relevant voor de selectie van een behandeling (Meena et al., 2014). 18

Tabel 2 Melone s classificatie van intra-articulaire distale radius fracturen (Meena et al., 2014) Fracture Type I Type II Type III Type IV Type V Description Four components (radial shaft, radial styloid, dorsal medial and volar medial fragment) are undisplaced or show variable displacement of the medial complex as a unit. Such fractures show minimal comminution and are stable after closed reduction There is significant displacement of the medial complex as a unit with a comminution of radial metaphysis and instability (die punch fracture) Displacement and instability are similar to type II, with the spike fragment of the radial shaft component often projecting into the flexor compartment (spike fractures) There is severe disruption of the radial articular surface and the dorsal and volar medial fragments show wide separation or rotation. There are extensive soft tissue damage and nerve injury (split fractures) Fracture results from a severe force comprising both compression and crush that cause extensive comminution, often extending from the articular surface to the diaphysis Het AO classificatiesysteem dat 27 groepen omvat, is de meest uitgebreide indeling. De verschillende categorieën worden georganiseerd in orde van toenemende ernst van ossale en articulaire letsels waardoor het nuttig is voor een brede anatomische indeling van fracturen voor traumaregisters. Een minpunt van dit systeem is dat het onvoldoende aandacht besteedt aan klinische besluitvorming (Meena et al., 2014). Toch wordt deze indeling de dag van vandaag het frequentst gehanteerd. In 1993 publiceerde Fernandez een classificatie die de breuken van het distale uiteinde van de radius scheidde naargelang het mechanisme van het letsel (Tabel 3) (Meena et al., 2014). 19

Tabel 3 Classificatie van het distale eind van de radius volgens Fernandez (Meena et al., 2014) Mechanism injury Bending Compression Shearing Avulsion Combination of Fracture type Metaphysis fails due to tensile stress (Colles and Smith fracture) Fracture of the surface of the joint with impaction of subchondral and metaphyseal bone (die punch fracture) Fracture of surface of the joint (Barton fracture and fracture of radial styloid process) Fracture of ligamentous attachments (fracture of ulnar and radial styloid process) Combination of (1) (4) and high-velocity injury 20

3 Epidemiologie/incidentie De distale radius fractuur is de meest voorkomende fractuur bij de mens. Bij personen van 50 jaar en ouder is dit één van de typische breuken die onderliggende osteoporose aanwijst. De incidentie in grote populatie-gebaseerde studies varieert van 73 tot 202 per 100 000 bij mannen en van 309 tot 767 per 100 000 bij vrouwen. Op een leeftijd van 60 jaar is het risico op een distale radius breuk voor de resterende levensduur 15% voor vrouwen en 2% voor mannen. In Duitsland ontvingen in 2012 ongeveer 84 000 patiënten intramurale zorg voor de behandeling van een polsfractuur (Bartl et al., 2014). In de Verenigde Staten worden de orthopedische chirurgen met deze breuk geconfronteerd met een incidentie van 195,2 per 100.000 inwoners per jaar. In 2001 werden er 640.000 gevallen gemeld (Padegimas & Ilyas, 2015). Men schat een jaarlijkse incidentie van distale radius fracturen van 36,8/10.000 persoonsjaren bij vrouwen en 9,0/10.000 persoonsjaren bij mannen (Moore & Leonardi-Bee, 2008). Leeftijd en geslacht Leeftijd en geslacht hebben een uitgesproken effect op de incidentie van distale radius fracturen. Het is geweten dat vrouwen een aanzienlijk groter risico hebben op deze fracturen dan mannen in deze leeftijdsgroep (Nellans et al., 2012). Als we botbreuken bekijken in de leeftijd boven 65 jaar, zien we de grootste discrepantie wat betreft geslacht bij breuken van de distale onderarm. De vrouwen uit deze studie bleken ongeveer 4,88 keer meer kans te hebben op een fractuur van de distale onderarm dan mannen. Dit staat in direct contrast met de ratio's in andere delen van de bovenste extremiteit, waar de risicofactor voor de vrouw ongeveer drie keer die van de man bedroeg (Baron et al., 1996). Brogren, Petranek & Atroshi (2007) documenteerden vergelijkbare verschillen tussen oudere mannen en vrouwen. Ze vonden een algemeen hogere incidentie bij vrouwen met bijna vijf keer meer fracturen bij vrouwen dan bij mannen. Ze merkten op dat de incidentie bij vrouwen snel toenam vanaf de leeftijd van 50 jaar met bijna een verdubbeling elke tien jaar tot de leeftijd van 90 jaar. Dit kan verklaard worden door een lagere oestrogeenproductie na de menopauze (Kanterewicz et al, 2002). De incidentie bij mannen bleef vrij laag tot de leeftijd van 80 jaar, maar ook na deze stijging bleef de incidentie bij mannen significant lager dan de aantallen bij vrouwen (Brogren et al., 2007). 21

Osteoporose Osteoporose (en zijn voorstadium osteopenie) is een veel voorkomende degeneratieve botaandoening die vooral de oudere bevolking treft. Osteoporose wordt veroorzaakt door een verminderde capaciteit om aan botopbouw te doen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert een persoon met osteoporose als een individu met een botmineraaldichtheid die meer dan 2,5 standaarddeviaties onder het gemiddelde van een volwassene ligt. Osteopenie valt tussen osteoporose en een normale botdichtheid (WHO, 1994). Lage botmineraaldichtheid is goed gedocumenteerd bij oudere vrouwen die te maken krijgen met een distale radius fractuur (Kanterewicz et al, 2002). Oyen et al. (2011) ontdekten dat hoewel een verminderde botmineraaldichtheid een betere voorspeller is voor vrouwen dan voor mannen van het risico op een distale radius fractuur, het toch een significante predictor is bij zowel mannen als vrouwen eenmaal dat osteoporose wordt gediagnosticeerd. Clayton, Gaston, Ralston, Court-Brown & McQueen (2009) beschreven recent de relatie tussen osteoporose en de ernst van een distale radius fractuur. Dit onderzoek toonde aan dat een lagere botmineraaldichtheid werd gecorreleerd met ernstigere intra-articulaire fracturen. Ook blijkt dat een afname in botmineraaldichtheid gerelateerd is aan een toename van de kans op vroege instabiliteit na gesloten reductie, met een kans van 66% in de osteoporose groep in vergelijking met slechts een kans van 48% in de groep zonder osteoporose. 22

4 Aanpak Er zijn verschillende manieren mogelijk voor het behandelen van intra-articulaire fracturen van de distale radius. We kunnen een onderscheid maken tussen de niet-operatieve (conservatieve) en de operatieve behandeling. De conservatieve behandeling houdt een gipsimmobilisatie in, al dan niet voorafgegaan door een gesloten repositie. Operatief kan men dit op verschillende manieren behandelen. Namelijk door middel van externe fixatie, gesloten reductie met interne fixatie (pinnen van Kirschner en gipstherapie) of open reductie met interne fixatie (volaire plaatfixatie). Distale radius fracturen werden in de oudere populatie traditioneel behandeld door middel van gesloten reductie en gipsimmobilisatie. Gezien de stijgende levensverwachting is het vinden van een geschikte behandeling voor deze fracturen van toenemend belang. Besluitvorming omtrent chirurgische al dan niet-chirurgische aanpak voor distale radius fracturen is een moeilijke kwestie. Deze beslissingen worden vaak genomen aan de hand van gegevens van behandelingen voor de jongere populatie (Arora et al., 2011a). Hoewel er een gebrek is aan hoogstaand onderzoek dat aantoont of deze bevindingen naar de oudere populatie kunnen worden vertaald (Shauver, Clapham & Chung, 2011a). De huidige literatuur aangaande de optimale behandeling van een osteoporotisch distale radius fractuur is controversieel (Arora et al., 2011a). Het basisprincipe van een fractuurbehandeling is een nauwkeurige fractuurrepositie verkrijgen en vervolgens een techniek toepassen voor immobilisatie die deze repositie handhaaft. Hoewel het doel van de behandeling bij een breuk van de distale radius vanzelfsprekend het herstel van de normale functie is, zijn de precieze methoden om dat gewenste resultaat te bereiken controversieel. Intra-articulaire fracturen van het distale deel van de radius kunnen soms moeilijk te behandelen zijn indien men gebruik maakt van de traditionele conservatieve methode. Een aantal behandelingsopties zijn voorhanden om het verliezen van de repositie van een instabiele fractuur van het distale uiteinde van de radius te voorkomen (Meena et al., 2014). Merk echter op dat de functionele uitkomst en radiografische parameters niet noodzakelijk aan elkaar kunnen worden gecorreleerd, dit in het bijzonder bij oudere patiënten. Het kan dus zijn dat de radiografische resultaten niet 23

uitstekend zijn maar de gepercipieerde levenskwaliteit toch niet in een negatieve zin wordt beïnvloed. 4.1 Gesloten reductie en gipstherapie Het huidige protocol voor de niet-operatieve behandeling van distale radius fracturen omvat initieel reductie van de fractuur onder plaatselijke of algehele verdoving en vervolgens gipsimmobilisatie gedurende zes weken (Arora et al., 2011a). Young & Rayan (2000) beoordeelden de resultaten van de niet-operatieve behandeling van distale radius fracturen bij patiënten ouder dan 60 jaar. Ze vonden geen correlatie tussen de onbevredigende radiografische resultaten en de functionele uitkomsten. Ondanks wijde acceptatie van gipstherapie, blijft men met vragen zitten aangaande de optimale positie, de duur van immobilisatie en de noodzaak om het gips door te laten lopen tot aan de elleboog. Er bestaat geen consensus over de beste positie voor immobilisatie van de pols in gips (Meena et al.,2014). 4.1.1 Beoordeling van de reductie Zowel Sprakel (2015) als Arora et al. (2011a) definiëren specifieke radiografische parameters die werden ontwikkeld met biomechanische en klinische implicaties voor de beoordeling van het radio-carpale gewricht. Deze parameters zullen kort worden toegelicht. Palmaire kanteling De palmaire kanteling wordt gezien als de hoek gevormd door een lijn loodrecht op de lange as van de radius en een tweede lijn van de dorsale naar de volaire cortex van de distale radius (gemiddeld 10-12 ). Radiale inclinatie De radiale inclinatie wordt beoordeeld als de hoek tussen de helling van de styloïdeus radii en de loodrechte as van de distale radius (gemiddeld 22-23 ). 24

Radiale lengte De radiale lengte wordt gemeten door de afstand tussen de styloïdeus radii en de radiale rand van de distale ulnakop te bepalen (gemiddeld 11-12mm). Ulnaire variantie De ulnaire variantie wordt gedefinieerd als het gedeelte tussen de ulnaire rand van het os lunatum en de radiale rand van het distale deel van de ulnakop (Arora et al., 2011a; Sprakel, 2015). Figuur 4. Anatomie van de distale radius. A, Palmaire kanteling. B, Radiale inclinatie. C, Radiale lengte. D, Ulnaire variantie (Arora et al, 2011a) Een accepteerbare reductie wordt gedefinieerd aan de hand van de volgende parameters: (Purushothaman, 2013) - <15 dorsale en <20 palmaire kanteling - >15 radiale inclinatie - <5 mm radiale verkorting - Negatieve of neutrale ulnaire variantie - Articulaire kloof <2mm - Articulaire trap <1mm 25

Voor een accurate evaluatie van deze parameters zijn gestandaardiseerde postero-anterior en laterale perspectieven nodig alsook een vergelijking met de andere pols. Een aanvaardbare reductie wordt verder ook beïnvloed door de fysieke gezondheid en de functionele eisen van de patiënt (Purushothaman, 2013). 4.1.2 Beoordeling van de stabiliteit Zodra een aannemelijke reductie is bereikt op basis van de bovenstaande parameters, is de volgende vraag of de positie stabiel blijft tot de aaneengroeiing van het bot. Stabiliteit wordt bepaald door het patroon van de breuk en de letsels van het zachte weefsel. Radiografische criteria die instabiliteit suggereren zijn volgens Lafontaine: - Dorsale hoek >20 - Dorsale comminutie (vergruizing) >50%, Palmaire comminutie, Intra-articulaire comminutie - Initiële verplaatsing >1cm - Initiële radiale verkorting >5mm - Geassocieerde ulnaire fractuur - Ernstige osteoporose (Purushothaman, 2013) Patiënten met meer als drie factoren hebben een hoog risico op het verlies van reductie (Purushothaman, 2013). 4.2 Pinnen en gipstherapie Verschillende chirurgische technieken voor percutane pinning staan beschreven in de literatuur zoals pinnen (1.4mm-1.6mm K-draden) geplaatst doorheen de processus styloideus radii, gekruiste pinnen die de dorsale cortex binnendringen en intrafocale pinnen doorheen de breuk. Pinnen alleen volstaan niet om articulaire en metafysaire steun te bieden, daar K- draden geen draagkrachtige pinnen zijn. Aanvullend is gipstherapie noodzakelijk om de 26

buigkrachten te neutraliseren rondom de metafyse. De pinnen worden na vier tot zes weken verwijderd, de gipsimmobilisatie wordt ongeveer zes weken aangehouden (Arora et al., 2011a). Het gebruik van percutane pinnen is een relatief simpele methode van fixatie die aangewezen kan zijn bij reduceerbare extra-articulaire en ongecompliceerde intra-articulaire distale radius fracturen zonder metafysaire vergruizing en met een goede botkwaliteit. Aangezien de oudere bevolking vaak een slechte botkwaliteit heeft wegens osteoporose, is deze behandeling bij deze populatie niet altijd aan te raden (Arora et al., 2011a). 4.3 Externe fixatie Externe fixatie als behandelingsmethode voor distale radius fracturen is vooral bedoeld voor zeer onstabiele en zeer verbrijzelde fracturen. Volgens Arora et al. (2011a) is het gebruik ervan simpel en snel. Deze techniek steunt op ligamentotaxis, een techniek met een continue longitudinale kracht om de breukfragmenten nauwer samen te brengen. Men kan te werk gaan met een implantaat die het gewricht overspant door middel van fixatie in de diafyse van de radius en fixatie in de metacarpalen. Een andere optie is de niet-overspannende techniek waarbij de distale pinnen geplaatst worden in het distale fractuurfragment zonder dat het gewricht overspannen wordt (Arora et al., 2011a). 4.4 Open reductie en interne fixatie (ORIF) Eén van de recentste ontwikkelingen wat betreft de behandeling van distale radius fracturen is het frequenter toepassen van een open reductie gevolgd door een interne fixatie. In het bijzonder voor de behandeling van intra-articulaire fracturen (Meena et al., 2014). Het voordeel van open reductie en interne fixatie is de mogelijkheid van anatomische reconstructie en stabiele fixatie waardoor vroege postoperatieve polsmobilisatie mogelijk wordt. Op deze manier kan de patiënt de alledaagse activiteiten sneller hervatten. Open reductie gebruikmakend van een plaat is aangeraden bij niet-reduceerbare fracturen en bij incongruente gewrichten (Arora et al., 2011a). 27

De chirurgische ingreep wordt onder volledige verdoving uitgevoerd met een armtourniquet. De gemodificeerde Henry-benadering wordt toegepast, de breuk wordt gecorrigeerd met een 2.4- of 3.5mm compressieplaat, gevolgd door onmiddellijke mobilisatie en oefeningen (Bartl et al., 2014; Hung et al., 2015). Hoewel het enthousiasme voor de operatieve benadering van complexe articulaire fracturen van de distale radius toeneemt, kunnen ernstige complicaties zich voordoen zoals verlies van fixatie, neuritis (zenuwontsteking) van de mediane zenuw, sympatische reflex dystrofie (een complex regionaal pijnsyndroom) en wondinfectie. Zelfs wanneer de chirurg ervaren is (Porter & Stockley, 1987). 28

5 Conservatieve versus operatieve behandeling Gesloten reductie en gipsstabilisatie gedurende zes weken is een eenvoudige, handige en alom beschikbare interventie. ORIF daarentegen vereist meestal een ziekenhuisopname maar maakt functionele revalidatie mogelijk (Bartl et al., 2014). Verder is het zo dat de behandeling van intra-articulaire fracturen van de distale radius een grotere uitdaging blijft dan het behandelen van instabiele extra-articulaire fracturen (Safdari & Kohestani, 2015). Het is belangrijk op te merken dat patiënten na volaire plaatfixatie hun handen en polsen veel sneller kunnen bewegen, hierdoor kunnen ze de alledaagse activiteiten binnen een aanzienlijk kortere periode hervatten (Safdari & Kohestani, 2015). Gezien het gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde studies blijft het onduidelijk of ORIF in de oudere populatie leidt tot betere functionele resultaten één jaar na het letsel in vergelijking met gesloten reductie en gipstherapie (Bartl et al., 2014). De optimale behandeling voor distale radius fracturen bij oudere patiënten is dus omstreden. Traditioneel worden de meeste distale radius fracturen in het bijzonder bij ouderen patiënten conservatief behandeld, dit houdt een gesloten reductie met gipstherapie in. De laatste jaren wordt de open reductie en interne fixatie (ORIF) gepropageerd en enthousiast gebruikt voor het behandelen van geriatrische distale radius fracturen, ondanks het ontbreken van kwalitatief hoogstaand bewijs om deze trend te ondersteunen (Day & Daly, 2012). 5.1 Stijging van operatieve interventies Zoals al gezegd is in de afgelopen jaren het aantal chirurgische ingrepen voor de behandeling van de distale radius fractuur sterk toegenomen (Chung, Shauver & Birkmeyer, 2009; Mattila et al., 2011). Hoewel dit ook gedeeltelijk te wijten kan zijn aan de verhoogde incidentie van deze fracturen in de afgelopen jaren, is er geen evidentie beschikbaar die deze trend kan verklaren. Mattila et al. (2011) ontdekten een verdubbeling van het aantal chirurgische behandelingen tussen 1998 en 2008. De toegenomen tendens om chirurgisch te behandelen gaat gepaard met een voorkeur voor open reductie en interne fixatie ten opzichte van andere behandelingen. Hoewel deze nieuwe behandeling fascinerend is en zijn voordelen heeft, is er geen sluitend bewijs dat aantoonde 29

dat deze behandeling effectiever zou zijn dan andere behandelingsmethodes in de oudere populatie. Het is niet duidelijk waarom deze stijging optreedt. Het kan het gevolg zijn van de steeds succesvollere marketingprogramma s gericht aan chirurgen of gewoon de trend om meer invasief te gaan behandelen. Hoe dan ook, talrijke studies hebben duidelijk gemaakt dat er geen significant verschil is tussen de lange termijn uitkomsten van ORIF en andere therapeutische opties voor deze fracturen (Belloti et al., 2010; Grewal, Macdermid, King & Faber, 2011; Wei et al., 2009; Xu, Chan, Puhaindran & Chew, 2009). Traditioneel werden distale radius fracturen (DRF s) aldus conservatief en redelijk goedkoop behandeld door middel van gipstherapie. Maar omdat wetenschappelijk onderzoek de procedure met interne fixatie ondersteunde voor het behandelen van DRF s in de jongere bevolking (Abramo, Kopylov, Geijer & Tagil, 2009; Koenig, Davis, Grove, Tosteson & Koval, 2009; Rozental et al., 2009), hebben chirurgen deze aanpak ook gevolgd voor het behandelen van de oudere bevolking (Arora et al., 2009; Orbay & Fernandez, 2004). Er is echter een gebrek aan hoogstaand bewijsmateriaal waaruit blijkt dat deze bevindingen vertaald zouden kunnen worden naar de oudere populatie (Shauver et al., 2011a). In 1997 werden 83% van de DRF s in de Medicare bevolking behandeld op de conservatieve manier terwijl 3% behandeld werden door middel van interne fixatie (Chung et al., 2009). Medicare is een ziekteverzekeringsprogramma geregulariseerd door de overheid van de Verenigde Staten voor mensen van 65 jaar of ouder, voor jongeren met een handicap of mensen met permanent nierfalen dat dialyse of transplantatie vereist (Medicare.gov., z.j). Na verloop van tijd past men steeds minder de conservatieve behandelingswijze toe, terwijl men steeds meer gebruik maakt van interne fixatie. In 2005 werden 70% van de DRF s behandeld met gipstherapie en 16% met behulp van interne fixatie (Chung et al., 2009). Toch heeft men nog niet aan de hand van een klinische studie level 1 evidentie kunnen verschaffen om de toenemende toepassing van interne fixatie bij ouderen te ondersteunen. Ondanks de onzekerheid blijft het gebruik van interne fixatie toenemen (Shauver et al., 2011a). Het meest recente artikel dat het gebruik van interne fixatie voor distale radius fracturen in de Medicare bevolking onderzocht, bekeek de regionale verschillen, de etnische variabiliteit en de kenmerken van de behandelend arts om een beter inzicht te krijgen op de factoren die bijdragen aan wisselende trends. In 2007 vonden zij ongeveer 86.000 Medicare patiënten die een gesloten distale radius fractuur hadden opgelopen waarvan 17% werd behandeld met 30

interne fixatie. Dit is meer dan twee keer het aantal interne fixaties van een 6-jarige periode eindigend 3 jaar voor de studie. Zij vonden ook dat mannen beduidend minder kans hadden op een behandeling met interne fixatie dan vrouwen, net als zwarten in vergelijking met blanken. Verder zagen ze een bijna 10-voudig verschil in het aantal interne fixaties in de verschillende ziekenhuizen in de regio. De studie onderzocht vervolgens deze verschillen per regio naargelang de patiënt behandeld werd door een handchirurg of niet. Ze vonden een significante positieve correlatie van de percentages van patiënten behandeld met interne fixatie en het percentage van de patiënten behandeld door een handchirurg in elke regio (Chung et al., 2011). 5.2 Radiografische uitkomst Verschillende studies zijn de effectiviteit van verschillende behandelingsmogelijkheden nagegaan op het gebied van radiografisch resultaat. Gesloten reductie en immobilisatie is niet altijd effectief voor het bereiken van een bevredigend radiografisch resultaat op lange termijn in alle leeftijdsgroepen, met een faalpercentage (d.w.z. secundaire dislocatie) variërend van 67% tot 89% (Earnshaw, Aladin, Surendran & Moran, 2002; Makhni, Ewald, Kelly & Day, 2008; McQueen, Hajducka & Court-Brown, 1996). Bovendien zou het faalpercentage bij gesloten reductie en immobilisatie toenemen met de leeftijd (Makhni et al., 2008). Arora et al. (2009) vergeleken de conservatieve behandeling met de volaire plaatfixatie bij patiënten ouder dan 70 jaar met een onstabiele distale radius fractuur. Ze ondervonden dat radiografische resultaten (dorsale kanteling, radiale inclinatie en radiale verkorting) na een onstabiele distale radius fractuur significant beter waren bij patiënten die behandeld werden met ORIF gebruikmakend van een volaire plaat dan patiënten die behandeld werden met de gipstherapie. In 2011(b) vergeleken Arora et al. (ongeveer hetzelfde onderzoeksteam) in een andere studie opnieuw de conservatieve behandeling met de volaire plaatfixatie, dit keer bij patiënten van 65 jaar of ouder met een onstabiele distale radius fractuur. Wat betreft dorsale radiale kanteling, radiale inclinatie en radiale verkorting, waren de resultaten significant beter in de operatieve groep in vergelijking met de niet-operatieve groep op het moment van de laatste follow-up (na 12 maanden). Op dit vlak beamen ze dus de bevindingen van Arora et al. 31

(2009). Complicaties in de chirurgische groep kwamen niet alleen significant vaker voor maar waren ook ernstiger. Bij 11 van deze 36 patiënten was revisiechirurgie noodzakelijk. In de niet-chirurgische groep daarentegen was dit bij geen enkele patiënt vereist (Arora et al., 2011b). Bij de 149 patiënten met een leeftijd van 65 jaar die behandeld werden voor een AO type C fractuur die Bartl et al. (2014) betrokken in hun onderzoek, leidde ORIF tot betere radiografische resultaten en polsfunctie na 3 maanden met vergelijkbare resultaten na 12 maanden. Dit komt niet overeen met de bevindingen van Arora et al. (2011b), zij vonden na 12 maanden significant betere radiografische uitkomsten na ORIF. Zoals ik al eerder vermeldde zijn de radiografische resultaten in de oudere populatie niet van grootste belang. Bij een oudere patiënt is vooral de functionaliteit en het pijnvrij zijn cruciaal. 5.3 Functionele uitkomst Ondanks het vermogen van chirurgische fixatietechnieken om de anatomische reductie van de breuk te behouden, heerst er controversie wat betreft de functionele uitkomst in de oudere patiëntenpopulatie (Day & Daly, 2012). Arora et al. (2009) bekeken in hun studie ook de functionele resultaten. Na een gemiddelde opvolging van 4 jaar en 7 maanden verschilden de klinische uitkomsten van de beweeglijkheid, de PRWE (patient-rated wrist evaluation; score van 0-150 met 0 zijnde asymptomatisch), DASH en Green and O Brien scores (samenvattende score van objectieve en subjectieve data; score van 0-100 met 100 zijnde het beste resultaat) niet tussen de twee manieren van behandeling. The Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand -score (DASH) wordt geschaald van 0 tot 100, hogere cijfers wijzen op een hogere functiebeperking (Phadnis et al., 2012). Het pijnniveau was significant lager in de groep die gipsimmobilisatie ondergingen en deze groep ervoeren geen complicaties. Onbevredigende radiografische uitkomsten vertalen zich volgens Arora et al. (2009) niet noodzakelijk in onbevredigende functionele uitkomsten in de oudere populatie. Daarom denken ze dat de niet-operatieve behandeling de voorkeur kan hebben als behandeling in deze leeftijdsgroep. 32

In de studie van Arora et al. (2011b) vonden ze geen significante verschillen tussen de groepen in termen van beweeglijkheid van de pols of pijnniveau doorheen de volledige follow-up periode. Patiënten in de operatieve groep hadden lagere DASH- en PRWE-scores, wijzend op een betere polsfunctie in de vroege postoperatieve periode maar er werd geen verschil vastgesteld tussen de groepen op 6 en 12 maanden postoperatief. Dit komt overeen met de bevindingen van Arora et al. (2009). De grijpkracht was op elk moment significant beter in de chirurgisch behandelde groep. Bij de 149 patiënten die Bartl et al. (2014) betrokken in hun onderzoek, vond men geen significant verschil in SF-36 scores tussen de open reductie en volaire plaatfixatie (ORIF) en de groep die immobilisatie d.m.v. gipstherapie onderging na één jaar. De SF-36 is een patiënt-gerapporteerde vragenlijst om de gezondheidstoestand en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQOL) na te gaan. Op deze 100-puntsschaal komt een hoge score overeen met een goede gezondheid en een lage score met een slechte gezondheid (Ruckenstuhl et al., 2014). De DASH-scores toonden vrij sterke maar niet-significante resultaten in het voordeel van ORIF (Bartl et al., 2014). 5.4 Patiëntentevredenheid Patiëntentevredenheid is een zeer belangrijke uitkomstmaat en een relevante, patiëntgeoriënteerde indicator voor de kwaliteit van gezondheidszorg (Day & Daly, 2012). Daarom overweegt de behandelende arts best naast de functionele uitkomsten ook de patiëntentevredenheid wanneer hij de best passende behandeling kiest. In de enige twee prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken met controlegroepen die de chirurgische behandeling met de niet-chirurgische vergeleken bij 65-plussers met een onstabiele distale radius fractuur, was de patiëntentevredenheid in beide groepen vergelijkbaar (Arora et al., 2011b; Wong et al., 2010). 33

6 Kostprijs 6.1 Algemene kost distale radius fractuur Distale radius fracturen dragen significant bij aan de geschatte $1.100.000.000 ( 993.227.991) voor de behandeling van breuken door osteoporose in de Medicare bevolking en hebben zo een significante economische impact. Bovendien stijgt de incidentie van het aantal distale radius fracturen zowel in de Verenigde Staten als internationaal met een verhoogde toename bij patiënten van 65 jaar en ouder. Als de levensverwachting blijft toenemen en mensen langer op latere leeftijd actief blijven, zullen distale radius fracturen een steeds belangrijker klinisch probleem vormen (Padegimas & Ilyas, 2015). Medicare spendeerde in 2007 $170.000.000 ( 153.498.871) voor het dekken van de kosten van distale radius fracturen. In de toekomst schatten ze dat de kosten van DRF s zouden kunnen oplopen tot ongeveer $240.000.000 ( 216.704.289) als interne fixatie een gemiddeld nationaal gebruik van 50% bereikt (Figuur 1). Deze kosten omvatten niet de secundaire kosten in verband met deze blessure zoals medicatie, verloren tijd op het werk (natuurlijk minder belangrijk in de oudere populatie) en het verlies van onafhankelijkheid, die voor de patiënten van groter belang kunnen zijn dan de directe kosten. Het gemiddelde bedrag per begunstigde bedroeg $1.983, omgerekend 1.790,52 (Tabel 4) (Shauver, Yin, Banerjee, & Chung, 2011b). Shauver et al. (2011b) onderzochten welk onderdeel van de behandeling het grootste aandeel had in de kost. Samengevat hadden de procedure gerelateerde kosten (materiaal, gebruik van de operatiekamer, personeel, indien van toepassing) en consulten bij de arts (op de spoedafdeling en de klinische en poliklinische bezoeken van de arts) het grootste aandeel (respectievelijk 38% en 31%) in de kosten. Bij een interne fixatie was maar liefst 61% van de totale kosten toe te schrijven aan de procedure gerelateerde kosten. Dit is niet verrassend aangezien de procedure bij interne fixatie meer tijd in beslag neemt maar ook duurdere apparaten en faciliteiten vereist. De conservatieve behandeling daarentegen is goedkoper en kan op verschillende locaties worden uitgevoerd. De procedure gerelateerde kosten bij de conservatieve behandeling omvatten dan ook slechts 22% van de totale kosten. De grootste kost was toe te schrijven aan de consultaties bij de arts (41%). 34

Figuur 5. Geraamde Medicare uitgaven op basis van gebruik interne fixatietechniek (2007 Amerikaans dollar) (Shauver et al., 2011b) Tabel 4 Kosten en verhoudingen toe te schrijven aan DRF s (2007 Amerikaanse dollar) (Shauver et al., 2011b) 6.2 Kosten-batenanalyse In het onderzoek van Shauver et al. (2011a) werd er een kosten-batenanalyse uitgevoerd om te bepalen welke van de vier gangbare behandelingen (gesloten reductie en gipstherapie, pinnen en gipstherapie, externe fixatie of de ORIF-behandeling) de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) optimaliseren. Ook dit onderzoek werd uitgevoerd in de 35

Medicare-bevolking in de Verenigde Staten. De QALY s voor de vier behandelingen van de distale radius werden berekend. De participanten beoordelen de vier behandelingen vrijwel identiek met een onderscheid van slechts 0.3 QALY s tussen de behandeling met de hoogste voorkeur (ORIF) en de behandeling met de laagste voorkeur (externe fixatie). De ICER s van de drie operatieve behandelingen vergeleken met de conservatieve behandeling worden getoond in Tabel 4. De maatschappelijke betalingsbereidheid komt volgens deze studie voor de Verenigde Staten neer op een ICER van $50.000/QALY ( 45.069), in België hanteert men de grens van ongeveer 30.000. In de studie van Shauver et al. (2011a) had de ORIF-behandeling een ICER van $15.330/QALY ( 13.817/QALY). Met andere woorden kost elke QALY gewonnen door het toepassen van de ORIF-behandeling in plaats van de conservatieve behandeling Medicare $15.330. Daar dit bedrag onder de grens van $50.000/QALY ligt, wordt de ORIF-behandeling beschouwt als een economisch zinvolle behandeling. Omdat externe fixatie en de behandeling d.m.v. pinnen en gipstherapie als van minder nutsniveau werden beoordeeld dan de conservatieve behandeling, is het berekenen van de ICER niet nuttig. Deze behandelingen hebben een hogere kost gecombineerd met een lager nut, hierdoor zijn het inefficiënte behandelingsopties (Shauver et al., 2011a). Tabel 5 Incrementele kosteneffectiviteitsratio voor alternatieven van gipstherapie (Shauver et al., 2011a) Treatment Costs ($) QALYs ICER vs Casting* Cast immobilization 718 9.4 - Wire fixation 2,946 9.3 n/a** Internal fixation 3,784 9.6 $15,330/QALY External fixation 6.695 9.3 n/a** *This value represents the additional cost (ie, over the cost of casting) per QALY gained of using a non-casting DRF treatment and is calculated as: ICER Treatment =(Cost Treatment - Cost casting )/(QALYs Treatment -QALYs Casting ) **Wire fixation and external fixation were assigned lower utilities than cast immobilization, making ICER calculations unnecessary. 36

Uit de studie van Shauver et al. (2011a) bleek dus dat de oudere patiënt een lichte voorkeur heeft voor de ORIF-behandeling vermits het zorgt voor een snellere hervatting van de alledaagse activiteit. Aangezien de Medicare patiënten een gelijkaardige out-of-pocket bijdrage moeten betalen ongeacht de gevoerde procedure, zijn ze niet bijzonder bezorgd om de extra procedurekosten. Ook Shauver et al. (2011a) besluiten hun studie met de opmerking dat aangezien men met bovenstaande behandelingstechnieken gelijkaardige lange termijn resultaten bekomt, de keuze van de beste behandeling in de oudere populatie onzeker blijft. 6.3 Kostprijs ORIF- en conservatieve behandeling in België Steunend op navraag bij verschillende mutualiteiten en een 10-tal ziekenhuizen werd er een vergelijking gemaakt tussen de kosten bij een conservatieve behandeling en een operatieve behandeling. Het is belangrijk te weten dat het kostenplaatje van een medische ingreep afhankelijk is van diverse factoren. Zo speelt onder andere de kamerkeuze (evt. kamer- en honorariasupplementen) en het aantal ligdagen een belangrijke rol. De manier waarop een persoon verzekerd is bij zijn ziekenfonds bepaalt natuurlijk ook sterk het persoonlijk aandeel van de patiënt. De gemiddelde totale kosten bij een conservatie behandeling met repositie in dagziekenhuis (nomenclatuurnummer 296391 N150) bedragen 275. Hiervan valt ongeveer 35 ten laste van de patiënt. De overige kosten (± 240) worden gedekt door de mutualiteit (Tabel 6). Dezelfde behandeling zonder repositie (nomenclatuurnummer 296936 N65) komt neer op een kost van ongeveer 175 waarvan de mutualiteit en de patiënt respectievelijk 140 en 35 moeten bijdragen (Tabel 7). Bij een operatieve behandeling namelijk open reductie met interne fixatie met twee opnamedagen (nomenclatuurnummer 275542 N310) lopen de totale kosten op tot gemiddeld 1.440. De mutualiteit komt tot ongeveer 1.210 tussen. De patiënt moet dus nog ongeveer 230 uit eigen zak betalen (Tabel 8). 37

Tabel 6 Conservatieve behandeling met repositie in dagziekenhuis 296391 N150 Totaal Aandeel mutualiteit Aandeel patiënt Raadplegingen 69,84 49,63 20,21 Heelkunde 135,47 135,47 - Gipskamer 29,95 29,95 - Gipsverband 3,94-3,94 Medische beeldvorming 26,64 24,96 1,68 Geneesmiddelen 2,50 0,25 2,25 Parafarmaceutische producten 6,75-6,75 Totaal 275,09 240,26 34,83 Tabel 7 Conservatieve behandeling zonder repositie in dagziekenhuis 296936 N65 Totaal Aandeel mutualiteit Aandeel patiënt Raadplegingen 46,07 25,86 20,21 Heelkunde 58,71 58,71 - Gipskamer 29,95 29,95 - Gipsverband 3,94-3,94 Medische beeldvorming 26,64 24,96 1,68 Geneesmiddelen 2,50 0,25 2,25 Parafarmaceutische producten 6,75-6,75 Totaal 174,56 139,73 34,83 38

Tabel 8 Open reductie met interne fixatie met twee opnamedagen 275542 N310 opname 2 dagen Totaal Aandeel mutualiteit Aandeel patiënt Verpleegdagen 232,69 190,11 42,58 Heelkunde 375,79 375,79 - Anesthesie 201,66 201,66 - Medische beeldvorming 135,04 128,84 6,20 Labo-onderzoeken 147,36 135,67 11,69 Technische verstrekkingen 0-16,40 16,40 Geneesmiddelen 20,08 4,75 15,33 Toezichtshonorarium 51,46 51,46 - Forfait medicatie 113,07 111,83 1,24 Medisch materiaal 165,26 27,03 138,23 Implantaten 474,49 474,49 - Gipsverband 3,66-3,66 Totaal 1.442,41 1.210,74 231,76 39

7 Overwegingen mee te nemen in de behandelingskeuze 7.1 Waarde van de interventie Omdat de gezondheidszorguitgaven onhoudbaar blijven toenemen, zijn verdere inspanningen om de kosten onder controle te houden onvermijdelijk en essentieel. Inspanningen om de uitgaven te beheersen moeten niet enkel gericht zijn op de kosten of enkel op de voordelen van de interventie maar veeleer op de waarde van de gezondheidszorginterventies. Of een interventie hoge waarde biedt, is afhankelijk van de beoordeling of de gezondheidswinst de kosten rechtvaardigen. Dure interventies kunnen dus waardevol zijn als ze voor zeer veel gezondheidswinst zorgen, omgekeerd kunnen goedkope interventies weinig of geen waarde hebben als ze weinig gezondheidswinst opleveren (Owens et al., 2011; Vandijck, 2016a). Een belangrijke bezorgdheid van patiënten, artsen en beleidsmakers is de vraag of het mogelijk is om de kosten te beheersen met behoud of verbetering van de kwaliteit van de zorg. De uitdaging bestaat er dus in te bepalen hoe het stijgingspercentage van de uitgaven kan worden vertraagd met behoud van hoogstaande, kwalitatieve zorg (Vandijck, 2016a). Een eerste stap is het minimaliseren of elimineren van zorg dat geen voordeel biedt en zelfs schadelijk kan zijn. Een tweede stap is het aanbieden van waardevolle medische interventies namelijk interventies met medische voordelen die in verhouding staan tot hun kosten (Owens et al., 2011). Er zijn drie concepten die kunnen helpen bij de beoordeling van de waarde van gezondheidszorginterventies. Ten eerste is het beoordelen van de voordelen, nadelen en kosten van de interventie essentieel om na te gaan of de interventie waardevol is. Ten tweede zou het beoordelen van de kosten niet enkel de kost van de interventie zelf moeten bevatten maar ook de extra kosten die de interventie met zich meebrengt. De extra kosten kunnen aanzienlijk zijn en indien ze niet worden betrokken in de berekening kan de uiteindelijke kost enorm onderschat worden. Naast de extra kosten zouden ook de extra besparingen die gepaard gaan met een interventie in aanmerking moeten worden genomen. Ten derde schat de incrementele kosteneffectiviteitsratio de bijkomende kosten die nodig zijn om gezondheidswinst te creëren en voorziet het een belangrijke maatstaf voor de waarde van een gezondheidszorginterventie (Owens et al., 2011). 40

7.2 Economie van de gezondheidszorg De gezondheidszorguitgaven blijven een zeer belangrijke uitdaging voor beleidsmakers. De uitgaven bedragen ondertussen al meer dan 10% van het bruto binnenlands product en blijven sterk toenemen. Er zal moeten worden ingegrepen om dit terug beheersbaar te maken (Van Cutsem, 2016). Dit onder andere door de schaarse middelen op een effectieve en efficiëntie wijze aan te wenden (Vandijck, 2016b). Om de duurzaamheid van het huidige gezondheidzorgsysteem te garanderen zou een shift naar meer ambulante zorg deels een uitweg kunnen bieden. Niet het aanbod aan zorg zou de behoefte aan gezondheidszorg moeten bepalen. Dit leidt namelijk tot een exponentiele groei van de uitgaven. Daarom zou het aanbod moeten worden afgesteld op de vraag naar of de nood aan gezondheidszorg (Van Cutsem, 2016). De sterke toename kan onder andere worden toegeschreven aan dure, nieuwe technologieën in de gezondheidszorg. Het aandeel van de nieuwe, medische technologieën in de uitgavengroei wordt geschat op 50-70% (Vandijck, 2016a). Verder dragen de vergrijzing van de bevolking en de toename van het aantal patiënten met chronische ziekten bij aan het probleem (Mongan, Ferris & Lee, 2008; Vandijck, 2016a). Kortom is kostenbeheersing noodzakelijk maar de toegankelijkheid van de zorg moet gegarandeerd blijven alsook voortdurende wetenschappelijke innovatie. Er moeten onvermijdelijk afwegingen worden gemaakt tussen deze doelstellingen. Dit is enkel mogelijk middels doordachte beleidsmaatregelen (Mongan et al., 2008). 7.3 Kenmerken van de gezondheidszorg Een zeer belangrijk werkpunt op de agenda van Vlaamse ziekenhuizen is het voorkomen van vermijdbare schade. Het is geweten dat dit soort schade 10% van de gehospitaliseerde patiënten treft. Dit brengt uiteraard extra, onnodige kosten met zich mee. Verder is de zorg verstrekt in ziekenhuizen niet altijd effectief en is er nog een zeer grote variatie in de geleverde zorg. Zo zou maar 20% van de geleverde zorg evidence based zijn. De wijze waarop de gezondheidszorg nu georganiseerd is, leidt tot een verspilling van ongeveer 30-40% (Vandijck, 2016b). 41

Een andere struikelblok in het huidige systeem is dat er een informatie-asymmetrie zich afspeelt tussen de patiënt en de arts. Zo heeft de patiënt weinig informatie over zijn aandoening en de mogelijke behandelingen. Om deze kennis te verwerven doet men beroep op een arts. Hierdoor heeft de arts een zeer grote invloed op de hoeveelheid zorg er geconsumeerd wordt. Dit brengt natuurlijk het risico op een aanbod-geïnduceerde vraag met zich mee. Een belangrijke taak ligt dus bij de professional zelf, namelijk het leveren van de beste zorg waarbij de risico s tot een minimum worden herleid en het gewenste resultaat toch op een passende, efficiënte manier wordt bereikt (Vandijck, 2016b). 42

Deel 2: Empirisch luik 1 Probleem-en doelstelling /Vraagstelling In de bovenstaande literatuurstudie werden de functionele en radiografische uitkomsten van ORIF (Open Reductie en Interne Fixatie) naast deze van de conservatieve behandeling gelegd bij 65-plussers met een distale radius fractuur. In vergelijking met gesloten reductie en immobilisatie, resulteert ORIF in betere radiografische uitkomsten en snellere recovery van de polsfunctie, maar vergelijkbare functionele uitkomsten op lange termijn, vergelijkbare patiëntentevredenheid en meer frequente en ernstigere complicaties. Verder werd er aangetoond dat de ORIF-behandeling een hogere kost met zich meebrengt in vergelijking met de conservatieve behandeling. Het doel van dit empirisch onderzoek is om een bondige bevraging te organiseren onder orthopedische chirurgen waarbij gepeild wordt naar de overwegingen die zij meenemen in hun besluitvorming en praktijkvoering in geval van een distale radius fractuur. De opinies van de artsen zullen in het discussiegedeelte gekoppeld worden aan de conclusies van de literatuurstudie. 43

2 Onderzoeksmethode 2.1 Onderzoeksdesign en gegevensverzameling De bevraging gebeurde aan de hand van een vragenlijst (surveyonderzoek) die via e-mail aan de leden van de Belgische Vereniging voor Orthopedie en Traumatologie werd voorgelegd. Om het onderzoek voldoende ondersteuning en draagvlak te geven werd er uitnodigend geschreven aan de Belgische Vereniging voor Orthopedie & Traumatologie. Er kon worden gerekend op hun begeleiding bij het opstellen van de vragenlijst en het bereiken van een representatieve groep van orthopedisten. De vragenlijst kan worden teruggevonden in bijlage A. 2.2 Gegevensanalyse Nadien werd de data statistisch geanalyseerd via het computerprogramma IBM SPSS statistics 23. De resultaten werden eerst aan de hand van beschrijvende statistiek toegelicht om de meest opvallende bevindingen te analyseren. Aansluitend werden bepaalde variabelen aan elkaar gelinkt middels chi-kwadraten. Uitgebreide SPSS output van alle analyses kunnen worden teruggevonden in bijlage B. In de resultaten wordt enkel de output gepresenteerd die het lezen en begrijpen van de bevindingen vergemakkelijkt. 2.3 Ethische overwegingen Deze (bondige) bevraging was volkomen anoniem en werd, in overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992, strikt confidentieel verwerkt. Verder werd in overeenstemming met de Belgische wet van 7 mei 2004 een verzekering afgesloten. De studie werd ook voorgelegd en op 2 mei 2016 goedgekeurd door een Commissie voor Medische Ethiek. Het onderzoek kreeg het Belgisch Registratienummer B670201628494. Er werd duidelijke vermelding gemaakt van vrijwillige deelname en de mogelijkheid tot weigering om de vragenlijst in te vullen zonder dat er een reden zou moeten worden opgegeven. Het invullen van de vragenlijst werd beschouwd als een bevestiging van de vrijwillige deelname aan het onderzoek. 44

2.4 Kenmerken en omvang onderzochte populatie De vragenlijst werd elektronisch afgenomen bij 160 orthopedische chirurgen. De onderzoekspopulatie bestond voor 8.8% uit vrouwen en 91.3% uit mannen. Dit is een goede weergave van de verdeling mannen en vrouwen in de totale populatie van orthopedische chirurgen. De gemiddelde leeftijd van de orthopedische chirurgen bedroeg ongeveer 45 jaar. Bijna de helft van de orthopedische chirurgen in de onderzoekspopulatie studeerde af aan de Katholieke Universiteit Leuven. Verder studeerde ongeveer 30% af aan de Universiteit Gent. Een derde van de ondervraagden had >20 jaar praktijkervaring. Wanneer de geneesheerspecialisten in opleiding buiten beschouwing worden gelaten, stijgt het aantal orthopedische chirurgen per categorie praktijkervaring gelijk met het aantal jaren praktijkervaring (Fig. 6). Zo heeft 13.8% <5 jaar ervaring, 16.9% 5-10 jaar ervaring, 19.4% 10-20 jaar ervaring en 33.8% >20 jaar ervaring. 60 50 40 30 20 10 0 Praktijkervaring Figuur 6. Aantal jaar praktijkervaring Daarnaast werd ook nagevraagd welke subspecialisatie men heeft in zijn vakgebied. Slechts 12.5% van de ondervraagden heeft als subspecialisatie handchirurgie. 45

3 Resultaten 3.1 Praktijkvoering Bij het antwoorden van de vragen m.b.t. de praktijkvoering werd er gevraagd uit te gaan van een ongecompliceerde fractuur van de distale radius met articulaire betrokkenheid (AO type C distale radius fractuur) bij een mannelijke patiënt van 75 jaar na reductie is de palmaire kanteling neutraal (0 ) (Fig. 7). Figuur 7. Distale radius fractuur met betrokkenheid van het articulaire oppervlak van het radio-carpale en distale radio-ulnaire gewricht (Heo et al., 2012) 3.1.1 Keuze behandelingstechniek In geval van bovenvermelde fractuur zegt 45.6% van de ondervraagden nooit en 34.4% zelden een conservatieve behandeling toe te passen. Indien ze wel een conservatieve behandeling zouden toepassen geven ze als voornaamste redenen minder complicaties en een lagere kostprijs. Ook is een klein deel van de ondervraagden ervan overtuigt dat de conservatieve behandeling voor een hogere patiëntentevredenheid en betere functionele uitkomsten zorgt. Indien men de fractuur operatief behandelt/zou behandelen kiest ongeveer 70% voor de open reductie en interne fixatie eerder dan voor de gesloten reductie met interne fixatie (pinnen van Kirschner en gipstherapie) of de externe fixatie. Als argument hiervoor geven ze een snellere revalidatie bij de ORIF-behandeling, minder complicaties en een hogere patiëntentevredenheid. Verder is men er sterk van overtuigd dat de ORIF-behandeling 46

resulteert in betere functionele uitkomsten. Als reden om de ORIF-behandeling niet te verkiezen haalt men vooral de hogere kost die het met zich meebrengt aan. 3.1.2 Keuze afhankelijk van (patiëntveiligheids)risico s Bij de keuze die men maakt voor een bepaalde behandeling wordt 51,3% vaak (mee)gedreven door potentiële (patiëntveiligheids)risico s van de behandeling. Een andere 33,8% van de ondervraagden zegt hier steeds rekening mee te houden. Als belangrijkste potentiële (patiëntveiligheids)risico noemt ongeveer de helft van de orthopedisch chirurgen postoperatieve (wond)infecties, ook anesthesie-gerelateerde complicaties beschouwt men als een relevant risico. 3.1.3 Korte/lange termijn uitkomst Daarnaast is slechts 16.9% het eens met de stelling dat op korte termijn de uitkomst/herstel van bovenvermelde fractuur die behandeld werd met een conservatieve of operatieve aanpak vergelijkbaar is. Ongeveer 79% is ervan overtuigd dat de operatieve behandeling op korte termijn tot een betere uitkomst leidt (Fig. 8). Wanneer we dezelfde vraag stelden maar dit keer voor de uitkomst op lange termijn, ging 20,6% akkoord. De meerderheid (76.9%) was er echter nog steeds van overtuigd dat de operatieve behandeling ook op lange termijn resulteert in betere uitkomsten (Fig. 9). KT uitkomst vergelijkbaar? 16.90% 3.80% 78.80% Ja Nee, beter na conservatieve behandeling Nee, beter na operatieve behandeling Figuur 8. Korte termijn uitkomst na conservatieve of operatieve behandeling 47

LT uitkomst vergelijkbaar? 20.60% 2.50% 76.90% Ja Nee, beter na conservatieve behandeling Nee, beter na operatieve behandeling Figuur 9. Lange termijn uitkomst na conservatieve of operatieve behandeling 3.1.4 Financiële overwegingen Vervolgens werd gevraagd of de keuze van de arts geleid wordt door financiële overwegingen. Maar liefst 80% van de ondervraagden geeft aan hier helemaal geen rekening mee te houden. Indien men toch rekening houdt met de kosten, zegt een groot deel van de artsen (44.4%) het belangrijk te vinden dat bij hun keuze voor een bepaalde behandeling de kosten zo laag mogelijk zijn voor de patiënt. Een vierde van de geneesheren melden dit het belangrijkste te vinden voor de overheid. Met de kosten voor het ziekenhuis of de verzekeraar houdt maar een zeer klein aantal artsen (6,9%) rekening. Hoewel 73.1% van de ondervraagden ervan overtuigt is dat de ORIF-behandeling gepaard gaat met de hoogste directe kosten, geeft 43.8% van de artsen aan van mening te zijn dat ORIF-behandeling het meest kosteneffectief is. De conservatieve behandeling volgt op de tweede plaats, namelijk 35% van de ondervraagden vindt deze behandeling het meest kosteneffectief. Indien men helemaal geen rekening dient te houden met de kosten, past slechts 9,4% van de ondervraagde orthopedische chirurgen de conservatieve behandeling toe, 61.3% verkiest echter de ORIF-behandeling. Indien we de vraag naar welke operatieve behandeling men opteert voor het behandelen van bovenstaande fractuur vergelijken met de vraag welke operatieve behandeling men verkiest als men geen rekening moet houden met de kosten, komt duidelijk naar voor dat 48

orthopedische chirurgen in hun besluitvorming weinig tot geen rekening houden met de kosten. Zo zijn de antwoorden voordat er gevraagd wordt om geen rekening te houden met de kosten bijna identiek aan de vraag waarbij dit wel wordt gevraagd (Fig. 10). Om deze vragen met elkaar te kunnen vergelijken werd bij de vraag om geen rekening te houden met de kosten, de antwoordoptie conservatieve behandeling buiten beschouwing gelaten. 80 70 60 50 40 30 20 10 Rekening houdend met de kosten Geen rekening houdend met de kosten 0 Figuur 10. Geprefereerde operatieve behandeling in procent al dan niet rekening houdend met de kostprijs van deze behandeling 3.2 Correlaties 3.2.1 Correlaties met financiële overwegingen Indien wordt nagegaan of er een correlatie is tussen de praktijkervaring en de data i.v.m. het betrekken van financiële overwegingen in de behandelingskeuze, zien we geen verschil tussen de verschillende jaren praktijkervaring. Het is dus bijvoorbeeld niet zo dat orthopedische chirurgen met veel praktijkervaring meer rekening houden met de kosten dan jonge orthopedische chirurgen of omgekeerd. Hetzelfde werd onderzocht m.b.t. het type ziekenhuis waarin men actief is, namelijk een algemeen, universitair of privaat ziekenhuis. Ook op dit gebied wordt het afwegen van de 49

kosten niet beïnvloed. Verder werd geanalyseerd of er een verschil kon worden geconstateerd tussen de handchirurgen en de overige chirurgen. Van de niet-handchirurgen houdt 21.6% rekening met de kosten, bij de handchirurgen is dit slechts 5%. Maar dit verband bleek niet significant te zijn (P.127). Tot slot werd ook gecontroleerd of er een verband is tussen de universiteit waaraan men afstudeerde en het rekening houden met het prijskaartje. Aangezien bij het uitvoeren van de chi-kwadraten de celfrequenties voldoende groot moeten zijn, werden de universiteiten anders dan de Universiteit Gent, Katholieke Universiteit Leuven en de Universiteit Antwerpen samengenomen. Opvallend is dat 35.3% van de ondervraagden van de Universiteit Antwerpen rekening houdt met de kosten. Bij de overige universiteiten is dit ongeveer 15% à 20%. Dit verband is evenwel niet significant (P.37). 3.2.2 Correlatie (niet)handchirurg en korte/lange termijn uitkomst Van de handchirurgen is niemand het eens met de stelling dat op korte termijn de uitkomst van bovenvermelde fractuur die behandeld werd met een conservatieve of operatieve aanpak vergelijkbaar is. 19.4% van de niet-handchirurgen is het echter wel eens met deze stelling. In zowel de groepen van niet-handchirurgen en handchirurgen is slechts een zeer kleine groep van mening dat de conservatieve behandeling op KT tot betere uitkomsten leidt, respectievelijk 3.6% en 5%. De overgrote meerderheid van handchirurgen (95%) is overtuigd dat op KT de operatieve behandeling voor betere resultaten zorgt. Dit geldt ook in mindere mate voor de niet-handchirurgen (77%). De bevindingen voor deze stelling op lange termijn liggen dichter bij elkaar tussen de niethandchirurgen en handchirurgen. Zo is respectievelijk 22.1% en 10% het eens met de stelling, 2.1% en 5% zijn het niet eens en denken betere resultaten te zien op LT na de conservatieve behandeling en tot slot zijn 75.7% en 85% het niet eens en van mening dat op LT een operatieve aanpak tot betere uitkomsten leidt. 50

3.2.3 Correlatie praktijkervaring en kosteneffectiviteit van de behandeling Op elk niveau van praktijkervaring is er een groter aantal chirurgen ervan overtuigd dat de ORIF- behandeling het meest kosteneffectief is in vergelijking met het aantal chirurgen die deze opinie delen over de conservatieve behandeling. Enkel in de groep van chirurgen met 10-20 jaar ervaring zijn er evenveel chirurgen die de ORIF-behandeling het meest kosteneffectief vinden als chirurgen die deze mening delen ten aanzien van de conservatieve behandeling. 51

4 Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek In de oudere populatie zijn de polsfracturen één van de vaakst voorkomende breuken. Aangezien de populatie aan het verouderen is, wordt een verdere stijging van de incidentie van distale radius fracturen verwacht. Ten gevolge van deze enorme groei van ouderen in onze bevolking vormen polsfracturen een grote last voor de gezondheidszorg. Om die reden is het belangrijk dat de middelen die voorhanden zijn op een zo optimale manier worden ingezet (Hartholt et al., 2012). De twee studies uitgevoerd in Zwitserland (Arora et al., 2009; Arora et al., 2011b) kwamen tot de vaststelling dat de radiografische resultaten na een onstabiele distale radius fractuur zowel op korte als lange termijn significant beter waren bij patiënten die behandeld werden met ORIF gebruikmakend van een volaire plaat dan bij patiënten die behandeld werden met de conservatieve behandeling. Bartl et al. (2014) zijn het niet volledig eens met deze bevindingen. Zij vonden betere radiografische resultaten na ORIF op 3 maanden maar vergelijkbare resultaten op 12 maanden. Aangezien deze parameter niet van groot belang is in de oudere populatie focussen we ons meer op de functionele resultaten. Arora et al. (2011b) oordeelden dat de functionele uitkomst gemeten aan de hand van de DASH-score vroeg postoperatief beter was in de operatieve groep maar evenals Arora et al. (2009) ondervonden ze geen significant verschil op lange termijn tussen de twee groepen. Dit in tegenstelling tot Bartl et al. (2014), zij stelden vrij sterke maar niet significante DASH-scores vast in het voordeel van ORIF. Ook volgens Day & Daly (2012) resulteert ORIF in vergelijking met de niet-chirurgische behandeling in een betere radiografische uitkomst en sneller herstel van de polsfunctie. Maar op langere termijn vinden zij vergelijkbare functionele uitkomsten, vergelijkbare patiëntentevredenheid en meer frequente en ernstigere complicaties (Day & Daly, 2012). Sommige auteurs zijn dus van mening dat radiografische resultaten na een onstabiele distale radius fractuur zowel op korte als lange termijn significant beter zijn bij patiënten die behandeld werden met ORIF gebruikmakend van een volaire plaat dan bij patiënten die behandeld werden met de conservatieve behandeling. Merk echter op dat de functionele uitkomst en radiografische parameters niet noodzakelijk aan elkaar kunnen worden gecorreleerd, dit in het bijzonder bij oudere patiënten. Het kan dus zijn dat de gepercipieerde 52

levenskwaliteit toch niet in een negatieve zin wordt beïnvloed. Het is duidelijk dat volaire plaatfixatie de laatste jaren aan populariteit heeft gewonnen. Toch mag er niet worden aangenomen dat ORIF de gouden standaard is en in de oudere populatie als superieur ten opzichte van de andere behandelingsopties wordt gezien. Uit het literatuuronderzoek komt dus naar voren dat de radiografische resultaten op LT beter kunnen zijn in de operatieve groep maar dat de functionele resultaten, die toch van groter belang zijn in de oudere populatie, vergelijkbaar zijn in de operatieve en niet-operatieve groep. Toch bleek uit de vragenlijst, afgenomen bij 160 orthopedische chirurgen in Vlaanderen, dat bij de bovenvermelde intra-articulaire distale radius fractuur 80% van de ondervraagden nooit of zelden een conservatieve behandeling zegt toe te passen. Daarnaast is slechts 16.9% het eens met de stelling dat op korte termijn de uitkomst/herstel van de fractuur die behandeld werd met een conservatieve of operatieve aanpak vergelijkbaar is. Ongeveer 79% is ervan overtuigd dat de operatieve behandeling op korte termijn tot een betere uitkomst leidt. Wanneer we dezelfde vraag stelden maar dit keer voor de uitkomst op lange termijn, ging 20,6% akkoord. De meerderheid (76.9%) was er nog steeds van overtuigd dat de operatieve behandeling ook op lange termijn in betere uitkomsten resulteert. Een andere vaststelling uit de vragenlijst die aanzet tot nadenken is dat 80% van de artsen aangeeft helemaal geen rekening te houden met de kosten bij zijn behandelingskeuze. En dit terwijl het zeer duidelijk is dat de ORIF-behandeling aanzienlijk hogere kosten met zich meebrengt en daarom niet zorgt voor betere functionele uitkomsten of een hogere patiëntentevredenheid. Het verschil in QALYs tussen de twee behandelingsopties bleek slechts 0.2 te zijn (Shauver et al., 2011a). Toch geeft 43.8% van de artsen aan van mening te zijn dat de ORIF-behandeling het meest kosteneffectief is in vergelijking met de andere drie behandelingsopties. De conservatieve behandeling volgt op de tweede plaats, namelijk 35% van de ondervraagden vindt deze behandeling het meest kosteneffectief. Een operatieve behandeling brengt in vergelijking met de conservatieve behandeling steevast meer patiëntveiligheidsrisico s met zich mee waaronder anesthesie-gerelateerde complicaties, postoperatieve (wond)infecties en postoperatief medicatiegebruik. Hoewel toch ongeveer de helft van de artsen in de bevraging aangaven zeer vaak rekening te houden met de veiligheidsrisico s voor patiënten, kiest de overgrote meerderheid ervoor om nooit of zelden de conservatieve behandeling toe te passen bij de voorgestelde fractuur niettegenstaande dat 53

deze ook conservatief behandeld zou kunnen worden. Bovendien is er voor een operatieve behandeling steeds een ziekenhuisopname vereist en ook dit brengt in de oudere populatie extra risico s met zich mee. Verder is het zeer duidelijk dat de behandelingen op zich zeer sterk verschillen in kosten. Zo is de operatieve behandeling aanzienlijk duurder voor zowel de maatschappij als de patiënt. Daarnaast kunnen hier nog andere aspecten bij worden betrokken. Zo neemt de eventueel onnodige ORIF-behandeling bij een oudere patiënt tijd in het operatiekwartier in beslag die op een andere manier zou kunnen worden benut. Beide behandelingen kunnen bij een intra-articulaire distale radius fractuur in de oudere populatie, mits behoud van goede kwaliteit van de zorg, als evenwaardig worden beschouwd. Er kan worden opgemerkt dat de ORIF-behandeling voor betere radiografische resultaten zorgt maar in de oudere populatie zijn eerder de functionele uitkomst en het pijnvrij zijn van tel. Aangezien de discussie in verband met de ziekenhuisfinanciering en de besparingen in de gezondheidszorg zeer actuele thema s zijn, zou het aanpassen van het beleid omtrent polsfracturen in de oudere populatie kunnen worden voorgelegd als besparende maatregel. Zowel de patiënt als de professional zou tot inzicht moeten worden gebracht dat niet alles zomaar mogelijk is. Uit de bevraging blijkt dat deze maatschappelijke awareness nog amper aanwezig is bij artsen. Een degelijk beleid zou hier veel scherper op moeten inspelen. Het is niet de bedoeling om patiënten een nodige behandeling te ontzien. Maar om zware behandelingen die niet persé nodig zijn en extra risico s met zich meebrengen (en waar er zelfs geschikte alternatieven voor bestaan) te vermijden. Als kritische reflectie op het gevoerde onderzoek worden er een aantal kanttekeningen gemaakt. Een eerste bemerking is de bereidheid van de orthopedische chirurgen om deel te nemen aan het onderzoek. Er werden ongeveer 700 orthopedische chirurgen via e-mail aangeschreven. Hiervan vulden 160 artsen de vragenlijst in. Deze zelfselectie en responsbias zouden de bevindingen kunnen beïnvloeden. Verder kan er ook bias optreden omdat de vragenlijst eerder een opiniepeiling was en geen harde data opleverde over hoe er effectief gehandeld wordt in België. Als opmerking op de vragenlijst zelf, kwam er naar voren dat wanneer men op de vraag In geval van bovenvermelde fractuur past u de conservatieve behandeling soms antwoordde de volgende vraag U kiest eerder wel/niet voor deze conservatieve behandeling omwille van moeilijk te beantwoorden was. 54

Los van een aantal beperkingen beschikt de bevraging ook over enkele sterktes. Zo was er toch voldoende respons en representeerden de enquête-invullers goed de groep van orthopedische chirurgen in België. Aangezien de vragenlijst anoniem was, werd de sociale wenselijkheidsbias tot een minimum herleid. De respondenten waren bijgevolg minder geneigd om sociaal wenselijke antwoorden te geven. Daar er uitsluitend met gesloten vragen werd gewerkt, nam het invullen van de vragenlijst weinig tijd in beslag waardoor er meer artsen bereid waren om deze vragenlijst in te vullen. Verder wordt er dankzij deze vragenlijst een zeer belangrijk topic in de gezondheidszorg en overheidsbeleid onderstreept. De bevraging triggert de orthopedische chirurgen om bewustere keuzes te maken. Dus ongeacht de bemerkingen van het onderzoek kan deze bevraging bijdragen aan de klinische praktijkvoering inzake distale radius fracturen. Tot slot nog enkele aanbevelingen voor verder onderzoek. Om de problematiek volledig in kaart te brengen is het noodzakelijk dat er onderzoek wordt gedaan naar het effectieve aantal operatieve behandelingen middels open reductie en interne fixatie en het aantal conservatieve behandelingen in geval van een intra-articulaire distale radius fractuur. Verder zouden de maatschappelijke kosten van de ingreep beter in beeld moeten worden gebracht zodat men zicht krijgt op de totale kosten die de ingreep met zich meebrengt. Daarnaast is er verder onderzoek nodig naar de evidentie van de conservatieve behandeling vanuit een orthopedisch standpunt. 55

5 Relevantie voor de praktijk Om kosten te besparen in de gezondheidzorg zou er onder andere een beter beleid moeten worden uitgewerkt inzake distale radius fracturen. Artsen moeten worden gestimuleerd om zowel kwaliteitsvolle dienstverlening te verzekeren als kosteneffectief te werk te gaan. Nu wordt er nog te vaak naar eigen believen gekozen welke therapie men toepast. Niet enkel bij de arts moet de maatschappelijke awareness worden aangespoord, ook de patiënt moet tot inzicht worden gebracht dat in de gezondheidszorg niet alles zomaar kan worden gerealiseerd. Als een dure behandeling kan worden vervangen door een goedkopere behandeling die ook tot gewenste uitkomsten leidt, moet de goedkopere behandeling zonder twijfel als algemene beleidslijn worden geïmplementeerd. Zo is het aangewezen om bij een intra-articulaire distale radius fractuur bij ouderen de conservatieve behandeling zeker als een mogelijke behandelingsoptie te beschouwen. Dit zou zelfs als protocol kunnen worden uitgewerkt zodat men niet steeds onnodig naar de operatieve aanpak blijft grijpen. 56

6 Conclusie Op dit moment zijn er in het Belgische gezondheidszorgsysteem nog verschillende knelpunten die het leveren van kwaliteitsvolle en efficiënte zorg in de weg staan. Zo stijgen de uitgaven in de gezondheidszorg onhoudbaar, is er nog teveel onnodige zorg en kan de zorg die geleverd wordt sterk verschillen van arts of ziekenhuis. Deze problemen staan de broodnodige besparingen die de overheid oplegt in de weg. Er moet dus efficiënter worden omgegaan met de schaarse middelen die beschikbaar worden gesteld voor gezondheidszorg en dit op een manier waarop kwaliteitsvolle en toegankelijke zorg gegarandeerd blijft. Artsen hebben in het huidige gezondheidszorgsysteem een zeer grote invloed op de vraag naar zorg. Maar ze houden op dit moment nog te weinig rekening met de kosten wanneer ze een behandelingskeuze maken. Zo wordt er in de oudere populatie bijna automatisch gekozen voor een operatieve behandeling in geval van een intra-articulaire distale radius fractuur. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt thans dat bij deze populatie gesloten reductie en gipsstabilisatie evenwaardig is aan open reductie en interne fixatie. De ORIF-behandeling zorgt dan wel voor betere radiografische resultaten maar bij ouderen zijn de functionele uitkomsten en het pijnvrij zijn van het grootste belang. Niet enkel de objectieve uitkomstmaten wijzen op een vergelijkbare kwaliteit/uitkomst van zorg in de oudere populatie. Uit onderzoek bleek namelijk ook dat de patiëntentevredenheid in beide groepen vergelijkbaar is. Een operatieve behandeling brengt een grotere kost en extra risico s met zich mee die de kosten nog extra kunnen doen stijgen. In het licht van de huidige noodzakelijke besparingen, zou een conservatieve behandeling bij een distale radius fractuur, zonder tegenindicaties, sterk overwogen moeten worden. 57

Referenties Abramo, A., Kopylov, P., Geijer, M. & Tagil, M. (2009). Open reduction and internal fixation compared to closed reduction and external fixation in distal radial fractures: a randomized study of 50 patients. Acta Orthopaedica, 80(4), 478-485. AO Foundation (z.j.). Anatomy of the distal forearm. Opgehaald 2 april, 2016, van https://www2.aofoundation.org Arora, R., Gabl, M., Erhart, S., Schmidle, G., Dallapozza, C. & Lutz, M. (2011a). Aspects of current management of distal radius fractures in the elderly individuals. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation, 2(5-6), 187-194. Arora, R., Gabl, M., Gschwentner, M., Deml, C., Krappinger, D. & Lutz, M. (2009). A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable colles type distal radius fractures in patients older than 70 years: nonoperative treatment versus volar locking plating. Journal of Orthopaedic Trauma, 23(4), 237-242. Arora, R., Lutz, M., Deml, C., Krappinger, D., Haug, L. & Gabl, M. (2011b). A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. Journal of Bone and Joint Surgery, 93(23), 2146-2153. Baron, J.A., Karagas, M., Barrett, J., Kniffin, W., Malenka, D., Mayor, M. & Keller, R.B. (1996). Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Americans over 65 years of age. Epidemiology, 7(6), 612-618. Bartl, C., Stengel, D., Gebhard, F., Bruckner, T. & Study Group ORCHID. (2014). The Treatment of Displaced Intra-Articular Distal Radius Fractures in Elderly Patients: A Randomized Multi-Center Study (ORCHID) of Open Reduction and Volar Locking Plate Fixation Versus Closed Reduction and Cast Immobilization. Deutsches Ärzteblatt international,111(46), 779-787. Belloti, J.C., Tamaoki, M.J., Atallah, A.N., Albertoni, W.M., Dos Santos, J.B. & Faloppa, F. (2010). Treatment of reducible unstable fractures of the distal radius in adults: a randomised controlled trial of De Palma percutaneous pinning versus bridging external fixation. BMC Musculoskeletal Disorders, 11, 137. 58

Brogren, E., Petranek, M. & Atroshi, I. (2007). Incidence and characteristics of distal radius fractures in a southern Swedish region. BMC Musculoskeletal Disorders, 8(48), 1471-2474. Chung, K.C., Shauver, M.J. & Birkmeyer, J.D. (2009). Trends in the United States in the treatment of distal radial fractures in the elderly. The Journal of Bone & Joint Surgery, 91(8), 1868-1873. Chung, K.C., Shauver, M.J., Yin, H., Kim, H.M., Baser, O. & Birkmeyer, J.D. (2011). Variations in the Use of Internal Fixation for Distal Radial Fracture in the United States Medicare Population. The Journal of Bone & Joint Surgery, 93(23), 2154-2162. Clayton, R.A.E., Gaston, M.S., Ralston, S.H., Court-Brown, C.M. & McQueen, M.M. (2009). Association between decreased bone mineral density and severity of distal radial fractures. Journal of Bone and Joint Surgery, 91(3), 613-619. Day, C.S. & Daly, M.C. (2012). Management of geriatric distal radius fractures. The Journal of Hand Surgery,37(12), 2619-2622. Earnshaw, S.A., Aladin, A., Surendran, S. & Moran, C.G. (2002). Closed reduction of colles fractures: comparison of manual manipulation and fingertrap traction: a prospective, randomized study. Journal of Bone and Joint Surgery, 84-A (3), 354-358. Gehrmann, S.V., Windolf, J. & Kaufmann, R.A. (2008). Distal radius fracture management in elderly patients: a literature review. The Journal of Hand Surgery, 33(3), 421-429. Grewal, R., Macdermid, J.C., King, G.J. & Faber, K.J. (2011). Open reduction internal fixation versus percutaneous pinning with external fixation of distal radius fractures: a prospective, randomized clinical trial. Journal of Hand Surgery, 36(12), 1899-1906. Hartholt, K.A., Polinder, S., Van der Cammen, T.J., Panneman, M.J., Van der Velde, N., Van Lieshout, E.M., Patka, P. & Van Beeck, E.F. (2012). Costs of falls in an ageing population: a nationwide study from the Netherlands (2007-2009). Injury, 43(7), 1199-1203. 59

Heo, Y.M., Roh, J.Y., Kim, S.B., Yi, J.W., Kim, K.K., Oh, B.H. & Oh, H.T. (2012). Evaluation of the Sigmoid Notch Involvement in the Intra-Articular Distal Radius Fractures: The Efficacy of Computed Tomography Compared with Plain X- ray. Clinics in Orthopedic Surgery, 4(1),83-90. Johnson, N.A., Cutler, L., Dias, J.J., Ullah, A.S., Wildin, C.J. & Bhowal, B. (2014). Complications after volar locking plate fixation of distal radius fractures. Injury, 45, 528-533. Kanterewicz, E., Yanez, A., Perez-Pons, A., Codony, I., Del Rio, L. & Diez-Perez, A. (2002). Association between Colles' fracture and low bone mass: age-based differences in postmenopausal women. Osteoporosis International, 13(10), 824 828. Koenig, K.M., Davis, G.C., Grove, M.R., Tosteson, A.N. & Koval, K.J. (2009). Is early internal fixation preferred to cast treatment for well-reduced unstable distal radial fractures? Journal of Bone and Joint Surgery, 91(9), 2086-2093. Lohr, K. (1992). Medicare: a strategy for quality assurance. Washington, DC: National Academy Press. Makhni, E.C., Ewald, T.J., Kelly, S. & Day, C.S. (2008). Effect of patient age on the radiographic outcomes of distal radius fractures subject to nonoperative treatment. Journal of Hand Surgery, 33(8), 1301-1308. Mattila, V.M., Huttunen, T.T., Sillanpaa, P., Niemi, S., Pihlajamaki, H. & Kannus, P. (2011). Significant change in the surgical treatment of distal radius fractures: a nationwide study between 1998 and 2008 in Finland. Journal of Trauma, 71(4), 939-942. McQueen, M., Hajducka, C. & Court-Brown, C.M. (1996). Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. Journal of Bone and Joint Surgery, 78(3), 404-409. Medicare.gov (z.j). The Official U.S. Government Site for Medicare. Opgehaald 9 juli, 2016, van https://www.medicare.gov/ Meena, S., Sharma, P., Sambharia, A.K. & Dawar, A. (2014). Fractures of distal radius: an overview. Journal of Family Medicine and Primary Care, 3(4), 325-332. 60

Mongan, J.J., Ferris, T.G. & Lee, T.H. (2008). Options for Slowing the Growth of Health Care Costs. New England Journal of Medicine, 358(14), 1509-1514. Moore, C.M. & Leonardi-Bee, J. (2008). The prevalence of pain and disability one year post fracture of the distal radius in a UK population: A cross sectional survey. BMC Musculoskeletal Disorders, 9(129), 1471-2474. Nellans, K.W., Kowalski, E. & Chung, K.C. (2012). The epidemiology of distal radius fractures. Hand Clinics, 28(2), 113-125. Orbay, J.L. & Fernandez, D.L. (2004). Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. Journal of Hand Surgery, 29(1), 96-102. Owens, D.K., Qaseem, A., Chou, R. & Shekelle, P. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. (2011). High-value, costconscious health care: concepts for clinicians to evaluate the benefits, harms, and costs of medical interventions. Annals of Internal Medicine, 154 (3), 174-180. Oyen, J., Brudvik, C., Gjesdal, C.G., Tell, G.S., Lie, S.A. & Hove, L.M. (2011). Osteoporosis as a risk factor for distal radial fractures: a case-control study. Journal of Bone and Joint Surgery, 93(4), 348-356. Padegimas, E.M. & Ilyas, A.M. (2015). Distal radius fractures: emergency department evaluation and management. Orthopedic Clinics of North America, 46(2), 259-270. Phadnis, J., Trompeter, A., Gallagher, K., Bradshaw, L., Elliott, D.S. & Newman, K.J. (2012). Mid-term functional outcome after the internal fixation of distal radius fractures. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 7. Porter, M. & Stockley, I. (1987). Fractures of the distal radius. Intermediate and end results in relation to radiologic parameters. Clinical Orthopaedics and Related Research, 220(220), 241-252. Purushothaman, R. (2013). Distal Radius Fractures: Lafontaine s criteria. Opgehaald 5 juli, 2016, van https://learningorthopaedics.com/tag/lafontaines-criteria. Quinn, S.F., Murray, W., Watkins, T. & Kloss, J. (1987). CT for determining the results of treatment of fractures of the wrist. American Journal of Roentgenology, 149(1), 109 111. 61

Roh, Y.H., Lee, B.K., Noh, J.H., Oh, J.H., Gong, H.S. & Baek, G.H. (2014). Factors delaying recovery after volar plate fixation of distal radius fractures. The Journal of Hand Surgery, 39, 1465-1470. Rozental, T.D., Blazar, P.E., Franko, O.I., Chacko, A.T., Earp, B.E. & Day, C.S. (2009). Functional outcomes for unstable distal radial fractures treated with open reduction and internal fixation or closed reduction and percutaneous fixation. A prospective randomized trial. Journal of Bone and Joint Surgery, 91(8), 1837-1846. Ruckenstuhl, P., Bernhardt, G.A., Sadoghi, P., Glehr, M., Holzer, L.A., Leithner, A., Wolf, M. & Gruber, G. (2014). Quality of life after volar locked plating: a 10-year follow-up study of patients with intra-articular distal radius fractures. BMC Musculoskeletal Disorders, 15(250), 1471-2474. Safdari, M. & Koohestani, M.M. (2015). Comparing the effect of volar plate fixators and external fixators on outcome of patients with intra-articular distalradius fractures: A clinical trial. Electronic Physician Journal, 7(2), 1085-1091. Shauver, M.J., Clapham, P.J. & Chung, K.C. (2011a). An economic analysis of outcomes and complications of treating distal radius fractures in the elderly. Journal of Hand Surgery, 36(12), 1912-1918. Shauver, M.J., Yin, H., Banerjee, M. & Chung, K.C. (2011b). Current and future national costs to medicare for the treatment of distal radius fracture in the elderly. Journal of Hand Surgery, 36(8), 1282-1287. Sprakel, J. (2015). Opgehaald 25 juli, 2016, van http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php Stewart, N.R. & Gilula, L.A. (1992). CT of the wrist: A tailored approach. Radiology, 183(1), 13 20. Trumble, T.E., Culp, R., Hanel, H.P., Geissler, W.B. & Berger, R.A. (1998). Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons- Intra Articular Fractures of the Distal Aspect of the Radius. Journal of Bone and Joint Surgery, 80(4), 582 600. Van Cutsem P. (2016). Federale begroting 2016 van de Gezondheidszorg. Opgehaald 17 juli, 2016, van https://www.cm.be/binaries/cm-263-budget-2016_tcm375-172777.pdf 62

Vandijck, D. (2016a). Gezondheidseconomie [Powerpoint Slides]. Verkregen via www.minerva.ugent.be Vandijck, D. (2016b). Kwaliteit structureel en duurzaam verankeren in de ziekenhuisfinanciering [Powerpoint Slides]. Verkregen via www.minerva.ugent.be Wei, D.H., Raizman, N.M., Bottino, C.J., Jobin, C.M., Strauch, R.J. & Rosenwasser, M.P. (2009). Unstable distal radial fractures treated with external fixation, a radial column plate, or a volar plate. A prospective randomized trial. Journal of Bone and Joint Surgery, 91(7), 1568-1577. WHO (1994). Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organization technical report series, 843, 1-129. Wong, T.C., Chiu, Y., Tsang, W.L., Leung, W.Y., Yam, S.K. & Yeung, S.H. (2010). Casting versus percutaneous pinning for extra-articular fractures of the distal radius in an elderly Chinese population: a prospective randomised controlled trial. Journal of Hand Surgery, 35(3), 202-208. Xu, G.G.Q., Chan, S.P., Puhaindran, M.E. & Chew, W.Y.C. (2009). Prospective randomised study of intra-articular fractures of the distal radius: comparison between external fixation and plate fixation. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 38(7), 600-606. Young, B.T. & Rayan, G.M. (2000). Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years. Journal of Hand Surgery, 25(1), 19-28. 63

Bijlagen Bijlage A: Vragenlijst onderzoeksproject polsfracturen Bijlage B: Output SPSS

Bijlage A: Vragenlijst onderzoeksproject - polsfracturen Geachte professor Geachte dokter Fracturen van de distale radius zijn de meest voorkomende traumata bij ouderen. Inzake behandeling (conservatief vs. invasief) zijn diverse methoden beschikbaar, doch eenduidige consensus en sluitend wetenschappelijk bewijs hieromtrent ontbreekt. De keuze is doorgaans eerder gebaseerd op o.a. voorkeur van de individuele arts, opleiding, beschikbaarheid materieel/infrastructuur, cultuur, etc. dan wel op sluitend wetenschappelijk bewijs. Desalniettemin zijn er andere aspecten zoals (maatschappelijke) kosten, ziekenhuisopname, duur en wijze van revalidatie, aanpak-gerelateerde (patiëntveiligheids)risico s, patiëntentevredenheid, levenskwaliteit, etc. waar potentiële verschillen bestaan tussen beide behandelingsmogelijkheden. Vanuit de Belgische Vereniging voor Orthopedie & Traumatologie werd daarom besloten om in goede samenwerking met de Departementen Gezondheidseconomie & Patiëntveiligheid van de Universiteit Gent en Universiteit Hasselt een bevraging onder orthopedisch chirurgen te organiseren die peilt naar hun praktijkvoering en de overwegingen die hun besluitvoering dienaangaande bepalen. Deze (bondige) bevraging is volkomen anoniem en wordt, in overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992, strikt confidentieel verwerkt. Verder werd in overeenstemming met de Belgische wet van 7 mei 2004 een verzekering afgesloten. De studie werd ook voorgelegd en goedgekeurd door een Commissie voor Medische Ethiek. In geen geval dient u deze goedkeuring te beschouwen als een aanzet tot deelname aan dit onderzoek. Deelname aan het onderzoek is vrijwillig. U kan weigeren de vragenlijst in te vullen zonder u hiervoor een reden dient op te geven. Het invullen van de vragenlijst wordt beschouwd als een bevestiging van de vrijwillige deelname aan het onderzoek. Wij durven uitgaan van uw enthousiasme en danken u bij voorbaat hartelijk voor uw bereidwillige medewerking! Prof. dr. Dominique Vandijck UGent/ UHasselt Marthe Anthonissen UGent Prof. dr. Johan Somville BVOT Prof. dr. Nadine Hollevoet UZ Gent

SOCIO-DEMOGRAFISCHE GEGEVENS Uw leeftijd? jaar Uw geslacht? 0 Man 0 Vrouw Aan welke universiteit bent u afgestudeerd? 0 Universiteit Gent 0 Katholieke Universiteit Leuven 0 Universiteit Antwerpen 0 Vrije Universiteit Brussel 0 Andere: In welk jaar studeerde u af als arts?... Hoeveel jaar heeft u praktijkervaring als orthopedisch chirurg? 0 < 5 jaar 0 5-10 jaar 0 10-20 jaar 0 >20 jaar 0 Ik ben geneesheer-specialist in opleiding In welk type ziekenhuis bent u actief? 0 universitair 0 privaat 0 algemeen Welke subspecialisatie heeft u in uw vakgebied? 0 elleboog - schouder 0 heup 0 knie 0 hand 0 enkel - voet 0 rug 0 trauma - sport 0 kinderen 0 ik ben algemeen orthopedist 0 ik ben geneesheer-specialist in opleiding

PRAKTIJKVOERING Bij het beantwoorden van onderstaande vragen dient u uit te gaan van een ongecompliceerde fractuur van de distale radius met articulaire betrokkenheid (AO type C distale radius fractuur) bij een mannelijke patiënt van 75 jaar na reductie is de palmar tilt neutraal (0 ). Youn Moo Heo et al. 2012 1. In geval van bovenvermelde fractuur past u de conservatieve behandeling 0 nooit toe 0 zelden toe 0 soms toe 0 vaak toe 0 altijd toe 2. U kiest eerder wel/niet voor deze conservatieve behandeling omwille van (meerdere antwoordopties mogelijk) 0 snellere revalidatie 0 minder complicaties 0 lagere kostprijs 0 hogere patiëntentevredenheid 0 eenvoudigere techniek 0 betere functionele uitkomst 0 andere: 0 tragere revalidatie 0 meer complicaties 0 hogere kostprijs 0 lagere patiëntentevredenheid 0 complexere techniek 0 mindere functionele uitkomst 3. Indien u een bovenvermelde fractuur operatief behandelt/zou behandelen past u meestal 0 de open reduction and intern fixation (ORIF) techniek met plaatfixatie toe 0 de closed reduction and percutaneous fixation techniek met Kirschner-draden toe 0 externe fixatie toe 0 andere:

4. U kiest eerder wel/niet voor de techniek met Kirschner-draden omwille van (meerdere antwoordopties mogelijk) 0 snellere revalidatie 0 minder complicaties 0 lagere kostprijs 0 hogere patiëntentevredenheid 0 eenvoudigere techniek 0 betere functionele uitkomst 0 andere: 0 tragere revalidatie 0 meer complicaties 0 hogere kostprijs 0 lagere patiëntentevredenheid 0 complexere techniek 0 mindere functionele uitkomst 5. U kiest eerder wel/niet voor de ORIF-techniek met plaatfixatie omwille van (meerdere antwoordopties mogelijk) 0 snellere revalidatie 0 minder complicaties 0 lagere kostprijs 0 hogere patiëntentevredenheid 0 eenvoudigere techniek 0 betere functionele uitkomst 0 andere: 0 tragere revalidatie 0 meer complicaties 0 hogere kostprijs 0 lagere patiëntentevredenheid 0 complexere techniek 0 mindere functionele uitkomst 6. U kiest eerder wel/niet voor de externe fixatie omwille van (meerdere antwoordopties mogelijk) 0 snellere revalidatie 0 minder complicaties 0 lagere kostprijs 0 hogere patiëntentevredenheid 0 eenvoudigere techniek 0 betere functionele uitkomst 0 andere:... 0 tragere revalidatie 0 meer complicaties 0 hogere kostprijs 0 lagere patiëntentevredenheid 0 complexere techniek 0 mindere functionele uitkomst

7. Wordt u in uw keuze geleid door financiële overwegingen? 0 Ja 0 Nee 8. Bent u het eens met de stelling dat op korte termijn de uitkomst/herstel van bovenvermelde fractuur die behandeld werd met een conservatieve of operatieve aanpak vergelijkbaar is? 0 ja 0 neen, betere uitkomst/herstel na de conservatieve behandeling 0 neen, betere uitkomst/herstel na de operatieve behandeling 9. Bent u het eens met de stelling dat op lange termijn de uitkomst/herstel van bovenvermelde fractuur die behandeld werd met een conservatieve of operatieve aanpak vergelijkbaar is? 0 ja 0 neen, betere uitkomst/herstel na de conservatieve behandeling 0 neen, betere uitkomst/herstel na de operatieve behandeling 10. Welke behandelingswijze gaat volgens u gepaard met de hoogste direct medische kost (bv. ziekenhuisopname, medicatiegebruik, )? 0 conservatieve behandeling 0 ORIF behandeling 0 closed reduction and percutaneous fixation techniek met Kirschner-draden 0 externe fixatie 11. Welke behandelingswijze gaat volgens u gepaard met de hoogste direct + indirect medische kost (bv. ziekenhuisopname, medicatiegebruik, ALSOOK revalidatie, beperking in dagelijks functioneren )? 0 conservatieve behandeling 0 ORIF behandeling 0 closed reduction and percutaneous fixation techniek met Kirschner-draden 0 externe fixatie 12. Welke behandelingswijze gaat volgens u gepaard met de hoogste maatschappelijke kost? 0 conservatieve behandeling 0 ORIF behandeling 0 closed reduction and percutaneous fixation techniek met Kirschner-draden 0 externe fixatie 13. Welke behandelingswijze is volgens u het meest kosteneffectief? 0 conservatieve behandeling 0 ORIF behandeling 0 closed reduction and percutaneous fixation techniek met Kirschner-draden

0 externe fixatie 14. Wordt u in uw keuze van behandeling (mee) gedreven door de kostprijs van de behandeling? 0 nooit 0 zelden 0 soms 0 vaak 0 altijd 15. Wordt u in uw keuze van behandeling (mee) gedreven door potentiële (patiëntveiligheids)risico s van de behandeling? 0 nooit 0 zelden 0 soms 0 vaak 0 altijd 16. Welke potentiële (patiëntveiligheids)risico s zijn voor u van grootste belang? 0 anesthesie-gerelateerde complicaties 0 post-operatieve (wond)infecties 0 post-operatief medicatiegebruik 0 valincidenten post-operatief 0 andere: 0 ik hou geen rekening met potentiële (patiëntveiligheids)risico s 17. Bij de keuze voor een bepaalde behandeling vindt u het belangrijk dat de kosten zo laag mogelijk zijn voor 0 het ziekenhuis 0 de overheid 0 de verzekeraar 0 de patiënt 0 ik hou geen rekening met de kosten 18. Als u geen rekening zou (moeten) houden met de kosten, koos u voor de 0 conservatieve behandeling 0 ORIF behandeling 0 closed reduction and percutaneous fixation techniek met Kirschner-draden 0 externe fixatie 0 andere:

Bijlage B: Output SPSS