Fasen-theorie volgens Kübler-Ross 1
Fasen-theorie De fasen-theorie van bestaat uit vijf kernwoorden. Dit zijn: ontkenning, woede, marchanderen, depressie en aanvaarding. In schemavorm: Fase 1: Ontkenning Ontkenning is de eerste fase. Deze fase wordt ook ontkenning en isolering genoemd. Nee dat kan niet waar zijn, ik niet. De ontkenning werkt als een buffer na een onverwacht schokkend bericht en geeft de patiënt gelegenheid weer tot zichzelf te komen en intussen andere minder radicale afweermechanismen te mobiliseren. Het is een grote schok en daarvan moet men zich geleidelijk herstellen. Hij kan de slechte tijding niet als waar aanvaarden. Het is belangrijk dat hij, zowel verbaal als non-verbaal, zijn gevoelens kan uiten. Een vertrouwensrelatie is dus belangrijk. Zo kan de stervende naar de tweede fase toegroeien. Bij de meeste mensen zal de fase van ontkenning niet zo lang duren. 2
Fase 2 :Woede Als blijkt dat men niet langer kan blijven ontkennen, volgt de fase van woede en ergernis en stelt men zich de vraag: Waarom ik? Er komen gevoelens van ergernis, woede, afgunst en wrok. Deze fase is vaak moeilijk op te vangen door familie, vrienden en hulpverleners. Dit komt doordat de woede zich op van alles kan richten en ook geprojecteerd wordt op de omgeving. In de reacties lijken de mensen in deze fase vaak onvriendelijke, ondankbare en kritische mensen. Ze kunnen het leven voor iedereen in hun omgeving erg moeilijk maken. Een respect- en begripvolle, verdraagzame houding kan hun stemming verzachten en de eisen langzamerhand milder maken. De intensiteit van woede kan ook te maken hebben met gevoelens uit het verleden. Fase 3: Marchanderen In deze fase komt de vraag: Ja, ik, maar, naar boven. Men probeert op alle mogelijke manieren om onder de verschrikkelijke werkelijkheid uit te komen. Juist in deze fase wordt er vaak over een onderhandelen met God gesproken. Bijna iedereen marchandeert met God, ook al heeft hij Hem tevoren niet erkend. In gebed wordt om genezing gevraagd en als dank, belooft de stervende God iets. Dit kan variëren van een trouw synagoge bezoek, veel christelijke barmhartigheid tot het afstaan van bijvoorbeeld nieren. Van alles wordt beloofd, mits er maar levensverlening aan vastzit. Fase 4: Depressie De werkelijkheid is niet langer meer met beloften te voorkomen. Er is geen vraag meer maar een erkenning: Ja, ik. De waarheid dringt steeds meer door. Men komt in de fase van depressie. Er zijn twee soorten depressies te onderscheiden: een terugwerkende of reactieve depressie en een voorbereidende depressie, ook wel het stille verdriet of voorverdriet genoemd. Eerst maken ze een soort reactieve depressie door, waarin ze treuren over geleden verliezen; ze praten over de zin van het verlies van een borst of een been, of over hun baan. Ze vertellen u hoe moeilijk het is niet thuis te zijn bij de kinderen, of bij een man, zijn werk op te geven. Maar daarna maken ze een ander soort depressie door waar erg moeilijk iets aan te doen is, niet alleen door de familie, maar ook door het verplegend personeel. Dat is het stille verdriet of het voorverdriet. Tijdens deze periode treuren mensen niet over hun geleden verliezen, maar over toekomstige verliezen. Ze beginnen om hun eigen dood te treuren, beginnen zich het feit te realiseren dat ze niet één beminde persoon, baan o.i.d. verliezen, maar alle mensen en dingen die hun leven zin geven. Tijdens dit stille voorverdriet praten ze niet veel meer; ze kunnen hun verdriet en benauwing niet onder woorden brengen. In deze fase dringt de realiteit van het komende sterven goed door. Dit geeft depressieve gevoelens en uitingen. Hoe je er als begeleider mee om kunt gaan is mede afhankelijk van de depressievorm waarin de patiënt zich bevindt. In de literatuur wordt zelden over beide soorten depressies gesproken. 3
Fase 5: Aanvaarding In deze fase hoopt de zieke niet langer op genezing, behandeling of verlenging van het leven. Hij is niet meer gedeprimeerd of verontwaardigd over zijn lot. De gevoelens zijn onder woorden gebracht. Hij heeft getreurd over zijn verlies en nagedacht over het leven. In zekere zin kan hij het naderende levenseinde met open ogen tegemoet treden. Nu kan hij (van de vorige fasen) uitrusten. Volgens Kübler-Ross betekent het, dat men aanvaard heeft dat het leven eindig is. Men hoeft zich niet langer zorgen te maken voor de dag van morgen. Geniet vandaag. Er is wel een verschil tussen aanvaarding en berusting. Aanvaarding is een gevoel van triomf, een gevoel van vrede, van rust, van positieve onderwerping aan dingen die we niet kunnen veranderen. Berusting is meer het gevoel van verslagenheid, van bitterheid, van: waar dient het voor, ik ben het vechten moe. Ik denk dat tachtig procent van de patiënten in verpleeghuizen in een toestand van berusting verkeren. In deze fase zal de familie meer behoefte hebben aan ondersteuning dan de stervende zelf. Wanneer het sterven werkelijk nadert zullen de contacten meer non-verbaal dan verbaal worden. De interesses worden steeds minder. De wens is vaak om de kring omringende mensen steeds kleiner te laten worden. In schemavorm samengevat: 4
Algemene opmerkingen over deze theorie De meeste mensen maakten deze fasen, wel in verschillend tempo, in de genoemde volgorde door. Sommigen bleven echter steken in een bepaalde fase, anderen doorliepen meerdere fasen tegelijk of in een andere volgorde. Ook waren overlappingen of overslaan van fasen mogelijk. Het bleek dus dat de fasen-theorie niet exact toegepast kon worden. (Zie figuur 1) Buiten de vijf fasen zijn er nog een aantal dingen die opvallen. Zij worden (bijna) uitsluitend in haar eerste boek Lessen voor levenden beschreven. Dit zijn: 1. Het aspect hoop vinden we alleen in het eerste schema terug. Opvallend genoeg heeft hoop een zelfstandig hoofdstuk in het eerste boek Deze hoop is vooral gericht op genezing. 2. Het belang van de levensgeschiedenis. Onafgedane zaken alsnog verwerken en een plaats geven in het leven. 3. Terminale mensen stelden zich minder ontkennend op of doorliepen de vijf fasen beter als zij de volgende drie eigenschappen vertoonden: A. Bereidheid om diepgaand over de eigen ervaringen te spreken. B. Gelijkwaardigheid. In staat zijn een werkelijke dialoog aan te gaan met anderen, waarin men van beide kanten deel heeft aan wat de ander werkelijk ervaart. C. Zowel de goede als de slechte kanten van iets kunnen accepteren. Zo is er een kader waarbinnen tragische en gelukkige gebeurtenissen in heden en verleden zin krijgen en richting en vervulling aan het leven geven. 5
Stervensfasen in rouwbegeleiding Ook familieleden van stervenden, rouwenden en treurenden om andere belangrijke verliezen maken vergelijkbare fasen door. Er is vooral aandacht voor woede, schuld- en schaamtegevoel. Bij een stervensproces kan de familie al voor het sterven met de verwerking beginnen, maar na een plotseling sterven zullen zij pas daarna alle stadia moeten doorwerken. Na het plotseling sterven zal minder vaak van marchanderen sprake zijn en het proces van verdriet kan langer duren. Inmiddels is gebleken dat familieleden zelf ook deze fasen doormaken en erkent men dat de vijf fasen min of meer toepasbaar zijn op allerlei menselijke situaties waarin grote tegenslagen, verliezen en teleurstellingen verwerkt moeten worden. Wat kunnen we leren van Kübler-Ross? Kübler-Ross heeft aangetoond dat er herkenbare emoties zijn in dit proces. Ze nam de stervenden serieus. Haar non-directieve houding: empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en echtheid, waren een grote steun. Dit lijkt op de non-directieve therapie van Rogers. Ook luisteren naar het levensverhaal was belangrijk. Doorwerken van onverwerkte levensgebeurtenissen. Een woede uitbarsting werd zo beter begrepen. De drie eigenschappen, schok, en hoop vormden een goede aanvulling. Vooral hoop bleef heel lang bestaan. Samenvatting Elisabeth Kübler-Ross heeft zich decennia lang ingezet voor de stervende mens. Zij heeft op dit gebied baanbrekend werk verricht. Haar invloed is enorm. Zij is samen met haar medewerkers gekomen tot de vijf fasen-theorie. Door de vijf kernwoorden: ontkenning, woede, marchanderen, depressie en aanvaarding kon men de reacties van de stervenden beter herkennen en er mee omgaan. Deze theorie werd ook gebruikt in de rouwverwerking. Het einddoel is: aanvaarding. De non-directieve houding is het belangrijkste begeleidingsmiddel. 6