Keuring van jonge, competitieve sporters binnen de huisartsenpraktijk :

Keuring van jonge, competitieve sporters binnen de huisartsenpraktijk : aanzet tot een uniforme aanpak Dr. An Van Roey Promotor : prof. Dr. Bert Aertgeerts Co-promotoren : Dr. Hendrik Celen, R.Z. Heilig Hart en U.Z. Gasthuisberg te Leuven, sportkeuringscentrum Nottebohm te Brecht Dr. Patrick Vanbelle, huisarts te Vissenaken Master of Family Medicine 2011 Masterproef Huisartsgeneeskunde 2011 1

Voorwoord Na mijn middelbare schooltijd volgde ik de goede loopprestaties van een ex-klasgenoot steeds met bewondering op. Het greep me dan ook enorm aan toen ik eind vorig jaar te horen kreeg dat hij s nachts bewusteloos werd aangetroffen door zijn vriendin. J. werd succesvol gereanimeerd en overgebracht naar een intensieve zorgafdeling waar hij twee dagen later zonder lichamelijke restletsels ontwaakte. Achteraf bleek dat hij aan hypertrofe cardiomyopathie lijdt, een hartaandoening welke door intensieve sportbeoefening negatief evalueert. Momenteel draagt J. een implanteerbare cardiale defibrillator en mag hij geen duursporten meer beoefenen. Door berichten vanuit het sportnieuws over plotse overlijdens van andere, jonge atleten wist ik dat J. heel veel geluk heeft gehad en dat hij zeker geen alleenstaand geval was 1-3. Nadien bleef ik echter met de vraag worstelen of dit bijna dramatische voorval niet had kunnen voorkomen worden. J. sportte immers al jaren op nationaal niveau en had verschillende medische keuringen doorstaan. Met deze vraag in mijn achterhoofd, merkte ik tijdens mijn verdere stages en opleiding meermaals op dat er in de huisartsenpraktijk geen uniforme aanpak bestaat bij het keuren van sporters. Aan de hand van dit onderzoeksproject hopen wij hier verandering in te brengen. Enerzijds om personen als J. sneller te kunnen helpen en (bijna) fatale gebeurtenissen te voorkomen. Anderzijds om artsen vanuit medisch en juridisch standpunt een grotere zekerheid te verschaffen. 1. Lagasten C, Redant W. 20-jarige voetballer sterft tijdens match. Het Nieuwsblad 20/03/2011. 2. Vanhecke N Hij stapte van het veld en zakte ineen. De Standaard 4/11/2010. 3. (Jdb). Overzicht: onverwachte sterfgevallen bij wielrenners. De Standaard 5/02/2009. 2

Deel I : literatuurstudie Samenvatting Achtergrond : er lijkt een gebrek aan een uniforme aanpak bij het keuren van jonge, competitieve sporters en richtlijnen hieromtrent binnen de huisartsenpraktijk. Doel : nagaan welke de beste aanpak is van een gesystematiseerd keuringsonderzoek in een huisartsgeneeskundige setting ter voorkoming van plotse, cardiale dood bij jonge, competitieve sporters. Methoden : er werd gezocht in MEDLINE, Tripdatabase TM, gevarieerde bronnen van klinische praktijkrichtlijnen, website van de European Society of Cardiology, de American Heart Association en de Vlaamse Gemeenschap (afdeling Medisch Verantwoord Sporten ) op 1 april 2011. De gebruikte zoektermen waren "Death, Sudden, Cardiac", "Mass Screening" en "Sports". Andere artikels werden aangereikt door een expert of via de referentielijst van reeds gevonden artikels. Selectiecriteria voor patiëntenpopulatie, interventie, type en tijdstip van publicatie, taal en beschikbaarheid volledige tekst werden gespecificeerd en toegepast. Resultaten : anamnese en klinisch onderzoek worden doorgaans aanbevolen. Over de nood aan een systematische afname van een elektrocardiogram (ECG) in rust bestaat geen eensgezindheid. Bij afwijkende bevindingen verwijst men de sporter door naar een specialist. Sportmedische keuring dient te worden uitgevoerd vanaf de start van competitie en minstens tweejaarlijks te worden herhaald. Enkele auteurs raden aan om de sportmedische keuring te koppelen aan of zelfs te vervangen door een cardiovasculaire voorlichting. Discussie : er bestaan grote en kleine inhoudelijke verschillen tussen de verschillende aanbevelingen. Een driedelig protocol met anamnese, klinisch onderzoek en ECG is bewezen (kosten-)effectief. Voldoende kennis van de artsen is wel noodzakelijk. De Vlaamse Gemeenschap zal moeten uitzoeken hoe en door wie de sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters in de toekomst dient te gebeuren. Keuringsprotocollen verschillend per geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening lijken een nuttig instrument. Besluit : plotse, cardiale overlijdens van jonge, competitieve sporters kunnen voorkomen worden door een gestandaardiseerd, herhaaldelijk keuringsonderzoek bestaande uit anamnese, klinisch onderzoek en ECG. Inleiding Tijdens de voorbije decennia werden we menigmaal opgeschrikt door het plotse overlijden van jonge, al dan niet bekende sporters 1-3. Een Italiaanse, prospectieve studie rapporteerde een incidentie van 2,3 per 100.000 jonge atleten per jaar. Het risico op plotse dood neemt 2,5 keer toe indien jonge mensen competitief sporten. Meestal is een onderliggende, cardiovasculaire aandoening de boosdoener 4. Andere oorzaken zijn onder meer trauma (commotio cordis, hoofd- of wervelletsel), astma, hitteslag, cerebraal aneurysma of embolie, sikkelcelziekte en middelen- of dopingmisbruik 5-7. Wat we echter niet uit het oog mogen verliezen, is dat het risico van oudere atleten op een onverwacht overlijden nog hoger wordt geschat. Dit laatste wordt voornamelijk door het optreden van atherosclerotische veranderingen verklaard 8-10. Hieruit volgt dat binnen medische en sportieve kringen de noodzaak aan een grondig sportmedisch screeningsonderzoek steeds meer wordt benadrukt 11-14. Verder rijzen er alsmaar vaker vragen over de juridische verantwoordelijkheid van artsen bij deze onverwachte verliezen. Rechtszaken hieromtrent zijn allang geen Amerikaans fenomeen meer, maar nemen 3

binnen Europa evenzeer toe 15,16. Duidelijke richtlijnen en afspraken dringen zich dan ook op om artsen in staat te stellen alle risico s voor hun atleten zo goed mogelijk in kaart te brengen. In 2005 publiceerde de European Society of Cardiology (ESC) een consensustekst waarin de nood aan een systematisch keuringsonderzoek, inclusief een elektrocardiogram (ECG) in rust, bij jonge, competitieve sporters werd benadrukt 13. De inhoud van het voorgestelde onderzoek sloot nauw aan bij de aanbevelingen van Lausanne, welke het jaar voordien door het Internationaal Olympisch Comité (IOC) werden goedgekeurd 17. Vijf jaar later lijkt dit binnen de huisartsenpraktijk echter allesbehalve ingeburgerd. Verder blijkt dat de rol en verantwoordelijkheid van de huisarts bij het keuren van sporters meer beperkt zal worden. De Vlaamse Gemeenschap, bij monde van minister Philippe Muyters, wil immers het elektrocardiografisch screenen van scholieren laten uitvoeren door artsen van centra voor leerlingenbegeleiding 18,19. Erkende keuringsartsen en -centra zullen dan weer moeten instaan voor de sportmedische keuring van (competitieve) sporters 20. Toch zien wij het als een uitdaging om de rol en verantwoordelijkheid van de huisarts verder uit te diepen. Zoals hoger reeds vermeld, hebben wij tot heden de indruk dat er geen uniform beleid bestaat bij het keuren van sporters door onze collega-huisartsen en dat ieder naar eigen goeddunken bepaalde screentesten uitvoert. Aan de hand van deze literatuurstudie willen wij dan ook nagaan welke de beste aanpak is van een gesystematiseerd keuringsonderzoek in een huisartsgeneeskundige setting ter voorkoming van plotse, cardiale dood bij jonge, competitieve sporters. Methoden Zoektocht MEDLINE werd doorzocht van 1950 tot en met 31 maart 2011 met behulp van PubMed. De gebruikte zoektermen waren "Death, Sudden, Cardiac"[Mesh] AND "Mass Screening"[Mesh] AND "Sports"[Mesh]. De filter werd ingesteld op meta-analysis, practice guideline, review, clinical conference, congresses, consensus development conference, consensus development conference, NIH, government publications, guideline, Engels, Frans en Nederlands. De databank Tripdatabase TM werd doorzocht op 1 april 2011 met de zoektermen sudden cardiac death and sports. Enkel van de evidence based synopses (4), systematic reviews (13) en guidelines (28) werd nagegaan of ze voldeden aan de lagervermelde selectiecriteria. Volgende online te consulteren bronnen van klinische praktijkrichtlijnen werden nagekeken op 1 april 2011 : Domus Medica, Nederlands Huisartsen Genootschap, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg KCE, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, Société Scientifique de Médecine Générale, Haute Autorité de Santé, National Institute for Clinical Excellence, Scottish Intercollegial Guidelines Network, Canadian Task Force on Preventive Healthcare, United States Preventive Services Task Force, New Zealand Guidelines Group, National Health Service Evidence - National Library of Guidelines en Clinical Knowledge Summaries en National Guideline Clearinghouse. De websites van de ESC, de American Heart Association (AHA) en de Vlaamse Gemeenschap (afdeling Medisch Verantwoord Sporten ) werden eveneens geraadpleegd. We gingen telkens na of er een relevante richtlijn was terug te vinden onder het onderwerp cardiovasculaire aandoeningen, pediatrie, preventie en/of atleet. 4

Indien er een zoekfunctie aanwezig was, werden sport(s), preparticipation en/of athlete als zoekterm gebruikt. Eén recent gepubliceerd artikel werd ons aangereikt door een expert tijdens een opleiding voor erkende keuringsartsen op 23 januari 2010. Vier artikels werden geselecteerd vanuit de referentielijsten van reeds gevonden artikels. Selectiecriteria - Patiëntenpopulatie : o Inclusie : jong ( 35 jaar), competitiesport, geen gekende hartaandoening o Exclusie : ouder dan 35 jaar, recreationele sport, topsport, gekende hartaandoening - Interventie : o Inclusie : bespreking of concreet voorstel van bepaalde screeningsonderzoeken ter opsporing van meerdere cardiovasculaire aandoeningen o Exclusie : geen bespreking of concreet voorstel van bepaalde screeningsonderzoeken ter opsporing van meerdere cardiovasculaire aandoeningen - Type publicatie : o Inclusie : (praktijk)richtlijnen, (systematische) reviews, consensusteksten, verslagen van conferenties of congressen, overheidspublicaties, meta-analysen, evidence based synopses o Exclusie : ander type publicatie, inclusief editorials - Tijdstip publicatie : o Exclusie : bijgewerkte versie beschikbaar - Taal : o Inclusie : Nederlands, Engels, Frans o Exclusie : andere taal - Beschikbaarheid volledige tekst : o Inclusie : beschikbaar in de campusbibliotheek biomedische wetenschappen of Arenberg van de Katholieke Universiteit Leuven o Exclusie : niet beschikbaar in de campusbibliotheek biomedische wetenschappen of Arenberg van de Katholieke Universiteit Leuven Beperking Aangezien er enkel Amerikaanse, specifiek huisartsgerichte literatuur werd gevonden, hebben wij ons grotendeels toegespitst op gespecialiseerde literatuur vanuit de sportgeneeskunde en cardiologie. Resultaten Er werden in totaal 385 artikels gevonden waarvan er 27 kritisch werden gelezen (zie figuur 1). De geëxcludeerde artikels zijn terug te vinden als bijlage 1. Algemeen kunnen we stellen dat over de noodzaak van het afnemen van een anamnese en het uitvoeren van een klinisch onderzoek doorgaans eensgezindheid bestaat. Over het al dan niet systematisch afnemen van een ECG in rust, is dit echter niet het geval. De twee bekendste aanbevelingen, met name deze van de AHA en de ESC, tonen dit contrast duidelijk aan (zie tabel 1). Bij afwijkende bevindingen in anamnese, klinisch onderzoek en/of ECG is verder onderzoek vereist 7,10,12,13,22,23,27,28,35. Hiervoor verwijst u de sporter best door naar een specialist 24,34, indien nodig naar een pediatrisch cardioloog 5,17,26. 5

Anamnese en klinisch onderzoek Het is belangrijk dat zowel een persoonlijke als een familiale anamnese wordt afgenomen (zie figuur 2) en dat de ouders of voogd van minderjarigen hierbij worden betrokken 10,24,26,27,28,34. Meerdere auteurs raden aan om gebruik te maken van een vooropgestelde, gestandaardiseerde vragenlijst, die eventueel reeds voor de raadpleging kan ingevuld worden 26,34. Het aanbevolen, klinisch onderzoek kunt u terugvinden in tabel 2. De AHA beveelt aan de corauscultatie zowel liggend als staand uit te voeren 28. Noteer wel dat in liggende positie een onschuldig geruis kan optreden 7. Wanneer men een patiënt laat staan vanuit gehurkte positie of een Valsalva-manoeuvre laat uitvoeren, verlaagt de veneuze terugvloei naar het hart en als gevolg hiervan het slagvolume 27. Een geruis dat in deze omstandigheden toeneemt, is steeds verdacht 7,24,27,34,35. Bij uitgestelde of verminderde femorale pulsaties dient een coarctatio aortae uitgesloten te worden 27. Technisch onderzoek De meeste Europese, maar ook enkele Amerikaanse auteurs bevelen aan om stelselmatig een ECG in rust af te nemen, aangezien de sensitiviteit van de sportmedische keuring hierdoor aanzienlijk toeneemt 12,13,24. Een gewichtig tegenargument is de lage specificiteit ten gevolge van het optreden van goedaardige, fysiologische veranderingen bij sporters welke met pathologische veranderingen kunnen verward worden 5,21,22,23,26,28. Door onderscheid te maken tussen gewone, trainingsafhankelijke en ongewone, trainingsonafhankelijke veranderingen, neemt het aantal fout-positieve resultaten echter aanzienlijk af 22,24 (zie tabel 3). Sporters met gewone, trainingsafhankelijke ECG-veranderingen en een normale anamnese en klinisch onderzoek, dienen niet verder onderzocht te worden 22. Andere technische onderzoeken zoals een echocardiogram en inspanningstest worden niet standaard aanbevolen 5,10,26,27,34. Diagnostische accuraatheid De power van een protocol dat de routinematige afname van een ECG omvat, is 77 % hoger dan een protocol met enkel anamnese en klinisch onderzoek voor de detectie van hypertrofe cardiomyopathie (HCM) 13,24. Tot 95 % van de patiënten met HCM en 80 % van die met aritmogene rechterventrikeldysplasie (ARVD) hebben een afwijkend ECG 13,23. De sensitiviteit van een ECG wordt zelfs even hoog geschat dan deze van een echocardiogram voor het opsporen van HCM. Voor het ontdekken van premature atherosclerose of een coronaire anomalie wordt de sensitiviteit dan weer lager geschat. Naar schatting had echter één op vier van de hieraan overleden jonge sporters alarmklachten en/of ECG-veranderingen bij sportmedische keuring 12,13. Door het gebruik van de aangepaste ECG-criteria is de specificiteit van de keuring met ECG toegenomen tot een aantal fout-positieve resultaten van zeven procent of lager 12,23,24. De sensitiviteit en specificiteit van anamnese en klinisch onderzoek alleen worden doorgaans laag ingeschat 28,30. Doelgroep en frequentie De sportmedische keuring dient minstens tweejaarlijks te worden uitgevoerd vanaf de start van competitie 9,13,17,28,34,38. Het IOC beveelt aan het ECG pas af te nemen vanaf de pubertijd 5,17. Bij jongere sporters kan een normaal, juveniel ECG-patroon immers verward worden met pathologische afwijkingen kenmerkend voor ARVD 23. 6

Voorlichting Enkele auteurs raden aan om de sportmedische keuring te koppelen aan of zelfs te vervangen door een voorlichting waarbij de sporter gevraagd wordt medische hulp in te roepen bij het optreden van prodromale, cardiale symptomen 7,25,36,38. Discussie Onze resultaten zijn gebaseerd op samenvattende literatuur of aanbevelingen gevonden via hoger beschreven zoektocht. Soms werden ter achtergrond en verduidelijking enkele artikels uit de referentielijsten eveneens gelezen, doch indien ze niet aan de vooropgestelde inclusiecriteria voldeden, werden ze niet verder geïncludeerd. Dit betroffen voornamelijk Italiaanse studies welke een basis vormen voor de huidige richtlijnen 4,40,41. Belangrijk is ook te vermelden dat wij ons enkel hebben toegespitst op het sportmedisch keuringsonderzoek ter opsporing van cardiale aandoeningen. Vergeet echter niet dat dit deel uitmaakt van een ruimer onderzoek met eveneens aandacht voor andere orgaansystemen 16,27,28,34,41. Zoals reeds hoger vermeld, bestaat er een vrijwel algemene consensus over de noodzaak aan een regelmatige anamnese en klinisch onderzoek bij jonge, competitieve sporters. De aanbevelingen over de exacte inhoud hiervan verschillen echter wel. Hierom werden wij soms gedwongen om bij het weergeven van de resultaten een keuze te maken, waardoor deze als minder objectief kunnen beschouwd worden. Te vermelden hierbij is dat wij er telkens voor gekozen hebben om de meest strenge richtlijn te volgen. Een voorbeeld is de vraag naar een plots overlijden van een familielid op jonge leeftijd. Enkel in de aanbevelingen van de ESC specificeert men deze onder de leeftijd van 55 of 65 jaar, terwijl dit bij de andere aanbevelingen onder de 50 jaar of jonger is 5,13,17,27,28. Wat betreft het systematisch afnemen van een ECG in rust raden wij aan om de richtlijnen van de ESC en het IOC te volgen 13,17. De effectiviteit ervan is aangetoond met een mortaliteitsreductie van bijna 90% per jaar 12,23,24,28,40. Wij schatten de number needed to screen om één plotse cardiale dood bij een jonge, competitieve sporter te voorkomen op 30.120 persoonjaren en de incidentie van cardiovasculaire ziekten leidend tot uitsluiting van competitiesport op 2,07 % 40. Gelieve wel te noteren dat deze studies werden uitgevoerd in Italië waar de keuring jaarlijks plaatsvindt en wordt uitgevoerd door gespecialiseerde artsen 13,28. Voor de effectiviteit van de richtlijn van de AHA bestaat er geen bewijskracht 13,24,25,36. Om een voldoende hoge specificiteit van de keuring met ECG te waarborgen, is een adequate kennis van de artsen echter wel verplicht. Tabel 3 kan als hulpmiddel gebruikt worden, maar houdt in het achterhoofd dat deze werd opgesteld voor de algemene, sportieve populatie zonder te specificeren voor geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening. Dergelijke uitsplitsing lijkt ons wel nuttig, aangezien hierdoor het aantal fout-positieve resultaten nog meer kan verminderd worden 22,23. Een populair argument tegen de stelselmatige afname van een ECG is het gebrek aan kosteneffectiviteit 26,28,30,35. Zowel Amerikaanse, als Italiaanse studies hebben echter aangetoond dat een protocol met ECG meer kosteneffectief is dan één dat enkel een anamnese en een klinisch onderzoek omvat 9,23,25,33. Britse auteurs schatten de kosteneffectiviteit gelijkaardig in met deze van de screening naar cervixkanker 23. Door gebruik te maken van meer accurate ECG-criteria wordt verondersteld dat deze nog meer zal toenemen door de vermindering van fout-positieve resultaten leidend tot onnodige, gespecialiseerde onderzoeken 22,24. Bij het opstarten van een veralgemeend screeningsprogramma dienen de 7

kosten voor de oppuntstelling van de infrastructuur en de opleiding van de onderzoekers wel nog extra in rekening gebracht te worden 13,23. Het door ons beschreven screeningsonderzoek is van toepassing voor alle competitieve sporters tot 35 jaar vanaf de start van competitie. Vermits 40% van de plotse overlijdens binnen deze groep plaatsvindt onder de 18 jaar, waarvan de grote meerderheid zelfs onder de 16 jaar, moedigen wij inderdaad een keuring vanaf jonge leeftijd aan 5. Eveneens belangrijk is dat het onderzoek, inclusief afname van een ECG, op regelmatige basis wordt herhaald. Bepaalde aandoeningen zoals HCM zijn immers bij aanvang niet detecteerbaar 21,42. Los hiervan is het ook nuttig om een soort referentie-ecg te hebben, indien op latere leeftijd twijfelachtige ECG-veranderingen optreden 25. Wij hopen dan ook dat de Vlaamse Gemeenschap bij het verder uitstippelen van het keuringsbeleid met deze bedenkingen zal rekening houden. Zoals reeds hoger vermeld wil de Vlaamse Gemeenschap de sportmedische keuring in de toekomst laten uitvoeren door erkende keuringsartsen. Correct opgeleide onderzoekers zijn inderdaad noodzakelijk om de betrouwbaarheid van een keuring te waarborgen 5,12,13,23,28,30. Heden zijn er 206 erkende keuringsartsen in Vlaanderen 43. Het lijkt ons nodig om na te gaan of deze groep artsen, welke dikwijls ook andere medische activiteiten uitvoert, de tweejaarlijkse keuring van dergelijke groep sporters kan en wil realiseren. Wij vragen ons eveneens af of de drempel voor een keuring door een onbekende en eventueel geografisch moeilijk bereikbare arts niet hoger zal liggen dan één door de vaste huisarts. Een betere kennis van de familiale voorgeschiedenis is een ander argument dat pleit voor een keuring door de huisarts 44. Persoonlijk zijn wij echter van mening dat in geval van een correcte en volledig uitgevoerde anamnese dit minder betekenis heeft. Wij menen wel dat het tot de taken van de huisarts behoort om recreationele sporters die via bovenvermeld systeem door de mazen van het net dreigen te glippen, op te pikken en indien nodig alsnog te screenen. Tenslotte hebben wij nog een ethische bedenking in verband met een gestandaardiseerde sportmedische keuring. In tegenstelling tot het Italiaanse systeem waar een sportmedische keuring wettelijk verplicht is, pleiten verschillende auteurs voor een vrijwillige keuring 5,13,16,25,41. Een patiënt heeft immers het recht op niet weten 45. Het verplicht maken van een sportmedische keuring roept ook bij ons vragen op. Wat doe je als iemand een sportmedische keuring weigert? Kan je iemand omwille van deze reden verbieden om deel te nemen aan competitieve sportactiviteiten? Wie is juridisch verantwoordelijk indien de sporter een cardiaal event doormaakt? Laat u hem of haar een schriftelijke verklaring afleggen? Na het uitwerken van dit artikel hebben wij verschillende suggesties voor toekomstig onderzoek en debat. In ieder geval zal moeten uitgeklaard worden hoe dergelijke, veralgemeende keuring best gefinancierd wordt en welke artsen de taak op zich kunnen nemen. Het lijkt ook nuttig om richtlijnen op te stellen afzonderlijk per geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening. Binnen deze richtlijnen kan aangegeven worden hoe een ECG te interpreteren, maar ook wie de keuring best uitvoert. Besluit Plotse, cardiale overlijdens van jonge, competitieve sporters kunnen voorkomen worden door een gestandaardiseerd en herhaaldelijk keuringsonderzoek bestaande uit anamnese, klinisch onderzoek en ECG. De keuring dient te worden uitgevoerd door bekwame artsen vanaf de 8

start van competitiesport. Verder onderzoek is nodig om na te gaan hoe dit best gefinancierd wordt en welke artsen deze taak op zich kunnen nemen. 9

Figuur 1 : stroomdiagram literatuur MEDLINE via PubMed (n = 32) Tripdatabase TM (n = 338) Bronnen klinische praktijkrichtlijnen (n = 6) ESC (n = 2), AHA (n = 5), Vlaamse Gemeenschap (n = 1) (N = 8) Expert (n = 1) Exclusie 13 artikels Exclusie 293 artikels (ander type publicatie) Exclusie 6 artikels n = 45 Exclusie 42 artikels (niet over onderzochte interventie, oudere sporters) Exclusie 4 artikels n = 19 n = 3 n = 2 n = 2 27 artikels welke voldoen aan de selectiecriteria Exclusie 4 artikels (dubbel) 23 artikels Inclusie 4 artikels gevonden via referentielijst 27 artikels welke kritisch werden gelezen 10

Tabel 1 : geïncludeerde artikels Referentie Regio Bron a Leeftijd Anamnese/KO b ECG b Rowland, 2011 21 VS AHA, ESC, < 35 jaar +/- -/+ Israëlische arts EACPR/ESC, 2010 22 Europa EACPR, ESC Jong + + Papadakis, 2009 23 GB ESC, IOC, 35 jaar + + bestuursorganen voetbalclubs, Union of European Football Associations Drezner, 2008 24 VS ESC, IOC, beheersorganen van verschillende Amerikaanse en internationale, professionele sportliga s, studies van Italië, GB en VS 12 jaar - jong + - uitgebreid tweejaarlijks - vragenlijst en BD jaarlijks Hernelahti, 2008 25 Finland, Zweden Aanbevelingen Swedish Board of Health and Welfare en Irish Department of Health and Children, Amerikaanse en Deense auteurs < 35 jaar - - + (minstens) bij inschrijving high school en college Ng, 2007 26 VS AHA Jong + - Corrado, 2007 12 Italië Italiaanse studies, ESC 12 35 jaar + regelmatige basis + regelmatige basis Giese, 2007 27 VS AAFP, AAP, ACSM, American Medical Jong + - 11

Society for Sports Medicine, American Orthopedic Society for Sports Medicine, American Osteopathic Academy of Sports, AHA, Bethesda c AHA, 2007 28 VS AHA, ACCF High school en college, evt ook bruikbaar 12 jaar en 30 jaar ACC/AHA/ESC, 2006 29 VS, Europa ACC, AHA, ESC, European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society + - aanvang georganiseerde sport - high school : tweejaarlijks uitgebreid - college : uitgebreid bij aanvang, jaarlijks anamnese en BD gedurende 3 jaar < 30 jaar + + Bille, 2006 5 Zwitserland IOC < 35 jaar + + vanaf start pubertijd Bethesda c, 2005 30 VS Bethesda c, AHA High school en + - college ESC, 2005 13 Europa ESC Start competitie 35 jaar + minstens + minstens tweejaarlijks - 12

Lausanne d, 2004 17 Zwitserland IOC Start competitie 35 jaar Vasamreddy, 2004 31 VS AHA High school en college Wingfield, 2004 32 VS Multipele studies over preparticipatie onderzoek Lorvidhaya, 2003 9 VS AHA, AAP, ACC, studies VS en GB 35 jaar High school (graad 9 12) en college tweejaarlijks + minstens tweejaarlijks + - high school : tweejaarlijks uitgebreid - college : anamnese en BD jaarlijks gedurende 3 4 jaar Geen aanbeveling + - aanvang georganiseerde sport - high school : tweejaarlijks - college : jaarlijks anamnese en BD gedurende 3 4 jaar McGrew, 2003 10 VS AHA 35 jaar en ouder + - Maron, 2003 6 VS AHA High school en + - college Fuller, 2000 33 VS Multipele studies tussen 1986 en 1998 High school Minder + vierjaarlijks + minstens tweejaarlijks vanaf start pubertijd - Geen aanbeveling +? Meest + eenmalig 13

Lyznicki, 2000 34 VS AAFP, AAP, ACC, ACSM, AHA, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopedic Society for Sports Medicine, American Osteopathic Academy of Sports High school (graad 9 12) en college + - aanvang georganiseerde sport - high school : tweejaarlijks uitgebreid, jaarlijks anamnese Futterman, 1998 35 VS AHA Jong + - MacAuley, 1998 36 GB Verschillende artikels voornamelijk uit Noord-Amerika en GB Jonger en ouder - - Sharma, 1997 37 GB Amerikaanse studies < 25 jaar - - Franklin, 1997 38 VS (en Zuid- AHA - Afrika) Highschool (graad 9 12) en college, eventueel uit te breiden naar oudere en professionele atleten + - aanvang georganiseerde sport - tweejaarlijks Thompson, 1996 7 VS Amerikaanse studie jong Klinisch - onderzoek + Winget, 1994 39 VS Amerikaanse literatuur - + - (a) literatuur waarop de aanbeveling is gebaseerd of indien het een consensustekst betreft, de organisatie waarvan de leden van het panel deel uitmaken; (b) aanbevelingen omtrent het systematisch uitvoeren van anamnese, KO en/of ECG en indien vermeld de beoogde frequentie ervan. + = wel aanbevolen, - = niet aanbevolen; (c) 36 e Bethesda-consensusconferentie (06-11-2004). Gesponsord door ACCF. - 14

Aanbevelingen komen niet noodzakelijk overeen met officiële standpunten van ACCF; (d) Aanbevelingen van het IOC welke werden goedgekeurd tijdens een consensusbijeenkomst in Lausanne (9 en 10-12-2004). KO = klinisch onderzoek; ECG = elektrocardiogram; VS = Verenigde Staten; AHA = American Heart Association; ESC = European Society of Cardiology; EACPR = European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation; GB = Groot-Brittannië; IOC = Internationaal Olympisch Comité; BD = bloeddrukmeting; AAFP = American Academy of Family Physicians; AAP = American Academy of Pediatrics; ACSM = American College of Sports Medicine; ACC(F) = American College of Cardiology (Foundation). 15

Figuur 2 : familiale en persoonlijke anamnese Familiale anamnese : - Myocardinfarct 13 of plotse dood, inclusief auto-ongeval, wiegendood en verdrinking 17,24,26, op jonge leeftijd (< 55 jaar bij mannen en < 65 jaar bij vrouwen) 13 - Cardiomyopathie, syndroom van Marfan, lang-qt-interval-syndroom, Brugadasyndroom, ernstige ritmestoornis, coronairlijden, andere handicaperende, cardiovasculaire aandoening 13,17,24,27, 28,38, catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie 24 - Onverklaarde epilepsie-aanvallen 17,24 Persoonlijke anamnese : - Thoracale pijn of gevoel van onbehagen bij inspanning 13,17,27,28,38 - (Pre)syncope bij inspanning 13,17,27,38 of onverklaard 28 - Onregelmatig hartritme of palpitaties bij inspanning 13,17,27 - Dyspneu of vermoeidheid welke onevenredig is met de graad van inspanning 13,17,28 - Voorgeschiedenis van hartgeruis 17,27,28,38, arteriële hypertensie 17,27,28, hypercholesterolemie 17,27 en/of hartinfectie 17,27 - Huidig of regelmatig gebruik van medicatie 17, cocaïne en/of anabole steroïden 38 16

Tabel 2 : klinisch onderzoek Corauscultatie : - Geruis 10,13,17,27,28,34 - Toon 13,17,27,34 - Ritme 13,17,27,34 Bijzonderheden Brachiale bloeddruk 13,17 Zittend 10,27,28,35 Lichaamskenmerken syndroom van Marfan 7,10,13,17,28 Liggend en staand 10,34 (of tijdens Valsalva-manoeuvre 28 ) Bij voorkeur links en rechts 28,35 Aangepaste manchette 27 Simultane palpatie radiale en Rechts en links 35 femorale pulsaties 10,13,17,27,28,34 Onrustwekkend Diastolisch 27,34 Systolisch 2/6 13 bij Valsalva-manoeuvre of staan vanuit hurkpositie 7,24,27,34,35 bij liggen of hurken vanuit staande positie 24,27 Uitstraling naar oksel of carotiden 27 Lange duur (mid- of late-peak of holosystolisch) 27 Mid- of eindsystolische klik 13 Paradoxale (minder bij inspiratie) of gefixeerde splijting tweede harttoon 27 Extra toon 34,35 Luide eerste toon in combinatie met geruis 27 Onregelmatig 13,34 Meermaals > 140/90 mm Hg 13 Armwijdte > lichaamslengte 10,27 Lange ledematen en groot gestalte (basketbal en volleybal!) 7,35 Thoraxmisvorming 10,27,35 Kyfo(scolio)se 10,27 Hoog gebogen gehemelte 10,27 Hyperlakse gewrichten 13 Duimteken (volledige duimnagel tot voorbij ulnaire handrand zonder hulp) 27 Polsteken (duim tot voorbij laatste gewricht pink bij omklemmen andere pols) 27 Arachnodactylie (spinachtige, lange vingers) 27 Geruis van aorta- of mitralisklepinsufficiëntie 10,27 Myopie 10,27 Ectopie lens 10,27 Femorale pulsaties verminderd of uitgesteld 13,27 17

Tabel 3 : indeling ECG-veranderingen bij sporters Gewone, trainingsafhankelijke Sinusbradycardie of aritmie 22-30 slagen per minuut - Pauzes 2 seconden - Verdwijnt bij inspanning Atrioventriculair blok 22 - Eerstegraads - Mobitz type 1 tweedegraads - Verdwijnt bij inspanning of hyperventilatie Onvolledige RBTB 22 - QRS < 120 ms - R in V 1 en V 2 met wederkerige S in I a en V 6 - Géén ST-stijging rechts precordiaal - Géén inversie T-golf V 2 -V 4 - Géén premature ventriculaire complexen met LBTB-morfologie Geïsoleerde QRS-voltagecriteria voor linkerventrikelhypertrofie (Sokolow-Lyon of Cornell) 22 Ongewone, trainingsonafhankelijke Ritmestoornis 13,24 - Premature ventriculaire complexen of meer ernstige ventriculaire aritmie - Supraventriculaire tachycardie - Voorkamerflutter - Voorkamerfibrillatie Atrioventriculair blok 24 - Mobitz type 2 tweedegraads - Derdegraads Intraventriculaire geleidingsstoornissen 22 - (Intermittente) volledige LBTB - Volledige RBTB - Linker anterior hemiblok - Linker posterior hemiblok - QRS > 110 ms [+/- epsilon-golf (terminale deflectie in QRS) +/- uitgestelde upstroke S-golf] Niet-voltagecriteria voor linkerventrikelhypertrofie 22 - Linkervoorkamerdilatatie - Linkerasdeviatie - Laattijdige negatieve deflectie - Afwijking ST-segment en T-top - Pathologische Q-golven Vroege repolarisatie met stijgend STsegment (ST J /ST 80 1) 22,b - Dalende ST-elevatie (ST J /ST 80 > 1) b Brugada-achtige vroege repolarisatie 22 : - Vroege, direct hoge ( 0,2 mv) en dalende ST-elevatie van het coved (negatieve T-top) of saddleback (positieve T-top) type Rechtervoorkamerdilatatie 22 Rechterventrikelhypertrofie 22 - Rechterasdeviatie - R in V 1 + S in V 5 > 10,5 mm Depressie ST-segment 22 Vervlakking of inversie T-top in 2 afleidingen 22 Ventriculaire pre-excitatie 22 - PR < 120 ms - Deltagolf Lang of kort QT-interval 22 - : QT C > 440 ms c - : QT C > 460 ms c - QT C < 380 ms c - QT < 360 ms d 18

RBTB = rechterbundeltakblok; LBTB = linkerbundeltakblok (a) In tegenstelling tot Brugada-ECG (J-golf in V 1 en V 2 zonder wederkerige S in I en V 6 ) (b) ST J = amplitude ST-segment-elevatie ter hoogte van J-punt; ST 80 = amplitude STsegment-elevatie 80 ms na J-punt (c) QT C = QT/ RR (formule van Bazett); QT = langste interval van begin QRS tot einde T gemeten in II, V 3 of V 5 ; QT C onbetrouwbaar bij ritme 40 en > 120 slagen per minuut (d) Frequentie < 80 slagen per minuut 19

Bijlage 1 : geëxcludeerde artikels Referentie Bron Reden van exclusie deweber, 2009 42 Medline Interventie (slechts 1 aandoening) Manshadi, 2008 46 Medline Beschikbaarheid Stout M, 2008 47 Medline Interventie Rice, 2008 48 NGC Interventie, patiëntenpopulatie (gekende CVZ) Drezner, 2007 49 Medline, NGC Interventie ESC, EACPR, NGC Interventie EASD, IDF-Europe, EUSI, ISBM, ESH, WONCA Europe, EHN, EAS, 2007 50 Fineschi, 2007 51 Medline Interventie Hedrich, 2006 52 Medline Beschikbaarheid AHA, 2004 53 AHA Interventie, patiëntenpopulatie (recreationele sport, gekende CVZ) Consensus vlaamse MVS Patiëntenpopulatie (topsport) keuringscentra, 2004 54 ACC/ESC, 2003 55 ESC Interventie (slechts 1 aandoening) AHA, 2001 8 AHA Patiëntenpopulatie (ouderen) Oakley, 2001 56 Medline Patiëntenpopulatie, interventie Berul, 2000 57 Medline Beschikbaarheid Lemery, 2000 58 Medline Beschikbaarheid Goble, 1999 59 Medline Beschikbaarheid Eaton, 1999 60 Medline Interventie (slechts 1 aandoening) AHA, 1998 61 AHA Tijdstip Maron, 1997 62 Medline Beschikbaarheid AHA, 1996 14 AHA Tijdstip USPSTF, 1996 63 USPSTF Interventie (slechts 1 aandoening) Rich, 1994 64 Medline Beschikbaarheid NGC = National Guideline Clearinghouse; CVZ = cardiovasculaire ziekte; ESC = European Society of Cardiology; EACPR = European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation; IDF = International Diabetes Federation; EUSI = European Stroke Initiative; ISBM = Society of Behavioural Medicine; ESH = European Society of Hypertension; WONCA = World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians; EHN = European Heart Network; EAS = European Atherosclerosis Society; AHA = American Heart Association; MVS = Medisch Verantwoord Sporten; UPSTF = United States Preventive Services Fask Force 20

Literatuurlijst 1. Lagasten C, Redant W. 20-jarige voetballer sterft tijdens match. Het Nieuwsblad 20/03/2011. 2. Vanhecke N Hij stapte van het veld en zakte ineen. De Standaard 4/11/2010. 3. (Jdb). Overzicht: onverwachte sterfgevallen bij wielrenners. De Standaard 5/02/2009. 4. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63. 5. Bille K, Figueiras D, Schamasch P, et al. Sudden cardiac death in athletes: the Lausanne recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:859-75. 6. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003;349:1064-75. 7. Thompson PD. The cardiovascular complications of vigorous physical activity. Arch Intern Med 1996;156:2297-302. 8. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes. An advisory for healthcare professionals from the working groups of the World Heart Federation, the International Federation of Sports Medicine, and the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2001;103:327-34. 9. Lorvidhaya P, Huang SKS. Sudden cardiac death in athletes. Cardiology 2003;100:186-95. 10. McGrew CA. Sudden cardiac death in competitive athletes. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33:589-93. 11. Jacobs H. Medische screening jonge sporters werkt niet. De Standaard 7/03/2011. 12. Corrado D, Thiene G. Protagonist: routine screening of all athletes prior to participation in competitive sports should be mandatory to prevent sudden cardiac death. Heart Rhythm 2007;4:520-4. 13. European society of cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus statement of the study group of sport cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of myocardial en pericardial disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:516-24. 14. American Heart Association. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals from the sudden death committee (clinical cardiology) and congenital cardiac defects committee (cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation 1996;94:850-6. 15. Vader overleden wielrenner daagt artsen voor rechter. Het Belang van Limburg 28/09/2004. 16. Pelliccia AP, Maron BJ. Preparticipation cardiovascular evaluation of the competitive athlete: perspectives from the 30-year Italian experience. Am J Cardiol 1995;75:827-9. 17. International Olympic Committee Medical Commission. Sudden cardiovascular death in sport. Lausanne recommendations. 10/12/2004. multimedia.olympic.org/pdf/en_report_886.pdf (laatst geraadpleegd op 1/04/2011). 18. (Loa). Vlaams minister Muyters wil kinderen testen op hartafwijkingen. De Standaard 03-07-2010. 19. (Belga/sps). Muyters wil screening jongeren ter voorkoming plotse dood tijdens sporten. De Morgen 25/10/2010. 20. Art. 16 van het decreet van 13 juli 2007 inzake medisch en ethisch verantwoorde sportbeoefening (B.S., 13 september 2007 (tweede uitg.)). 21

21. Rowland T. Prevention of sudden cardiac death in young athletes: controversies and conundrums. Med Sport Sci 2011;56:171-86. 22. European Society of Cardiology. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J 2010;31:243-59. 23. Papadakis M, Sharma S. Electrocardiographic screening in athletes: the time is now for universal screening. Br J Sports Med 2009;43:663-8. 24. Drezner JA. Contemporary approaches to the identification of athletes at risk for sudden cardiac death. Curr Opin Cardiol 2008;23:494-501. 25. Hernelahti M, Heinonen OJ, Karjalainen J, et al. Sudden cardiac death in young athletes: time for a Nordic approach in screening? Scan J Med Sci Sports 2008;18:132-9. 26. Ng B, Maginot KR. Sudden cardiac death in young athletes: trying to find the needle in the haystack. WMJ 2007;106:335-42. 27. Giese EA, O Connor FG, Brennan FH, et al. The athletic preparticipation evaluation: cardiovascular assessment. Am Fam Physician 2007;75:1008-14. 28. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. A scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;115:1643-55. 29. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force/European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006;8:746-837. 30. Maron BJ, Douglas PS, Graham TP, et al. Task force 1: preparticipation screening and diagnosis of cardiovascular disease in athletes. J Am Coll Cardiol 2005;45:1322-5. 31. Vasamreddy CR, Ahmed D, Gluckman TJ, Blumenthal RS. Cardiovascular disease in athletes. Clin Sports Med 2004;23:455-71. 32. Centre for Reviews and Dissemination. Preparticipation evaluation: an evidence-based review. Wingfield K, Matheson GO, Meeuwisse WH. (Clin J Sport Med 2004;14:109-22). Database of Abstracts of Reviews of Effects 2006:12004009839. 33. Fuller CM. Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med Sci Sports Exerc 2000;32:887-90. 34. Lyznicki JM, Nielsen NH, Schneider JF. Cardiovascular screening of student athletes. Am Fam Physician 2000;62:765-84. 35. Futterman LG, Myerburg R. Sudden death in athletes. An update. Sports Med 1998;26:335-50. 36. MacAuley D. Does preseason screening for cardiac disease really work?: the British perspective. Med Sci Sports Exerc 1998;30(10):S345-50. 37. Sharma S, Whyte G, McKenna WJ. Sudden death from cardiovascular disease in young athletes: fact or fiction? Br J Sports Med 1997;31:269-76. 38. Franklin BA, Fletcher GF, Gordon NF, et al. Cardiovascular evaluation of the athlete. Issues regarding performance, screening and sudden cardiac death. Sports Med 1997;24:97-119. 39. Winget JF, Capeless MA, Ades PA. Sudden death in athletes. Sports Med 1994;18:375-83. 40. Corrado D, Basso C, Pavei A, et al. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593-601. 22

41. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998;339:364-9. 42. De Weber K, Beutler A. Hypertrophic cardiomyopathy: ask athletes these 9 questions. J Fam Pract 2009;58:576-84. 43. Medisch Verantwoord Sporten. Lijst erkende keuringsartsen. www.cjsm.vlaanderen.be/gezondsporten/keuring/artsen.htm (laatst geraadpleegd op 23/04/2011). 44. EV. Laat huisarts hartafwijking opsporen. Artsenkrant 7/7/2010. 45. Art. 7 3 van de wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002 (B.S. 26 september 2002). 46. Manshadi R. The athlete's heart: prevention of sudden cardiac death. Rev Cardiovasc Med 2008;9:259-60. 47. Stout M. Athletes' heart and echocardiography: athletes' heart. Echocardiography 2008;25:749-54. 48. Rice SG, American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness. Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics 2008;121:841-8. 49. Drezner JA, Courson RW, Roberts WO, et al. Inter-association task force recommendations on emergency preparedness and management of sudden cardiac arrest in high school and college athletic programs: a consensus statement. Heart Rhythm 2007;4:549-65. 50. European Society of Cardiology, European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Council on Cardiovascular Nursing, European Association for Study of Diabetes, International Diabetes Federation Europe, European Stroke Initiative, Society of Behavioural Medicine, European Society of Hypertension, WONCA Europe (European Society of General Practice/Family Medicine), European Heart Network, European Atherosclerosis Society. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14 Suppl 2:S1-113. 51. Fineschi V, Riezzo I, Centini F, et al. Sudden cardiac death during anabolic steroid abuse: morphologic and toxicologic findings in two fatal cases of bodybuilders. Int J Legal Med 2007;121:48-53. 52. Hedrich O, Estes NA 3rd, Link MS. Sudden cardiac death in athletes. Curr Cardiol Rep 2006;8:316-22. 53. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004;109:2807-16. 54. Keuringscentra Vlaanderen. Consensus sportmedische keuring. Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool. www.cjsm.vlaanderen.be/gezondsporten/keuring/consensus2.htm (laatst geraadpleegd op 1/04/2011). 55. American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-91. 56. Oakley D. The athlete s heart. Heart 2001;86:722-6. 57. Berul CI. Cardiac evaluation of the young athlete. Pediatr Ann 2000;29:162-5. 58. Lemery R. Arrhythmias in athletes. Med Health R I 2000;83:36-9. 59. Goble MM. Sudden cardiac death in the young athlete. Indian J Pediatr 1999;66:1-5. 23

60. Eaton L, Meiner SE. Marfan syndrome: identification and management. Medsurg Nurs 1999;8:113-7. 61. American Heart Association. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes: addendum. An addendum to a statement for health professionals from the Sudden Death Committee (Council on Clinical Cardiology) and the Congenital Cardiac Defects Committee (Council on Cardiovascular Disease in the Young), American Heart Association. Circulation 1998;97:2294. 62. Maron BJ. Risk profiles and cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. Cardiol Clin 1997;15:473-83. 63. Disch D, Sox H. Screening for asymptomatic coronary artery disease. In: US preventive services task force. Guide to clinical preventive services, 2nd Edition. 1996. www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=hscps2ed1996 (laatst geraadpleegd op 1/04/2011). 64. Rich BS. Sudden death screening. Med Clin North Am 1994;78:267-88. 24

Deel II : praktijkproject met implementatie-onderzoek Samenvatting Achtergrond : wij hebben de indruk dat de aanbevelingen van het Internationaal Olympisch Comité (IOC) en de European Society of Cardiology (ESC) betreffende de sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters niet ingeburgerd zijn in de huisartsenpraktijk. De Vlaamse Gemeenschap, bij monde van minister Philippe Muyters, wil de rol van de huisarts beperken. Doel : wij willen drie grote onderzoeksvragen beantwoorden, met name (i) wat is de huidige aanpak van de Vlaamse huisarts bij het keuren van jonge, competitieve sporters, (ii) hoe ziet de Vlaamse huisarts zijn rol hierbij en (iii) hoe worden de bovenvermelde aanbevelingen het best geïmplementeerd binnen de huisartsenpraktijk. Materiaal en methoden : via e-mail hebben wij zoveel mogelijk Vlaams-Brabantse huisartsen aangespoord deel te nemen aan een digitale enquête. De deelnemers werden verdeeld in drie groepen: huisartsen, sportartsen en erkende keuringsartsen. Resultaten : in totaal werden 103 resultaten geïncludeerd. Wat betreft de huidige aanpak zijn er duidelijk verschillen tussen de sport- en keuringsartsen en de huisartsen. Eén derde van de huisartsen is op de hoogte van de aanbevelingen van het IOC en de ESC. 90 % van de keuringsartsen beschouwt de keuring van jonge, competitieve sporters als een taak van de sport- en/of keuringsartsen. De voorlichting van sporters is voornamelijk een taak van artsen. 85,2 % van de huisartsen is bereid een bijkomende opleiding te volgen over het keuren van jonge, competitieve sporters. Meer dan 70 % van de ondervraagden vindt dat er voor de afname van een ECG altijd een financiële tussenkomst van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering moet zijn en slechts een kleine helft vindt het haalbaar om tweejaarlijks een ECG af te nemen. Discussie : een oppuntstelling van de sportmedische kennis van de huisartsen is vereist, maar ook de sport- en keuringsartsen willen duidelijke protocols verschillend per sportdiscipline. Praktische aspecten zoals bijscholing van de huisartsen, deskundige hulp bij een twijfelachtig ECG en de financiering van een veralgemeende sportmedische keuring dienen verder uitgewerkt te worden. Zowel de huisartsen als de sporters moeten bewust gemaakt worden van de noodzaak aan een correct uitgevoerde sportmedische keuring. Huisartsen, sport- en keuringsartsen, overheid, sportfederaties en clubs hebben ieder een verantwoordelijkheid bij het keuren en voorlichten van jonge sporters. Besluit : de sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters vormt een actueel onderwerp met veel stof voor debat en onderzoek. Inleiding Tijdens de voorbije decennia werden we menigmaal opgeschrikt door het plotse overlijden van jonge, al dan niet bekende atleten 1-3. Een Italiaanse, prospectieve studie rapporteerde een incidentie van 2,3 per 100.000 jonge atleten per jaar. Het risico op plotse dood neemt 2,5 keer toe indien jonge mensen competitief sporten. Meestal is een onderliggende, cardiovasculaire aandoening de boosdoener 4. Andere oorzaken zijn onder meer trauma (commotio cordis, hoofd- of wervelletsel), astma, hitteslag, cerebraal aneurysma of embolie, sikkelcelziekte en middelen- of dopingmisbruik 5-7. Aangezien dergelijke overlijdens optreden bij een groep van de bevolking die algemeen als zeer gezond beschouwd wordt, veroorzaken ze dikwijls heel wat emoties en verontwaardiging. De vraag duikt dan op of dit niet kon worden voorkomen 8-10. 25

Als antwoord hebben het Internationaal Olympisch Comité (IOC) en de European Society of Cardiology (ESC) in 2004 en 2005 een aanbeveling gepubliceerd met oog op het uniformeren van de sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters binnen Europa. Zij raden aan om minstens tweejaarlijks een anamnese, klinisch onderzoek en elektrocardiogram (ECG) in rust uit te voeren. Deze protocols zijn voornamelijk gebaseerd op een jarenlange, Italiaanse ervaring waar de sportmedische keuring wettelijk verplicht is 5,11,12. In misschien ietwat verouderde literatuur wordt bovendien de noodzaak van een goede voorlichting beklemtoond, waarbij aan de sporter gevraagd wordt medische hulp in te roepen bij het optreden van prodromale, cardiale symptomen 7,13,14,15. Wij hebben echter de indruk dat deze aanbevelingen tot op heden in de huisartsenpraktijk niet ingeburgerd en/of gekend zijn. Dit wordt onder meer aangetoond door het ontbreken van vooropgestelde richtlijnen uitgaande van de nationale huisartsenverenigingen. Verder blijkt dat de rol en verantwoordelijkheid van de huisarts bij het keuren van sporters meer beperkt zal worden. De Vlaamse Gemeenschap, bij monde van minister Philippe Muyters, wil immers het elektrocardiografisch screenen van scholieren laten uitvoeren door artsen van centra voor leerlingenbegeleiding 16,17. Erkende keuringsartsen en -centra zullen dan weer moeten instaan voor de sportmedische keuring van (competitieve) sporters 18. Om een voldoende effectiviteit van dergelijke veralgemeende keuring te bereiken, is het inderdaad belangrijk dat ze door goed opgeleide onderzoekers wordt uitgevoerd 5,8,12. De vraag is echter of de 206 erkende keuringsartsen in Vlaanderen praktisch in staat zijn de tweejaarlijkse keuring van dergelijke groep sporters te voltooien 19. Daarenboven vragen wij ons af welke de rol van de huisarts kan zijn bij het keuren en voorlichten van recreationele sporters welke via bovenvermeld systeem dreigen uitgesloten te worden. Tenslotte dient de financiële uitwerking van de sportmedische keuring te worden uitgeklaard 20. Met deze studie willen wij dan ook drie grote onderzoeksvragen beantwoorden, met name (i) wat is de huidige aanpak van de Vlaamse huisarts bij het keuren van jonge, competitieve sporters, (ii) hoe ziet de Vlaamse huisarts zijn rol hierbij en (iii) hoe worden de bovenvermelde aanbevelingen het best geïmplementeerd binnen de huisartsenpraktijk. Materiaal en methoden Opzet Wij hebben geprobeerd zoveel mogelijk Vlaams-Brabantse huisartsen te bereiken en te ondervragen over hun huidige aanpak bij het keuren van jonge, competitieve sporters en hun visie over de rol van de huisarts hierbij en de implementatie van de huidige aanbevelingen binnen de huisartsenpraktijk. Bij het interpreteren van de resultaten werd doorgaans een onderscheid gemaakt tussen de antwoorden van gewone huisartsen en huisartsen die eveneens sportarts of erkende keuringsarts zijn. Met deze studie willen wij een extra ondersteuning bieden voor de verdere uitstippeling van het beleid van de sportmedische keuringen binnen Vlaanderen. Setting en verzameling gegevens Op basis van een literatuuroverzicht werd nagedacht over de praktische implementatie van de recente aanbevelingen voor de cardiovasculaire keuring van competitieve sporters tot 35 jaar binnen de Vlaamse huisartsenpraktijk. Met deze bedenkingen in het achterhoofd werd een vragenlijst opgesteld bestaande uit vier grote delen (zie bijlage 1). Vervolgens werd deze 26

Figuur 1 : stroomdiagram enquête Voorzitters en/of communicatieverantwoordelijken van 16 Vlaams-Brabantse huisartsenkringen gecontacteerd via e-mail Geen reactie van 6 Vlaams-Brabantse huisartsenkringen E-mail met URL en wachtwoord verzonden naar 550 leden van 10 Vlaams-Brabantse huisartsenkringen E-mail met URL en wachtwoord naar 188 keuringsartsen verstuurd op initiatief van deelnemer Onbekend aantal e- mailadressen niet in gebruik E-mail met wachtwoord en URL naar West-Vlaamse sportartsen en wachtkring Lauwe; link geplaatst op website huisartsenkring Zuid- West-Vlaanderen op initiatief van deelnemer 700-tal artsen op de hoogte van de enquête 105 ingevulde enquêtes 103 geïncludeerde resultaten Exclusie van 2 resultaten (geen huisarts) 27

Tabel 1 : demografische gegevens deelnemers N % HA (%) SA (%) KA (%) Geslacht Vrouwelijk 34 33 32 (52,5) 1 (12,5) 1 (2,9) Mannelijk 69 67 29 (47,5) 7 (87,5) 33 (97,1) Huisarts of huisarts-in-opleiding HA 90 87,4 49 (80,3) 7 (87,5) 34 (100) HAIO 13 12,6 12 (19,7) 1 (12,5) 0 Gewone huisarts, sportarts of erkende keuringsarts HA 61 59,2 61 (100) 0 0 SA 8 7,8 0 8 (100) 0 KA 34 33 0 0 34 (100) Type praktijk : aantal collega s Solo 31 30,1 15 (24,6) 2 (25) 14 (41,2) Duo 27 26,2 15 (24,6) 2 (25) 10 (29,4) Groep 45 43,7 31 (50,8) 4 (50) 10 (29,4) Type praktijk : geografisch Ruraal 41 39,8 24 (39,4) 3 (37,5) 14 (41,2) Stedelijk 34 33 20 (32,8) 4 (50) 10 (29,4) Gemengd 28 27,2 17 (27,9) 1 (12,5) 10 (29,4) Praktijkervaring 0 5 jaar 25 24,3 22 (36,1) 3 (37,5) 0 6 10 jaar 11 10,7 7 (11,5) 1 (12,5) 3 (8,8) 11 20 jaar 20 19,4 9 (14,8) 1 (12,5) 10 (29,4) > 20 jaar 47 45,7 23 (37,7) 3 (37,5) 21 (61,8) Gemiddeld aantal keuringen 1/week 32 31,1 4 (6,6) 3 (37,5) 25 (73,5) 1/2 weken 22 21,4 10 (16,4) 4 (50) 8 (23,5) 1-2/maand 24 23,3 22 (36,1) 1 (12,5) 1 (2,9) 1-2/trimester 18 17,5 18 (29,5) 0 0 < 1/trimester 7 6,8 7 (11,5) 0 0 HA = huisarts; SA = sportarts; KA = keuringsarts; HAIO = huisarts-in-opleiding 28

vragenlijst ingevoerd op de website www.enquetemaken.be. De enquête was toegankelijk via een uniform resource locator (URL) met een wachtwoord. Op 15 februari 2011 hebben we een e-mail gestuurd naar alle voorzitters en/of communicatieverantwoordelijken van de Vlaams-Brabantse huisartsenkringen waarvan de gegevens die dag beschikbaar waren op www.mediwacht.be. We vroegen hen een door ons opgestelde e-mail met de URL en het wachtwoord te verspreiden onder hun leden en ons te laten weten hoeveel mensen dit telkens betrof. De gegevens van de gecontacteerde kringen kunt u terugvinden als bijlage 2. De enquête was online toegankelijk van 15 februari tot en met 8 april 2011. Procedure De resultaten van de enquête werden deels elektronisch, met behulp van de website www.enquetemaken.be, en deels manueel verwerkt. Om een zo volledig mogelijk en betrouwbaar beeld te vormen hebben we de ondervraagden ingedeeld in drie groepen, namelijk huisartsen, sportartsen en erkende keuringsartsen. Tot de groep huisartsen behoren de huisartsen die geen bijkomende opleiding sportgeneeskunde hebben gevolgd. De sportartsen hebben dit wel gedaan, maar hebben geen erkenning als keuringsarts. De erkende keuringsartsen zijn sportartsen die voldoen aan bepaalde voorwaarden geformuleerd door de Vlaamse Regering 21. Bij het weergeven van de resultaten worden de sportartsen en keuringsartsen dikwijls als één groep beschouwd, tenzij er een opvallend verschil bestaat tussen beide groepen. Indien er geen opvallend verschil bestaat tussen de resultaten van de huisartsen en deze van de sport- en keuringsartsen worden de resultaten eveneens als één geheel weergegeven. Resultaten In totaal namen 105 artsen deel aan de enquête. De resultaten van twee deelnemers werden geëxcludeerd aangezien zij niet werkzaam waren als huisarts (zie figuur 1). U kan de demografische gegevens van de deelnemers terugvinden in tabel 1. Huidige aanpak Figuur 2 : raadpleging voor het invullen van een keuringsattest Mnd = maand; RP = raadpleging. De getallen betreffen absolute waarden. 29

Figuur 3 : afname van een elektrocardiogram bij een sportmedische keuring KO = klinisch onderzoek. De getallen betreffen absolute waarden. De grote meerderheid van de ondervraagde sport- en keuringsartsen laat een sporter altijd op raadpleging komen voor het invullen van een keuringsattest. Bijna één derde van de ondervraagde huisartsen doet dit niet indien de sporter al dan niet recent op raadpleging is geweest omwille van een andere reden (zie figuur 2). 29 (= 69 %) van de ondervraagde sporten keuringsartsen en 7 (= 11,5 %) van de ondervraagde huisartsen neemt stelselmatig een ECG af vanaf 12 of 14 jaar. Bijna de helft van de huisartsen neemt nooit een ECG af en verwijst bij vermoeden van cardiale problematiek onmiddellijk door naar een specialist (zie figuur 3). Figuur 4 : uitgevoerde onderzoeken (anamnese en klinisch) bij een sportmedische keuring CV = cardiovasculaire 30