7 redenen dat onderhandelingen in de zorg soms zo lastig zijn en wat je er aan kunt doen

7 redenen dat onderhandelingen in de zorg soms zo lastig zijn en wat je er aan kunt doen Het zorginkoopseizoen is al weer een tijdje geopend. Zorgaanbieders onderhandelen met zorgverzekeraars, gemeentes en zorgkantoren over de zorg voor 2017. Welke zorg kan worden geleverd en hoeveel? Aan welke eisen moet die zorg voldoen en wat moet allemaal worden geregistreerd en verantwoord? Gaat het om een jaarcontract of wordt er een meerjarige afspraak gemaakt? En niet onbelangrijk welke prijs of welk budget wordt afgesproken? Het zijn onderhandelingen die van groot belang zijn voor zowel de zorgaanbieders als de zorginkopers. En ze verlopen soms nogal moeizaam. Dat komt onder andere door de grote wederzijdse verschillen tussen de onderhandelende partijen. Ik heb een aantal van deze verschillen op een rijtje gezet: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Verschil in taal Verschil in passie Verschil in kennis Verschil in mandaat Verschil in belangen Verschil in aandacht Verschil in afhankelijkheid 1 Verschil in taal Zorgaanbieders spreken een heel andere taal dan zorgverzekeraars. Wat voor zorgaanbieders het budget of de inkomsten zijn, is voor een zorgverzekeraar de schadelast. En gemeenten hebben weer een heel ander vocabulair. Gemeenten bedoelen met de eerste lijn

zichzelf of de sociale wijkteams. Terwijl met de term eerste lijn in de zorgwereld al jarenlang de huisartsen en andere paramedische zorgaanbieders wordt bedoeld. Simpele verschillen in taal zijn een weerspiegeling van verschillen in denken en cultuur. Het kan dus even duren voordat je begrijpt wat je onderhandelingspartner eigenlijk bedoelt. Tip 1: Het belangrijkste is dat je je hiervan bewust bent. Realiseer je dat het niet vanzelfsprekend is dat de ander begrijpt wat jij bedoelt en andersom. Vraag regelmatig wat de ander bedoelt. Parafraseer regelmatig: Ik begrijp dat je bedoelt dat. 2 Verschil in passie Als zorgaanbieder heb je vaak een grote passie bij de zorg en bij het helpen van patiënten. In onderhandelingen met zorgverzekeraars of gemeenten merk je dan soms dat zij die passie niet in dezelfde mate delen. Daar kun je teleurgesteld en verontwaardigd over zijn en de andere een gebrek aan betrokkenheid verwijten. Dit is een begrijpelijke emotie, maar niet erg productief en ook niet helemaal terecht. De andere kant van de tafel zit ook gewoon zijn of haar werk te doen en heeft vaak de taak om vanuit een beperkt budget voldoende zorg in te kopen van goede kwaliteit. Dit verschil in beleving speelt met name in de gezondheidszorg wel vaak een rol en maakt het soms moeilijk om tot een zakelijk bevredigend resultaat te komen. Tip 2: Accepteer dat dit verschil in passie er kan zijn. Verwijt dat de ander niet, dat heeft niet zoveel zin. Je kunt wel investeren in de relatie met je onderhandelingspartner door hem/haar bijvoorbeeld eens uit te nodigen voor een werkbezoek of iets dergelijks. Vaak wordt dat op prijs gesteld. Probeer je daarnaast ook te verplaatsen in de belevingswereld en de verantwoordelijkheden en belangen van je onderhandelingspartner. Win-win oplossingen komen pas tot stand als je wederzijds kunt meedenken met elkaars belangen. 3 -Verschil in kennis

Zorgaanbieders weten in de regel veel meer van de zorg dan de zorginkopers bij gemeenten, zorgverzekeraars of zorgkantoren. Zorgverzekeraars hebben wel medisch adviseurs in dienst en investeren wel in deskundigheid, maar kunnen nooit het kennisniveau van een zorgaanbieder bijhouden. Zorginkopers hebben overigens wel vaak overzicht over meerdere zorgaanbieders, waardoor ze wel kunnen vergelijken en benchmarken. Dit inzicht hebben zorgaanbieders dan vaak weer niet. Het verschil in kennis kan leiden tot frustratie bij de zorgaanbieder ( Begrijpt-ie nu nog niet hoe het zit en hoe het werkt? ) en tot onzekerheid en argwaan bij de inkoper ( Klopt dat argument wel, word ik niet belazerd? ). Beide zijn ingrediënten voor moeizame onderhandelingen. Tip 3: Investeer in elkaars kennis. Een deskundige onderhandelingspartner is beter dan een onderhandelingspartner die jouw aanbod niet op waarde kan schatten. Als er onzekerheid en argwaan blijft over de inhoudelijke feiten kun je ook een door beide partijen vertrouwde derde (trusted third party) inschakelen om de inhoudelijke discussie te objectiveren. 4 Verschil in mandaat Het gebeurt nogal eens dat er een zorginkoper aan de onderhandelingstafel zit die eigenlijk geen ruimte heeft om af te wijken van zijn of haar inkoopkader, ook als daar objectief goede redenen voor zijn. Vaak verschilt het niveau in hiërarchie tussen de zorgaanbiedersdelegatie en de zorginkopersdelegatie nogal. Zelden heeft de raad van bestuur van een zorgaanbieder een gesprek op strategisch niveau met de raad van bestuur van een zorgverzekeraar of met de wethouder van een gemeente. Tip 4: Stel aan het begin van de onderhandelingen meteen vast met welk mandaat de andere partij aan tafel zit. Als het delegatieniveau van de ander te laag is, kijk dan of je zelf ook delegatieniveaus in kunt bouwen. Ga bij voorkeur niet met het hoogste niveau aan tafel zitten als de andere partij onvoldoende mandaat heeft. Escaleer desnoods naar hogere niveaus binnen de organisatie van je onderhandelingspartner.

5 Verschil in belang De belangen tussen de onderhandelende partijen kunnen op het eerste gezicht nogal uiteenlopen. Een zorginkoper roept al gauw het beeld op vooral op prijs in te kopen. Een zorgaanbieder lijkt vaak vooral op volumegroei aan te sturen. Als beide partijen hier stevig stelling in betrekken kan het even duren voordat er vruchtbare gesprekken gevoerd worden. Het wordt dan armpje drukken in plaats van samen naar oplossingen zoeken. In de zorg kun je geen onderhandelingen winnen. Er is altijd weer een volgende ronde. Onderhandelingen in de zorg hebben echter een belangrijk kenmerk: je komt elkaar elk jaar weer tegen. Je kunt dit jaar een wedstrijd winnen, maar als dat leidt tot blijvende frustraties bij je onderhandelingspartner krijg je daar vroeg of laat last van. Tip 5: Zoek naar de belangen achter de ingenomen posities. Wat zijn de wensen, zorgen, prioriteiten enz. van de ander? Kijk niet alleen naar de korte termijn, maar betrek ook de langere termijn in de onderhandelingen. Zoek naar gezamenlijke belangen op de langere termijn en redeneer van daaruit terug naar de stappen die op korte termijn genomen moeten worden. 6 Verschil in aandacht Een grote zorgverzekeraar kan moeilijk het gesprek aangaan met 4500 individuele huisartsenpraktijken. Zelfs met 100 ziekenhuizen wordt het al lastig om alle ziekenhuizen evenveel aandacht te geven. Andersom kan een grote regionale GGZ-instelling niet met elke gemeente even uitgebreid aan tafel zitten. Deze verschillen in aandacht kunnen frustrerend zijn, zeker als de onderhandelingen voor de ene partij belangrijker zijn dan voor de ander. Soms zullen zorgverzekeraars of gemeenten uit efficiëntieoverwegingen de inkoop uitvoeren door een modelcontract aan te bieden. Wat bij de zorgaanbieder dan het gevoel oplevert van tekenen bij het kruisje. Tip 6: Een aantal voorbereidende gesprekken in een onderhandelingsproces

zou je samen kunnen doen met andere verwante aanbieders. Je zou bijvoorbeeld met alle fysiotherapeuten in een regio om tafel kunnen met een zorgverzekeraar. Zo maak je het efficiënt voor beide partijen. De finale onderhandelingen doe je dan individueel, maar veel (zorg)inhoudelijke afstemming kan gezamenlijk. Je kunt ook proberen een bijzonder aanbod te ontwikkelen, wat voor de andere partij de moeite waard is om aandacht aan te geven zorg dat je opvalt en eruit springt! 7 Verschil in afhankelijkheid Kan ik mij permitteren om geen contract te sluiten met mijn onderhandelingspartner? Een belangrijke vraag die je je tijdens onderhandelingen moet stellen is: Kan ik mij permitteren om geen contract te sluiten met die ander?. Als jij je dat kunt permitteren en de ander niet, dan heb je een sterke onderhandelingspositie. Je loopt gewoon van tafel als de uitkomsten van de onderhandelingen je niet bevallen. Het komt in de zorg nogal eens voor dat deze verhoudingen niet in evenwicht zijn. Een individuele fysiotherapeut kan zich niet permitteren om geen contract te sluiten met de dominante zorgverzekeraar in zijn of haar regio. Een zorgverzekeraar kan zich niet permitteren om geen contract te sluiten met een groot ziekenhuis waarvan de helft van de patiënten bij hem zijn verzekerd. Tandartsen lukt het al jaren om zonder contracten met zorgverzekeraars hun declaraties vergoed te krijgen. Huisartsen halen een groot deel van hun inkomen uit producten waarvoor geen contracteerverplichting geldt; verzekeraars moeten ook zonder contract het inschrijftarief en de consulttarieven vergoeden. Ook komt het veel voor dat beide partijen op elkaar zijn aangewezen. Een grote gemeente kan niet om een jeugdzorginstelling heen die een bijzondere categorie jongeren bedient. Andersom heeft die jeugdzorginstelling het contract met die grote gemeenten ook hard nodig. Zulke situaties nodigen uit om te werken aan een langere termijn relatie, waarin partnership en gelijk gerichte belangen centraal staan. Tip 7: Analyseer per product/markt combinatie hoe de

afhankelijkheidsverhoudingen liggen. Waar kun je je permitteren om geen contract te sluiten en waar niet? Analyseer dit ook vanuit het standpunt van je onderhandelingspartner. Heeft die jou nodig of niet? Dit geeft een goed inzicht in de onderhandelingsverhoudingen. Als je sterk afhankelijk bent van de ander en de ander niet van jou, zoek dan naar manieren om je aanbod unieker en waardevoller te maken voor de ander. Of zoek naar schaal in de onderhandelingen; probeer (binnen mededingingsregels) samen met anderen op te trekken die in hetzelfde schuitje zitten. Maak niet meer ruzie dan nodig is. Inzicht in deze verschillen kan al helpen om de onderhandelingen beter te laten verlopen. Mijn motto bij spannende onderhandelingen is: Maak niet meer ruzie dan nodig is. Ik zie vaak dat door misverstanden en slechte communicatie vooral slecht luisteren partijen ruzie krijgen over dingen die niet nodig zijn. Met een beetje inzicht in elkaars positie en belangen had dat voorkomen kunnen worden, waardoor je je kunt richten op de zaken die écht belangrijk zijn. Voer je e-mail adres in om op de hoogte te blijven van nieuwe Inzichten Voer je e-mailadres in om je in te schrijven op dit blog en e- mailmeldingen te ontvangen van nieuwe berichten. E-mailadres Abonneren

De Nederlandse zorg lijkt op een Arubaanse geit Wie is in Nederland ècht verantwoordelijk voor de zorg? Ik vraag me regelmatig af wie in Nederland nu eigenlijk ècht verantwoordelijk is voor de zorg. En dan bedoel ik: concreet aanwijsbare partijen die de integrale verantwoordelijkheid op zich nemen voor de kwaliteit, toegankelijkheid en kosten van de zorg en zich daarover aanspreekbaar opstellen. En die vervolgens ook in staat zijn om deze verantwoordelijkheid waar te maken. Zijn er organisaties aan te wijzen die deze verantwoordelijkheid integraal dragen en ook daadwerkelijk kunnen waarmaken? Ik heb ze niet kunnen vinden. Ja, op het allerhoogste niveau misschien het ministerie van VWS. Maar het ministerie heeft geen zeggenschap over de feitelijke uitvoering en is sterk afhankelijk van de partijen in het zorgveld om haar verantwoordelijkheid waar te maken. En deze veldpartijen zijn geen van allen integraal verantwoordelijk voor kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg: Zorgaanbieders zoals huisartsen, ziekenhuizen, GGZ instellingen, etc. zijn elk verantwoordelijk voor de kwaliteit van hun deel van de zorg, maar niet voor het geheel en niet of maar zeer beperkt voor de kosten van de zorg. Veel professionals vinden het onwenselijk en lastig als kostenafwegingen een rol spelen bij de zorgverlening; de kwaliteit zou immers het leidende principe moeten zijn. Tekenend is dat in de ideeën over het Nationaal Zorgfonds door veel zorgaanbieders enthousiast ontvangen de verantwoordelijkheid voor de zorgkosten geheel ontbreekt. Het lijkt wel of de bomen weer de hemel ingroeien en gefantaseerd wordt over een zorgstelsel waarin budgetbeperkingen geen rol meer spelen. Zorgverzekeraars spelen de rol van hoeder van de betaalbaarheid ; zij hebben er belang bij om de zorgkosten binnen de perken te houden omdat ze anders verlies lijden of hun premies moeten verhogen waardoor ze verzekerden verliezen. Dit belang is overigens relatief: als de zorgkosten

voor alle verzekeraars evenveel stijgen zullen alle premies ongeveer evenveel omhoog gaan, waardoor geen verzekeraar klanten kwijtraakt. Een zorgverzekeraar kan maar beperkt verantwoordelijkheid dragen voor de kwaliteit van de zorg. Ze kunnen kwaliteitseisen een rol laten spelen bij de zorginkoop, maar dit wordt bemoeilijkt doordat de kwaliteit van zorgaanbieders nog onvoldoende meetbaar en transparant is. Patiënten en consumenten hebben een dubbel en soms tegengesteld belang. Op het moment dat iemand patiënt wordt is de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg erg belangrijk en mogen de kosten geen rol spelen in het verlenen van zorg. En voor gezonde burgers die geen zorg consumeren is vooral van belang dat de zorgkosten zo laag mogelijk zijn en zich vertalen in een lage premie. Geen van de spelers in de zorgdriehoek van zorgaanbieders zorgverzekeraars (zorg)consumenten is dus integraal verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Daarmee doet de zorg mij denken aan de Arubaanse geit: De Arubaanse geit Ik reed eens met een vriend van mij over het eiland Aruba en het viel mij op dat daar veel geiten los op straat liepen. Ik vroeg hem van wie die geiten toch waren. Dat ligt er aan, zei hij, Als ze gevoerd moeten worden dan zijn ze van niemand, maar als jij er nu één aanrijdt dan zijn ze van iedereen. Dat is het beeld van de Nederlandse zorg: niemand is ècht verantwoordelijk. Organisatieprincipes Als je een organisatie inricht gelden daarvoor een aantal principes: Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van elk organisatieonderdeel moeten in evenwicht zijn met elkaar. Elk onderdeel moet beschikken over de informatie en de mensen en middelen die nodig zijn voor het uitvoeren van de taken waarvoor ze verantwoordelijk zijn. De verantwoordelijkheid voor de resultaten probeer je zo laag mogelijk in de organisatie te beleggen. De gedachte hierachter is dat de mensen die

in het veld werken het beste weten wat klanten willen en de verantwoordelijkheid en de handelingsruimte moeten hebben om hun klanten goed te bedienen. Voor de belangrijkste resultaten probeer je de verantwoordelijkheden eenduidig bij één eenheid te beleggen. Als je met deze principes in de hand naar de inrichting van de gezondheidszorg kijkt, zou je verwachten dat er op lokaal of regionaal niveau organisaties te vinden zijn die voldoen aan deze criteria. Helaas is dit niet het geval; verantwoordelijkheden zijn versnipperd en geen van de spelers heeft zicht op het geheel. Obamacare en de Accountable Care Organization Daarom is het interessant om eens naar de Verenigde Staten te kijken. Daar is door Medicare een nieuwe organisatievorm geïntroduceerd: de Accountable Care Organization. In Nederland kijken we een beetje neer op Amerikaanse toestanden in de zorg, maar dat wil niet zeggen dat we niets kunnen leren van hun innovaties. Want de Accountable Care Organizations zijn nu juist neergezet om de ongebreidelde groei van de zorgkosten in Amerika af te remmen en tegelijkertijd de kwaliteit en de toegankelijkheid te verhogen. Wat is een Accountable Care Organization Zo n Accountable Care Organization kent drie kernprincipes (zie Wikipedia): Het zijn organisaties van zorgaanbieders met een sterke basis in de eerste lijn, die verantwoordelijk en afrekenbaar zijn op de kwaliteit en de kosten per patiënt over het hele continuüm van zorg. De betalingen zijn gekoppeld aan kwaliteitsverbeteringen en verlaging van de zorgkosten. Betrouwbare en steeds betere prestatiemetingen vormen de basis voor verbeteringen en waarborgen de de kostenverlagingen worden bereikt door verbeteringen van de zorg (en dus niet ten koste van de kwaliteit van de zorg).

De Accountable Care Organizations zijn geworteld in de eerste lijn (deelname van huisartsen was overigens op vrijwillige basis), maar werken meestal intensief samen met een ziekenhuis of met medisch specialisten. Patiënten worden betrokken bij de zorgverlening van de ACO s doordat ze kunnen participeren in de besluitvormingsprocessen. Medicare is de grootste financier, maar ook andere verzekeraars kunnen meedoen in de financiering en een gezamenlijke afspraken maken. Eerste resultaten van de Accountable Care Organizations Na de invoering van Obamacare heeft Medicare een proef gedaan met 32 Accountable Care Organizations, die na 2 jaar een kostenontwikkeling lieten zien van 0.3% ten opzicht van 0.8% elders in dezelfde periode. 19 van de 32 ACO s lieten kostenreducties zien, 10 zijn er afgehaakt. De proef ACO s maakten samen een winst van $76 miljoen, 2 ACO s leden samen een verlies van $4 miljoen. De kostenreducties kwamen vooral door minder ziekenhuisopnames en heropnames. Het concept van de Accountable Care Organization wordt nu verder ingevoerd en gestimuleerd door Medicare. Wie wordt de eerste Accountable Care Organization van Nederland? Het concept van de Accountable Care Organization is interessant omdat het organisaties zijn van professionals, in de regio dichtbij de burger die integraal verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en de kosten van de zorg. Met een focus op transparantie van kwaliteit en van kosten en participatie van patiënten. Daarmee zou deze vorm een oplossing kunnen zijn voor Arubaanse geit die de Nederlandse zorg nu is waar niemand echt integraal verantwoordelijk is. In de Nederlandse verhoudingen zijn verschillende vormen van Accountable Care Organizations denkbaar: Een samenwerkingsverband van een ziekenhuis met een sterk

georganiseerde multidisciplinaire eerstelijnsorganisatie in dezelfde regio. Deze zouden samen een ACO kunnen vormen, sterk investeren in transparantie van kwaliteit en kosten, en een contract sluiten met de verzekeraars op basis van kwaliteitsverbeteringen en shared savings, waarbij ze een deel van de gerealiseerde kostenverlagingen zelf mogen houden. Een sterk georganiseerde ketenzorggroep die voor de chronische zorg een ACO vormt en zich verantwoordelijk en afrekenbaar maakt op alle kosten van de chronische patiënten dus ook de tweedelijnskosten die samenhangen met diabetes (oogheelkunde, amputaties), COPD (excacerbaties), etc. Ook hier begint het met het transparant maken van kwaliteit en van kosten zowel de kosten in de eerste als in de tweede lijn van de chronische patiënten. Een (combinatie van) ouderenzorgorganisatie(s) en eerstelijnsorganisaties die in een regio een groot marktaandeel heeft in zowel de eerste lijn (wijkverpleegkunde) als de tweede lijn (intramurale zorg en revalidatiezorg). Zo n ouderenzorgorganisatie zou een integrale prijs per oudere inwoner kunnen afspreken met verzekeraars en gemeenten en zo een ACO vormen voor een afgebakende groep ouderen. Ik ben benieuwd naar de eerste echte Accountable Care Organization in Nederland. Wie steekt z n vinger op? Of bent je er al mee bezig of ken je goede voorbeelden? Deel het met anderen door te reageren op deze blog. Voer je e-mail adres in om op de hoogte te blijven van nieuwe Inzichten Voer je e-mailadres in om je in te schrijven op dit blog en e-mailmeldingen te ontvangen van nieuwe berichten. E-mailadres Abonneren