EPILEPSIESYNDROMEN IN DE KINDERLEEFTIJD: INVLOED OP HET COGNITIEF FUNCTIONEREN

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2013-2014 EPILEPSIESYNDROMEN IN DE KINDERLEEFTIJD: INVLOED OP HET COGNITIEF FUNCTIONEREN Annelien MALFAIT Promotor: Dr. Marijke Miatton Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. Datum (handtekening) Naam (student) (promotor)

VOORWOORD Ook deze masterproef zou niet volledig zijn zonder een dankwoord. In de eerste plaats wil ik heel graag dr. Marijke Miatton bedanken voor haar hulp bij het schrijven van deze masterproef. Niet alleen voor haar waardevolle feedback en ondersteuning, maar ook voor het bieden van de mogelijkheid om, naast mijn literatuuronderzoek, kennis te maken met een stukje van de praktijk en natuurlijk ook voor haar enthousiasme waarmee ze mij telkens ontving en hielp. Beste mevrouw, Dank u wel! Daarnaast wil ik ook graag Dr. H. Verhelst bedanken. Ook dankzij haar bleef epilepsie geen abstract begrip, maar kon ik even kennis maken met epilepsie in het dagelijkse leven door consultaties bij te wonen op de afdeling kinderneurologie. Beste dokter, Dank u wel! Graag wil ik ook mijn familie bedanken. In de eerste plaats mijn mama voor het zorgvuldig herlezen van mijn masterproef, maar ook mijn papa voor zijn bezorgdheid en mijn lieve zus Severien en kleine broer Sebastiaan, voor hun warme knuffels. Natuurlijk wil ik hen ook heel graag bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun en hulp, niet alleen bij het schrijven van mijn masterproef, maar gedurende mijn volledige opleiding en bij alles wat ik doe! Lieve mama en papa, fantastische zus en allercoolste broer, Dank jullie wel! Als laatste wil ik ook mijn lieve vrienden en vriendinnen bedanken voor hun vriendschap, steun en de onvergetelijke prachtmomentjes de afgelopen jaren! Lieverds, jullie zijn niet te schatten! Dank jullie wel!

INHOUDSTAFEL VOORWOORD... ABSTRACT...1 INLEIDING...2 1.1 Definitie...2 1.2 Epidemiologie...2 1.3 Etiologie...2 1.4 Diagnose...3 1.5 Classificatie verschijningsvormen...4 1.5.1 Partiële aanvallen...4 1.5.2 Gegeneraliseerde aanvallen...4 1.6 Epilepsiesyndromen in de kindertijd...5 1.6.1 Neonatale periode...5 1.6.2 Infantiele periode (jonger dan 1 jaar)...6 1.6.3 Kindertijd (tussen 1 en 12 jaar)...7 1.6.4 Adolescentie (tussen 12 en 18 jaar)... 10 1.6.5 Variabele leeftijd bij het ontstaan... 10 1.7 Therapie... 10 1.7.1 Medicatie... 10 1.7.2 Chirurgie... 11 1.7.3 Neurostimulatie... 12 1.7.4 Ketogeen dieet... 12 1.8 Het leven met epilepsie... 13 METHODOLOGIE... 14 RESULTATEN... 16 2 Intelligentie... 16 2.1 Intelligentie meten... 16 2.2 Intelligentie bij kinderen met epilepsie... 16 2.2.1 Beïnvloedende factoren... 17 2.2.2 Ontstaansleeftijd... 17 2.2.3 Duur van de epilepsie... 17 2.2.4 Aanvalsfrequentie... 18 2.2.5 Medicatiegebruik... 18 2.2.6 Erfelijke factor... 20 2.2.7 Familiale factoren... 20

2.2.8 Veranderingen doorheen de tijd... 20 3 Aandacht... 21 3.1 Aandacht meten... 21 3.2 Aandacht bij kinderen met epilepsie... 21 3.2.1 Beïnvloedende factoren... 21 3.3 Attention Deficit Hyperactivity Disorder bij kinderen met epilepsie... 22 3.3.1 Definitie... 22 3.3.2 Gezonde populatie versus populatie met epilepsie... 23 3.3.3 Beïnvloedende factoren... 23 3.3.4 Gevolgen van ADHD... 24 3.3.5 Wat vinden de ouders en de leerkrachten?... 25 4 Het geheugen... 26 4.1 Het geheugen meten... 26 4.2 Het werkgeheugen bij kinderen met epilepsie... 27 4.2.1 Beïnvloedende factoren... 27 4.2.2 Verband werkgeheugen - alledaags geheugen... 31 4.3 Lange termijn geheugen bij kinderen met epilepsie... 32 5 Taalfunctie... 32 5.1 Taalfunctie testen... 33 5.2 Taalfunctie bij kinderen met epilepsie... 33 5.2.1 Kennis... 33 5.2.2 Vaardigheden... 34 5.2.3 Visuele en auditieve aandacht en geheugen... 36 5.2.4 Beïnvloedende factoren... 37 6 Epilepsiesyndromen en hun cognitief functioneren... 39 6.1 Neonatale periode... 39 6.1.1 Goedaardige neonatale aanvallen... 39 6.1.2 Myoclonische encefalopathie en Ohtahara syndroom... 40 6.2 Infantiele periode... 40 6.2.1 Syndroom van West... 40 6.2.2 Koortsaanvallen... 41 6.2.3 Syndroom van Dravet... 42 6.2.4 Epilepsie met migrerende partiële aanvallen... 42 6.2.5 Myoclonische status in niet-progressieve encefalopathie... 42 6.2.6 Goedaardige infantiele epilepsie... 42

6.3 Kindertijd... 42 6.3.1 Benigne occipitale epilepsie... 42 6.3.2 Absence epilepsie... 43 6.3.3 Lennox-Gastaut Syndroom... 43 6.3.4 Landau-Kleffner Syndroom... 43 6.3.5 Epileptische encefalopathie met continue spike-and-wave gedurende de slaap. 44 6.3.6 Benigne epilepsie met centrotemporale piekgolven... 45 6.3.7 Autosomale dominante nachtelijke frontale kwab epilepsie... 45 6.3.8 Epilepsie met myoclonische atone (astatische) aanvallen... 45 6.3.9 Rasmussen encefalitis... 46 DISCUSSIE... 47 REFERENTIES... 49

ABSTRACT Epilepsie is een langdurige, neurologische aandoening veroorzaakt door een abnormale hersenfunctie. Er kunnen verschillende factoren aan de basis liggen. De aandoening heeft een belangrijke impact op het leven van de patiënten, ook op cognitief niveau. Dit laatste aspect wordt in deze masterproef verder toegelicht. We beschrijven het intelligentieniveau, het aandachtsfunctioneren, de geheugencapaciteit en de taalfuncties en bespreken telkens de belangrijkste beïnvloedende factoren. Kinderen met epilepsie hebben vaak een intelligentieniveau binnen de normale range, maar toch significant lager dan dat van de controlepopulatie. Beïnvloedende factoren zijn de etiologie, de ontstaansleeftijd, de duur, de aanvalsfrequentie, het aantal anti-epileptica en natuurlijk ook omgevingsfactoren. Ook de aandachtscapaciteit ligt bij veel kinderen met epilepsie lager dan deze bij normaal ontwikkelende kinderen. De meningen van ouders en leerkrachten hierover zijn verdeeld en worden belicht in deze masterproef. Symptomen van ADHD worden ook significant vaker gerapporteerd bij kinderen met epilepsie, we gaan dan ook dieper in op de beïnvloedende factoren. Wanneer we de geheugencapaciteit bekijken zien we dat ook op dit aspect kinderen met epilepsie meer moeilijkheden vertonen, zowel voor het korte- als het langetermijngeheugen. De taalfunctie tenslotte vertoont ook meer beperkingen dan deze van gezond ontwikkelende kinderen. Er wordt een verschil gezien in moeilijkheden tussen kinderen met recent ontstane en chronische epilepsie. Wanneer we de leeftijdsgebonden epilepsiesyndromen apart bekijken, zien we dat de goedaardige neonatale en infantiele aanvallen, de koortsaanvallen, de benigne occipitale epilepsie, de autosomaal dominante nachtelijke frontale kwab epilepsie en de epilepsie met centrotemporale piekgolven evenals de absence aanvallen, de cognitieve ontwikkeling doorgaans niet of slechts in beperkte mate negatief beïnvloeden. De kinderen die lijden aan epilepsie met migrerende partiële aanvallen en myoclonische atone aanvallen vertonen vaak wel ontwikkelingsmoeilijkheden evenals de kinderen met het syndroom van Ohtahara, West, Dravet, Lennox-Gastaut en Landau-Kleffner. Ook de myoclonische encefalopathie, de epileptische encefalopathie met continue spike-and-wave gedurende de slaap en de myoclonische status in een niet progressieve encefalopathie zijn aandoeningen die cognitieve problemen met zich meebrengen. Gezien de belangrijke impact van cognitieve problemen op het dagelijkse leven van de patiënten, is blijvend onderzoek noodzakelijk. Niet alleen om de moeilijkheden zo vroeg mogelijk op te sporen, maar ook om ze zo goed mogelijk te kunnen opvangen. Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.1

INLEIDING 1.1 Definitie Epilepsie is een langdurige, neurologische aandoening geassocieerd met een abnormale hersenfunctie. De aandoening wordt gekenmerkt door het meermaals voorkomen van epileptische aanvallen en de gevolgen hiervan op neurobiologisch, psychologisch, cognitief en sociaal vlak. De aanvallen zijn eerder onvoorspelbaar en omvatten een plots verminderd of verlies van het bewustzijn, eventueel samengaand met spierkrampen. Ze zijn van voorbijgaande aard en worden veroorzaakt door herhaalde, ongecontroleerde activatie van groepen neuronen in de hersenschors (1-4) 1.2 Epidemiologie Wereldwijd wordt geschat dat ongeveer 0.7%-0.8% van de bevolking te kampen heeft met epilepsie. Voor Europa maakt men een schatting op 0.5% (1, 5). In België leven tussen de 60 000 en 100 000 patiënten met epilepsie (1). Jaarlijks wordt bij ongeveer 0.3-0.7 per 1000 mensen de diagnose gesteld (4, 5). Deze neurologische ziekte kan zowel aangeboren zijn als op latere leeftijd ontstaan. De incidentie vertoont een piek gedurende het eerste levensjaar van het kind, maar kent na de eerste verjaardag een sterke daling. Rond de adolescentie vindt ook zo n daling plaats. Na de leeftijd van 60 jaar, neemt de kans om epilepsie te ontwikkelen opnieuw toe (1, 3-5). 1.3 Etiologie De oorzaak van de hersendisfunctie die aan de basis van epilepsie ligt, is verschillend en wordt slechts bij één derde van de patiënten teruggevonden (3). We kunnen de etiologie in drie groepen onderbrengen: de idiopathische, de symptomatische en de cryptogene epilepsieën. Aan de basis van de idiopathische vorm liggen vooral genetische factoren, bij de symptomatische epilepsie is dat eerder hersenbeschadiging. Bij cryptogene epilepsie denkt men aan neurologische oorzaken, al is de oorzaak vaak onbekend. Sinds 2010 zijn deze termen vervangen door respectievelijk genetisch, structureel metabolisch en onbekend (6) Hersenbeschadiging kan het gevolg zijn van o.a. perinataal trauma, cerebrovasculair accident, hersenvliesontsteking, degeneratieve hersenaandoening, intoxicatie, tumoren, infectie van het centrale zenuwstelsel (1, 3, 5, 7). In ontwikkelingslanden vormen endemische infecties zoals malaria en neurocysterose, de grootste risicofactoren. In geïndustrialiseerde landen zijn de cerebrovasculaire ziekten de grootste boosdoener (4, 5). Ook aandoeningen met skeletale of faciale afwijkingen, stoornissen in het bindweefsel, de huid of het zenuwweefsel kunnen Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.2

een oorzaak zijn. Bij tubereuze sclerose zijn het hamartomen die in de hersenen de oorzaak van epilepsie vormen. Neurofibromatose behoort ook tot deze categorie (4). Neurodegeneratieve aandoeningen (4, 5), multiple sclerose, ADHD en depressie vertonen ook een hoger risico op epilepsie (4), al draagt bij de laatste twee waarschijnlijk ook de medicatie een deel van de verantwoordelijkheid. Alcohol en drugs zouden ook gepaard gaan met een verhoogd risico, al zouden sommige drugs ook bescherming bieden (4). Stoornissen in het suiker- en/of lipidenmetabolisme kunnen myoclonische aanvallen veroorzaken. Ook aandoeningen met betrekking tot het ureummetabolisme, mitochondriale stoornissen, peroxisomale stoornissen, maar ook lysosomale aandoeningen, enzymstoornissen en een pyridoxine deficiëntie kunnen aanvallen veroorzaken (4). Bepaalde chromosomale aandoeningen gaan ook gepaard met epilepsie. De meest bekende chromosomale afwijking, trisomie 21 of het syndroom van Down, gaat bij 1 tot 10% van de patiënten gepaard met epilepsie. Ook bij trisomie 13 en 18 komt vaak epilepsie voor. Bij kinderen met het Wolf-Hirschhorn syndroom, het fragiele X syndroom en het Rett syndroom komen ook vaker aanvallen voor, evenals bij patiënten met het Angelmansyndroom en het Prader-Willi syndroom (4). Daarnaast speelt ook een erfelijke factor mee. Kinderen waarvan één of beide ouder(s) aan epilepsie lijden hebben een duidelijk verhoogd risico op epilepsie (3, 4). Er zijn ook verschillende uitlokkingsfactoren bekend. Op nummer één staat emotionele stress en op de tweede plaats vinden we slaapdeprivatie. De nefaste invloed van alcoholgebruik of misbruik is ook bekend (1-4). Ook een heel spectrum aan medicatiesoorten hebben een invloed op de aanvalsdrempelwaarde. Bepaalde sensoriële prikkels, zoals lichtflitsen, kunnen eveneens aanvallen uitlokken, dit heet reflexepilepsie (2, 3). 1.4 Diagnose De diagnose van epilepsie gebeurt vooral op basis van het klinisch beeld en met behulp van een elektro-encefalogram, EEG (1-4). Naargelang het type afwijking kan het type epilepsie aangeduid worden, dit is belangrijk voor de behandeling en prognose (4, 8). De epileptiforme ontladingen komen niet alleen voor tijdens een aanval, maar ook, weliswaar in mindere mate en in een lichtere vorm, in de rustperiode. De diagnose op basis van EEG is niet volledig sluitend. Niet iedere patiënt met een afwijkend EEG heeft epilepsie en ook niet iedere patiënt met epilepsie vertoont een afwijkend EEG (1, 4). Men grijpt ook vaak terug naar medische beeldvorming. Met behulp van CT en NMR kunnen onderliggende structurele afwijkingen opgespoord worden, met PET en SPECT kunnen functionele veranderingen aangetoond worden. Indien de voorgaande onderzoeken geen Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.3

verder uitsluitsel kunnen bieden, kan men overgaan tot invasief EEG. Dit onderzoek gebeurt alleen ter voorbereiding van een heelkundige behandeling (1-4). 1.5 Classificatie verschijningsvormen Om epilepsie zo goed mogelijk te behandelen is het belangrijk de verschillende aanvalstypes en epilepsiesyndromen te differentiëren (8). Voor de classificatie van epilepsie vallen we terug op de indeling, opgesteld door de ILAE, International League Against Epilepsy (6, 7). Epilepsie wordt ingedeeld in 2 grote groepen: de partiële epileptische aanvallen en de gegeneraliseerde epileptische aanvallen (1-4, 6, 7). Deze hebben met elkaar gemeen dat er aanvalsgewijs een tijdelijke verandering van het bewustzijn optreedt, met vaak ook het verlies van controle over bepaalde spieren (3, 4). Er zijn echter ook aanvalstypen die niet in deze classificatie thuishoren, het betreft onder andere spasmen en koortsstuipen (6). 1.5.1 Partiële aanvallen De meerderheid van de patiënten hebben partiële epilepsie (2, 5), hierbij treedt de abnormale elektrische activiteit op in één hemisfeer (1-4, 6). Naargelang de lokalisatie en het voortschrijdingspatroon van de ontladingen, kunnen verschillende symptomen optreden (2, 4, 6). Echter ook comorbiditeiten of medicatiegebruik hebben een invloed (4). Vroeger werd nog een verdere indeling gemaakt. Wanneer de epileptische episode niet gepaard ging met een bewustzijnsstoornis, sprak men over een eenvoudige partiële aanval. Deze aanvallen konden zowel motorisch als sensibel zijn. Wanneer wel een bewustzijnsdaling optrad, in de meeste gevallen, sprak men over complex partiële epilepsie. De patiënt ervaart een vreemd gevoel of aura en vervolgens treedt een bewustzijnsdaling op samen gaand met onwillekeurige handelingen, zoals kauwen, slikken, friemelen aan kledij... (1, 2). In de nieuwe aanpassingen volgens ILAE maakt men dit onderscheid niet meer (6). De partiële aanvallen duren meestal slechts enkele minuten en worden gevolgd door een postictale fase met vaak vermoeidheid en verwardheid. Bij de complex partiële epilepsie kunnen in dit stadium meer complexe automatismen optreden, we spreken dan over een schemertoestand of, indien van heel lange duur, een epileptische fugue (2). Soms kan een partiële aanval overgaan in een gegeneraliseerde aanval, dan spreekt men over een secundair gegeneraliseerde aanval (3), al wordt ook deze term meer en meer verlaten (7). 1.5.2 Gegeneraliseerde aanvallen De minderheid van de mensen hebben last van de gegeneraliseerde epileptische aanvallen (2, 5). De abnormale elektrische activiteit ontstaat diffuus in de hersenen en verspreidt zich snel over de beide hemisferen. We kunnen 6 subgroepen onderscheiden: absences, tonischclonische, tonische, clonische, myoclonische en atone aanvallen (6, 7). Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.4

Absences beginnen meestal in de kindertijd en komen iets vaker voor bij meisjes. Ze worden gekenmerkt door een kortdurende, 10 tot 30 seconden, bewustzijnsdaling zonder verlies van de spiertonus. De patiënt stopt met z n activiteit en is niet meer aanspreekbaar. Soms gaan patiënten staren, worden ze bleker of vertonen automatismen. Deze aanvallen kunnen tot honderd keer per dag voorkomen (1, 2). Wanneer bij deze aanvallen myocloniën optreden, spreken we over atypische absences (3). De tonisch-clonische aanvallen vertonen het typisch beeld dat veel mensen associëren met epilepsie. Deze aanvallen worden vaak voorafgegaan door prodromen of een aura van enkele seconden die de patiënt bewust ervaart. Bij de aanval zelf treedt een plots bewustzijnsverlies op en verkrampt de patiënt volledig, dit is de tonische fase. Vervolgens ontstaat de clonische fase waarbij deze spanning overgaat in ongecontroleerde, meestal zelflimiterende spiersamentrekkingen, waarna de patiënt hypotoon, moe of verward achter-blijft. De duur van een aanval blijft meestal beperkt tot enkele minuten. Wanneer de ene aanval overgaat in een andere zonder dat de persoon tussentijds bij bewustzijn komt, spreekt men van een status epilepticus. Dit is een zeldzame maar levensbedreigende situatie (1-4). Zowel de tonische als clonische fase kunnen ook apart voorkomen (6). Er bestaan ook zuivere myoclonische aanvallen, waarbij we enkel spiersamentrekkingen zien, meestal symmetrisch en vooral ter hoogte van de bovenste ledematen en het gezicht (2). We onderscheiden de myoclonische tonische en de myoclonische atonische aanvallen (1, 2, 6). Als laatste zijn er de atone aanvallen (6), waarbij het kind de controle over zijn spieren verliest, en de akinetische aanvallen, waarbij de patiënt als het ware bevriest (9). 1.6 Epilepsiesyndromen in de kindertijd Deze syndromen deelt de ILAE in naargelang de ontstaansleeftijd (6, 7). 1.6.1 Neonatale periode Hoewel de neonatale periode strikt genomen de eerste 28 dagen van het leven omvat, neemt men voor neonatale aanvallen de eerste 44 levensweken (6). De aanvallen ontstaan meestal in de eerste 10 dagen en verdwijnen vaak spontaan. Ze laten doorgaans geen sporen na op de ontwikkeling van de kinderen. Vaak ligt een onvoldoende ontwikkeling van de hersenen, hersenschade door pre- of perinatale problemen of een metabole stoornis aan de basis (4). Goedaardige neonatale aanvallen kunnen zowel genetisch als familiaal voorkomen. Ze ontstaan enkele dagen na de geboorte. Aan de basis zou een mutatie liggen in genen coderend voor kaliumkanalen. De aandoening kent een brede fenotypische variabiliteit en een verhoogd risico om epilepsie te ontwikkelen. Een medicamenteuze therapie is gekend (4, 10, 11). Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.5

Bij myoclonische encefalopathie treden, bij een schijnbaar gezond kindje, gedurende de eerste levensmaand, meestal eerste week, myocloniën op. Later ontstaan ook andere aanvalstypes. Op het EEG ziet men het suppression-burst patroon, vooral in de slaap. De etiologie is onbekend, maar metabole aandoeningen worden naar voren geschoven. Dit maligne syndroom kent een hoge mortaliteit. Bij de overlevende kindjes ziet men een ernstige neurologische handicap (4, 12-15). Als laatste hebben we het Ohtahara syndroom, hierbij onstaan in de eerste levensmaanden, gewoonlijk in de eerste 10 dagen, vooral tonische aanvallen. Op het EEG wordt zowel gedurende de waak als de slaap een suppression-burst patroon gezien. Het syndroom kent verschillende etiologieën, maar vooral structurele hersenafwijkingen (4, 13, 14). De prognose is slecht. Naast een verhoogde mortaliteit, wordt vaak ook een ernstige psychomotorische achterstand vastgesteld. Evolutie naar het syndroom van West of verder naar Lennox-Gastaut is mogelijk (4, 7, 12-15). 1.6.2 Infantiele periode (jonger dan 1 jaar) Het belangrijkste syndroom rond deze leeftijd is het syndroom van West. Dit syndroom tast iets meer jongetjes aan en bestaat uit de triade van infantiele spasmen, een kenmerkend patroon van hypsaritmie op het EEG en een ontwikkelingsstoornis (4, 12, 16, 17). De spasmen bestaan uit het strekken en heffen van de armpjes en het strekken van de beentjes. Ze zijn van korte duur, maar komen vaak voor in clusters (4, 16). Het syndroom van West kan ontstaan uit het Ohtahara syndroom (4, 7, 13-15), maar kan op haar beurt ook het ontstaan geven aan andere types gegeneraliseerde epilepsie, zoals het Lennox-Gastaut syndroom (4, 12, 16, 17). Een oorzaak blijft vaak ongekend. Geschikte therapiën zijn voor handen, zowel medicatie (4, 12, 16), het ketogeen dieet (12) als chirurgie (4, 12, 16). De ontwikkelingsstoornis is helaas blijvend. Koortsaanvallen zijn de meest voorkomende aanvallen in de eerste vijf jaren van het leven. De aanvallen gaan meestal relatief snel voorbij, maar kunnen terugkeren. Het risico op de ontwikkeling van epilepsie na dergelijke aanvallen is ongeveer 2%. Dit risico verhoogt wanneer de aanvallen complexer zijn, de koorts langer dan 1 uur aanhoudt alvorens een aanval optreedt, epilepsie familiaal voorkomt en wanneer het kindje ook getroffen is door een neurologische ontwikkelingsstoornis (4). Het syndroom van Dravet is een ernstig myoclonische epilepsie die in zijn vroegste presentatie moeilijk te onderscheiden is van koortsaanvallen. De ziekte ontstaat in het eerste Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.6

levensjaar, maar wordt duidelijker in het tweede levensjaar, wanneer het aanvalspatroon uitgebreider wordt en ook het EEG afwijkend is (12). Rond deze periode treedt ook een ontwikkelingsstoornis op. In de meerderheid van de gevallen ligt een mutatie in het SCN1A gen aan de basis (4, 7, 18, 19). Over een geschikte therapie is men het nog niet eens (4, 7). Epilepsie met migrerende partiële aanvallen wordt gekarakteriseerd door initieel focale motorische aanvallen die evolueren naar bijna continue multifocale aanvallen die beide hemisferen aantasten. De aanvallen ontstaan in het eerste levensjaar en zijn therapieresistent. De aandoening heeft geen gekende oorzaak, maar brengt een belangrijke psychomotorische achterstand met zich mee, hoewel de kinderen initieel normaal ontwikkelden (4, 12, 20). De myoclonische status in niet-progressieve encefalopathie bestaat uit partiële motorische aanvallen (12) en een herhaalde langdurige myoclonische status (4, 12). In meer dan de helft van de gevallen blijkt een genetische aandoening, het 4p-syndroom, Rett syndroom en het Angelman syndroom, aan de basis te liggen. Ook structurele chromosoomafwijkingen worden aangetoond (4, 12). De prognose is afhankelijk van het elektroklinisch beeld (4), maar de patiënten vertonen een ontwikkelingsstoornis (4, 12). Er bestaat ook een goedaardige infantiele epilepsie, deze komt zowel in familiaal als in nietfamiliaal verband voor. Ook hier zijn enkele mutaties bekend. Er treden voornamelijk partiële aanvallen op die voorkomen in clusters. Medicamenteuze behandeling is mogelijk (4). Nog andere syndromen zijn beschreven maar omdat ze niet worden opgenomen in de ILAE classificatie en omwille van hun zeldzaamheid gaan we hier verder niet op in (6, 7). 1.6.3 Kindertijd (tussen 1 en 12 jaar) Eerst en vooral hebben we de benigne occipitale epilepsie. Men onderscheidt twee vormen. De eerste start in de vroege kindertijd, met een piekincidentie rond vier à vijf jaar, ook wel het Panayiotopoulos syndroom genoemd. Bij deze vorm komen de aanvallen vooral in de slaap voor. Indien ze overdag plaats vinden, gaan ze vaak gepaard met een ziektegevoel, misselijkheid en braken. De tweede vorm duikt vooral op rond de leeftijd van acht jaar en heet het Gastaut type. Hier staan eerder visuele stoornissen op de voorgrond gevolgd door hoofdpijn en/of partiële aanvallen. Het vroege type kent een excellente prognose, het late type minder. De achtergrond van deze aandoeningen is waarschijnlijk genetisch (4, 6). De aanvallen zijn frequenter en een medicamenteuze behandeling dringt zich op (4). Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.7

Absences in de kindertijd kunnen een uiting zijn van verschillende syndromen, maar vooral van childhood absence epilepsy en juveniele absence epilepsy. De childhood absence epilepsy ontstaat tussen de leeftijd van vier en tien jaar, de juveniele vorm rond de leeftijd van tien tot twaalf jaar. Bij deze kinderen treden frequent kortdurende bewustzijnsindalingen op, eventueel gepaard met staren en/of automatismen. Er is een typisch EEG patroon merkbaar. Deze subtiele aanvalsvorm wordt niet altijd herkend, vaak komt de aandoening aan het licht door minder goede schoolresultaten. Bij correcte diagnose en medicamenteuze therapie kent deze vorm een gunstige prognose, meestal treedt reeds een verbetering op rond de leeftijd van 12 jaar. Absences kunnen ook voorkomen in combinatie met myoclonieën (6, 7). Ook hier is een medicamenteuze therapie beschikbaar, maar deze krijgt niet altijd evenveel respons. Het frequent voorkomen van deze aanvallen kan tot mentale retardatie leiden (4). Het Lennox-Gastaut syndroom is een ernstige, langdurige, epileptische encefalopathie die iets vaker voorkomt bij jongens (4, 21). Frequent wordt ze vooraf gegaan door het syndroom van West. Meestal ontstaat ze voor de leeftijd van 8 jaar, de piekleeftijd schommelt tussen 3 tot 5 jaar (4, 21). Naast de leeftijd zijn nog drie andere criteria voor dit syndroom. Allereerst komen er verschillende aanvalstypes voor (4, 12, 17, 21), ten tweede moet een kenmerkend beeld zichtbaar zijn op het EEG (12, 17, 21) en ten derde is de aanwezigheid van een cognitieve en psychomotorische beperking vereist (4, 12, 17, 21). Geen van deze kenmerken is pathognomisch (4, 17, 21). Bij 75% van de kinderen vindt men een oorzakelijke factor, meestal gaat het om cerebrale malformaties, meningitis, tubereuze sclerose, hypoxischischemische schade of metabole aandoeningen (4, 12, 17, 21). De therapeutische mogelijkheden bestaan uit medicatie, het ketogeen dieet of chirurgie (4). Ondanks de evolutie in de therapieën is de aandoening vaak therapieresistent en levenslang (4, 7, 12). Het Landau-Kleffner syndroom is een zeldzame ziekte die voorkomt bij kinderen tussen 3 en 7 jaar. Het syndroom veroorzaakt een verworven afasie en/of een verbale auditieve agnosie (4, 12, 22). Er is een beschreven paroxysmaal EEG patroon dat vaak voorkomt in de diepe slaap, in de REM-slaap verdwijnt dit beeld. De aanvallen zijn variabel, goed behandelbaar en meestal zelflimiterend, de verworven taalstoornis daarentegen een stuk minder (4, 22). Ook de epileptische encefalopathie met continue spike-and-wave gedurende de slaap vertoont een ernstig paroxysmale EEG. Meer dan 85% van slow-wave, diepe slaap is hierdoor aangetast (4, 12). In de REM-slaap worden deze aanvallen onderbroken en ziet men eerder een focale of multifocale paroxysmale EEG activiteit. Niet alle aanvallen reageren evengoed Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.8

op de medicamenteuze therapie, maar doorgaans verminderen ze met de tijd (12). De cognitieve problemen die zich ontwikkelen, zijn helaas minder refractair (4, 12, 23). Benigne epilepsie met centrotemporale spikes, ook Rolandische epilepsie genoemd, is het meest voorkomend epilepsiesyndroom bij kinderen tussen 4 en 12 jaar. Het komt iets meer voor bij jongetjes en is vaak familiaal gebonden. De aanvallen gaan meestal niet gepaard met bewustzijnsstoornissen, maar halen kinderen vaak uit hun slaap. Patiënten worden wakker met speekselvloed, tintelingen en trekkingen ter hoogte van de tong, de keel of het aangezicht. Dit syndroom vraagt meestal geen behandeling, de aanvallen stoppen spontaan rond de puberteit. Gedrags- en leerproblemen zijn niet frequent (4). Autosomaal dominante nachtelijke frontale kwab epilepsie wordt gekenmerkt door korte motorische aanvallen, vaak gedurende de slaap. De cognitieve ontwikkeling kan sterk variëren, maar is doorgaans normaal. Aan de basis ligt vaak een mutatie in het gen coderend voor een nicotine acetylcholinereceptor of voor het corticotroop releasing hormoon. In twee derde van de gevallen is er respons op de medicamenteuze therapie, ook nervus vagus stimulatie kan een optie zijn (4, 24). Epilepsie met myoclonische atone (astatische) aanvallen is een gegeneraliseerde epileptische aandoening gekenmerkt door een psyhomotorische achterstand en meerdere aanvalstypes: myoclonisch-atonisch, absence, tonisch-clonisch en soms ook tonisch. Vroeger werd dit het Doose syndroom genoemd. Zowel genetische als structurele hersenafwijkingen zijn bekend als oorzaak. Naast de medicamenteuze therapie, wordt ook het ketogeen dieet en de nervus vagus stimulatie geprobeerd, de outcome blijft echter onvoorspelbaar (25). Rasmussen encefalitis, een focale chronische encefalitis, is een progressieve ziekte die geassocieerd wordt met atrofie van de hemisferen, focale epilepsie, intellectuele achterstand en hemiparese. Ze ontstaat bij gezonde kinderen tussen 1 en 13 jaar. De etiologie van deze aandoening is onbekend, maar bij ongeveer de helft van de kinderen ziet men 6 maanden voor het begin van de ziekte een infectieuze of inflammatoire episode. De letsels zouden kunnen veroorzaakt worden door het virus zelf, door triggering van een auto-immuun respons door het virus of door het auto-immuun systeem zelf (4, 26). Het eerste teken van de ziekte zijn meestal partiële aanvallen waarop tonisch-clonische insulten kunnen volgen, later ontstaan ook andere aanvalstypes. Na het ontstaan van deze aanvallen ontwikkelen zich neurologische Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.9

en cognitieve defecten. De behandeling is moeilijk, alleen agressieve chirurgie, waarbij men de abnormale hemisfeer resseceert of de verbinding ermee verbreekt is effectief (4, 26-28). 1.6.4 Adolescentie (tussen 12 en 18 jaar) Eerst en vooral hebben we de juveniele absence epilepsie, het oudere broertje van de childhood absence epilepsy. Ook epilepsie met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen komt voor. Familiale partiële epilepsieën mogen dan wel op alle leeftijden voorkomen, deze van de temporale kwab, komt vooral in de adolescentie voor. Naast partiële aanvallen vertonen de patiënten ook auditieve verschijnselen zoals gezoem of motorgeluiden. Er zijn verschillende genetische loci verdacht voor het veroorzaken van deze epilepsie, deze worden autosomaal dominant overgeërfd. De patiënten reageren meestal goed op antiepileptica. Bij refractaire aanvallen kan chirurgie overwogen worden (4, 7). 1.6.5 Variabele leeftijd bij het ontstaan Familiale partiële epilepsie komt op alle leeftijden voor. De diagnose is vooral gebaseerd op het familiaal voorkomen van tenminste twee verschillende partiële epilepsievormen. Medicamenteuze therapie is doorgaans effectief (1, 2, 4). Ook progressieve myoclonische epilepsie is niet leeftijdsgebonden. Men ziet een combinatie van myoclonische aanvallen, tonisch-clonische aanvallen en een progressieve neurologische disfunctie (4). En als laatste hebben we de reflex epilepsie, waarbij aanvallen ontstaan naar aanleiding van sensibele of sensoriële stimuli (1, 2, 4). 1.7 Therapie 1.7.1 Medicatie De behandeling van epilepsie bestaat in de eerste plaats uit medicatie. De therapie is symptomatisch en geneest dus niet. Ze slaagt er wel in om, bij correct gebruik, meer dan 70% van de mensen aanvalsvrij te houden (1, 2, 4, 29-31). In de meeste gevallen start de behandeling met één geneesmiddel in de laagste dosis. Indien de verhoging van de dosis geen hulp biedt of te veel bijwerkingen met zich meebrengt, kan een tweede geneesmiddel geassocieerd worden. Voor ongeveer 50% van de patiënten is monotherapie echter voldoende. (8). De medicatie dient vaak levenslang ingenomen te worden (1, 32) doch wordt soms overwogen om de medicatie af te bouwen na een aanvalsvrije periode van 3 tot 5 jaar of om over te gaan tot enkel noodmedicatie (1). De keuze van het anti-epilepticum is vooral afhankelijk van het aanvalstype of het epileptisch syndroom, maar ook patiëntgerelateerde factoren zoals de leeftijd, de lever en nierfunctie, Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.10

comorbiditeit en gebruik van andere medicatie spelen een rol. Daarnaast zijn ook de effectiviteit, de veiligheid, de geschiktheid, de prijs en de terugbetalingsstatus belangrijk (8). Bij focale aanvallen, onafhankelijk van secundaire generalisatie, zijn zowel bij kinderen als volwassenen carbamazepine en levetiracetam de eerste keuze. Voor alle types van gegeneraliseerde aanvallen gebruikt men in de eerste plaats valproaat (8, 32). Wanneer het specifieke aanvalstype niet bepaald kan worden en een behandeling zich toch opdringt, kiest men voor valproaat omwille van zijn breed spectrum karakter en zijn veiligheid. Ook lamotrigine, levetiracetam en topiramaat komen in aanmerking (8, 32). Zoals alle geneesmiddelen heeft ook anti-epileptische medicatie haar bijwerkingen. De meest gerapporteerde zijn wijzigingen ter hoogte van het centraal zenuwstelsel zoals duizeligheid, slaperigheid. Ook gedragsveranderingen, stemmingswisselingen, cognitieve stoornissen, een huidrash, hematologische stoornissen en andere nevenwerkingen kunnen optreden (8). Daarnaast moet men steeds bedacht zijn op interacties met andere medicatie (8, 32). 1.7.2 Chirurgie Indien de medicatie onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen vertoont, kan overgegaan worden tot chirurgie. Wanneer het gaat om een partiële epilepsie en de storingen precies gelokaliseerd kunnen worden, kan men het stukje cortex waar de epilepstische haard zich bevindt, wegnemen (2, 28). Bij volwassenen bevindt het defect zich vooral in de temporale kwab, bij kinderen eerder in de temporopariëtale, occipitale of frontale kwab (28). Voor de behandeling van tonisch-clonische aanvallen of drop attacks door tonische of atonische aanvallen, wordt callosotomie voorgesteld. Hierbij wordt het corpus callosum volledig of deels (voorste twee derden) doorgesneden, afhankelijk van de taalontwikkeling bij de patiënt. Men kan ook een multipele subpiale transectie uitvoeren, waarbij de horizontale connecties tussen de neuronen verbroken worden. Zo wordt de voortschrijding van de abnormale elektrische activiteit tegengehouden (28). Wanneer beperkte resecties geen oplossing bieden, wordt radicaler te werk gegaan. Bij een hemisferectomie wordt één hemisfeer losgekoppeld en verwijderd. Wegens de ernstige gevolgen zoals hemiparese en hemiplegie, is de functionele hemisferectomie ontwikkeld. Hierbij neemt men slechts een deel van de aangetaste hemisfeer weg, maar worden alle interhemisfere connecties onderbroken. De bevloeiing blijft intact, maar functioneel is er geen verbinding meer met de rest van de hersenen (27, 28). Bij hemisferotomie combineert men het verwijderen van een corticaal deel en de disconnectie van de aangetaste hemisfeer(27). Deze behandelingen zijn echter niet zonder risico. De ingrepen worden dan ook voorafgegaan door neuropsychologische testen en beeldvormende onderzoeken: video-eeg, NMR, SPECT, PET, magneto EEG en een Wada-test. Soms is ook een invasief EEG noodzakelijk (1, 28). Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.11

1.7.3 Neurostimulatie Neurostimulatie vormt meestal een aanvullende behandeling bij de medicatie. Er wordt een nervus vagus stimulator links subcutaan onder het sleutelbeen geïmplanteerd. Van hieruit vertrekt een elektrode die de nervus vagus gedurende een aantal seconden stimuleert, waarna een rustperiode van enkele minuten ingelast wordt. Dit ritme kan verschillen tussen personen. De patiënt en omstaanders kunnen ook zelf de stimulator activeren en zo de duur van een aanval beperken (30). Ongeveer één derde van de patiënten haalt duidelijk voordeel uit deze behandeling (1). Tijdens de stimulatie kunnen patiënten last hebben van een pijnlijke keel, een hese stem, misselijkheid, hoofdpijn en eventueel bradycardie en kortademigheid. Ons lichaam past zich echter aan de stimulatie aan, waardoor deze klachten vaak verdwijnen (30). Op het gebied van diepe hersenstimulatie is men in volle evolutie. Deze behandeling wordt al geruime tijd gebruikt bij de ziekte van Parkinson. Hierbij wordt een elektrode ingeplant in de hersenen, vooral ter hoogte van de nucleus van de anterieure thalamus, van de subthalamus en van de centraal-mediale thalamus, maar ook ter hoogte van de hippocampus, de amygdala en het cerebellum. Deze elektrode wordt verbonden met een pulsgenerator en zo kan men de hersenen stimuleren. De mogelijke bijwerkingen, door het plaatsen van de elektrode of door het stimuleren van de hersenen, wegen niet op ten opzichte van de mogelijke therapeutische effecten. Verder onderzoek is nog nodig, maar de resultaten zijn alvast veelbelovend (33). 1.7.4 Ketogeen dieet Deze behandeling bestaat reeds 100 jaar, maar wint de laatste jaren terug aan belangstelling (34). Vooral bij jongere patiënten is deze therapie succesvol (29). Het dieet wordt gekenmerkt door een hoog lipidengehalte en een laag koolhydraat- en proteïnegehalte op die manier wordt het lichaam verplicht om energie te putten uit vetbronnen. (29, 31, 34). Na het uitsluiten van contra-indicaties, wordt een periode van 24 tot 48 uur vasten doorgevoerd (29, 34), daarna kan het aantal calorieën per maaltijd langzaam opgebouwd worden (31, 34). Gedurende het dieet mogen de anti-epileptica verder genomen worden, maar vaak kan de dosis met succes verlaagd worden (29). Ook andere medicatie mag gebruikt worden, al moet men alert zijn bij medicatie waarin koolhydraten verwerkt zijn (31). Verschillende aandoeningen reageren gunstig op het dieet, vooral deze die geassocieerd zijn met metabole stoornissen zoals een glucose-transporter deficiëntie of pyruvaat-dehydrogenase deficiëntie. Ook bij het syndroom van Doose, West en Lennox-Gastaut worden successen geboekt. Niet alleen de aanvallen verminderen, maar het ook het EEG patroon verbetert aanzienlijk. Bij bepaalde encefalopathiën zoals het syndroom van Landau-Kleffner wordt zelfs een verbetering van de hersenfunctie genoteerd (29). Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.12

Het ketogeen dieet brengt wel een verhoogd risico op nutritionele tekorten met zich mee, vooral op gebied van proteïnen, mineralen, vitaminen. Aan de andere kant is er ook het sluipend gevaar van een teveel aan verzadigde vetten en cholesterol (34). Goede opvolging (29, 34) en supplementen zijn dus van primordiaal belang (34). Er bestaan varianten op dit dieet, o.a. het aangepaste Atkins dieet, dit dieet is iets aangenamer voor de patiënt (31). 1.8 Het leven met epilepsie Door de eeuwen heen werd epilepsie geassocieerd met de duivel of andere boze geesten (1, 35). Deze negatieve perceptie leidde niet alleen tot uitsluiting van sociale activiteiten, maar ook tot vooroordelen (35, 36). Deze zijn ook vandaag de dag nog aanwezig. Een studie publiceert zelfs cijfers waarbij maar liefst 71% van de patiënten aangeeft dat ze te kampen hebben met negatieve reacties (37). Daarnaast is er de ook de angst, schaamte en vooral onzekerheid die de aanvallen met zich meebrengen (1, 37, 38). Vaak weegt de psychologische impact zwaarder door dan de aandoening zelf (1, 35, 36, 38). Ook in het dagelijkse leven hebben de aanvallen een belangrijke impact. Er kunnen educationele problemen ontstaan, niet zomaar elke job kan en mag uitgevoerd worden en ook een wagen besturen kan een probleem vormen (1, 30). Het is belangrijk deze invloed van epilepsie op het dagelijkse leven te herkennen en (35, 37, 39) en ook de vragen en bezorgdheden van de patiënten en hun familie in kaart te brengen en te beantwoorden (37). Op die manier kunnen we de patiënten helpen en aanmoedigen om een zo mooi en normaal mogelijk leven te leiden (35, 37, 39). Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.13

METHODOLOGIE De cursus Zenuwstelsel en Zintuigen en de Kumar and Clark s clinical medicine gaven een eerste beeld over de diagnose epilepsie, maar ook de brochures van het UZ Gent, de website van de Vlaamse Liga tegen Epilepsie, de International League Against Epilepsy brachten veel informatie aan. Via deze laatste website werd de classificatie van epilepsiesyndromen gevonden. De bijkomende informatie bekomen via Pubmed was op dat moment nog te specifiek. Voor meer uitgebreide algemene documentatie bood de bibliotheek van de faculteit Psychologische en Pedagogische wetenschappen hulp, vooral het boek Epilepsy: A Comprehensive Textbook geschreven door Aicardi J. Wanneer later op zoek gegaan werd naar informatie over de cognitieve aspecten van deze aandoeningen, werden tevens ook waardevolle artikels bekomen over de aandoeningen zelf. Informatie over medicamenteuze therapie werd bekomen door het zoeken naar 2 specifieke artikels. Artikels over de andere therapievormen, werden bekomen via ketogenic diet epilepsy children, Nervus vagus stimulation epilepsy children wat in Pubmed respectievelijk 52 en 17 artikels gaf. De trefwoorden Surgery Epilepsy children brachten 392 resultaten aan, deze waren echter allemaal vrij specifiek voor bepaalde syndromen. De artikels voor de literatuurstudie werden in de eerste plaats gezocht via Pubmed. Hierbij werden steeds de filters Text availability: free full text available en Publication dates: 10 year geactiveerd. Er werd eerst algemeen gezocht naar de cognitieve aspecten van epilepsie bij kinderen. De trefwoorden Childhood Epilepsy Cognition leverden me 72 zoekresultaten, Childhood Epilepsy Intelligence gaf er 32. De resultaten brachten niet onmiddellijk geschikte artikels aan, waarop besloten werd dezelfde zoektermen in te voeren bij Google Scholar. Dit leverde respectievelijk maar liefst 5960 en 2290 hits op. Te veel, maar de resultaten werden volgens relevantie weergegeven, waardoor de meest geciteerde artikels bovenaan stonden. Het aantal zoekresultaten werd overzichtelijker wanneer de trefwoorden allemaal in de titel moeten voorkomen. Met deze limiet bleven 8 en 9 zoekresultaten over. De trefwoorden Childhood Epilepsy Language leverde, met de bovenstaande filters, via Pubmed 39 artikels op en via Google Scholar 13. Childhood Epilepsy Attention gaf respectievelijk 37 en 17 hits, het vervangen van Attention door ADHD gaf 15 en 3 resultaten, Childhood Epilepsy Memory 27 en 6 artikels. De meest waardevolle artikels werden eerder via Google Scholar gevonden. Niet alleen met de zoekopdracht, maar ook via de link naar de artikels waarin de gevonden resultaten geciteerd werden of via de link naar Web of Science. Echter ook via de suggesties op ScienceDirect en via de referenties in de gelezen artikels werden andere interessante studies gevonden. Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.14

Voor de epilepsiesyndromen zelf verliep de zoektocht moeilijker. Via de algemene zoektermen werden enkele artikels gezien, maar deze handelden vooral over vaak voorkomende syndromen. Voor de minder voorkomende syndromen moest specifieker gezocht worden. Reeds bij het zoeken naar de cognitieve aspecten van neonatale aanvallen, bleek Pubmed niet de meeste geschikte artikels te geven, dus werd verdergegaan met Google Scholar. Het trefwoord Cognition gecombineerd met het specifieke syndroom, gaf vaak niet de gewenste resultaten. Er werd besloten om verder te zoeken via Outcome en Prognosis. Voor Neonatal Seizures Prognosis bracht dit 9 zoekresultaten op Neonatal Seizures Outcome gaf er 32. De woorden Myoclonic Encephalopathy Prognosis gaven geen resultaten. Wanneer de filter, waarbij alle trefwoorden in de titel moeten voorkomen, uitgeschakeld wordt, werden 1060 resultaten verkregen. Op die manier werd ook meer informatie over het Ohtahara syndroom, want de woorden Ohtahara Cognition of Prognosis of outcome gaven geen geschikte resultaten. Wanneer niet onmiddellijk geschikte resultaten naar boven kwamen, werden de trefwoorden aangepast. Hieronder worden de zoektermen weergegeven die wel geschikte artikels aanbrachten. West syndrome outcome gaf 17 resultaten, Febrile seizures cognitive outcome 6. Landau-Kleffner cognitive slechts 3, Dravet cogntive toonde 12 resulaten en Absence epilepsy cognitive 7. Cognitive outcome myoclonic astatic epilepsy gaf me slechts 2 resultaten, een goed artikel, maar toch werd de limiet van alle trefwoorden in de titel achterwege gelaten. Dit leverde 1130 resultaten op. Hetzelfde resultaat werd bekomen bij het zoeken naar Lennox Gastaut Cognitive, respectievelijk 1 versus 4130 hits. Deze techniek werd aangehouden voor het zoeken naar Myoclonic status in nonprogressive encephalopathy met 9 resulaten, Epileptic Encephalopathy with continuous spike-and-wave during Sleep met 68 resultaten en Rasmussen Encephalitis met 83 resultaten. Voor de cognitieve status bij kinderen met epilepsie met migrerende partiële aanvallen werd wegens een heel laag aantal zoekresultaten gewoon Migrating partial seizures als titel ingegeven, dit leverde 36 onderzoeken op en gebeurde ook voor Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy waarbij 48 zoekresultaten bekomen werden, voor Benign infantile epilepsy 14, voor Benign occipital epilepsy 46 en voor Epilepsy Centrotemporal spikes 151 zoekresultaten. Via deze weg werden enkele follow-up studies teruggevonden. Voor Childhood absence epilepsy bracht deze manier van zoeken geen mooie resultaten op, waardoor opnieuw de filterfunctie voor alle woorden in de titel uitgeschakeld werd en gezocht werd naar Childhood Absence Epilepsy Cognition wat 18 mogelijke studies aanbracht. Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.15

RESULTATEN 2 Intelligentie Cognitie wordt gedefinieerd als het vermogen om kennis op te doen. Het bestaat uit een breed spectrum aan processen noodzakelijk voor het verwerven en verwerken van informatie: het bewustzijn, de perceptie, redeneren, oordelen en het geheugen. Cognitie en intelligentie worden soms als synoniemen beschouwd, maar intelligentie wordt omschreven als het verstandelijk vermogen en vormt slechts een onderdeel van cognitie (40). 2.1 Intelligentie meten Om intelligentie objectief te meten, werden testen ontwikkeld die de verstandelijke leeftijd van patiënten berekenen, wanneer we deze delen door de werkelijke leeftijd krijgen we het intelligentiequotiënt. Wanneer de IQ-sore hoger is dan 80 wordt de globale cognitieve functie als normaal beschouwd. Bij een score tussen 70 en 79, spreken we over een borderline cognitieve functie en tussen 60 en 69 over een milde geretardeerde cognitieve functie. Een score lager dan 60, past bij een matig tot ernstig geretardeerde cognitieve functie. Voor een ernstig verstoorde of niet testbare neurologische functie bestaat een aparte categorie (40, 41). Enige voorzichtigheid is hier wel op haar plaats, er is veel meer nodig dan alleen maar deze score om de cognitieve capaciteiten van een kind te weerspiegelen (41-43). Tabel 1: Testen voor het meten van intelligentie Intelligentieniveau Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) (35, 40, 41, 43-49) Wechsler Preschool and Primary Scale of intelligence (WPPSI) (35) Wecsler Adult Intelligence Scale (WAIS) (40, 41, 45) Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI) (42, 44) Stanford-Binet Intelligence Score (45) Kaufman Brief Intelligence Test (50) Progressieve matrices (35, 46) Brunet and Lézine (43) Terman and Merill (43) Differential Abilities Scale (45) Ontwikkelingsgraad Griffiths s Mental Development Scale (35, 46) Algemene mentale capaciteit Trail Making Test (50) 2.2 Intelligentie bij kinderen met epilepsie Kinderen met ongecompliceerde genetische epilepsieën vertonen vaak een IQ-score binnen de normale range (40, 42). Toch ligt de IQ-score van epilepsiepatiënten vaak significant lager dan deze van gezonde kinderen (42, 44, 47, 50, 51), al kunnen de resultaten van studies sterk verschillen (40, 41). Dit kan verklaard worden doordat elke onderzoekspopulatie verschilt. Niet elke epileptische aandoening is in elke onderzoekspopulatie evenveel vertegenwoordigd Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.16

en bovendien komt elke onderzoekspopulatie in aanraking met factoren die de intelligentie kunnen beïnvloeden, zoals onderwijs (40). 2.2.1 Beïnvloedende factoren Ernstige epilepsie gedurende de kindertijd zou gepaard gaan met een lager intelligentiequotiënt (40-44, 47, 50, 51). De ernst van de epilepsie is gerelateerd aan de ontstaansleeftijd, het bestaan van een cerebrale laesie, een hoge aanvalsfrequentie en het gebruik van anti-epileptische medicatie (43). De cognitieve functie blijkt ook geassocieerd te zijn met de etiologie en het epilepsiesyndroom, maar ook met de ontstaansleeftijd, aanvalstype, remissie en medicatiestatus (40, 41, 43). 2.2.1.1 Etiologie De cognitieve impact van genetische epilepsie zou verschillend zijn van deze van structureel of metabole en onbekende epilepsie (40). De IQ-scores bij patiënten met genetische epilepsie blijken hoger te zijn dan deze met epilepsie van onbekende oorsprong (42, 43). Er kan geen significant verschil in IQ-score aangetoond worden naargelang de oorzaak structureel/metabool of onbekend is (43, 50). Ook de significante invloed van andere risicofactoren op intelligentie verschilt naargelang de etiologie. Bij genetische epilepsie vindt men geen risicofactoren terug met een significante impact op het intelligentieniveau, terwijl bij de epilepsie met onbekende etiologie de aanvalsfrequentie en de epilepsieduur een significante invloed hebben. Het aantal anti-epileptica en de epilepsieduur zijn significant bij patiënten met structurele of metabole epilepsie (40). 2.2.2 Ontstaansleeftijd Mature hersenen en ontwikkelende hersenen reageren anders op epileptische aanvallen (51). De leeftijd waarop de epileptische aanval zich voor het eerst manifesteert is dan ook erg belangrijk (40, 43, 45, 50). Kinderen met vroeg ontstane epilepsie hebben een gereduceerd hersenvolume, vooral witte stof, in vergelijking met kinderen waarbij de epilepsie later ontstaat. Deze bevinding is geassocieerd met een significant lagere cognitieve uitkomst (51). Hoe vroeger de epilepsie ontstaat, hoe hoger de kans op een lagere IQ-score (41, 43, 50). 2.2.3 Duur van de epilepsie Ook de duur van de epilepsie speelt een rol (40, 43, 45, 50, 52), wanneer deze een periode van drie jaar overschrijdt, is het IQ van de patiënten duidelijk lager (40, 43). Bij genetische gegeneraliseerde epilepsie en bij partiële epilepsie is de invloed hiervan vrij beperkt, in tegenstelling tot bij structureel/metabole, onbekende gegeneraliseerde, of ongedetermineerde epilepsieën waar een duidelijke daling zichtbaar is (43). Annelien Malfait Epilepsiesyndromen in de kinderleeftijd p.17