Pathologie Jaarverslag 2013 1
Redactie: Janneke van Denderen Elly Fieret Pauline van Mulligen Corien Soutendijk-Schröeder 2013 afdeling Pathologie VUmc, Amsterdam 2
Voorwoord In dit jaarverslag van de afdeling Pathologie over het jaar 2013 zijn de belangrijkste kengetallen van de afdeling bijeengebracht. Deze getallen omvatten de diagnostische productie en kwaliteit, de onderwijsinzet en de output van het wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast worden in grote lijnen de belangrijkste ontwikkelingen in de organisatie van deze drie pijlers van de afdeling geschetst. 3
Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: Organisatie... 5 Hoofdstuk 2: Doelstellingen... 7 Hoofdstuk 3: Patiëntenzorg... 8 Hoofdstuk 4: Onderwijs...24 Hoofdstuk 5: Personeel...30 Hoofdstuk 6: Arbo, Milieu en Veiligheid...32 Hoofdstuk 7: Infrastructuur...34 Chapter 8: Research...36 8.1 Oncology... 37 8.2 Neuropathology... 44 8.3 Cardiovascular pathology... 45 8.4 Immunology... 46 8.5 Publications... 48 Bijlage1: HLO/MLO stages, rondleidingen en overig 2013...74 Bijlage 2 MBO/HBO/Universitaire stages...77 Bijlage 3: Personeel PA 2013...80 4
Hoofdstuk 1: Organisatie Als klinisch specialisme in divisie V van VU medisch centrum heeft de afdeling Pathologie drie academische hoofdtaken: patiëntenzorg onderzoek onderwijs De wijze waarop deze hoofdtaken binnen de afdeling gestructureerd zijn is weergegeven in het organogram in figuur 1. Patiëntenzorg (hoofdstuk 3) De patiëntenzorg bestaat uit 3 sectoren met werkunits Sector 1 Histodiagnostiek Cytodiagnostiek Elektronenmicroscopie Post mortale diagnostiek Patiëntensecretariaat Fotografie Sector 2 Immunologische diagnostiek Immunohistochemische diagnostiek Neuropathologie Biobank Sector 3 Moleculaire diagnostiek Micro array faciliteit Tumor profilering Onderzoek (hoofdstuk 8) Het onderzoek is ingedeeld in vier onderzoekslijnen, die zijn ingebed in de onderzoeksinstituten van Vumc. Oncologie Cardio-vasculaire ziekten Neuropathologie Immunologie Onderwijs (hoofdstuk 4) Academisch onderwijs de opleiding geneeskunde (bachelor en master VUmc-compas) de opleiding tandheelkunde bachelor- en masteropleiding biomedische wetenschappen de masteropleiding Oncology de masteropleiding Cardiovascular Research de masteropleiding Neurosciences de opleiding Tandheelkunde (ACTA) Postacademisch onderwijs: opleiding tot (gerechtelijk) patholoog, medisch immunoloog, bij/nascholing Beroepsonderwijs HLO/MLO tbv analisten, informatici nascholing post HLO/post MLO en post HBO 5
MT Afdeling Pathologie (afdelingshoofd + plv afdhoofd + opleider + secr Bedrijfsbureau) Strategie & beleid en Kwaliteit Bedrijfsbureau Diagnostiek Research Onderwijs Sector 1 histodiagnostiek Sector 2 immunologie Sector 3 moleculaire pathologie Researchlijn oncologie Researchlijn neuropathologie Researchlijn cardiovasculaire pathothologie Researchlijn Immunologie MBO/HBO Academisch Specialisten histotechniek neuropathologie moleculaire pathologie cervix neurodegeneratieve afwijkingen cardio-vasculaire ontsteking immune profiling mortuarium / obductie immunohistochemie tumor profiling long witte stof afwijkingen en MS inflammatory disease profiling electronenmicroscopie medische immunologie *micro array/ngs faciliteit colorectaal en maag cytologie *biobank tumorimmunologie patiëntenadministratie hematopathologie medische fotografie *facilitair tbv research EBV hoofdhalstumoren hersentumoren melanoom 14-3-2013 Fig 1: Organogram afdeling Pathologie 6
Hoofdstuk 2: Doelstellingen Strategie en beleid In september is tijdens de reguliere managementretraite de afdelingsstrategie besproken en vastgesteld. Met name was er aandacht voor communicatieprocessen en leiderschap. In het kader van (toekomstige) samenwerkingen, ontwikkelingen op het vakgebied, financiën en alliantie zijn in totaal 11 gesprekken gevoerd met afdelingshoofden van VUmc specialismen. Gesproken is met de afdelingen HEMA, LON, MDL, NCH, DER, CTC, HLK, MKA, PLCH, KNO en KG. Over het algemeen is men tevreden over de samenwerking en de serviceverlening van de afdeling Pathologie. Transparantie m.b.t. productie/financien wordt gewaardeerd. Leiderschap Leiderschapstrainingen zijn ingezet voor diverse projectleiders. Competenties zijn uitgewerkt. Management van processen/onderzoek Het wetenschappelijk onderzoek op de afdeling is gericht op de zwaartepunten van VUmc. In het kader van de ontwikkeling van een researchkwaliteitssysteem is een voorstel ontwikkeld en uitgerold onder de researchmedewerkers op de afdeling. Er is veel gaande in het kader van de alliantie met AMC. Dit betreft met name het project researchinfrastructuur (inclusief biobanking en EM faciliteit) en EVA. Een en ander wordt besproken in afdelingsoverstijgende gremia. Externe subsidieaanvragen zijn ingediend. Het financieringsvoorstel mbt de EM faciliteit AMC wordt overwogen. Management van processen/patiëntenzorg De Lean stasessies verlopen goed, zowel in de diagnostiek als in de research. Voor het efficiënt inzetten van analisten is al een eerste aanzet gedaan. Er is een start gemaakt met het opleiden van NWPers die voor verschillende units kunnen worden ingezet (moleculaire, cytologie, histologie). In 2013 is dit verder uitgewerkt. Voor het optimaliseren van de bezetting in de diagnostiek is een modulesysteem geïmplementeerd, waarbij aandachtspathologen zijn benoemd. Met betrekking tot het uitbreiden en verbeteren van moleculaire diagnostiek zijn gesprekken met verzekeraars gestart, tevens is een TSACP/MiSEQ panel geimplementeerd. Management van processen/onderwijs en opleiding In 2013 is de opleiding tot patholoog gevisiteerd en opnieuw goedgekeurd. Management van medewerkers Zie hoofstuk 5. Management van middelen Acties zijn ingezet voor het implementeren van digitale systemen voor een transparante bedrijfsvoering. VIEW is geinstalleerd op alle computers van de afdeling Pathologie, alle medewerkers hebben toegang tot de netwerkschijven. In verband met de alliantie is het contact met VIRTUAL SCIENCES voor de bouw van een simpel dashboard (webbased) voor de productiecijfers/week on hold gezet. Het koppelen van nieuwe apparatuur aan de informatiesystemen is onder de aandacht van de research commissie. Er zijn in het afgelopen jaar geen activiteiten hiervoor op de rails gezet. Intern zijn er een paar aanpassingen/verbouwingen gerealiseerd met betrekking tot kantooruimten, de 18- kopsmicroscoop is verplaatst en laboratoriumruimte 3 E 49 (isotopen) is ontmanteld en omgebouwd tot kantoorruimte. Waardering door klanten en verwijzers Een strategisch plan om samenwerkingsverbanden te optimaliseren is ontwikkeld. Waardering door de maatschappij Beleid op het gebied van arbo, milieu, veiligheid en gezondheid is geimplementeerd. Aandacht is uitgegaan naar ergo/rsi werkplekadvies en mantoux/tb controle. Zie ook hoofdstuk 6. 7
Hoofdstuk 3: Patiëntenzorg 3.1 Jaarcijfers 2013 In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de jaarcijfers diagnostiek klinische pathologie, medische immunologie en het aantal overledenen / obducties. 2013 Gewogen eenheden Equivalenten Aantallen Afdeling Histo Cyto Medische diagnostiek diagnostiek Immunologie Obductiesss Overledenen Dermatologie 3361 13 148 0 0 Endocrinologie 0 0 0 0 0 Hematologie 895 390 305 2 26 Inwendige geneeskunde 278 844 3911 11 75 Longziekten 1463 1935 1005 10 44 Maag-, Lever-, Darm-ziekten 3602 83 4385 3 11 Nefrologie 540 101 361 2 5 Oncologie 364 252 185 2 36 Reumatologie 57 75 4157 0 0 Nucleaire geneeskunde 0 0 17 0 0 Keel, Neus, Oor specialisme 2155 1307 250 0 3 Mondziekten, Kaakchirurgie 766 91 0 0 0 Neurochirurgie 1063 98 6 1 14 Neurologie 97 432 464 5 48 Oogheelkunde 211 7 283 0 0 Plastische chirurgie 1092 3 0 0 1 Revalidatie 3 4 0 0 0 Psychiatrie 0 0 38 0 0 Klinische genetica 60 0 13 0 0 Kinderchirurgie 190 7 0 0 0 Kindergeneeskunde 723 368 3031 13 35 Verloskunde & Gynaecologie 2492 203 451 47 120 Anesthesiologie 0 0 0 0 0 Cardiologie 94 82 30 13 88 Cardiochirurgie 505 34 89 2 13 Heelkunde 3691 728 203 30 117 Intensive care 19 6 101 31 88 Orthopedie 245 8 3 0 4 Urologie 1320 545 2 0 2 Fysiologie 0 0 0 0 0 Radiologie 13 11 0 0 0 Radiotherapie 0 61 0 0 0 Extramuraal, consulten en 0 11987 1185 revisies Overigen 5 9 159 1 16 Basisfaciliteiten 9380 274 0 Totaal 46671 9157 19597 173 746 Histo: Een toename van de hoeveelheid gewogen eenheden van 7,5% t.o.v. 2012. Cyto: Het aantal gewogen eenheden is gelijk gebleven met 2012. 8
Aantal aanvragen cytologisch onderzoek 2012 2013 Totaal 14.327 17.203 waarvan: niet gynaecologisch cytologisch onderzoek 4.014 4.937 door pathologen verrichte punctie 140 111 inzendingen Bevolkingsonderzoek 3.805 3.757 inzendingen Indicatie 6.508 5.500 inzendingen projectonderzoek (WHO) 2.531 Obducties Overledenen Obducties Totaal VUmc 746 173 Verpleeghuizen 98 98 Elders 108 39 Justitie 309 0 Totaal 1261 310 Het obductiepercentage (23%) is ten opzichte van 2012 met 3% afgenomen. VUmc inzendingen Medische Immunologie 2013 Aantal MI-equivalenten 19597 Totaal aantal bepalingen 15612 Totaal aantal monsters 5917 Korte evaluatie: Het totale aantal ingezonden VUmc monsters is in 2013 met ongeveer 1% afgenomen ten opzichte van 2012. Het aantal bepalingen en MI-equivalenten is met respectievelijk 2% en 3,5% toegenomen ten opzichte van 2012. Aantallen extern Medische Immunologie 2013 Totaal aantal monsters 1260 Totaal aantal bepalingen 1559 Totaal aantal MI-equivalenten 5337 Het aantal monsters en bepalingen is in 2013 ten opzichte van 2012 gedaald met respectievelijk 11% en 14%. Het aantal MI-equivalenten is gedaald met 10%. 3.2 Speciële technieken Histologie 2013 Histologisch onderzoek waarvan: 27.376 Sneldiagnostiek 220 Elektronenmicroscopisch onderzoek: Aangeboden patiëntenmateriaal 215 Waarvan aangeboden experimenten 49 Totaal afgewerkte verslagen voor diagnostiek 145 9
Neuropathologie 2013 Neuropathologisch onderzoek, waarvan: 270 - Hersenobductie VUmc met microscopie 131 - Hersenobductie elders met microscopie 41 - Hersenbank obducties 98 Immunohistochemie 2013 Immunohistochemisch onderzoek waarvan: 4803 - FISH (alk, translocatie, fusie) 256 Kwantitatieve technieken en tumor profilerend onderzoek Inclusief dubbeltumoren (acgh) diagnostiek 2013 - Aangeboden patiëntenmateriaal 362 - Morfometrie 514 - DNA cytometrie 62 - arraycgh 65 Totaal 641 Micro-Array 2013 Micro array platform* CNP Dubbel tumoren VUmc 65 CNP Mentale Retardatie Klinische Genetica VUmc 360 CNP neuroblastoma AMC 26 CNP Mentale Retardatie Portugal 6 acgh arrays 97 Expressie arrays 54 CNP=Copy Number Profiling Totaal 608 *aantallen zijn ingezonden monsters Massively Parallel Sequencing (MPS)** Whole Exome 8 Copy number (shallow sequencing) 519 microrna 249 mrna expressie 16 Amplicon 978 Totaal 1770 **aantallen zijn bewerkte monsters Totaal per jaar 2378 10
Totaal aantal inzendingen MdX # 2013 Moleculaire diagnostiek, waarvan: Diagnostiek VU Medisch Centrum Oncogene virussen (oa. HPV) 221 Complexe moleculaire diagnostiek; bestaande uit 880 totaal -MSI analyse 432 -hmlh1 promotermethyleringsanalyse 61 -mutatie analyse RAS 92 EGFR 98 BRAF 60 PIK3CA 9 Oncopanel 50 -T-celklonaliteitsanalyse 33 -B-celklonaliteitsanalyse 24 -weefselverwisselingsanalyse 15 -LOH analyse 6 Extramurale zorg Oncogene virussen (oa. HPV) 1078 Complexe moleculaire diagnostiek; bestaande uit 376 totaal -MSI analyse 18 -hmlh1 promotermethyleringsanalyse 0 -mutatie analyse RAS 124 EGFR 102 BRAF 11 Oncopanel 29 -T-celklonaliteitanalyse 27 -B-celklonaliteitanalyse 57 -weefselverwisselingsanalyse 2 -LOH analyse 6 Totaal* 2555 3.3 Vakinhoudelijke ontwikkelingen 3.3.1 Klinische pathologie Klanten Vanaf januari 2013 wordt alle pathologiediagnostiek van het Amstellandziekenhuis (AZH) verwerkt op onze afdeling. Er is veel tijd in de voorbereiding gestoken zodat de proefperiode na 3 maanden succesvol kon worden afgerond. Door de daarvoor opgerichte projectgroep AZH (voorzitter E. Barbé) werden de ICT, facturering, logistiek van materiaalstromen, werkinhoud en communicatie tussen de specialisten gestroomlijnd. Na de proefperiode is een contract getekend voor een periode van 5 jaar. Er is regelmatig overleg geweest met de specialisten, als ook met de Raad van Bestuur van het AZH. De afdeling is verder benaderd om de pathologiediagnostiek voor Bonaire te gaan verzorgen. De mogelijkheden zijn verkend maar met name het vervoer van materiaal stuit op logistieke problemen die nog moeten worden opgelost. Ook heeft de afdeling de aan het bevolkingsonderzoek darmkanker gerelateerde diagnostiek binnengehaald, dit zal gaan lopen vanaf 2014. Om de klanttevredenheid te evalueren zijn er in 2013 o.a. jaargesprekken gevoerd met alle externe klanten. De resultaten zijn vastgelegd in een nieuw softwaresysteem dat als tool dient om klanttevredenheid te meten. Ook werden er gesprekken gevoerd met de interne klanten (aandachtspathologen/ afdelingshoofden verschillende afdelingen). Over het algemeen zijn de klanten zeer tevreden over de geboden service. (Zie ook H2 Strategie en Beleid) 11
Om meer uniformiteit te krijgen in de aanvraag van lymfoomconsulten vanuit externe laboratoria, is er een nieuw getrapt kostensysteem geïntroduceerd dat meer recht doet aan de workload per consult. Dit is aan deze laboratoria gecommuniceerd. Productie Ondanks het feit dat er een grote externe klant is aangetrokken, bleef de productie gelijk aan die van 2013. Dit is te verklaren doordat door afdelingen binnen VUmc minder werd aangevraagd, als verwacht door de bezuinigingsdruk. Verbouwing In 2013 is onze nieuwe uitsnijkamer in gebruik genomen. Er is hier nu voldoende ruimte ontstaan voor een overzichtelijke en rustige werkplek voor AIOS, pathologen en analisten. Een werkgroep heeft zich beziggehouden met evaluatie en verbetering van de uitsnijprotocollen en de logistiek rondom het uitsnijden. Er is een apart bioptenkamertje in gebruik genomen waarin het rustig werken is voor de analist. Deze taak kan nu geconcentreerd worden uitgevoerd, de kans op verwisseling en fouten bij inbedden van het materiaal is daardoor gereduceerd. De Pathology Assistents die in voorgaande jaren werden opgeleid zijn officieel ingezet bij het uitsnijden. De fotografie en de multikopkamer werden verbouwd en opnieuw ingericht. Ook werden er twee zitkamers voor analisten en het bedrijfsbureau opgeknapt. In 2013 is verder in kaart gebracht welke ruimtes er moeten worden opgeknapt om goed te kunnen blijven werken als de nieuwbouw voorlopig uitblijft. Kwaliteit In 2013 was de visitatie voor de NvvP waarvoor wij met vlag en wimpel geslaagd zijn. Ook het controlebezoek van de CCKL werd glansrijk doorstaan. Daarnaast werd de opleiding voor pathologen gevisiteerd en opnieuw goedgekeurd. Verder zijn de laboratoria en de infrastructuur geaudit voor het verrichten van diagnostiek voor het BVO darmkanker en daarvoor goedgekeurd. Door de uitstekende inzet van de intern auditoren konden interne audits op alle laboratoria, bij het management, de secretariaten en het bedrijfsbureau worden uitgevoerd. Geconstateerde afwijkingen zijn besproken en verbeteringen zijn doorgevoerd. In 2013 zijn nieuwe auditoren opgeleid, specifiek voor de research. Vanaf 2014 zullen zij participeren in de interne audits bij de onderzoeksgroepen van de afdeling. Diagnostiek In verband met het vertrek van Folkert van Kemenade is Anne Uyterlinde aangesteld als patholoog met als aandachtsgebied de cytologie en daaraan gekoppeld de belangrijke extra functie Regionaal Coördinerend Patholoog. Voor de cytologie werd een nieuw dunnelaagsysteem gevalideerd en in gebruik genomen. Er werd een start gemaakt met de validatie van het Cellientsysteem om cytologisch materiaal anders voor te bewerken waardoor het beter geschikt wordt voor aanvullend extra diagnostisch onderzoek. Om de doorlooptijden voor sneldiagnostiek op peil te kunnen houden werd de primaire histologie workflow aangepast met het in gebruik nemen van de 2 e Tissue Express met een aparte workflow voor biopten.. De nieuwe immunostainers werden gevalideerd en in gebruik genomen. Het pakket aan FISH en CISH bepalingen is verder uitgebreid en de betrokken workflow geprofessionaliseerd. In 2013 is mede in verband met de naderende Alliantie besloten om de Medische Immunologie onder te gaan brengen bij de Klinische Chemie. In 2013 werd een start gemaakt met het opstellen van een reorganisatieplan. De workflow van de hersenbank is onder de loep genomen en er is een inhaalslag gemaakt voor het afwerken van achterstallige hersenobducties. De doorlooptijden voor hersenbankobducties zijn sterk verbeterd door enkele logistieke aanpassingen die nog verder moeten worden uitgewerkt. Voor pathologen werd een basisbudget vastgesteld ( rugzakje ) om kleinschalig, niet binnen projecten vallend, onderzoek in het kader van ontwikkelingsdiagnostiek te kunnen initiëren. De diagnostiekcommissie werd geherstructureerd; naast het verhelderen van welke onderwerpen er worden, besproken heeft de diagnostiekcommissie nu ook een mandaat gekregen om bepaalde besluiten te nemen. Er werd dit jaar een pathologenretraite gehouden waarin onder andere het modulesysteem geëvalueerd werd. Op basis van de evaluatie en conclusies werd vervolgens een plan van aanpak opgesteld om knelpunten aan te pakken. LEAN Ook in 2013 werd enthousiast gewerkt met de LEAN systematiek. Er werd een start gemaakt met de uitrol van LEAN op de units EM, fotografie en obducties. Er is nagedacht over het uniformeren van de KPI s op de verschillende LEAN borden op de afdeling en er werd nagedacht hoe de kleine cyclische verbeteracties die 12
uit de LEANsesssies komen, meer verbonden kunnen worden met het al bestaande CCKL kwaliteitssysteem waarin vooral de grotere acties worden besproken. De LEAN coaches Ellen Duijnhouwer en Martin Waagemakers hebben daar een grote bijdrage aan geleverd. Ellis Barbé heeft voor de Raad van Bestuur een presentatie gegeven over de LEAN successen op de afdeling Pathologie. ICT De ICT van VUmc en de afdeling pathologie hebben de benodigde koppelingen voor samenwerking met AZH gerealiseerd. Het project EVA, waarbij de aanschaf van een gezamenlijk EPD voor VUmc en AMC wordt aangeschaft en geïncorporeerd, is in 2013 gestart. Er is geïnventariseerd hoeveel tijd en mankracht project EVA de afdeling gaat kosten. Er werd een kernteam voor EVA geformeerd dat regelmatig bij elkaar is gekomen voor overleg. Ordermanagement werd onder andere door Andra Neefjes (VUmc) en Sandrine Floquin (AMC) uitgewerkt. Ook is er gekeken naar de besluitvormingsprocedure aangaande het toekennen van de Sympathy bevoegdheden in relatie tot de borging van privacy en patiëntveiligheid. Toegang tot Sympathy wordt, in lijn met wettelijke bepalingen, nu middels deze procedure ingeperkt. 3.3.2 Moleculaire Pathologie In het laboratorium voor Moleculaire Pathologie worden moleculair biologische technieken uitgevoerd ter ondersteuning van de routine pathologie diagnostiek. De moleculaire diagnostiek vervult in toenemende mate een belangrijke rol binnen de pathologie. Met behulp van state-of-the-art (moderne) technieken worden moleculaire karakteristieken van weefsels en cellen bepaald. Deze technieken maken het mogelijk de pathologie diagnostiek te verfijnen. Bijvoorbeeld kunnen bepaalde moleculaire karakteristieken van tumoren doorslaggevend zijn bij de keuze voor een bepaalde targeted therapie bij kankerpatiënten. Kenmerkende voorbeelden hiervan zijn EGFR gen mutaties in longkanker, RAS mutaties bij coloncarcinoom, en BRAF gen mutaties in melanoom. Moleculaire karakteristieken kunnen ofwel direct in coupes microscopisch zichtbaar gemaakt worden (in situ hybridisatie) danwel aangetoond worden in uit weefsel/cellen geïsoleerd DNA of RNA, dit laatste vaak met behulp van de PCR techniek en aanvullende uitleesmethodieken zoals sequentie- of fragmentanalyse. Reeds jaren speelt de moleculair bioloog binnen deze discipline een belangrijke rol; en in 2012 is de functie Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie (KMBP) en opleiding KMBP officieel erkend door de NVVP. In juli 2013 zijn Prof.dr. Peter Snijders en Dr. Daniëlle Heideman door de KMBP-registratiecommissie van de NVVP formeel geregistreerd als KMBP. Het Laboratorium voor Moleculaire Pathologie van het VUmc wil daarnaast gaan fungeren als KMBP-opleidingsinstituut. De moleculair diagnostische bepalingen in de pathologie worden uitgevoerd binnen een CCKLgeaccrediteerd kwaliteitssysteem. Om de kwaliteit te waarborgen neemt het laboratorium voor moleculaire bepalingen deel aan verscheidene externe kwaliteitsrondzendingen. Deze rondzendingen garanderen een continue controle op kwaliteit en efficiëntie van de bepalingen. In het kader van landelijke kwaliteitsbewaking wordt ook deelgenomen aan externe CCKL audits van ziekenhuislaboratoria. Het vakgebied van de moleculaire pathologie is sterk in ontwikkeling. Lopend translationeel onderzoek levert steeds nieuwe kandidaat biomarkers. Het is van belang dat de pathologie adequaat reageert op deze ontwikkelingen, en inspeelt op deze dynamiek met vernieuwende moleculaire pathologie. Een uitdaging zit in het kosteneffectief, multi-target analyseren (oa. gecombineerde mutatieanalyse en genamplificatie analyse van alle partners van de Ras-Raf-MEK-ERK en PI3K-Akt pathways) met een snelle doorlooptijd, gebruik makend van een steeds kleinere hoeveelheid patiëntmateriaal (biopten of cytologie i.p.v. resecties) met veelal een steeds lager aandeel targetcellen. In 2013 heeft hiertoe op de afdeling pathologie de validatie en implementatie van de parallelle analyse van multiple targets voor somatische mutaties op basis van Next Generation Sequencing (NGS) met behulp van de Illumina MiSeq Personal Sequencer plaatsgevonden. Hierbij hebben de units Moleculaire Pathologie en de Micro-Array Facility nauw samengewerkt. Personeel is opgeleid in het gebruik van NGS, protocollen voor het isoleren van DNA uit klinisch materiaal zijn afgestemd op toepasbaarheid voor NGS, methodiek en data analyse zijn geoptimaliseerd voor klinisch materiaal, en de methode is gevalideerd voor toepassing in de dagelijkse pathologie diagnostiek praktijk (mutatieanalyse). Verdere uitwerking van NGS voor toepassing binnen de moleculaire diagnostiek, zoals genamplificatieanalyse en translocatieanlayse, is voorzien voor 2014/15. Ook voor de research hebben bovenstaande activiteiten een belangrijk bijdrage geleverd. 13
3.3.3 Immunohistochemie In 2012 is er zeer veel aandacht geweest voor het vervangen van het immunostainer- wagenpark. In 2013 is er nog veel tijd besteed aan het optimaliseren van de kleuringen in de nieuwe stainers. Gezien het zeer grote aantal antilichamen is dit een werkstuk geweest dat over heel 2013 zijn uiteindelijke beslag heeft gekregen en heeft geleid tot over het algemeen veel sterkere kleurresultaten. Een ander aspect dat in het afgelopen jaar meer aandacht heeft gekregen is de kwaliteit, in de slipstream van de CCKL-visitatie. Dat heeft geleid tot een herwaardering van de prioriteiten, waarbij kwaliteitszorg meer nevengeschikt is aan patiëntenzorg, immers zonder een gegarandeerde kwaliteit is een snelle uitslag van weinig waarde. Zodoende is er een schema gemaakt voor reguliere SOP-herzieningen. Ook de invoering van LEAN heeft kwaliteitsverhogend gewerkt. Verder zijn er zoals eigenlijk elk jaar een aantal nieuwe antilichamen uitgetest en ingevoerd. Verder is er begonnen met de deelname aan het kwaliteitsrondzendingsprogramma van Nordiq, met als eerste resultaten een redelijk goede performance en een enkel antilichaam dat ter verbetering gefinetuned werd. 3.3.4 Biobank Unit Pathologie (BUP) In 2013 is Chantal Steegers aangesteld als projectmanager voor de biobank om de processen binnen de biobank unit Pathologie verder vorm te geven en te professionaliseren. Doel is om de procedures te verduidelijken voor aanvragers. De biobank unit pathologie faciliteert en coördineert een verantwoorde inname, opslag, beheer en uitgifte van door de afdeling pathologie verzamelde patiënten materialen en bijbehorende gegevens voor onderzoeksdoeleinden. Dit betreft zowel speciaal voor onderzoeksdoeleinden als voor nader gebruik (uit het reguliere diagnostiek proces) verzamelde materialen. Onderzoekers die (bewerkt) materiaal en/of (gecodeerde) gegevens willen gebruiken dienen hiertoe een aanvraag in bij de BUP. Na akkoord van de research commissie coördineert de BUP afspraken over de te plannen werkzaamheden en de bijkomende kosten tussen de betrokken bewerkingsunits en de onderzoeker. De BUP registreert en controleert of er bezwaren rusten op uit te geven materialen en gegevens en handelt conform de geldende wet- en regelgeving en de Code Goed Gebruik 2011. De BUP ontvangt zowel aanvragen van interne VUmc onderzoekers als van externe aanvragers. Ook de PALGA landelijke zoekvragen (LZV) worden door de BUP gefaciliteerd. De BUP is onderdeel van VUmc Biobank en participeert in meerdere organisatie brede biobank- en datamanagement overlegstructuren. In 2013 heeft de BUP: totaal toegewezen afgewezen patienten paraffine vries coupes* verslagen* Aantal BUP aanvragen totaal 90 90 0 Aantal LZV aanvragen 12 11 1 Aantal aanvragen voorgelgd research cie 102 101 1 Aantal aanvragen biomateriaal LZV uitgifte 10 260 0 onbekend onbekend Aantal aanvragen biomateriaal BUP uitgifte 138 5024 314 onbekend onbekend Aantal aanvragen biomateriaal parelsnoer uitgifte 0 0 0 0 0 Aantal nieuwe parels 0 BED parel weefsel opslag 28 47 40 IBD parel faeces opslag 5 30 IBD parel weefsel opslag 4 6 9 BUP opslag (N2, par, coupes) 566 *aantal coupes en verslagen worden sinds december 2013 bijgehouden, deze totaal cijfers zijn daarom pas in 2014 bekend. 3.3.5 CCA Genome Core - Micro-arrays en massively parallel sequencing (MPS) Een facilitaire unit voor tumor genoom analyse is sinds 2001 ondergebracht bij de afdeling Pathologie onder leiding van Prof. dr. Bauke Ylstra. De tumor genoom analyse is gericht op de ontwikkeling en implementatie van genomische technieken die het mogelijk maken de specifieke eigenschappen van tumoren te herkennen teneinde behandeling op maat mogelijk te maken. De facilitaire unit is technisch gericht en onderscheidt zich op dit moment met name op het gebied van ontwikkeling en implementatie van laboratorium en bioinformatische kennis om genoom breed chromosomale afwijkingen en mutaties te kunnen detecteren en analyseren, in het bijzonder vanuit klinisch formaline gefixeerd materiaal. De faciliteit is betrokken bij een breed scala aan (inter-)nationaal onderzoek en streeft voordurend naar het up to date brengen van deze innovatieve genomische technieken. Het laboratorium personeel (wet-lab) is opgeleid in het gebruik van MPS en protocollen die zijn geoptimaliseerd voor klinisch materiaal, alsook de primaire analyse en interpretatie van de kwaliteit van de 14
data. Het overgote deel van het personeel binnen de unit is gespecialiseerd in data-analyse en data-opslag. Deze bioinformatici vormen het zogenaamde genomics dry-lab. Data analyse en data opslag Tumor genoom analyse door middel van MPS ontwikkelt zich razendsnel met steeds dalende kosten, hogere kwaliteit, flexibele capaciteit, langere sequentielengte, hogere snelheid, kleinere apparatuur, lagere input hoeveelheden en vooral veel data Big Data. Deze oplopende hoeveelheid data stelt hoge eisen aan de IT en vergt steeds verdergaande automatisering. Anderzijds schept dit ook nieuwe mogelijkheden en inzichten om de genomen van tumoren en tumorseries te onderzoeken. Ons data-analyse team, in samenwerking met de Klinische Genetica en Klinische Epidemiologie en Biostatistiek binnen het VUmc en de wiskunde afdeling van de VU, heeft zich in eerste instantie gericht op de data-analyse van DNA afwijkingen en mutaties. Verschillende analysemogelijkheden zijn inmiddels gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften. Om de data-analyse te vereenvoudigen is een gebruikersvriendelijke webapplicatie ontwikkeld; OnlineR, waar iedereen binnen het VUmc gebruik van kan maken. Tevens is het commerciele analysepakket Nexus aangeschaft, dat de interpretatie van genomische profielen sterk vereenvoudigd en prachtig visualiseert. Tenslotte is in 2013, samen met de IT afdeling, een data opslag oplossing tot stand gekomen in de vorm van Information as a Service (IaaS). In de loop van 2013 is onder de vlag van het CTMM-TraITproject Chipster geactiveerd als alternatief voor de analyse van RNA expressie en DNA chromosomale afwijkingen. Eind 2013 is daar verder op aangehaakt om ook het MPS in deze structuur onder te gaan brengen, hetgeen in 2014-2015 verder vormgegeven zal worden. Daarvoor worden de MPS amplicon diagnostische procedure met de Illumina MiSeq Personal Sequencer en de DNA copy number analyse procedures (bioinformatische pipelines) in een landelijke implementatie van Galaxy ondergebracht. Minimale DNA input Een steeds terugkomende uitdaging is dat de hoeveelheid klinisch materiaal vaak beperkt is en van beperkte kwaliteit. In 2012 en 2013 is onderzocht wat de minimale hoeveelheid DNA input is MPS amplicon analyses uit te kunnen voeren en hoeveel DNA nodig is voor MPS DNA copy number analyse, zonder kwaliteitsverlies. Momenteel kunnen we werken met een DNA hoeveelheid equivalent aan 1 paraffinecoupe of naaldbiopt voor beide technieken. Implementatie van de copy number analyse in de diagnostiek 1) Internationale samenwerking voor diagnostiek van mentale retardatie (humane genetica) Mentale Retardatie patiënten uit de Minho regio (Braga, Portugal) worden op het VUMC gescreened met behulp van arraycgh, datainterpretatie wordt in Portugal uitgevoerd. 2) Tot begin 2013 vond intramurale samenwerking voor CGH array diagnostiek van mentale retardatie plaats ism Klinische Genetica VUmc. Voor die diagnostiek is het belang van het herkennen van copy neutral LOH gestegen. De arraycgh techniek is daartoe echter niet toereikend. De Klinische Genetica VUmc voert daarom sinds het voorjaar 2013 SNP array analyses in eigen beheer uit. 3) Tenslotte wordt copy number analyse op state of the art wijze uitgevoerd voor de diagnostiek van dubbeltumoren en de diagnostiek van neuroblastomen. In 2013 zijn ruim 1000 DNA monsters van tumoren uit binnen en buitenland gesequencen voor DNA copy number analyse, Veelal werd daarvoor DNA geisoleerd uit archief materiaal (FFPE) gebruikt. In de figuur een representatief voorbeeld van chromosomale copy number afwijkingen bij een laag gradig glioom (hersentumor). Gebruik werd gemaakt van DNA geisoleerd uit klinisch (FFPE) materiaal. De chromosomale afwijkingen zijn bepaald met behulp van kwantitatieve massively parralel sequencing (MPS). Op de horizontale as wordt de chromosomale positie weergegeven in baseparen, gemeten is op 170.000 posities. Op de vertikale as de afwijkingen tov het humane referentie genoom. Afwijkingen zijn extra of ontbrekende stukken chromosoom tov het referentie genoom (een normaal sample is niet nodig). Als er in de tumor een normaal aantal chromosomen aanwezig is, zoals voor de chromosoom 4, zien wij meetpunten rond de nul lijn. Extra stukken chromosoom in de tumor geeft meetpunten die duidelijk boven de nul lijn, zoals voor chromosoom 3 te zien is. Als er stukken chromosoom missen, worden meetpunten gezien onder de nul lijn, zoals voor chromosoom 10 te zien is. In dit voorbeeld is tevens eeen amplificatie van het gen EGFR waarneembaar (chromosoom 7) en een focale homozygote deletie (chromosoom 9). De kosten van het bepalen van 15
chromosomale copy aantallen met behulp van MPS zijn slechts de helft van die met de arraycgh procedure. De MPS methode is even robuust en geeft dezelde of betere resolutie, afhankelijk van sequentie diepte. (Figuur met dank aan KWF beurs VU2009-4470). 3.3.6 Medische Immunologie Begin 2013 vond de overgang van de test voor de bepaling van transglutaminase antistoffen naar de Phadia 250 plaats, een platform waarop een groot aantal diagnostische testen geautomatiseerd uitgevoerd wordt en welke in 2012 op het laboratorium is geplaatst. Ook zijn de bepalingen van schildklierantistoffen (antithyreoglobuline en anti-thyroid peroxidase) gevalideerd voor de Phadia 250 en heeft in februari de overgang voor de bepaling van deze antistoffen van de Immulite 1000 naar de Phadia 250 plaatsgevonden. Daarmee werd de implementatie, althans voor wat betreft de diagnostische testen, van de Phadia 250 voltooid. In augustus werd de nieuwe Phadia test voor het anti-smith antigeen (SmD, voorheen Sm) geïmplementeerd. Op dit moment wordt nog gewerkt aan de IT-koppeling van het apparaat aan Sympathy. Ook werd er gewerkt aan de validatie van de nieuwe 10-kleuren flowcytometer (Gallios). Tegelijkertijd werd er, door de mogelijkheden die de analyse van 10 kleuren biedt, gewerkt aan de vernieuwing van fenotypering van lymfocyten in het bloed (in het kader van verdenking immuundeficiëntie) in bronchoalveolaire lavages (o.a. in het kader van verdenking sarcoidose) en in duodenum biopten (in het kader van refractaire coeliakie). De klinische validatie van de lymfocyten proliferatie test gemeten aan de hand van CFSE-labeling en flowcytometrie, werd afgerond. Omdat het gebruik van radioactieve reagentia hiermee volledig overbodig werd, is het radioactiviteitslab 3 E 49 volledig ontmanteld, is de apparatuur naar de MCBI verhuisd en is 3 E 49 omgebouwd tot een kantoor met flex-plekken. In het kader van het ontwikkelen van diagnostische markers voor gecompliceerde coeliakie is in samenwerking met Chris Mulder en Gerd Bouma (MDL) onderzoek gedaan naar serum markers en cellulaire markers in het duodenum. In samenwerking met het LUMC werd onderzoek gedaan naar markers in moedermelk welke mogelijk een rol zouden kunnen spelen bij de bescherming tegen de ontwikkeling van coeliakie. Daarnaast onderhoudt de unit Medische Immunologie nauwe banden met de Immune Disease Profiling groep van Cor Verweij en Tumor Immunology groep van Tanja de Gruijl (Medische Oncologie) zodat researchmatig ontwikkelde technieken en biomarkers snel gevalideerd en geïmplementeerd kunnen worden in het diagnostisch proces. In samenwerking met de afdeling neurologie van de VU werden bij multiple sclerose patiënten de effecten van tetrahydrocannabinol (THC) behandeling op immuun parameters onderzocht. 3.3.7 Tumor Profilering In het laboratorium van de unit Tumor Profilering (TP) worden testen uitgevoerd ter ondersteuning van de routine diagnostiek met behulp van kwantitatief pathologische technieken. Met behulp van morfometrische, stereologische en DNA technieken (DNA cytometrie) worden weefselkenmerken gekwantificeerd die bijdragen aan de verfijning van de diagnose. De karakteristieken worden bepaald met behulp van semigeautomatiseerde apparatuur, Qprodit. Op het laboratorium worden de diagnostiek analysen nu door slechts 1 persoon bepaald. Er is 1x per 2 weken een middag een back-up analist beschikbaar. Dit is te weinig en wordt veroorzaakt door een tekort aan fte. Daarom is het beleid in voorgaande jaren binnen de PA er steeds op gericht, dat de pathologen waar mogelijk bepaalde analyses/bepalingen in eigen beheer uitvoerden (uitgezonderd de DNA cytometrie). Dit ontlast het laboratorium. De verwachting voor 2013 was, bij continuering van voorgenomen invulling en mogelijkheden, dat de productie ongeveer hetzelfde zal blijven t.o.v. de getallen uit voorgaand jaar. In 2013 is er, over het algemeen, een toename van 14% (562 aanvragen in 2012 tegen 641 in 2013) te zien. De morfometrische bepalingen en arraycgh bepalingen zijn toegenomen, daartegenover is er een verwachte daling van het aantal DNA cytometrie bepalingen (zie de tabel in paragraaf 3.2). De verwachting voor 2014 is dat het aantal inzendingen en verrichtingen op hetzelfde niveau zal blijven als in 2013. Naast de TP diagnostiek wordt intensief samengewerkt met de unit MA-f, MPA en IMH op gebied van verbetering diagnostiek analyses in respectievelijk dubbeltumorendiagnostiek, MSI, ontwikkeling Next Generation Sequencing (NGS) en TMA analyses. 16
3.4 Prestatie indicatoren Een belangrijk onderdeel binnen het kwaliteitssysteem van de afdeling is het monitoren van de technische- en diagnostische processen. In deze paragraaf worden de prestatie indicatoren aangegeven. 3.4.1 Doorlooptijden histologie, cytologie, obducties De doorlooptijden van TVU, TAM, CVU en BVU blijven stabiel. De doorlooptijden van BVO zijn toegenomen. De doorlooptijden van de SVU-onderzoeken voorlopige diagnostiek (VD) zijn langer dan gemeten in 2012, de definitieve diagnostiek is tov 2012 sneller afgehandeld. Rapporten TVU (VUmc) TAM (Amstelland) CVU (incl Amstelland) BVO (Bevolkingsonderzoek) BVU (Indicatief) Obducties kinderen SVU Voorlopige Diagnose SVU Definitieve Diagnose Obducties volwassenen SVU Voorlopige Diagnose SVU Definitieve Diagnose Moleculaire bepalingen Reëel Normen 80% in 6 werkdagen 80% in 6 werkdagen 80% in 3 werkdagen 80% in 10 werkdagen 80% in 6 werkdagen / 80% in 10 werkdagen 100% in 6 werkdagen 80% in 30 werkdagen 90% in 4 werkdagen 80% in 30 werkdagen normdoorlooptijd is 10 werkdagen 97,8% binnen 10 werkdagen 3.4.2 Doorlooptijden Moleculaire Pathologie De Moleculaire Pathologie hanteert normdoorlooptijden gerekend vanaf ontvangst van het materiaal op de unit tot uitslag van de moleculaire test. Voor bepalingen die naar elders (o.a. MMI) worden doorgestuurd kan geen normdoorlooptijd worden gehanteerd (d.w.z. niet in eigen beheer). De normdoorlooptijd ten aanzien moleculaire bepalingen is vastgesteld op 10 werkdagen. In 2013 was 98% van alle moleculaire testen, onafhankelijk van de aard van het materiaal, binnen 10 werkdagen afgerond. Voor een specificatie van de doorlooptijd (in werkdagen) wordt verwezen naar Figuur 1A (cytologie) en 1B (histologie). Om aan de toenemende vraag naar en diversiteit aan moleculaire bepalingen te kunnen (blijven) voldoen - met waarborging van de kwaliteit en de doorlooptijd van de bepalingen - is optimalisatie van de procesgang moleculaire diagnostiek (oa. processtroomlijning, LEAN, robotisering, aanschaf nieuwe apparatuur) alsmede behoud van expertise en (aanvulling van) goed opgeleid personeel noodzakelijk. 17
Doorloop (werkdagen) Doorloop (werkdagen) 1A. Doorlooptijd MPA strijken 2013 20 18 16 14 12 10 98% in 10 dagen 8 6 4 2 0 HPVEXT HPVGYN HPVTRIA 1B. 25 Doorlooptijd Biopten MPA 2013 20 15 10 5 MPA test doorloop 100% in 10 dagen Overall 91% in 10 dagen 0 BLK GLIO B/T-cel(6) MSI Mutatieanalyses PCR-HPV Figuur 1A en 1B. Doorloop per moleculaire test: A) cytologisch materiaal; B) histologisch materiaal. 3.4.3 Doorlooptijden Tumorprofilering De TP-unit streeft naar een doorlooptijd van tenminste 80% van de aanvragen in 6 dagen (zie figuur 1). De gemiddelde doorlooptijd (de tijd tussen ontvangst materiaal en versturen van de uitslag) over 2013 bedroeg 1,09 patiëntdagen. In 2012 was dit 2,81 (zie figuur 2). Fig 1.: Percentage aanvragen gereed verdeeld over het aantal patiëntdagen. 18
Fig 2.: Gemiddelde doorlooptijd 3.4.4 Doorlooptijden Medische Immunologie Iedere maand wordt de doorlooptijd van de medisch immunologische diagnostiek bekeken. Gedurende heel 2013 is 84% van de verslagen afgerond binnen 10 werkdagen, hiermee is voldaan aan de gestelde norm (80% binnen 10 werkdagen). De gemiddelde doorlooptijd over heel 2013 bedroeg 6,83 werkdagen. 3.4.5 Consulten en revisies Histologie / cytologie Histologie: Consulten, revisies en vriescoupe onderzoek Paraffinecoupe onderzoek 2012 2013 Totaal aantal 25.861 27.376 Consulten t.b.v. derden (patholoog van elders stuurt coupes op ter beoordeling subspecialisatie 1.707 1.433 Revisies t.b.v. derden (patiënt is hier onder behandeling, eigen kliniek vraagt coupes op) 1.624 1.994 Revisies intern / eigen revisies (meestal met wijziging conclusie) 441 99 Vriescoupe onderzoek discrepanties definitieve diagnose (%) 255 11 (4%) 218 4 (2%) 19
Algemene cytologie Inzendingen 2012 2013 Aantal niet gynaecologisch onderzoek 4.014 4.937 Aantal door pathologen verrichte punctie Aantal geen diagnose 140 Waarvan 28 (20%) 111 Waarvan 14 (13%) Immunocytochemie 156 259 Cytologische ondersteuning bij EUS/EBUS 117 134 Revisies t.b.v. derden Concordant 236 292 Discordant 8 5 Totaal 244 298 Interne revisies Concordant 5 10 Discordant 15 14 Totaal 20 28 Commentaar: dit jaar zijn de immunocytochemie en cytologische beoordelingen bij EUS en EBUS toegevoegd. Het aantal interne revisies is laag ; dit betreffen alleen de revisies na autorisatie. Tevens zijn alle verschillen, ook zonder therapeutische consequenties weergegeven. 3.4.6 Klachten en incidenten In 2013 heeft de afdeling pathologie meerdere klachten, incidenten en (MIP) meldingen op het gebied van patiëntenzorg, arbo, milieu, ICT en veiligheid en gezondheid gemeld, ontvangen en behandeld. Het aantal meldingen in 2013 Indiener DIM waarvan naar MIP commissie VUmc Pathologie 7 4 Pathologie tav derden 6 0 Derden tav Pathologie 1 1 MIP Er zijn 4 MIPmeldingen ingediend bij de MIP commissie VUmc. Dit betrof een batchverwisseling cytologische preparaten, een onjuist gestelde diagnose, een vertraging in de diagnostiek en een gemiste diagnose. De oorzaken waren van technische en menselijk organisatorische aard. De aan de afdeling toegewezen MIPmelding betrof een foutief veronderstelde PA uitslag in een patiëntdossier. Alle meldingen zijn intern besproken en geanalyseerd, preventieve acties zijn geïmplementeerd. DIM Drie decentrale meldingen zijn op de afdeling geconstateerd: uitval van G2Speech waardoor de diagnostiek vertraging heeft opgelopen, het ontdooien van N2 materiaal, waardoor dit niet meer geschikt is voor diagnostiek en het ongeoorloofd binnenlaten van journalisten RTL. Zes incidenten tav derden zijn door de Pathologie intern gemeld. Bij één melding (transport en verloren raken van materiaal bij inzender) was de afdeling niet actief betrokken, maar heeft wel kennis genomen. Bij de andere meldingen (communcatiemisverstand, registratie, verwisseling elders en onbekende patient in ZIS ivm naamsverandering) is de afdeling wel betrokken. Alle meldingen zijn intern besproken en geanalyseerd. Incidentmeldingen SymPathy Via SymPathy worden kleine en grote afwijkingen in de procesgang laagdrempelig geregistreerd als incident. Het aantal incidentmeldingen is toegenomen van 3671 in 2012 naar 5574 meldingen in 2013. Van deze meldingen is 16% van algemene aard, 55% wordt gemeld door de cytologie, 9% door de histodiagnostiek, 1% door de medische immunologie, 10% door de immunohistochemie, 5% door de medische administratie, 2% door de biobank, en 1% door de pathologen. De obductie unit, moleculaire pathologie en neuropathologie melden samen 1% van de hoeveelheid incidenten. 20
Arbo, milieu en medewerkersveiligheid Deze meldingen waren divers van aard: een uitglijd incident op de trap, en niet goed gereinigde koelcel in het mortuarium, automatische deuropening werkte niet, agressie en een spatincident. De afhandeling van deze klachten is in overleg met betrokkenen en FB gerealiseerd. 3.4.7 Externe kwaliteitscontroles cq.-rondzendingen 2013 In landelijk en Europees verband is deelgenomen aan kwaliteitsrondzendingen met als doel de kwaliteit van de verschillende diagnostische laboratoriumbepalingen te waarborgen en te beoordelen. De kwaliteitscontrole is verzorgd door de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek (SKML), de Werkgroep Immunohisto en cytologie (WIHC), UK Neqas, QCMD (de HPV kwaliteitsrondzending is geïnitieerd vanuit de European Society for Clinical Virology en de European Society for Clinical Microbiology & Infectious Diseases) en de European Society of Pathology. Histologie HE op heupkop (fixatie en ontkalking via standaard methode) De resultaten wijken niet af van het gemiddelde in Nederland. Acties ter verbetering waren niet noodzakelijk. Giemsa volgt in 2014 Cytologie algemeen PAP (urine) en MGG (ascites): De resultaten PAP wijken niet af van het gemiddelde in Nederland. Acties ter verbetering waren niet noodzakelijk. Immunohistochemie Actine, CD117, CD34 (rondzending 1); Calretinine, Ber-EP4, D2-40, EMA, her-2-neu (2); Keratine 7, Keratine 20, TTF-1, CDX2 (3); CD15, CD30, CD79a, PAX-5 (4); P53, P16, Ki-67 (5); ER (6) De resultaten komen overeen met de resultaten van de meerderheid van de deelnemende laboratoria. Bij enkele markers (actine, D2-40, keratine 7, CDx2, CD79a, CD30, p53, p16, ER) waren er verschillen in de sterkte van aankleuring. Adequate acties zijn genomen. Rondzending 2013-2: Her2Neu ISH DNA. De resultaten komen overeen met de resultaten van de meerderheid van de deelnemende laboratoria. Werkgroep Immunohisto- en Cytologie (WIHC) Keratine 20, DCX2, p53-6 De resultaten wijken niet af van het gemiddelde. Moleculaire Pathologie In landelijk en Europees verband waren de rondzendingen voor de unit Moleculaire Pathologie in het afgelopen jaar als volgt: QCMD 2013 Human Papillomavirus DNA EQA Programme De HPV kwaliteitsrondzending is geïnitieerd vanuit de European Society for Clinical Virology en de European Society for Clinical Microbiology & Infectious Diseases. De rondzending betrof HPV DNA detectie op 8 core proficiency PreservCyt cytologische materialen. Deelname heeft plaatsgevonden voor zowel de GP5+6+-PCR-EIA test als de HPV-Risk assay. Beide data sets kenden een correctscore van 8/8 (100%). ESP Long EQA scheme 2012-b (periode maart-april 2013) Deze kwaliteitsrondzending is geïnitieerd vanuit de European Society of Pathology (ESP) en betrof een pilot scheme met EGFR en KRAS mutatieanalyse op 4 formaline-gefixeerde, paraffine-ingebedde cellijnpreparaten. Gezien het feit dat niet alle preparaten van eenzelfde kwaliteit waren, heeft de organisatie besloten de onderdelen EGFR en KRAS mutatie analyse te beschouwen als educatief. De CMDP-QC (http://www.moleculaire-pathologie.nl) heeft deze pilot rondzending ongeschikt verklaard om een accuraat oordeel te vellen over de kwaliteit van de verschillende analyses in de deelnemende laboratoria. Deze kanttekening in acht nemende, is voor KRAS een 100% score (4/4) gehaald, en voor EGFR 75% (3/4). Het sample dat voor EGFR geen punten kreeg, betrof een sample dat volgens de ESP wild-type is voor EGFR en welke wij hebben afgegeven met de uitslag Geen aanwijzingen voor mutaties in EGFR. Gezien matige materiaalkwaliteit is een verificatie noodzakelijk. ESP Colon Regional Quality Assessment scheme 2012 (periode eind 2012) De KRAS kwaliteitsrondzending is geïnitieerd vanuit de European Society of Pathology (ESP) en betrof KRAS mutatieanalyse op 8 formaline-gefixeerde, paraffine-ingebedde tumoren (blanco glaasjes) en 2 EQ control samples (coupe in epje). De resultaten van de KRAS mutatieanalyse zijn 100% concordant met de uitgangsbevindingen (genotyperingsscore 20/20; gemiddeld lag dit op 18.97/20). Tevens een goede rapportagestijl (score 4/4; gemiddeld lag dit op 2.93/4). 21
Medische Immunologie: In 2013 werd geparticipeerd in verschillende landelijke rondzendingen op het gebied van autoimmuunserologie en lymfocytentypering; de resultaten waren goed (zie tabel). Rondzending Testpakket Datum Resultaat Actie IA Collageenziekten ANA, DNA, ENA, ACA IB Reumafactoren RF, CCP IIA IIB VII Orgaan specifieke AIZ Coeliakie ANCA TA, TBII AMA, SMA, IFA, PCA AGA, EMA DGPA, TTG, ANCA-IFT, PR3, MPO, GBMA Statu s Datum 2013.1 Goed Geen Afgeh. Dec 13 2013.2 Goed Geen Afgeh. Feb 14 2013.1 Goed Geen Afgeh. Nov 13 2013.2 Goed Geen Afgeh. Jul 14 2013.1 Goed 2013.2 Goed 1x sample hertest 1x sample hertest Afgeh. Feb 14 In beh. 2013.1 Goed Geen Afgeh. Mrt 14 2013.2 Goed Geen Afgeh. Mrt 14 2013.1 Voldoende 3x sample hertest Afgeh. Dec 13 2013.2 Goed Geen Afgeh. Feb 14 IX Diabetes GAD, ICA 2013.1 Goed Geen Afgeh. Feb 14 X* XII* XIV ECAT* Lymfocyten subsets (UK Neqas) HLA-B27 (UK Neqas) BAL APS ACA, B2GP1 2013.1 Goed Geen Afgeh. Apr 13 2013.2 Goed Geen Afgeh. Jun 13 2013.3 Goed Geen Afgeh. Jun 13 2013.4 Goed Geen Afgeh. Dec 13 2013.5 Voldoende Geen Afgeh. Dec 13 2013.6 Goed Geen Afgeh. Feb 14 2013.1 Goed Geen Afgeh. Aug 13 2013.2 Goed Geen Afgeh. Dec 13 2013.1 Goed Geen Afgeh. Dec 13 2013.2 Geen sample ontvangen. In 2014 wordt rondzending 3x verstuurd door SKML 2013.1 Goed Geen Afgeh. Dec 13 2013.2 Goed Geen Afgeh. Dec 13 2013.3 Goed Geen Afgeh. Dec 13 2013.4 Nog geen rapportage ontvangen Sanquin/ Erasmus MC AA, ASCA Tabel: SKML rondzendingen AA, ASCA 2013.1 Goed Geen Afgeh. Jun 13 2013.2 Goed Geen Afgeh. Feb 14 3.4.7.1 Organisatorische bijdrage aan kwaliteit (buiten VUmc) Vanaf 2007 functioneert het VUmc MI lab als nationaal verzend- en expert-lab voor coeliakieserologie binnen de SKML. In dit kader worden tweemaal per jaar rondzendingen verzorgd en geëvalueerd. Ook 22
werden er dit jaar diverse presentaties gegeven aan medisch immunologen en klinisch chemici m.b.t. de nieuwe richtlijn voor coeliakie diagnostiek, zowel interntionaal verband als binnen het VUmc. 3.4.8 Klinische pathologische samenwerking In 2013 zijn er gesprekken geweest met alle klinische afdelingen en enkele/diverse klanten buiten VUmc. In deze interactieve gesprekken is gevraagd om feedback over onze service, de koers van de afdelingen in de nabije toekomst, samenwerking met het AMC, de toekomst wensen/ eisen tav de pathologie en de financieën. Ook met klanten buiten VUmc werden deze gesprekken gevoerd. De gesprekken werden als positief ervaren en men bleek tevreden over de service van onze afdeling. Met het Amstellandziekenhuis, waarvoor onze afdeling alle pathologie doet vanaf januari 2013, werden gesprekken gevoerd ter evaluatie. Er is veel effort gestoken onze service af te stemmen op de wensen van het AZH, dit is naar wens verlopen in maart 2013 werd een contract voor 5 jaar afgesloten. De afdeling Pathologie participeert in veel klinische besprekingen die of een onderwijs-, of een patiëntgerelateerd karakter hebben. Deze besprekingen zijn erg belangrijk voor de diverse opleidingen binnen VUmc en voor de MDO s waarin volgens de richtlijnen ook een patholoog dient te participeren. De multidisciplinaire besprekingen nemen nog steeds toe, voor sommige zorgpaden is een extra MDO nodig om conform de richtlijnen te kunnen blijven functioneren. Deze MDO s zorgen voor een sterk verhoogde werkdruk voor de pathologen en de Medische Administratie die ondersteuning levert bij de voorbereiding van de MDO s. In 2013 zijn er nog geen extra kosten voor de MDO s gerekend maar in de nabije toekomst zal er op hoger niveau over gesproken worden hoe de werkdruk van de afdeling binnen de perken kan blijven bv door het uitbreiden van formatie. Naast de diagnostiek is er een grote interactie tussen de kliniek en de research afdeling van de pathologie. Diagnostische vraagstellingen vanuit de kliniek worden vertaald naar onderzoeksvragen die via projecten worden uitgevoerd binnen de afdeling. Ook biedt de afdeling pathologie de mogelijkheid voor de kliniek om naast diagnostische ook research gerelateerde pathologievraagstellingen te verrichten. Via het intranet kunnen daarvoor de zg Biobank Uitgifte Protocol formulieren (BUP formulieren) worden ingevuld die ia de research commissie en de diagnostiek op vraagstelling, haalbaarheid en kosten worden beoordeeld. In 2013 bleek dat de kliniek met de BUP systematiek uit de voeten kan. In 2013 werden 73 BUPs van buiten de afdeling aangevraagd. De afdeling pathologie kan zo beter anticiperen op de inzet van materieel en personeel voor research doeleinden. 23