Handreiking KNGF bij beoordeling overeenkomst De Friesland Zorgverzekeraar - binnengebied 2012 Het KNGF stelt u hierbij een handreiking ter beschikking om u te helpen bij het beoordelen van de overeenkomst binnengebied van De Friesland Zorgverzekeraar N.V. (mede handelend namens De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. en voor het label Kiemer) hierna te noemen: De Friesland. Deze handreiking bevat enkel objectieve informatie. U dient individueel te beslissen of u deze overeenkomst wel of niet wilt tekenen. In de handreiking gaan wij eerst in op de speerpunten van het beleid van het KNGF, zoals vastgesteld in de ALV. Deze speerpunten zijn samengevat in drie hoofdonderwerpen, te weten kwaliteitsbeleid, administratieve organisatie en polisbeleid. Voor wat betreft kwaliteitsbeleid is het KNGF van mening dat het kwaliteitsdifferentiatiebeleid van verzekeraars in overeenstemming moet zijn met de landelijk overeengekomen kwaliteitsindicatoren. Dat geldt ook voor het gebruik van eventuele beheerssystemen om de kwaliteit en/of doelmatigheid van de fysiotherapeutische zorg te bepalen. Als het gaat om administratieve organisatie vindt het KNGF het van belang dat de administratieve lasten zoveel mogelijk worden beperkt en geen onnodige machtigingen of toestemmingen worden vereist alvorens zorg mag worden verleend. Op het gebied van polisbeleid heeft het KNGF bezwaar tegen (tarief)voorwaarden die zich uitstrekken over niet-verzekerde en/of gecontracteerde zorg. In onderhavige handreiking zal per hoofdonderwerp worden aangegeven wat het beleid is van de zorgverzekeraar op deze punten. Vervolgens komen de belangrijkste positieve en negatieve kanten van de overeenkomst aan de orde en een artikelsgewijze vergelijking van de overeenkomst 2012 met de overeenkomst 2011. Om een goed beeld te krijgen is het echter van groot belang dat u de hele overeenkomst doorneemt alsmede ook de polisvoorwaarden van de (aanvullende) verzekeringspakketten van De Friesland. Wij maken u er op attent dat u bij De Friesland aanvullende informatie kunt opvragen. De Friesland hanteert opnieuw een differentiatie in 4 groepen (basis, 1*, 2**, 3***). De overeenkomst wordt op papier aangeboden. Niet alle bijlagen worden meegestuurd, maar zijn te raadplegen en te downloaden op de site van De Friesland. De tarieven zijn niet geïndexeerd. Er is sprake van een daling van de tarieven voor een aantal prestatiebeschrijvingen in alle tariefgroepen (bekkenfysiotherapie, groepszittingen voor 3 en meer personen en screening). In alle tariefgroepen is het tarief voor de groepszitting voor 2 personen verhoogd. Het tarief voor de reguliere zitting en voor intake en onderzoek na screening is voor de 3***-categorie verhoogd. De overeenkomst 2012 lijkt inhoudelijk in veel opzichten op de overeenkomst 2011.
A. Speerpunten KNGF 1. Kwaliteitsdifferentiatiebeleid Net als in 2011 hanteert De Friesland een differentiatie op basis van het keuzeformulier van Bijlage 4. Indien het formulier niet naar waarheid wordt ingevuld, heeft de zorgverzekeraar het recht het tarief met terugwerkende kracht (tot 1 januari 2012) naar beneden bij te stellen en/of de overeenkomst geheel te ontbinden. Praktijken die met goed gevolg een 3*Plusaudit bij één van de door De Friesland geselecteerde auditbureaus hebben afgerond, komen in aanmerking voor het 3*tarief. Verloopt het auditcertificaat, dan dient de praktijk tijdig een nieuwe audit uit te laten voeren. Anders gaat het 2*tarief gelden (of een lager tarief, afhankelijk van de criteria, waaraan wordt voldaan). Voor het Basistarief dient de fysiotherapeut te zijn ingeschreven in het BIG-register en in het CKR (hetgeen overigens beide wordt afgedekt middels CKRregistratie). Voor het 1*tarief dient de fysiotherapeut deel te nemen aan Kwaliefy en gebruik te maken van software ten behoeve van de Elektronische Fysiotherapeutische Verslaglegging. Voor het 2*tarief dient een patiënttevredenheidsonderzoek te zijn uitgevoerd en etalage-informatie aanwezig te zijn. 2. Administratieve belasting De Friesland hanteert wederom een beheersmodelaudit, dat qua criteria en procedure afwijkt van Kwaliefy en de Regeling Zorgverzekering. Indien het behandelgemiddelde van een praktijk meer dan 20% afwijkt van het gemiddelde van de zorgverzekeraar, kan de praktijk worden geselecteerd voor een audit. De praktijk kan uit een lijst een auditbureau selecteren. Het auditbureau toetst individuele patiëntendossiers, waarbij de praktijk verantwoordelijk wordt gesteld voor de naleving van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Indien de uitkomst van de audit door de zorgverzekeraar als negatief wordt beoordeeld, heeft dat grote consequenties. De praktijk dient de kosten van de audit te dragen, mag vanaf het moment dat de negatieve uitslag kenbaar is gemaakt uitsluitend het BM-tarief rekenen en dient voor eigen rekening een verplichte scholing te volgen. Onduidelijk is welke scholing wordt bedoeld en welke kosten hieraan zijn verbonden. Het totale verbetertraject vanaf de eerste audit tot aan de tweede audit duurt minimaal 6 en maximaal 12 maanden. Na het verbetertraject volgt een tweede audit, op kosten van de betrokken praktijk. Indien deze audit wederom negatief is, dan eindigt de overeenkomst 3 maanden na datum van het besluit en kunnen verzekerden door De Friesland worden geïnformeerd over deze uitkomst. 2
3. Polisvoorwaarden Bijgevoegd als bijlage 2 bij de overeenkomst. Nieuw in 2012: Zowel Screening als intake&onderzoek na screening tellen voor de vergoeding als volledige behandeling (=2 behandelingen). In 2011 telde dit als 1 behandeling. Basisverzekering: De Friesland adviseert patiënten om vooraf contact op te nemen met De Friesland, indien zij gebruik willen maken van een niet-gecontracteerde fysiotherapeut om duidelijkheid te verschaffen over het maximaal te vergoeden bedrag. De Friesland hanteert in de basisverzekering de volgende restitutietarieven voor niet-gecontracteerde fysiotherapie: Alles verzorgd polis (natura): maximaal 80% van het door De Friesland gecontracteerde (standaard)tarief Vrije keuze polis (restitutie): maximaal het marktconforme tarief Aanvullende verzekeringen: Verzekering AV Budget AV Standaard AV Extra AV Optimaal AV Excellent Vergoeding Maximaal 9 behandelingen per kalenderjaar Maximaal 12 behandeling per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie Maximaal 20 behandelingen per kalenderjaar (dit was in 2011 18 behandelingen), waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie Alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie Alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie De Friesland hanteert in de aanvullende verzekering de volgende restitutietarieven voor niet-gecontracteerde fysiotherapie: Restitutietarief reguliere zitting: 22,- Restitutietarief specialistische zitting (bekken, geriatrie, kinder, oedeem, lymfe, manueel): 32,- Voor niet-gecontracteerde fysiotherapie is DTF is uitgesloten. Medische fitness en beweegprogramma s worden niet vergoed bij een niet-gecontracteerde fysiotherapeut. 3
B. Algemeen 1. De overeenkomst wordt aangegaan voor één jaar en loopt derhalve van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012. 2. De overeenkomst bestaat uit een persoonsgebonden en een algemeen deel met daarnaast vijf bijlagen. Delen van de overeenkomst zijn alleen digitaal beschikbaar. 3. De overeenkomst wordt afgesloten met de praktijk. Let op dat de voorwaarden voor beëindiging van de overeenkomst vaak betrekking hebben op situaties die een individuele zorgaanbieder betreffen en niet zozeer de praktijk. 4. De Friesland eist dat de fysiotherapeut in het CKR in ieder geval is ingeschreven als Algemeen fysiotherapeut, ongeacht zijn registratie als gespecialiseerde fysiotherapeut. Dit heeft consequenties voor fysiotherapeuten die uitsluitend specialistische handelingen verrichten en alleen in het specialistenregister staan geregistreerd. Het KNGF heeft De Friesland hier inmiddels op aangesproken. Wij raden u aan hier navraag naar te doen. 5. De Friesland hanteert een systematiek van tariefdifferentiatie waarbij praktijken worden ingedeeld in (sterren)categorieën met bijbehorende tarieven. Via een keuzeformulier geeft u aan aan welke criteria uw praktijk voldoet. Voor een 3* tarief moet verplicht een audit worden doorlopen. Deelname aan Kwaliefy is een vereiste om voor een 1* (en volgend) in aanmerking te komen. 6. Voor groepsbehandelignen en medische fitness dient een fysiotherapeut te zijn geschoold. Welke scholing wordt bedoeld is onduidelijk. 7. Voor beweegprogramma s dient een afzonderlijke overeenkomst te worden afgesloten. C. Positieve kanten van de overeenkomst 1. De Friesland hanteert een systematiek van tariefdifferentiatie, waarbij kwaliteit de bepalende factor is (De Friesland hanteert criteria uit Kwaliefy). 2. Er is een keuze uit auditbureaus voor de 3*Plusaudit. D. Negatieve kanten van de overeenkomst 1. Het beheersmodel heeft grote consequenties wanneer deze een negatieve uitkomst heeft (zie boven). Anders dan in 2011 hanteert De Friesland een BM-tarief. Dit tarief treedt in werking na een negatieve uitslag van de beheersaudit en geldt voor minimaal 6 en maximaal 12 maanden. 2. Tariefdifferentiatie vindt plaats door invullen van het keuzeformulier (bijlage 4). Hoe de zorgverzekeraar dit controleert is onduidelijk, terwijl een onjuist ingevuld formulier wel consequenties kan hebben voor de hoogte van het tarief (met terugwerkende kracht) en mogelijke ontbinding van de overeenkomst. 3. Voor zover deelname aan Kwaliefy 2012 wordt verplicht is, dient de zorgaanbieder dit aan te tonen. Dit ligt echter buiten de invloedsfeer van de fysiotherapeut, terwijl het wel consequenties kan hebben voor de hoogte van het tarief (met terugwerkende kracht). 4. De tariefdifferentiatie geldt niet voor specialisaties. 5. Er dient een COV-check plaats te vinden voor iedere behandeling én voorafgaan aan iedere declaratie. 6. De Friesland stelt aanvullende eisen aan de prestatiebeschrijving groepsbehandeling. 4
Artikelsgewijze vergelijking tussen de overeenkomsten 2011 en 2012 Deel I Praktijkgebonden deel A. De rechtsvormen U.A. zijn inmiddels opgevolgd door de rechtsvormen N.V. Voetnoten 2. Nieuw toegevoegd: Indien u meerdere praktijkadressen aangeeft op een zelf toegevoegde bijlage, dan maakt deze bijlage deel uit van de overeenkomst. 5. Nieuw toegevoegd: Alleen via de door u opgegeven AGB-praktijkcode kunnen declaraties worden ingediend. C. Nieuw toegevoegd: Deel I van de overeenkomst, bijlage 3, 4 en 5 zijn in papieren vorm bijgevoegd. Deel II van de overeenkomst, bijlage 1 en 2 zijn elektronisch ter beschikking op de website van De Friesland. D. Bij de tarieven geldt in 2012 dat de overige tarieven niet meer in acht behoeven te worden genomen. F. Met betrekking tot de verbijzonderingen is in 2012 verduidelijkt dat deze slechts voor de specifieke vergoeding in aanmerking komen indien de betreffende fysiotherapeut voor de desbetreffende verbijzondering is gekwalificeerd en als zodanig is ingeschreven. In 2011 was dit minder helder geformuleerd. H. In 2011 werden i.v.m. medische fitness inrichtingseisen gesteld als voorwaarde voor het in aanmerking komen voor vergoeding. In 2012 zijn de inrichtingseisen geformuleerd als algehele verplichting. I. De term keuzelijst is vervangen door keuzeformulier. In dit kader is verlaten dat op grond van het keuzeformulier (en wat in bijlage 4 is bepaald) een bepaald tarief in rekening kan worden gebracht. Aan de toepasselijkheid van de handtekening van De Friesland is toegevoegd dat deze niet van toepassing op de invulling van de door u aangegeven criteria. J. Aan deze bepaling is de beperking tot het plaatsen van informatie over u(w praktijk) niet meer beperkt tot de website www.ikzoekgoedezorg.nl. Daarnaast is nieuw toegevoegd dat het beschikken over een 3*Plusauditcerticifaat tot de te publiceren informatie behoort. K. Aan de deelname aan Kwaliefy is het voorbehoud toegevoegd dat Kwaliefy voor 2012 wel mogelijk moet zijn. Zo niet, dan gaat de voorwaarde niet op. L. (Oud) De bepaling over Aanvullende overeenkomsten Beweegprogramma s is in zijn geheel komen te vervallen. L. De overeenkomst loopt van 01 januari 2012 en eindigt per 1 januari 2013. Een mogelijke verrekening vindt plaats met hetgeen nog door De Friesland aan u moet worden betaald naar aanleiding van nog te ontvangen declaraties. In 2011 kon worden verrekend met nog in te dienen declaraties, dit is dus iets opgerekt. 5
Ondertekening Addendum De wederkerigheid m.b.t. het kennisnemen van de verschillende onderdelen is verlaten. Dit heeft mogelijk te maken met de mogelijkheid om een handgeschreven bijlage toe te voegen. Daarnaast wordt extra aandacht gevraagd voor de bekendheid met en het onderschrijven van de bijlagen die elektronisch ter beschikking worden gesteld. In voetnoot 1 is de term Bedrijfsfysiotherapeut vervangen door de term Arbeidsfysiotherapeut. Hiernaast is het specialisme Orofaciaal fysiotherapeut toegevoegd. Deel II Algemeen Deel Art. 1 Sub a Sub b Sub g Art. 4 Lid 2 Art. 5 Lid 1 Art. 10 Lid 3 Art. 13 Lid 2 Art. 14 Lid 1 Definities De rechtsvormen U.A. (onderlinge waarborgmaatschappij) zijn hier eveneens komen te vervallen en gaat u de overeenkomst aan met De Friesland Zorgverzekeraar N.V. en De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekering N.V.. U moet nog steeds in het CKR register staan ingeschreven, maar hier is aan toegevoegd dat dit dient te geschieden onder de benaming Algemeen fysiotherapeut. Ten aanzien van de definitie van groepsbehandeling is verlaten dat deze minimaal een uur moet duren en de term fysiotherapeut is vervangen door zorgverlener. Praktijk- en patiëntenregistratie Met betrekking tot de Richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging moest in 2011 worden voldaan aan de meest recente versie. In 2012 is dat zo aangepast dat minimaal aan deze richtlijn moet worden voldaan. Wijze van zorgverlening Nieuw toegevoegd: u dient eveneens de eisen die uit de wet- en regelgeving, richtlijnen en beroepsnormen voortvloeien in acht te nemen. Praktijkvoering en praktijkruimte Vervallen is dat het praktijkadres(sen) in Deel I van de overeenkomst moet zijn genoemd. Waarneming Aan de voorwaarden voor waarneming is toegevoegd dat moet worden waargenomen door een zorgverlener die voldoet aan de definitie van zorgverlener (art. 1, sub b). Uitwisseling persoonsgegevens U dient zich te houden aan de wetgeving inzake de bescherming van persoonsgegevens en de vigerende privacywetgeving. In aanvulling hierop dient u te handelen in overeenstemming met de vigerende gedragscode voor zorgverzekeraars inzake de verwerking van persoonsgegevens. Voorheen werd deze gedragscode bij naam genoemd (Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars). 6
Art. 21 Lid 3 Aansprakelijkheid / verzekeringsplicht Toegevoegd: de term fysiotherapeut is aangevuld tot fysiotherapeutpraktijkhouder. Art. 23 Lid 1, sub d Einde overeenkomst Het element fraude als grond voor het einde van de overeenkomst is nieuw toegevoegd. Lid 1, sub j In 2011 was dit artikel nader gespecifieerd tot het tweede aandachtsstreepje van art. 5 van Bijlage 5. Voor 2012 wordt Bijlage 5 in zijn geheel als grond gehanteerd. Art. 24 Lid 1 Afspraken met betrekking tot afhandeling na einde overeenkomst Dit lid is in zijn geheel komen te vervallen. Hieraan was opgenomen dat u zorg moest blijven aan verlenen aan verzekerden die dat wensten en op het moment dat de overeenkomst wordt beëindigd reeds zorg van u ontvingen. Deze zorg zou dan door De Friesland worden vergoed. Dit lid was niet van toepassing op zorg die werd verleend krachtens aanvullende verzekeringen. 7
Bijlage 1 Declaratieafspraken De Friesland inzake fysiotherapie Basisverzekering Wat betreft de basisverzekering zijn er voor 2012 drie verschillende mogelijkheden die allen afwijken van 2011: - Alles Verzorgd Polis Naturapolis voor heel Nederland - Vrije Keus Polis Restitutiepolis voor heel Nederland - Basisverzekering Kiemer Naturapolis voor heel Nederland In 2011 waren de basispolissen allemaal combinatiepolissen en bestonden ook drie opties, maar deze werden onderverdeeld in gebied: Noord-Nederland, Zuid-Nederland en geheel Nederland. Aanvullende Verzekeringen De navolgende aanvullende verzekeringspolissen zijn vervallen: - AV Zorg - AV Onderwijs - AV VoorZorg De navolgende aanvullende verzekeringspolissen zijn toegevoegd: - AV Standaard voor Zorgprofessionals - AV Plus voor Zorgprofessionals - AV Optimaal voor Zorgprofessionals - AV Lieke Declaraties Ten aanzien van de wijze van aanlevering is voor 2012 toegevoegd dat declaraties Medische Fitness niet via VeCoZo moeten worden ingediend, maar rechtstreeks bij de verzekerde. Het is de verantwoordelijkheid van de verzekerde om vervolgens aan De Friesland een vergoeding voor de declaratie te vragen (conform de polisvoorwaarden). 8
Bijlage 2 Verzekeringsvoorwaarden inzake fysiotherapie, voor zover relevant Basisverzekering Algemeen Fysiotherapie Inhoud zorg Overgangsrecht Basispolis Verwijzing Vergoeding Wat betreft de basisverzekering zijn er voor 2012 drie verschillende mogelijkheden die allen afwijken van 2011: - Alles Verzorgd Polis Naturapolis voor heel Nederland - Vrije Keus Polis Restitutiepolis voor heel Nederland - Basisverzekering Kiemer Naturapolis voor heel Nederland In 2011 waren de basispolissen allemaal combinatiepolissen en bestonden ook drie opties, maar deze werden onderverdeeld in gebied: Noord-Nederland, Zuid-Nederland en geheel Nederland. Ten opzichte van 2011 is hieraan toegevoegd dat de inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten ook kan worden bepaald bij ministeriële regeling onder de daarbij geregelde voorwaarden en gedurende de daarbij aangegeven termijn van maximaal 4 jaar, voor zover sprake is van verantwoorde zorg en diensten. De bijlagen zijn in 2012 eveneens te raadplegen op www.kiemer.nl Een verzekerde heeft in 2012 pas recht op vergoeding vanaf de 21 e behandeling. Zowel de screening als de intake tellen voor de vergoeding als een volledige behandeling. De wettelijke overgangsregeling voor de situaties dat behandeling reeds plaatsvindt is overgenomen in de voorwaarden. Alles Verzorg Polis / Basisverzekering Kiemer Deze bepaling gold in 2011 voor alle basispolissen. Vanaf 2012 geldt deze bepaling alleen voor de Alles Verzorg Polis en de Basisverzekering Kiemer. Indien zorg werd verleend door een gecontracteerde zorgaanbieder, dan was in 2011 geen verwijzing nodig. Deze expliciete bepaling is voor 2012 komen te vervallen. Het feit dat een verwijzing nodig is voor behandeling door niet-gecontracteerde zorgaanbieders is niet veranderd. M.b.t. tot de verwijzing door een bedrijfsarts is toegevoegd dat deze uitsluitend mag verwijzen bij aandoeningen in verband met werk. Deze bepaling gold in 2011 voor alle basispolissen. Vanaf 2012 geldt deze bepaling alleen voor de Alles Verzorg Polis en de Basisverzekering Kiemer. De term fysiotherapeut is vervangen door zorgaanbieder. 9
Basispolis Vergoeding Aanvullende verzekeringen Inhoud zorg Uitsluiting Vergoeding screening Vrije Keus Polis Deze bepaling is nieuw opgenomen voor verzekerden die een Vrije Keus Polis hebben. Bij zorg die wordt verleend door een gecontracteerde zorgaanbieder, dan worden alle kosten vergoed. Indien zorg wordt verleend door een nietgecontracteerde zorgaanbieder, dan wordt maximaal het wettelijke tarief vergoed. Indien een dergelijk tarief niet is vastgesteld, dan worden maximaal de tarieven gerekend die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. De navolgende aanvullende verzekeringspolissen zijn vervallen: - AV Zorg - AV Onderwijs - AV VoorZorg De navolgende aanvullende verzekeringspolissen zijn toegevoegd: - AV Standaard voor Zorgprofessionals - AV Plus voor Zorgprofessionals - AV Optimaal voor Zorgprofessionals - AV Lieke Onder medisch noodzakelijke fysiotherapie wordt in 2012 ook verstaan: bekkenfysiotherapie, geriatrie fysiotherapie, kinderfysiotherapie en psychosomatische therapie. Aan deze bepaling is toegevoegd dat de verzekerde geen recht meer heeft op vergoeding van individuele of groepsbehandelingen fysiotherapie (voor dezelfde medische indicatie) indien in dat kalenderjaar een door De Friesland vergoed beweegprogramma (zie art. Beweegzorg) is beëindigd. Deze bepaling is komen te vervallen. 10
Vergoeding Voor 2012 gelden de navolgende vergoedingen: - AV Budget: maximaal 9 behandelingen per kalenderjaar. - AV Standaard: maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Extra: maximaal 20 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Optimaal: alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan per kalenderjaar maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Frieso I: alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan per kalenderjaar maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Frieso II: alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan per kalenderjaar maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Standaard voor Zorgprofessionals: maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Plus voor Zorgprofessionals: maximaal 20 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Optimaal voor Zorgprofessionals: alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan per kalenderjaar maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Student: maximaal 20 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Gezin: maximaal 20 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV 55 Plus: alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan per kalenderjaar maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Excellent: alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan per kalenderjaar maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Personeel: alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan per kalenderjaar maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Lieke: maximaal 9 behandelingen per kalenderjaar. - AV Sanne: maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Femke: maximaal 20 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie. - AV Ayla: alle medisch noodzakelijke behandelingen, waarvan maximaal 18 behandelingen manuele therapie per kalenderjaar. Wederom is toegevoegd dat zowel de screening als de intake voor de vergoeding tellen als een volledige behandeling. Nieuw toegevoegd: Bij behandeling door een niet gecontracteerde zorgaanbieder bedraagt de vergoeding maximaal 22,- per behandeling voor algemene fysiotherapie en maximaal 32,- per behandeling voor bekkenfysiotherapie, geriatrie fysiotherapie, kinderfysiotherapie, lymfedrainage/oedeemtherapie, manuele therapie en psychosomatische therapie. 11
Beweegzorg Inhoud zorg Toegevoegd is dat deze bepaling geldt in aanvulling op de basisverzekering. Dat het programma Fitkids bij bepaalde aanvullende verzekeringen valt onder beweegprogramma s is komen te vervallen. Indicaties De indicatie rug-, nek- en/of schouderklachten is komen te vervallen. Toegevoegd is de indicatie Fitkids. Hier vallen kinderen van 6 tot 8 jaar met een chronische ziekte, beperking of langdurige aandoening onder. Wie mag deze zorg verlenen Voor het verlenen Fitkids beweegprogramma moet u speciaal zijn gecontracteerd door De Friesland als Fitkidscentrum. Verwijzing Deelname aan het Fitkidsprogramma is slechts mogelijk op verwijzing van de kinderarts of de behandelend medisch specialist. Uitsluiting Nieuw toegevoegd: In het kalenderjaar waarin het (beweeg)programma is beëindigd, hebt de verzekerde geen recht meer op vergoeding van individuele behandelingen fysiotherapie of oefentherapie voor dezelfde medische indicatie. Vergoedingen Hieronder volgt wat de vergoedingen zijn per polisvariant voor de beweegprogramma s: Polis Algemeen beweegprog. Fitkids AV Budget Geen vergoeding Geen vergoeding AV Standaard Maximaal 575,- Volledige vergoeding AV Extra Maximaal 600,- Volledige vergoeding AV Optimaal Maximaal 625,- Volledige vergoeding AV Frieso I Maximaal 625,- Volledige vergoeding AV Frieso II Maximaal 625,- Volledige vergoeding AV St. Zorgpro Maximaal 575,- Volledige vergoeding AV Pl. Zorgpro Maximaal 600,- Volledige vergoeding AV Op. Zorgpro Maximaal 625,- Volledige vergoeding AV Student Geen vergoeding Geen vergoeding AV Gezin Maximaal 600,- Volledige vergoeding 5 AV 55 Plus Maximaal 625,- Volledige vergoeding AV Excellent Volledige vergoeding Volledige vergoeding AV Personeel Maximaal 625,- Volledige vergoeding AV Lieke Geen vergoeding Geen vergoeding AV Sanne Maximaal 250,- Maximaal 250,- AV Femke Volledige vergoeding Volledige vergoeding AV Ayla Volledige vergoeding Volledige vergoeding 12
Medische fitness Tip Vergoedingen Deze bepaling is komen te vervallen voor 2012. In de bepaling werd verwezen naar de bronnen om te raadplegen welke zorgaanbieders waren gecontracteerd voor het verlenen medische fitness. Hieronder volgt wat de vergoedingen zijn per polisvariant voor de medische fitness: Polis Vergoeding AV Budget Geen vergoeding voor medische fitness AV Standaard 60,- AV Extra 60,- AV Optimaal 60,- AV Frieso I 60,- AV Frieso II 60,- AV Stand Zorgprof 60,- AV Plus Zorgprof 60,- AV Optimaal Zorgprof 60,- AV Student Geen vergoeding voor medische fitness AV Gezin 60,- AV 55 Plus 60,- AV Excellent 60,- AV Personeel 60,- AV Lieke Geen vergoeding voor medische fitness AV Sanne Geen vergoeding voor medische fitness AV Femke 60,- AV Ayla 60,- 13
Bijlage 3 Prestaties en tarieven Prestaties BM-tarief Basistarief 1* tarief 2* tarief 3* tarief Zitting fysiotherapie 23,00 27,00 28,00 29,50 32,00 Zitting 37,00 43,50 43,50 43,50 43,50 kinderfysiotherapie Zitting manuele 33,50 39,50 39,50 39,50 39,50 therapie Zitting 37,00 43,50 43,50 43,50 43,50 oedeemtherapie Zitting 38,00 45,00 45,00 45,00 45,00 bekkenfysiotherapie Zitting 33,50 39,50 39,50 39,50 39,50 psychosomatische fysiotherapie Zitting geriatrie 30,50 36,00 36,00 36,00 36,00 fysiotherapie Groepszitting voor 2 23,00 27,00 27,00 27,00 27,00 personen Groepszitting voor 3 17,00 20,00 20,00 20,00 20,00 personen Groepszitting voor 4 14,50 17,50 17,50 17,50 17,50 personen Groepszitting voor 12,50 15,00 15,00 15,00 15,00 5-10 personen Eenmalig 44,00 52,00 52,00 52,00 52,00 fysiotherapeutisch onderzoek Instructie/overleg 33,00 39,00 39,00 39,00 39,00 ouders van de patiënt Eenmalig kinderfysiotherapeutisch 33,00 39,00 39,00 39,00 39,00 rapport Lange zitting 35,50 42,00 42,00 42,00 42,00 Screening 10,00 12,00 12,00 12,00 12,00 Intake en onderzoek 23,00 27,00 28,00 29,50 32,00 na screening Intake en onderzoek 30,00 35,75 35,75 35,75 35,75 na verwijzing Toeslag 10,60 12,50 12,50 12,50 12,50 uitbehandeling Inrichtingstoeslag 5,20 6,10 6,10 6,10 6,10 - Tarief is gedaald, Tarief is gestegen. - Als voetnoot is toegevoegd dat alle vermelde prestaties (m.u.v. van de toeslagen voor behandeling aan huis en inrichting) als één volledige behandeling gelden. 14
Bijlage 4 Keuzeformulier in verband met tariefdifferentiatie Voorafgaande vragen 1* Tarief Deelname Kwaliefy Verslag legging 2* Tarief Patiënt tevredenheid 3* Tarief Aanhef Verslag legging (oud) Noot Ten opzichte van 2011 2 vragen toegevoegd die zien op een mogelijk verkregen auditcertificaat in 2011. Wij raden u aan deze vragen nauwkeurig door te nemen. Aan deze vraag is de voorwaarde toegevoegd dat de mogelijkheid in 2012 moet blijven bestaan om aan Kwaliefy deel te nemen. Deze vraag was in 2011 onder de voorwaarden voor het 3* tarief opgenomen. Hieraan wordt aan u gevraagd of u gebruik maakt van een softwarepakket t.b.v. Elektronische Fysiotherapeutische Verslaglegging, waarmee alle patiëntgegevens worden geregistreerd conform de Richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. Het methodisch handelen moet kunnen worden afgeleid uit de gegevens die in het dagjournaal worden vastgelegd. Voor 2012 geldt dat een patiënttevredenheidsonderzoek in 2010 en/of 2011 moet zijn uitgevoerd. In 2011 gold dat voor de jaren 2009 en/of 2010. In 2012 is een extra voorwaarde gesteld aan het mogen rekenen van het 3* Tarief: het auditbureau dient naar de zorgverzekeraar te hebben teruggekoppeld dat u en uw praktijk voldoen aan de inkoopcriteria. In 2011 moest (naast aan de voorwaarden voor de andere tarieven) worden voldaan aan de eerste 4 criteria voor het 3* tarief. In 2012 is dit veranderd naar de eerste 3 criteria voor het 3* tarief. Dit heeft te maken met het feit dat de bepaling over verslaglegging is verplaatst naar het 1* tarief. Zoals opgemerkt is deze vraag verplaatst naar het 1* tarief. De bepalingen zijn geheel opnieuw ingedeeld. De belangrijkste wijzigingen worden hieronder weergegeven. Wij raden u aan de voorwaarden goed door te lezen. Uit de voorwaarden blijkt dat HCA niet langer het enige auditbureau is. De auditbureaus zijn te raadplegen op website www.defriesland.nl/paramedie. De stukken over de inhoud en procedure van 3* Plusaudit zullen worden gepubliceerd op dezelfde website als hiervoor genoemd en niet meer op de website van het auditbureau. De termijn waarbinnen dit gebeurt is komen te vervallen. Op het moment dat u bent geselecteerd voor de Beheersmodelaudit is niet mogelijk om u aan te melden voor 3* Plusaudit of om dit traject voort te zetten. Dit kan pas weer vanaf het moment dat u heeft voldaan aan de eisen van de Beheersmodelaudit. 15
U kunt op een later moment nog beslissen om op te gaan voor de 3* Plusaudit. U dient dan te voldoen aan de vereisten voor het 3* tarief en opnieuw deze vragenlijst in te vullen. In 2012 is expliciet opgenomen dat naast de kosten voor 3* Plusaudit ook de kosten voor de toetsing van de bijbehorende inkoopcriteria voor uw rekening komen. De bepaling uit 2011 dat u in de richting van uw patiënten verantwoordelijk bent voor het informeren over het aanleveren van patiëntendossiers is komen te vervallen. In 2011 was expliciet opgenomen dat hiervoor schriftelijke toestemming moest zijn gegevens door de patiënten en dat de dossiers door u moesten worden geanonimiseerd. De inschattingsduur van de 3* Plusaudit is weggelaten voor 2012. Uit deze bepalingen bleek ook dat de mogelijkheid bestond om een verkorte auditprocedure te doorlopen indien uw praktijk HKZ-gecertificeerd was en geen sprake was van Multi-site certificering. Het is onduidelijk of dit voor 2012 geldt. Ingangsdatum 3* tarief Ondertekening Deze bepaling is nieuw toegevoegd. Hierin is bepaald dat het 3* tarief kan worden gerekend vanaf de eerstvolgende maand in 2012 die volgt op de datum waarop u: - Terugkoppeling heeft gehad het auditbureau dat u aan de betreffende inkoopcriteria voldoet, en - In het bezit bent van het auditcertificaat. U dient het auditcertificaat te mailen naar De Friesland. U dient uw AGB-praktijkcode in 2012 te vermelden bij de ondertekening. 16
Bijlage 5 Beheersmodel audit Aanhef Punt 7 Punt 8 Punt 10 De overeenkomst wordt hierbij nader gespecificeerd als de de overeenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder Fysiotherapie (Vrijgevestigden) dan wel (Instelling) 2012. Hieraan is toegevoegd dat naast uzelf ook uw praktijk en de geleverde zorg moet voldoen aan de kwaliteits- en doelmatigheidseisen. In 2011 werd doelmatigheidseisen ook niet genoemd. In 2011 wilde De Friesland onderzoeken of u o.a. voldeed aan de normen uit het CKR en van het KNGF. In 2012 is bepaald dat De Friesland wil toetsen of u voldoet aan de kwaliteits- en doelmatigheidseisen uit de overeenkomst, waaronder ook het voldoen aan de richtlijnen van de beroepsgroep. Nieuw toegevoegd: deze bijlage maakt onderdeel uit van de door met De Friesland gesloten overeenkomst. Art. 1 Definities/inhoud begrippen Sub a Het gaat hierbij bij bepaling van het behandelgemiddelde om de verzekerden waarvoor zittingen zijn gedeclareerd die zijn uitbetaald ten laste van de basisverzekering en/of aanvullende verzekering. Dat deze betaling ten laste moest zijn van de basisverzekering en/of aanvullende verzekering is nieuw ten opzichte van 2011. Sub b Hier passen dezelfde opmerkingen als voor sub a. Restant De overige bepalingen uit deze bijlage zijn praktisch geheel veranderd en een artikelsgewijze vergelijking is dan ook niet mogelijk. Wij raden u aan de bijlage aandachtig door te nemen. 17