UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar URINEWEGINFECTIES GERELATEERD AAN BLAASKATHETERISATIE BIJ DE HOND.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 URINEWEGINFECTIES GERELATEERD AAN BLAASKATHETERISATIE BIJ DE HOND door Dominique HARMELING Promotoren: Dr. I. Bosschem Prof. dr. H. De Rooster Literatuurstudie in het kader van de Masterproef 2016 Dominique Harmeling

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 URINEWEGINFECTIES GERELATEERD AAN BLAASKATHETERISATIE BIJ DE HOND door Dominique HARMELING Promotoren: Dr. I. Bosschem Prof. dr. H. De Rooster Literatuurstudie in het kader van de Masterproef 2016 Dominique Harmeling

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE... 3 1. ANATOMIE VAN HET UROGENITAALSTELSEL... 3 2. URINEWEGINFECTIES... 3 2.1. Indeling van urineweginfecties... 3 2.2. Etiologie... 4 2.3. Pathogenese... 5 2.4. Klinische tekens... 6 2.5. Diagnose... 7 2.6. Behandeling... 10 3. BLAASKATHETERISATIE... 14 3.1. Indicaties voor blaaskatheterisatie... 14 3.2. Materialen en methode... 14 4. KATHETER-GERELATEERDE URINEWEGINFECTIES... 15 4.1. Prevalentie... 16 4.2. Predisponerende factoren... 17 4.3. Biofilms... 18 4.4. Complicaties van katheter-gerelateerde urineweginfecties... 20 4.5. Preventie van katheter-gerelateerde urineweginfecties... 20 BESPREKING... 21 REFERENTIELIJST... 25

SAMENVATTING Blaaskatheterisatie is een frequent toegepaste methode voor verschillende therapeutische en diagnostische doeleinden, zowel in de humane als in de diergeneeskunde. Een belangrijke en vaak voorkomende complicatie van blaaskatheterisatie is een bacteriële infectie van de urinewegen. De micro-organismen, verantwoordelijk voor een urineweginfectie (UWI) bij honden, zijn meestal afkomstig van het distale urogenitaalstelsel en de perineale regio. Escherichia coli (E. coli) wordt bij bijna de helft van de urineweginfecties geïsoleerd, gevolgd door Staphylococcus species, Proteus species, Streptococcus species, Enterobacter species, Klebsiella species en Pseudomonas species. Teven en oudere honden zijn gepredisponeerd tot het ontwikkelen van urineweginfecties. Er zijn verschillende factoren die mogelijk de ontwikkeling van een katheter-gerelateerde infectie in de hand werken, zoals een verzwakt immuunsysteem van de gastheer, een onjuiste katheterisatietechniek en management, frequente of langdurige katheterisatie en biofilmvorming. Biofilms vormen bovendien een groot probleem bij de behandeling van katheter-gerelateerde urineweginfecties. Bacteriën in een biofilm zijn resistenter tegen antibiotica en de biofilm interfereert met het immuunsysteem van de gastheer. De diagnose van een urineweginfectie dient altijd gesteld te worden door het gelijktijdig interpreteren van de klinische tekens, een urineonderzoek en een bacteriële cultuur van de urine. De voorkeursmethode om urine te verzamelen voor onderzoek is cystocentese (blaaspunctie). Blaaskatheterisatie kan gebruikt worden wanneer cystocentese niet mogelijk is. Urineonderzoek op midstream urine wordt sterk afgeraden wegens de grote contaminatie van het staal. Profylactische antibioticumbehandeling of therapeutische antibioticumbehandeling van honden met een verblijfskatheter wordt sterk afgeraden omdat dit kolonisatie en selectie van resistente kiemen in de hand werkt. De voordelen van blaaskatheterisatie ten opzichte van de nadelen moeten per individuele patiënt zorgvuldig worden afgewogen en indien mogelijk moet het gebruik van urinaire katheters omzeild worden. Sleutelwoorden: Blaaskatheterisatie - Cystitis - Hond - Katheter - Urineweginfectie 1

INLEIDING Bij honden is een bacteriële urineweginfectie (UWI) een veel voorkomende aandoening. Ongeveer 14% van de honden ontwikkelt een urineweginfectie gedurende zijn leven (Ling, 1984; Bartges, 2004; Dibartola en Westropp, 2014). Onder normale omstandigheden is het urinewegstelsel steriel met uitzondering van de distale urethra, die een normale bacteriële flora bevat (Shaw en Ihle, 2013). Een urineweginfectie ontstaat wanneer de verzwakte verdedigingsmechanismen van de gastheer kolonisatie van micro-organismen in de urinewegen toelaten. In eerste instantie zullen de lagere urinewegen geïnfecteerd worden, maar de infectie kan opstijgen naar de hogere urinewegen (Olin en Bartges, 2015). Incidenteel breidt de infectie zich uit naar de bloedbaan waardoor septicemie ontstaat wat mogelijk tot sterfte kan leiden. Anatomische afwijkingen van het urogenitaalstelsel, hyperadrenocorticisme, diabetes mellitus, abnormale mictie en blaaskatheterisatie zijn een aantal voorbeelden van predisponerende factoren voor het ontwikkelen van urineweginfecties bij honden (Thompson et al., 2011). Blaaskatheterisatie kan een iatrogene UWI veroorzaken door het introduceren van bacteriën in de blaas tijdens plaatsing of migratie van bacteriën langs de katheter na plaatsing (Smarick et al., 2004). In de humane geneeskunde behoren katheter-gerelateerde urineweginfecties zelfs tot de meest voorkomende nosocomiale infecties (Johnson, 2002). Bacteriële urineweginfecties zijn verantwoordelijk voor een groot deel van het antibioticumgebruik in de geneeskunde van de gezelschapsdieren (Weese et al., 2011; Jessen et al., 2015). Overmatig en onzorgvuldig antibioticumgebruik zorgt voor de ontwikkeling van resistente bacteriën (Ko et al., 2013). Dit heeft waarschijnlijk implicaties voor zowel de diergeneeskunde als de humane geneeskunde aangezien de stammen van Escherichia coli (E. coli), de belangrijkste veroorzaker van urineweginfecties, gelijkaardig zijn bij mensen en honden (Johnson et al., 2003; Ko et al., 2013). Zowel honden met een urineweginfectie als gezonde honden dragen uropathogene E. coli in hun intestinaalstelsel mee en scheiden deze uit. Honden zouden dus een potentieel reservoir van uropathogene E. coli voor mensen kunnen vormen (Johnson et al., 2003). Het uitwisselen van resistentiegenen tussen bacteriën vindt nog gemakkelijker plaats in biofilms (Haesebrouck et al., 2007). Katheter-gerelateerde urineweginfecties gaan vaak gepaard met biofilmvorming. Biofilms verhogen de overlevingskansen van bacteriën door ze te beschermen tegen externe factoren zoals antibiotica, fysische krachten en het immuunsysteem van de gastheer. Bovendien vormen biofilms op katheters een bron van herinfectie. Dit kan tot resistentie en therapiefalen leiden (Donlan, 2001; Trautner en Darouiche, 2004; DiCicco et al., 2012; Stull en Weese, 2015). Het doel van deze masterpoef is een overzicht te geven van de bestaande literatuur omtrent urineweginfecties bij de hond met speciale aandacht voor katheter-gerelateerde urineweginfecties. Daarvoor wordt achtereenvolgens de etiologie, de pathogenese, de klinische tekens, de diagnose en de behandeling van urineweginfecties besproken en wordt er daarna dieper ingegaan op blaaskatheterisatie en de hieraan gerelateerde infecties. 2

LITERATUURSTUDIE 1. ANATOMIE VAN HET UROGENITAALSTELSEL De urinewegen worden anatomisch opgedeeld in de lagere urinewegen en de hogere urinewegen. De lagere urinewegen bestaan uit de urethra, de blaas en de vagina of prostaat. De hogere urinewegen bestaan uit de nieren en de ureters (zie figuur 1 en 2) (Bartges, 2004; Erickson & Rubin, 2007). De nieren van de hond zijn unipapillair en liggen retroperitoneaal. De ureters zijn holle buizen die urine afvoeren van het nierbekken naar de blaas. De urineblaas is een hol musculair orgaan waarvan de binnenkant bekleed is met een overgangsepitheel van drie tot vijf cellagen dik. Afhankelijk van de graad van vulling kan de blaas van vorm en ligging veranderen. Wanneer de blaas leeg is ligt deze bijna volledig binnen de bekkenholte. De blaas bestaat uit de craniale blaastop (apex vesicae), het blaaslichaam (corpus vesicae) en de blaashals (cervix vesicae). In het dorsale dak van de blaashals lopen de ureters schuin onder de mucosa richting caudaal waar ze uitmonden in de blaas ter hoogte van het trigonum. Het driehoekvormige trigonum wordt craniolateraal afgelijnd door de linker en rechter ureteruitmonding en caudaal door blaashals die overgaat in de urethraopening (ostium urethrae internum). Het proximale lumen van de urethra is eveneens afgelijnd door een overgangsepitheel (Nickel en Venker-van Haagen, 1999; Budras et al., 2007). Fig.1: Urogenitaal stelsel reu (uit Foster en Smith) Fig.2: Urogenitaal stelsel teef (uit Foster en Smith) 2. URINEWEGINFECTIES 2.1. Indeling van urineweginfecties Urineweginfecties (UWI s) worden gecategoriseerd op basis van de geïnfecteerde delen van het urogenitaalstelsel. Urethritis is een infectie van de urethra, cystitis is een infectie van de blaas, vaginitis is een infectie van de vagina en prostatitis is een infectie van de prostaat. Ontsteking van één of beide nierbekkens of van één of beide ureters wordt respectievelijk pyelonefritis en ureteritis genoemd (Bartges, 2004; Shaw en Ihle, 2013). Nefritis is een uitbreiding van de infectie naar het parenchym van de nier (Pressler en Bartges, 2010). 3

2.2. Etiologie Bacteriën zijn de voornaamste micro-organismen die urineweginfecties veroorzaken (uropathogene bacteriën). Escherichia coli (E. coli) wordt het meest geïsoleerd (bij bijna de helft van de UWI s) (Norris et al., 2000; Ling et al., 2001; Shaw en Ihle, 2013), gevolgd door Staphylococcus species, Proteus species, Streptococcus species, Enterobacter species, Klebsiella species en Pseudomonas species (Ling et al., 2001; Shaw en Ihle, 2013). Figuur 3 toont de prevalentie van uropathogene bacteriën in 7.435 urinestalen van honden uit het noorden van België tussen januari 2010 en december 2012 aan. E. coli, Proteus mirabilis, Enterococcus species en Staphylococcus (pseudo)intermedius werden in deze regio het meeste geïsoleerd (Criel et al., 2015). Deze prevalenties zijn in overeenstemming met eerder uitgevoerde studies (Cohn et al., 2003; Ball et al., 2008). Other Staphylococcus 10% (pseud)intermedius 3% Enterococcus species 7% Proteus mirabilis 16% Escherichia coli 64% Fig. 3: Prevalentie van de meest voorkomende urinewegpathogenen in België tussen januari 2010 en december 2012 (naar Criel et al., 2015). Schimmelinfecties (bijvoorbeeld door Candida albicans) van de urinewegen komen niet vaak voor (Bartges, 2004; Erickson & Rubin, 2007; Shaw en Ihle, 2013). Ongeveer 14% van de honden ontwikkelt een bacteriële urineweginfectie gedurende zijn leven (Ling, 1984; Bartges, 2004; Dibartola en Westropp, 2014). Vrouwelijke en oudere honden zijn gepredisponeerd voor het ontwikkelen van urineweginfecties (Ling et al, 2001; Dibartola en Westropp, 2014). De reden hiervoor is dat de urethraopening bij teven dichter bij de anus ligt en fecale contaminatie daardoor makkelijker optreedt. Daarnaast is de urethra van de teef korter en wijder dan de urethra van de reu waardoor bacteriën makkelijker kunnen opklimmen naar de urineblaas. (Chew et al., 2011a). In een studie door Stiffler et al. (2006) werd de prevalentie van UWI bij honden na chirurgie voor thoracolumbale discus hernia onderzocht. In deze studie hadden teven zelfs drie keer meer kans op een UWI dan reuen. Dit kan 4

verklaard worden doordat er bij immobiele teven wat urine in het vestibulum kan blijven staan wat het ontstaan van een infectie bevordert. De toenemende kans op urineweginfecties bij het ouder worden kan verklaard worden aan de hand van verandering in anatomische conformatie van het urogenitaalstelsel, de verzwakte afweermechanismen en de verandering in de normale bacteriële flora (Stiffler et al. 2006). 2.3. Pathogenese De meeste urineweginfecties worden veroorzaakt door bacteriën die vanuit de rectale, de perineale en genitale gebieden en vanuit de distale urethra opklimmen naar de steriele proximale urethra en blaas. Vanuit de blaas kunnen de bacteriën verder migreren naar de ureters en één of beide nieren. Deze gebieden vormen dus een reservoir van bacteriën die UWI s kunnen veroorzaken (Pressler en Bartges, 2010; Olin en Bartges, 2015). Een urineweginfectie ontstaat door een disbalans tussen de virulentie van de micro-organismen en de afweermechanismen van de gastheer. Hierdoor kunnen de bacteriën zich vasthechten, vermenigvuldigen en persisteren op de mucosa van de urinewegen (Bartges, 2004). Het urinair stelsel heeft lokale afweermechanismen als eerste defensie om kolonisatie met exogene micro-organismen tegen te gaan. De mucosabarrière belet de aanhechting van uropathogenen door middel van secretie van immunoglobulines en glycosaminoglycanen. De anatomisch schuine positie van de ureters ten opzichte van de blaas en de vesico-ureterale kleppen voorkomen vesico-ureterale reflux (Olin en Bartges, 2015). Een frequente en volledige urinelozing kan aanhechting van bacteriën op het oppervlak van de urinewegen voorkomen (Pressler en Bartges, 2010; Olin en Bartges, 2015). Honden met een stoornis van de urinelozing waarbij urine in de blaas achterblijft zijn daardoor gepredisponeerd om een urineweginfectie te ontwikkelen (Senior, 2007). Sommige bacteriën die deel uitmaken van de commensale flora van het niet-steriele, distale urogenitaalstelsel, kunnen bacteriocine produceren. Bacteriocine kan interfereren met het metabolisme van andere, exogene bacteriën waardoor deze het urogenitaal stelsel niet kunnen koloniseren (Senior, 2007; Dibartola en Westropp, 2014). Wanneer uropathogenen toch aan het epitheel van de urinewegen hechten reageert het lichaam met een lokale inflammatoire reactie (Trautner en Darouiche, 2004). Tenslotte voorkomt de systemische afweer hematogene spreiding van micro-organismen van en naar het urinair stelsel (Pressler en Bartges, 2010). In hoeverre bacteriën de urinewegen kunnen koloniseren hangt eveneens af van het aantal bacteriën en hun specifieke virulentiefactoren. Virulentiefactoren helpen bij het overwinnen van de verdedigingsmechanismen van de gastheer (Johnson et al., 2003). Aangezien E. coli de meest voorkomende oorzaak is van urineweginfecties (Ling et al, 2001) zal hier de nadruk liggen op haar virulentiefactoren. Uropathogene E. coli (UPEC) heeft specifieke virulentiefactoren om de urinewegen te kunnen koloniseren zoals adhesines om te binden aan het blaasepitheel (Type 1 fimbriae) of aan de renale tubulus (P, S en F1c fimbriae) (Norris et al., 2000; Thompson et al., 2011; Ko et al., 2013), kapselfactoren, cytotoxines, sideroforen (ijzerbindende eiwitten) en invasiefactoren (Thompson et al., 5

2011). De adhesines aan het uiteinde van de Type 1 fimbriae (figuur 4) passen specifiek op de receptoren van de epitheelcel van de blaas waardoor een binding ontstaat die cruciaal is in de pathogenese van urineweginfecties (Chew et al., 2011a). Verschillende studies hebben uitgewezen dat UPEC s met type 1 fimbriae in staat zijn om de epitheelcellen van de blaas binnen te treden en intracellulair meerdere dagen te persisteren en vermenigvuldigen (Ko et al., 2013). Urineweginfecties bij honden met intacte gastheerverdedigingsmechanismen ontstaan waarschijnlijk door deze uropathogene E. coli s (Thompson et al., 2011). 1. Supercoiled DNA 2. Lipopolysaccharide (LPS) van bacteriële celwand 3.,4.,6. Fimbriae zonder adhesines die passen op de uroepitheliale receptoren. 5. Fimbriae met adhesines die specifiek passen op de uroepitheliale receptoren. 7. Flagel 8. Verschillende virulentiefactoren geproduceerd door organismen die pathogeniciteit veroorzaken. Fig. 4: Uropathogene E. coli en een blaasepitheelcel (uit Chew et al., 2011a) Urease-producerende bacteriën, zoals Staphylococcus intermedius en Proteus mirabilis kunnen de vorming van struviet urolithen in honden induceren. Urease breekt ureum in de urine af tot ammoniak en koolstofdioxide. Het gevormde ammoniak alkaliseert de urine waardoor magnesiumammoniumfosfaatkristallen (struvietkristallen) gevormd kunnen worden (Shaw en Ihle, 2013; Dibartola en Westropp, 2014; Olin en Bartges, 2015). 2.4. Klinische tekens Infecties van de urinewegen kunnen zowel symptomatisch als asymptomatisch verlopen (Bartges, 2004). Bij infecties van de lagere urinewegen zijn er meestal geen systemische symptomen. De dieren kunnen wel typische symptomen voor aandoeningen van de lagere urinewegen vertonen zoals, hematurie (aanwezigheid van bloed in de urine), dysurie (pijnlijke en moeilijke urinelozing), pollakisurie (frequent kleine hoeveelheden urineren), strangurie (pijnlijke urinelozing met persen), incontinentie en polyurie (vermeerderde urinelozing). Bepaalde medicatie en ziektes die inflammatie onderdrukken, zoals therapie met corticosteroïden of hyperadrenocorticisme (ziekte van Cushing) kunnen ervoor zorgen dat een UWI asymptomatisch (asymptomatische bacteriurie) blijft (Ling et al., 2001, Shaw en Ihle, 2013; Dibartola en Westropp, 2014; Olin en Bartges, 2015). Dit kwam bijvoorbeeld naar voren in een studie van Forrester et al. (1999) waarin onderzoek werd gedaan naar het verband tussen de 6

endocriene aandoeningen diabetes mellitus en hyperadrenocorticisme, en het voorkomen van urineweginfecties bij honden. Er werd geconstateerd dat de prevalentie van urineweginfecties bij honden met deze endocriene aandoeningen hoger dan gemiddeld was maar dat de klinische tekens waaronder strangurie, dysurie, pollakisurie en gekleurde urine bij 95% van deze geïnfecteerde honden niet voorkwamen. Wanneer een infectie vanuit de lagere urinewegen opklimt naar de nieren kan acute pyelonefritis ontstaan. Acute pyelonefritis kan gepaard gaan met systemische symptomen zoals koorts, lethargie en anorexia. Braken en diarree kunnen aanwezig zijn als klinische uitingen van azotemie. Daarnaast kunnen polyurie en polydipsie ook voorkomen bij infecties van de hogere urinewegen. Tenslotte kunnen de dieren pijn hebben in de lumbale regio ter hoogte van één of beide nieren. Chronische pyelonefritis kan daarnaast ook voorkomen zonder klinische tekens (Shaw en Ihle, 2013; Dibartola en Westropp, 2014). 2.5. Diagnose De diagnose van urineweginfecties wordt gesteld aan de hand van een combinatie van klinische tekens, een urineonderzoek en een bacteriële cultuur van de urine. In sommige gevallen kan medische beeldvorming van het urogenitaal stelsel nuttig zijn. Het bloedonderzoek van een hond met een infectie van de lagere urinewegen is doorgaans niet afwijkend en daarom ook niet essentieel voor de diagnose. Honden met pyelonefritis kunnen eventueel leukocytose vertonen. Wanneer beide nieren zijn aangetast kunnen de nierwaarden stijgen wat duidt op nierinsufficiëntie (Bartges, 2004; Shaw en Ihle, 2013). 2.5.1. Klinische tekens Dysurie, pollakisurie, strangurie, hematurie, polyurie en/of incontinentie zijn klinische tekens die een hond met een infectie van de lagere urinewegen kan vertonen. Aangezien deze klinische tekens niet pathognomonisch zijn voor urineweginfectie moet de diagnose van een klinisch significante UWI altijd gesteld worden door het gelijktijdig interpreteren van de klinische tekens en het laboratoriumonderzoek (Weese et al. 2011; Olin en Bartges, 2015). 2.5.2. Urineonderzoek Het urineonderzoek moet tenminste bestaan uit de volgende 3 delen; het evalueren van het macroscopisch aspect en van het soortelijk gewicht, een chemische analyse en een microscopisch onderzoek van het urinesediment (Chew et al., 2011b). Er zijn verschillende methoden beschreven om urine voor onderzoek te verzamelen. De manier waarop urine wordt verzameld kan de resultaten beïnvloeden (Chew et al., 2011b). Cystocentese (blaaspunctie) is de voorkeursmethode aangezien hierbij contaminatie van het staal door de distale 7

urethra, vagina, preputium of perineum vermeden wordt (Bartges, 2004; Weese et al. 2011). Blaaskatheterisatie kan gebruikt worden wanneer cystocentese niet mogelijk is. Er moet op gelet worden dat dit zo aseptisch mogelijk gebeurt. Wegens de hoge contaminatiegraad wordt urineonderzoek op midstream urine sterk afgeraden (Bartges, 2004; Weese et al., 2011). Een bacteriële cultuur van een katheterpunt is onbetrouwbaar voor de diagnose van een kathetergerelateerde urineweginfectie aangezien bij verwijdering van de katheter de punt gecontamineerd wordt en niet meer representatief is voor de bacteriële populatie in de blaas (Smarick et al., 2004; Ogeer-Gyles, 2006). Het soortelijk gewicht wordt gemeten door middel van een refractometer. De chemische analyse van de urine door middel van dipsticks is slechts semi-kwantitatief (Chew et al., 2011b). Dipstickanalyse van de urine van patiënten met een UWI toont vaak proteïnurie (voorkomen van te veel eiwit in de urine) en hematurie aan (Bartges, 2004). Het is belangrijk om het soortelijk gewicht van de urine bij interpretatie van de chemische analyse in acht te nemen. Hoge waarden kunnen immers minder van belang zijn wanneer ze voorkomen in sterk geconcentreerde urine (Chew et al., 2011b). Een onderzoek door Vail et al. (1986) toonde aan dat de leukocyten-esterase pads op dipsticks niet betrouwbaar zijn om pyurie (voorkomen van witte bloedcellen in de urine) bij honden aan te tonen. Een langdurige alkalische ph (>7) kan een hint zijn voor een UWI veroorzaakt door ureaseproducerende bacteriën (Chew et al., 2011a) Microscopisch sediment onderzoek van de urine van patiënten met een urineweginfectie toont, net als de chemische analyse, ook vaak hematurie en proteïnurie aan (Weese et al., 2011). Hematurie en proteïnurie zijn echter geen specifieke aanwijzingen voor bacteriële infectie en kunnen ook gediagnosticeerd worden bij niet-infectieuze aandoeningen van de urinewegen, zoals urolithiasis en neoplasie (Lulich en Osborne, 2004; Weese et al., 2011). Dit kwam bijvoorbeeld naar voren in een retrospectieve studie van Forrester et al. (1992) waarin werd aangetoond dat er geen significant verband bestaat tussen de aanwezigheid van hematurie of proteïnurie en een UWI. Hematurie en proteïnurie wijzen dus niet noodzakelijk op een UWI. Wanneer hematurie, pyurie en bacteriurie in het urinesediment wordt gevonden wijst dit vaak wel op een urineweginfectie. Detectie van pyurie in combinatie met micro-organismen wijst namelijk op een actieve inflammatie en infectie van de urinewegen, of deze urineweginfectie klinisch significant is moet worden nagegaan aan de hand van een bacteriële cultuur (Bartges, 2004; Weese et al., 2011). Wanneer pyurie gedetecteerd wordt moet worden nagegaan of de pyurie significant is. Voor stalen die verkregen zijn via cystocentese worden drie tot vijf witte bloedcellen (neutrofielen) per high-power field (hpf) als significante pyurie beschouwd. Pyurie in stalen verzameld via blaaskatheterisatie is significant wanneer er vijf tot tien witte bloedcellen per high power field worden gevonden (Bartges, 2004). Het opsporen van bacteriën in urinesediment kan problematisch zijn. Staafjes zijn pas te detecteren vanaf 10.000 bacteriën per milliliter urine en cocci vanaf 100.000 bacteriën per milliliter. Het staal kan eventueel gekleurd worden met gram-kleuring of methyleen blauw om micro-organismen makkelijker te vinden. Afwezigheid van bacteriën in het urinesediment sluit een UWI niet uit (Bartges, 2004). Het vaststellen van een 8

afwijkend soortelijk gewicht, een verhoogd glucosegehalte of kristallen in het sediment, kan nuttig zijn voor de diagnose van mogelijke onderliggende oorzaken van een UWI (Weese et al., 2011). 2.5.3. Bacteriële cultuur Diagnose van UWI uitsluitend op basis van urineonderzoek zou leiden tot overdiagnose van klinisch significante urineweginfecties (Lulich en Osborne, 2004). De diagnose van een urineweginfectie op basis van een urineonderzoek moet daarom altijd bevestigd worden door middel van een kwantitatieve urinecultuur, de gouden standaard (Lees en Osborne, 1979; Bartges, 2004). Een kwantitatieve bacteriële cultuur bestaat uit het identificeren, isoleren en kwantificeren (colony forming units per ml) van een bacterie in de urine. Het kwantificeren van bacteriën in de urine helpt bij het bepalen of een bacteriurie significant is of niet (Lulich en Osborne, 2004). Wanneer er bijvoorbeeld een klein aantal, weinig pathogene, huidbacteriën worden gevonden in een cultuur duidt dit waarschijnlijk op contaminatie van het urinestaal, en niet op een significante urineweginfectie (Weese et al., 2011). Het is essentieel dat dit gebeurt voordat antimicrobiële therapie wordt gestart om overbodig gebruik van antibiotica te voorkomen (Lulich en Osborne, 2004). Elke vorm van bacteriële groei (meestal meer dan 10 3 colony forming units (cfu) per ml urine) die zich voordoet op een bacteriële cultuur van stalen die verzameld zijn via aseptische cystocentese, is significant (Bartges, 2004; Shaw en Ihle, 2013). Het resultaat kan echter vals positief zijn wanneer een stuk darm wordt aangeprikt (Carter et al., 1978) of wanneer het staal niet aseptisch wordt verwerkt (Bartges, 2004). Stalen gecollecteerd via katheterisatie met meer dan 10 3 cfu per ml urine voor reuen (Shaw en Ihle, 2013), en meer dan 10 5 cfu per ml voor teven (Weese et al., 2011), worden als significant beschouwd. Urinecultuur is niet alleen zinvol voor het differentiëren tussen bacteriële pathogenen en ongevaarlijke contaminanten. Het identificeren van de bacterie is ook nodig voor de keuze in antimicrobiële therapie. Daarnaast kan door middel van een urinecultuur vóór en ná behandeling een onderscheid gemaakt worden tussen persisterende infecties, relapse infecties en herinfectie met een nieuw microorganisme en zodoende kan de therapie hierop afgestemd worden (Lulich en Osborne, 2004). Urinemonsters voor cultuur moeten met de nodige voorzichtigheid verzameld, bewaard en getransporteerd worden om contaminatie, vermenigvuldiging of afsterven van de micro-organismen te voorkomen. De urine moet worden opgevangen in volledig afsluitbare, gesteriliseerde containers en zo snel mogelijk worden verwerkt. Wanneer de stalen niet binnen de dertig minuten worden verwerkt moeten deze gekoeld (<4 graden Celsius) bewaard worden (Bartges, 2004). Het testen van stalen ouder dan 24 uur is alleen acceptabel wanneer het staal gekoeld en met een conserveermiddel is bewaard. Er zijn commerciële containers met conserveermiddel beschikbaar waarin de stalen tot 72 uur bewaard kunnen worden. Klassieke cultuurmethoden kunnen eventueel in de kliniek zelf gebruikt worden indien de kliniek over de juiste faciliteiten en materialen beschikt. Op deze manier kan bederf van het staal tussen het moment van staalname en de verwerking in het laboratorium worden voorkomen (Weese et al., 2011). 9

2.5.4. Medische beeldvorming Medische beeldvorming is doorgaans niet noodzakelijk voor de diagnose van ongecompliceerde UWI s aangezien er vaak geen abnormaliteiten te zien zijn (Bartges, 2004; Chew et al., 2011a). Daarentegen kan medische beeldvorming wel nuttig zijn bij honden met recidiverende UWI s om anatomische en functionele afwijkingen te achterhalen (Chew et al., 2011a). Bij patiënten met pyelonefritis kunnen abnormaliteiten zoals verwijding van het nierbekken (pyelectasie) ter hoogte van de nieren zichtbaar zijn (Olin en Bartges, 2015). Sommige predisponerende factoren voor UWI s zijn zichtbaar op radiografie zoals urolithen, renomegalie of kleine nieren (Bartges, 2004). 2.6. Behandeling Infecties van de urinewegen worden hoofdzakelijk behandeld door middel van antibiotica. Bacteriën kunnen echter resistentie ontwikkelen tegen bepaalde antimicrobiële geneesmiddelen (Olin en Bartges, 2015). De behandeling verschilt naargelang het een ongecompliceerde of een gecompliceerde urineweginfectie betreft. Een katheter-gerelateerde urineweginfecties wordt beschouwd als een gecompliceerd probleem. De preventie van katheter-gerelateerde urineweginfecties door middel van antibiotica wordt in het laatste hoofdstuk beschreven. 2.6.1. Antibiotica en resistentie De antimicrobiële gevoeligheid van de geïsoleerde bacteriën van honden met een significante urineweginfectie moet altijd getest worden om de graad van resistentie te bepalen en de kans op succes van een behandeling in te schatten (Weese et al., 2011; Shaw en Ihle, 2013). De meest gebruikte methode om een antibiogram op te stellen is de agardiffusietest (Kirby-Bauer methode). Aan de hand van deze test kan de minimale inhibitorische concentratie (MIC) bepaald worden (Shaw en Ihle, 2013; Boyen, 2013-2014). De MIC is de laagste concentratie van een antimicrobieel middel waarbij kiemgroei van de onderzochte stam volledig of bijna volledig geremd wordt. Aangezien de meting via de Kirby-Bauer methode niet zeer nauwkeurig is, worden er door het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) grenswaarden bepaald afhankelijk van de bacteriële species en het antimicrobieel agens, om het verschil te maken tussen gevoelig, resistent en intermediair (Bartges, 2004; Boyen, 2013-2014). Daar de agardiffusietest gebaseerd is op plasmaconcentraties van het geneesmiddel en niet op urineconcentraties (die vaak hoger zijn voor vele geneesmiddelen) kan de werking van een antimicrobieel agens voor de behandeling van urineweginfecties onderschat worden (Bartges, 2004; Shaw en Ihle, 2013). Volgens Bartges (2004) en Shaw en Ihle (2013) moet er een antimicrobieel middel gekozen waarvan de concentratie in de urine 4 keer de MIC bedraagt. De door AMCRA (Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals) aanbevolen eerste keus antibiotica voor de behandeling van lagere urineweginfecties zijn cefalexine en amoxicilline. Penicilline G en amoxicilline-clavulaanzuur zijn tweede keus antibiotica. Derde keus antibiotica zijn penicilline G- neomycine, cefovecin, difloxacine, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine (AMCRA, 2014). 10

Weese et al. (2011) raden ook het gebruik van trimethoprim-sulfonamide als eerste keus antibiotica aan. Voor de behandeling van pyelonefritis wordt het gebruik van cefalexine, penicilline G, amoxicilline en amoxicilline-clavulaanzuur als eerste keus aangeraden. Doxycilline is tweede keus, en cefovecin, difloxacine, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine zijn derde keus antimicrobiële middelen voor de behandeling van pyelonefritis. De toegevoegde waarde van clavulaanzuur in de behandeling van UWI s is nog niet wetenschappelijk bewezen. Weese et al. (2011) raden het gebruik van deze combinatie in eerste instantie dan ook af om zodoende een zo smal mogelijk spectrum te behouden. In vele richtlijnen worden quinolonen als opstarttherapie aanbevolen. Fluoroquinolonen hebben echter een beperktere rol in de bestrijding van Gram-positieve kiemen en vele Gram-negatieve bacteriën (waaronder E. coli) ontwikkelen resistentie tegenover dit antibioticum (Olin en Bartges, 2015). AMCRA benadrukt het belang van deze antibioticumgroep in de humane geneeskunde en raad het gebruik in de diergeneeskunde daarom af (AMCRA, 2014). Amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur en penicilline G-neomycine mogen alleen gebruikt worden na aanvullend laboratoriumonderzoek die de diagnose ondersteunt. Het gebruik van cefovecin, difloxacine, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine is alleen gerechtvaardigd op voorwaarde dat uit aanvullend laboratoriumonderzoek en antimicrobiële gevoeligheidstesten blijkt dat de hiervoor genoemde eerste of tweede keuze antibiotica niet werkzaam zijn (AMCRA, 2014). Er is een toename in multiresistente kiemen, waaronder verschillende Enterobacteriaceae, Enterococci en Staphylococci, ten gevolge van het overmatig en verkeerd gebruik van antibiotica in de diergeneeskunde. De kans bestaat dat deze resistente kiemen worden overgedragen op de mens waardoor ook behandeling in de humane geneeskunde problematisch wordt (Weese et al., 2011; Olin en Bartges, 2015). Volgens Criel et al. (2015) blijkt uit recente data dat er een significant aantal amoxicilline resistente stammen voorkomen in België en dat empirisch gebruik van dit antibioticum daarom ook zoveel mogelijk vermeden moet worden. Bij Staphylococcus aureus (S. aureus) wordt typisch amoxicilline-resistentie waargenomen. Dit betekent dat deze stammen ook resistent zijn tegen penicilline G. Daarnaast werd er een hoge graad van verworven resistentie tegen penicilline G bij Staphylococcus (pseudo)intermedius stammen vastgesteld (AMCRA, 2014). E. coli, geïsoleerd bij honden met UWI s vertoont resistentie tegen amoxicilline, marbofloxacine, enrofloxacine en cefalexine (AMCRA, 2014; Criel et al., 2015). Dierenartsen moeten zich bewust zijn van de resistentie vormen die voorkomen in hun kliniek en deze actief monitoren. Wanneer de resistentie voor een eerste lijn antibioticum te groot wordt moet de dierenarts het gebruik van dit antibioticum heroverwegen (Weese et al., 2011). 2.6.2. Behandeling op basis van het type urineweginfectie 2.6.2.1. Ongecompliceerde urineweginfecties Een ongecompliceerde urineweginfectie is een bacteriële infectie van de blaas die sporadisch voorkomt in een verder gezond dier met een normale anatomie en functie van de urinewegen (Weese et al., 2011). De door Shaw en Ihle (2013) voorgestelde behandeling bestaat uit een 11

antibioticumtherapie van tien tot veertien dagen met aan het eind van de therapie opnieuw een urineonderzoek en urinecultuur. Volgens de door Weese et al. (2011) opgestelde richtlijnen is er echter geen bewijs dat urineonderzoek of urinecultuur tijdens of na de behandeling met antibiotica nodig is wanneer de antibioticumtherapie correct en voor voldoende lange tijd wordt toegediend. In tegenstelling tot deze antibioticumtherapie van tien tot veertien dagen wordt al jaren voor een korte antibioticumtherapie (maximaal drie dagen) gekozen als standaardbehandeling voor vrouwen met ongecompliceerde cystitis (Westropp et al., 2012; Clare et al., 2014). Het verkorten van de behandelingsperiode heeft ettelijke voordelen zoals lagere kosten, minder bijwerkingen, mogelijk lagere selectiedruk voor resistente kiemen en eventueel een grotere behandelingstrouw (Nicolle, 2008). Er zijn recent twee prospectieve, gerandomiseerde studies gepubliceerd waarin onderzoek werd gedaan naar het verkorten van antibioticatherapie bij honden met ongecompliceerde urineweginfecties. In het eerste onderzoek uitgevoerd door Clare et al. (2014) werd het klinisch herstel en het anti-microbiologisch effect van een driedaagse behandeling met trimethoprim-sulfamethoxazole vergeleken met een tiendaagse behandeling met cefalexine bij teven met ongecompliceerde bacteriële cystitis. Er werd geen verschil in klinisch herstel en anti-microbiologisch effect gevonden tussen de korte en de langere behandeling. Er kan dus geconcludeerd worden dat de korte antibioticumtherapie niet inferieur is aan een antibioticumtherapie van langere duur (Jessen et al., 2015). Het langdurige klinische herstel (tot dertig dagen na behandeling) was echter in beide groepen laag, dit zou verklaard kunnen worden doordat de diagnose, ongecompliceerde urineweginfectie onjuist was (Clare et al., 2014). In de tweede studie (Westropp et al., 2012) werd de werking van een therapie van drie dagen met hoge dosissen enrofloxacine (fluoroquinolonen) vergeleken met de werking van een behandeling met standaard dosis amoxicilline-clavulaanzuur voor veertien dagen. Het klinische herstel en anti-microbiologische effect werd zeven dagen na het einde van de behandeling gecontroleerd. De kortere behandeling met hoge dosis enrofloxacine was niet ondergeschikt aan de standaardbehandeling (Westropp et al., 2012). Enrofloxacine is evenwel door AMCRA (2014) ingedeeld als een derde keus antibiotica en mag alleen worden toegediend indien uit antibacteriële gevoeligheidstesten blijkt dat er geen goede alternatieven zijn. Weese et al. (2011) raden aan om enrofloxacine voor te behouden voor infecties met resistente bacteriën. De Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases erkent de mogelijkheid dat kortere antibioticumtherapie effectief kan zijn en houdt daarom ook een therapieduur van zeven dagen als standaard aan tot uit toekomstig onderzoek anders blijkt (Weese et al., 2011). Er moet verder onderzoek worden gedaan om de ideale therapieduur te bepalen (Olin en Bartges, 2015). 2.6.2.2.Gecompliceerde urineweginfecties Gecompliceerde urineweginfecties zijn gerelateerd aan bepaalde risicofactoren. Deze risicofactoren zijn de volgende: een lokaal of systemisch onderdrukt immuunsysteem, het tegelijkertijd voorkomen van een comorbiditeit die predisponeert tot persisterende infectie, urolithiasis, blaaskatheterisatie, afwijkende anatomie of functie van de urinewegen of neoplasie van de urinewegen. Daarnaast wordt een urineweginfectie bij een reu altijd als een gecompliceerde UWI gecategoriseerd aangezien reuen risico lopen op prostatitis (Weese et al., 2011; Shaw en Ihle, 2013). Uiteraard moet de onderliggende 12

oorzaak waar mogelijk behandeld of verholpen worden. De juiste behandelingsduur voor gecompliceerde urineweginfecties is niet bekend, in de regel wordt een behandeling van vier weken aangeraden. De mogelijkheid bestaat dat net zoals bij ongecompliceerde UWI s, een kortere antibioticumbehandeling even effectief is. Idealiter wordt er vijf tot zeven dagen na aanvang van de behandeling met behulp van een bacteriële cultuur bevestigd dat de bacteriën verdwijnen. Een zevental dagen na het stoppen van de behandeling moet de urine opnieuw gecontroleerd worden om mogelijke recidieven te detecteren (Weese et al., 2011). Recidiverende infecties Recidiverende infecties moeten behandeld worden als gecompliceerde UWI s. Een recidiverende infectie kan een relaps of een herinfectie zijn. Een relaps is een infectie met hetzelfde organisme na eradicatie van deze bacterie (Norris et al., 2000). De gevoeligheid van de bacterie tegen het gebruikte antibioticum moet opnieuw getest worden en eventuele complicerende factoren moeten behandeld worden. Wanneer de patiënt binnen een aantal weken tot maanden na succesvolle behandeling van een UWI opnieuw een UWI ontwikkelt met een ander organisme spreekt men van een herinfectie. De patiënt moet dan gecontroleerd worden op eventuele predisponerende factoren en hiervoor behandeld worden. Daarnaast moet een herinfectie altijd behandeld worden op basis van een nieuw antibiogram. Deze behandeling dient volgens Shaw en Ihle (2013) drie weken te duren en moet vervolgens opgevolgd worden door middel van urineculturen. Pyelonefritis Pyelonefritis wordt ook als een gecompliceerd probleem beschouwd dat behandeld moet worden met langdurige antibioticumtherapie (4-6 weken) (Weese et al., 2011). Daarnaast wordt ondersteunende therapie aangeraden (Shaw en Ihle, 2013). De behandeling met een geschikt antibioticum tegen Enterobacteriaceae (meest voorkomende oorzaak van pyelonefritis) moet direct na diagnose van pyelonefritis gestart worden. Wanneer uit de bacteriële cultuur en gevoeligheidstest blijkt dat het micro-organisme niet sensitief is voor dit antibioticum en de patiënt niet klinisch verbetert dan moet de antibioticumtherapie worden aangepast (Weese et al., 2011). Controle na 1 week door middel van een urineonderzoek en bacteriële cultuur is in dit geval zeer belangrijk door de potentiële ernst van de infectie en de lange duur van behandeling (Weese et al., 2011; Shaw en Ihle, 2013). Een week na het einde van de therapie moet een nieuwe cultuur eliminatie van de infectie bevestigen (Weese et al., 2011). Katheter-gerelateerde urineweginfecties Antibioticumbehandeling van mensen en honden met een verblijfskatheter wordt afgeraden daar dit het ontstaan van een bacteriële infectie niet altijd tegengaat en kolonisatie en selectie van resistente kiemen in de hand werkt (Shaw en Ihle, 2013; Oosterlinck et al., 2014; Olin en Bartges, 2015). Dit werd duidelijk uit een gerandomiseerd onderzoek door Warren et al. (1982) bij mensen met een verblijfskatheter. De helft van de patiënten werd behandeld met cefalexine en de andere helft kreeg een placebo. Er werden meer cefalexine-resistente bacteriën geïsoleerd in de groep met behandelde 13

patiënten dan in de placebogroep, bovendien hadden de behandelde patiënten even vaak last van koorts als de patiënten die enkel een placebo werd gegeven. Alleen honden met klinische tekens van een urineweginfectie dienen behandeld te worden met antibiotica. De behandeling van honden met een urinaire sonde heeft het meeste kans op slagen wanneer antibiotica, geselecteerd op basis van een antibiogram, worden toegediend vanaf het moment dat de katheter verwijderd wordt (Weese et al., 2011; Shaw en Ihle, 2013). Bacteriurie zonder klinische tekens bij gekatheteriseerde patiënten hoeft dus in principe niet behandeld te worden. Een uitzondering op deze regel zijn honden met een verzwakt immuunsysteem die een hoog risico hebben op een systemische infectie of op het opklimmen van de infectie naar de hogere urinewegen (Olin en Bartges, 2015). Afhankelijk van comorbiditeiten, risicofactoren of een geschiedenis van eerdere UWI worden katheter-gerelateerde infecties behandeld als ongecompliceerd of gecompliceerd. Wanneer al deze factoren niet aanwezig zijn en de katheter wordt verwijderd voor aanvang van de behandeling mag de infectie als een ongecompliceerde UWI worden behandeld (Weese et al., 2011). 3. BLAASKATHETERISATIE 3.1. Indicaties voor blaaskatheterisatie Blaaskatheterisatie kan gebruikt worden voor verscheidene diagnostische doeleinden; urineverzameling voor een onderzoek of bacteriologische cultuur wanneer cystocentese niet mogelijk is, opvolgen van de urineproductie, injecteren van contrastvloeistof voor contrastradiografie, onderzoek naar de renale functie, aspiratie biopsie van urethra, prostaat of blaas en meten van het residueel volume na mictie. Daarnaast zijn er therapeutische toepassingen voor urethrale katheterisatie zoals opheffen van urineretentie secundair aan anatomische of functionele urethraobstructie, het mogelijk maken van urethra chirurgie en het inbrengen van medicatie in de blaas (Lees en Osborne, 1979; Forrester, 2005). Het plaatsen van een urinaire sonde kan ook nodig zijn bij honden die geen normale blaasfunctie meer hebben ten gevolge van bijvoorbeeld een neurologische stoornis of ernstig trauma van het musculoskeletaal stelsel (Bubenik et al. 2007). De drie basistypen blaaskatheterisatie zijn eenmalige katheterisatie, intermitterende katheterisatie en verblijfskatheterisatie (Lees en Osborne, 1979). 3.2. Materialen en methode Het is belangrijk om een zo goed mogelijke hygiëne te handhaven tijdens de gehele procedure en gesteriliseerde materialen en handschoenen te gebruiken. De uitwendige genitalia moeten geschoren, gescrubd en ontsmet worden voor het plaatsten van de steriele katheter. De katheter moet voorzichtig worden ingebracht zonder te veel druk uit te oefenen om zo scheuren van de urethra of blaas te vermijden. Er kan onder andere gekozen worden uit polyvinyl katheters, polypropyleen katheters of humane ballonkatheters. De keuze van de urinaire sonde hoeft dus niet beperkt te blijven tot speciale veterinaire producten (Lees en Osborne, 1979). Voor verblijfskatheters wordt er vaak gebruikt 14

gemaakt van zachtere materialen. De diameter van katheters wordt uitgedrukt in Charriere eenheden (1 Ch = 0,33 mm) (Chew et al., 2011b). Teven worden meestal in sternale decubitus gebracht tenzij een andere houding eenvoudiger is voor het passeren van de urinaire sonde. Bij vrouwelijke honden kunnen naast de bovengenoemde katheters ook Foley katheters aangewend worden. Bij polyvinyl en polypropyleenkatheters is een stilet nodig voor het inbrengen van de katheter. De urethra-opening (ostium urethrae externum) kan gevisualiseerd worden door middel van een speculum voordat de sonde wordt ingebracht, deze techniek verdient de voorkeur. Katheterisatie kan ook blind gebeuren, maar de kans op contaminatie van de urinewegen is dan groter. Het speculum moet eerst in dorsale richting en vervolgens in craniale richting in de vagina worden ingebracht. Wanneer de urethra-opening zichtbaar is wordt er voldoende steriel glijmiddel op de kathetertop aangebracht en de katheter wordt ingebracht. Om beschadiging van de blaas te voorkomen wordt de sonde niet verder dan nodig vooruitgeschoven totdat er urine afvloeit. Mannelijke honden worden in laterale decubitus gelegd en de nodige katheterlengte wordt ingeschat. De verpakking van individueel verpakte katheters kan gebruikt worden om de katheter te manipuleren. De penis wordt uitgeschacht en de katheter met steriel glijmiddel wordt in de externe urethrale opening ingebracht. Wanneer nodig kan de katheter begeleid worden door externe perineale palpatie of rectale palpatie (Chew et al., 2011b). 4. KATHETER-GERELATEERDE URINEWEGINFECTIES Het ontwikkelen van een urineweginfectie is één van de mogelijke complicaties bij blaaskatheterisatie en komt regelmatig voor (Smarick et al., 2004). Urinaire sondes kunnen het epitheel van de lagere urinewegen beschadigen (Forrester 2005) waardoor de normale verdedigingsmechanismen worden gecompromitteerd en vormen een constante toegangspoort tot de blaas voor micro-organismen (Lees 1996; Stull en Weese, 2015). Het risico op een UWI is het grootst bij verblijfskatheterisatie en het cumulatief risico op een UWI neemt lineair toe naarmate het aantal katheterisaties of de duur van de katheterisatie toeneemt (Lees en Osborne, 1979; Bubenik et al., 2007). In de humane geneeskunde is het algemeen aanvaard dat intermitterende katheterisatie minder risicovol is dan verblijfskatheterisatie (Oosterlinck et al., 2014). Er kan gesteld worden dat het ontwikkelen van een iatrogeen geïnduceerde bacteriurie bij verblijfskatheterisatie nagenoeg onvermijdelijk is en het proces in het beste geval vertraagd kan worden (Lees en Osborne, 1979; Trautner en Darouiche, 2004). In de humane geneeskunde zijn urineweginfecties een van de meest voorkomende nosocomiale infecties en deze worden veelal iatrogeen geïnduceerd door katheterisatie van de urethra (Lees en Osborne, 1979; Johnson, 2002). Bacteriemie is bij mensen een veel voorkomende complicatie van urineweginfecties geïnduceerd door blaaskatheterisatie. Het lumen van de urethra staat in nauw contact met de dunwandige venen rondom de urethra waardoor bacteriën gemakkelijk naar de 15

bloedbaan kunnen migreren. Dit kan een septische shock en sterfte tot gevolg hebben (Lees en Osborne, 1979). De pathogenen die katheter-gerelateerde urineweginfecties veroorzaken kunnen endogeen zijn of afkomstig uit de directe omgeving (Stull & Weese, 2015). De intestinale flora van een hond kan de katheter contamineren via de faeces (Johnson, 2002; Ogeer-Gyles et al., 2006). Streptococcus species en S. aureus (Bubenik et al., 2007) behoren tot de endogene bacteriële flora van de huid en peri-urethrale structuren van gezonde honden en kunnen ook een rol spelen in de besmetting van de urinewegen bij katheterisatie (Lees en Osborne, 1979). Uit een onderzoek (Bubenik et al., 2007) naar de frequentie van voorkomen van urineweginfecties bij gekatheteriseerde en niet-gekatheteriseerde honden bleek dat Enterobacter species en Staphylococcus species significant meer geïsoleerd werden bij gekatheteriseerde honden. Recent zijn er nosocomiale urineweginfecties met multiresistente vormen van E. coli (breedspectrum β-lactamase-producerende E. coli, ESBL), Enterococci en Pseudomonas species beschreven bij gezelschapsdieren (Stull en Weese, 2015). De bestrijding van Pseudomonas aeruginosa wordt daarbij extra bemoeilijkt doordat de bacterie in staat is biofilms te vormen (Ogeer-Gyles et al., 2006; Stull en Weese, 2015). Bacteriën kunnen op drie manieren langs de katheter naar de blaas migreren. In de eerste plaats is het onvermijdelijk dat, ondanks het toepassen van een aseptische techniek en het gebruik van een steriele katheter, de normale bacteriële flora vanuit de distale urethra naar de blaas door de katheterpunt wordt voortgeduwd (Lees en Osborne, 1979; Lees 1996; Johnson, 2002; Smarick et al., 2004). Daarnaast kunnen mobiele bacteriën langs het lumen van de katheter omhoog migreren. Dit proces wordt bevorderd wanneer urine stil blijft staan in de katheter of wanneer een retrograde urinestroom vanuit het collectiesysteem naar de blaas vloeit. Ook niet-mobiele bacteriën kunnen op deze manier in de blaas terecht komen (Johnson, 2002). Dit kan onder andere veroorzaakt worden door een slechte positionering van de katheter of het collectiesysteem, of door een obstructie van de katheter door bijvoorbeeld een bloedklonter. Ten slotte kunnen bacteriën waarschijnlijk in de vloeistofkolom tussen het urethraepitheel en de buitenkant van de katheter richting blaas migreren (Lees en Osborne, 1979; Johnson, 2002). 4.1. Prevalentie Volgens Chew et al. (2011a) heeft een teef twintig procent meer kans op het ontwikkelen van een urineweginfectie na blaaskatheterisatie. Bovendien vergroot de waarschijnlijkheid op een UWI met 27 procent voor elke dag dat de katheter langer ter plaatse blijft (Bubenik et al., 2007). Deze bevinding wordt ondersteund door een eerdere studie (Barsanti et al., 1985) waarin ongeveer vijftig procent van de honden met een verblijfskatheter een urineweginfectie ontwikkelde ondanks het gebruik van een gesloten collectie systeem. Waarschijnlijk migreren urethrale bacteriën bij een gesloten collectie systeem langs de buitenkant van de katheter. In deze studie werd eveneens beschreven dat de kans op een UWI vergroot wanneer de katheter langer dan vier dagen ter plaatse blijft. In twee recente studies (Smarick et al., 2004; Sullivan et al., 2010) waren de prevalentie cijfers veel lager. De eerste 16

studie (Smarick et al., 2004) deed onderzoek naar het voorkomen van katheter-gerelateerde urineweginfecties bij negenendertig honden op een intensive-careafdeling en slechts vier van de negenendertig honden (10,3%) ontwikkelden een UWI. In de tweede studie (Sullivan et al., 2010) was de prevalentie van katheter-gerelateerde UWI s slechts 9,8%. Dit is mogelijk te verklaren door de kortere duur van katheterisatie (gemiddeld twee dagen) in deze studies in tegenstelling tot de gemiddelde katheterisatie duur van twaalf dagen in het hoger beschreven onderzoek. Daarnaast werden de vagina en het preputium in het onderzoek door Barsanti et al. (1985) niet gespoeld met chloorhexidine-oplossing in tegenstelling tot het onderzoek door Smarick et al. (2004) en Sullivan et al., (2010). Bij mensen bleek er echter geen verschil te zijn in het voorkomen van UWI s wanneer de peri-urethrale regio werd gereinigd met antiseptica in plaats van alleen water (Webster et al., 2001). In het onderzoek door Bubenik et al. (2007), waarin honden gemiddeld voor drie dagen werden gekatheteriseerd, ontwikkelden honden met een katheter niet meer urineweginfecties dan honden zonder katheter. De groep honden zonder katheter waarmee werd vergeleken bevatte echter significant meer teven dan reuen en significant oudere honden dan de groep gekatheteriseerde honden, waardoor interpretatie van deze vergelijking moeilijk is. In een onderzoek door Ogeer-Gyles et al. (2006) ontwikkelden 19% van de 137 honden met een urinaire katheter op een intensive-care afdeling een urineweginfectie. Bovendien ontstond er een urineweginfectie bij 79% van de honden met een verblijfskatheter die langer dan drie dagen ter plaatse bleef. 4.2. Predisponerende factoren Of een hond een urineweginfectie ontwikkelt na blaaskatheterisatie hangt af van de gevoeligheid van de patiënt (verzwakt immuunsysteem), het type collectiesysteem (open of gesloten), de methode en de duur van katheterisatie (Lees en Osborne, 1979). Verschillende predisponerende factoren kunnen bacteriële kolonisatie in de hand werken waaronder het plaatsen van een niet-steriele katheter, beschadiging van de urinewegen tijdens plaatsing, retrogade urinestroom van het urinecollectiesysteem naar de blaas, residuele urine in de blaas, migratie van bacteriën langs de katheter, alkalische urine en een lage osmolaliteit van de urine (Bubenik et al., 2007). Er bestaan twee types urinecollectiesystemen om urine op te vangen na blaaskatheterisatie: open en gesloten. Een gesloten urinecollectiesysteem bestaat uit een steriele katheter die continu via een steriel slangetje aan een afgesloten steriel collectiereservoir bevestigd is en sommige systemen bevatten daarnaast een éénrichtingsklep ter hoogte van de uitmonding van de slang in het reservoir (Lees en Osborne, 1979). De urine wordt verzameld via een afvoerpunt onderaan het reservoir zonder het systeem te openen (Lees, 1996). Een gesloten urinecollectiesysteem moet urineweginfecties tegen gaan door te voorkomen dat bacteriën het reservoir binnen dringen (Lees, 1996). Elk systeem dat de urine niet in een steriel reservoir en volledig afgesloten van de omgeving verzamelt, wordt geclassificeerd als een open systeem. In gesloten drainagesystemen mag de continuïteit van het opvangsysteem nooit onderbroken worden. Het behouden van een gesloten urinecollectiesysteem kan zeer moeilijk zijn in dierlijke patiënten die veel bewegen (Lees en Osborne, 1979). In de humane geneeskunde worden voornamelijk gesloten urinecollectiesystemen gebruikt, met name bij 17