Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Jaargang 57 nr. 44-1 november 2002 Rationeel voorschrijven Rob Janknegt c.s. SOJA-methode vereenvoudigt het maken van afspraken Een eenvoudige methode maakt het huisartsen en apothekers makkelijker om afspraken te maken over het voorschrijfgedrag. Zij hoeven slechts per groep geneesmiddelen een relatief gewicht toe te kennen aan een aantal door experts opgestelde criteria. De methode blijkt te werken. Naast rationele keuzecriteria als werkzaamheid, veiligheid, afwezigheid van geneesmiddelinteracties, doseringsfrequentie en prijs spelen ook andere factoren een rol bij het kiezen van geneesmiddelen binnen het farmacotherapie-overleg (FTO). Deze kunnen worden ingedeeld in: emotionele keuzecriteria, (persoonlijke) financiële criteria en onbewuste criteria. Het bestaan van deze criteria doorkruist een rationeel voorschrijfgedrag en maakt beïnvloeding door de farmaceutische industrie mogelijk. In veel gevallen worden er tijdens het FTO geen duidelijke, laat staan bindende, afspraken gemaakt, waardoor de kwaliteit van het overleg wordt beperkt. Zorgverzekeraars zouden graag zien dat er in FTO-verband duidelijke en toetsbare afspraken over farmacotherapie worden gemaakt. Aan de andere kant leggen overheid en zorgverzekeraars sterk de nadruk op de kosten van een behandeling, wat de werkrelatie en het onderling vertrouwen tussen zorgverleners enerzijds en zorgverzekeraars anderzijds niet bevordert. In 2001 werd in Geleen een gezamenlijk project gestart van CZ-groep Zorgverzekeringen en de FTOgroep Geleen-West. De doelstelling van het project was om de kwaliteit van de farmacotherapie te verhogen door het maken van transparante keuzen, met behulp van de zogeheten SOJA-methode, hetgeen staat voor System of Objectified Judgement Analysis. Door te kiezen op grond van rationele keuzecriteria hoopten de deelnemers dat de meest doelmatige geneesmiddelen konden worden gekozen en dat het pakket aanzienlijk zou worden versmald. Daarnaast streefden zij ernaar de relatie tussen de deelnemers aan het FTO en de zorgverzekeraar aanzienlijk te verbeteren. Rationeel De SOJA-methode definieert prospectief rationele keuzecriteria voor een bepaalde farmacotherapeutische groep. Een panel van onafhankelijke experts (met specifieke deskundigheid op de het desbetreffende gebied) beoordeelt per criterium de eigenschappen van de verschillende geneesmiddelen: hoe gunstiger de eigenschappen van het desbetreffende middel, hoe beter het op dat criterium scoort. Deze beoordeling wordt in een interactief programma verwerkt (zie kader). Tijdens een FTO-bijeenkomst kunnen alle deelnemers hun eigen weging aan de criteria toekennen door middel van punten van 0 tot 100: hoe belangrijker het criterium wordt gevonden, hoe hoger de score. Door middel van het interactief programma kunnen de persoonlijke scores worden berekend en getoond. Ook kan op deze manier een groepsscore worden berekend, die weer kan worden vergeleken met ieders persoonlijke score. Omdat de beslissing om al dan niet door een geneesmiddel te kiezen door de groep zelf wordt genomen, is de te verwachten compliance relatief goed. Dit dient echter via een meting te worden gedocumenteerd. Tijdens de proef in Geleen werd gebruikgemaakt van het interactieve programma om het farmacotherapiebeleid onderling af te stemmen. Voorafgaande aan de eerste SOJA-sessie lichtte de adviserend apotheker van de zorgverzekeraar de methode toe. Aan de hand van de resultaten discussieerden de deelnemers over de desbetreffende groep van geneesmiddelen. Op deze manier werden negen groepen geneesmiddelen besproken:
ACE-remmers angiotensine-ii-antagonisten antidepressiva middelen bij cystitis middelen bij osteoporose nasale corticosteroïden NSAID s Statines triptanen Per geneesmiddelgroep werd meestal een voorkeur uitgesproken voor twee geneesmiddelen; bij de ACE-remmers, antidepressiva en NSAID s waren dit er drie. Het doel was dat de FTO-groep zich voor minimaal 80 procent van de voorgeschreven geneesmiddelen - althans voor nieuw gestarte farmacotherapie - zou conformeren aan de gemaakte afspraken. Bij CZ werd software ontwikkeld, waardoor de effecten van het overnemen van specialistenreceptuur werden weggefilterd. De gemaakte afspraken werden schriftelijk vastgelegd en aan FTO-deelnemers en aan de zorgverzekeraar opgestuurd. Alle nieuw gestarte medicatie binnen de desbetreffende groep werd in de analyse meegenomen. Als de afspraken werden nageleefd, ontving de FTO-groep een financiële tegemoetkoming per jaar per nageleefde afspraak. Soja: interactief programma voor het beoordelen van geneesmiddelen, in dit geval ACE-remmers Praktijk Bij de meeste geneesmiddelgroepen stemden de scores wat betreft de topdrie onderling overeen. Bijna alle deelnemers kenden namelijk een hoge weging toe aan criteria als werkzaamheid, aangetoond effect op klinische eindpunten, veiligheid, doseringsfrequentie en geneesmiddelinteracties. Criteria die een vrij lage weging kregen (met name bij de huisartsen) waren farmacokinetische eigenschappen, het aantal geregistreerde indicaties, het aantal verpakkingsvormen en de prijs. Het invullen van een persoonlijke score voor de gehele groep bleek binnen 10 minuten te kunnen worden afgerond. Het maken en vastleggen van keuzen bleek in de praktijk eenvoudig te verlopen. De compliance met de gemaakte afspraken bleek bijna altijd hoger te zijn dan 90 procent. Bij de angiotensine II antagonisten verliep de communicatie over de gemaakte afspraken niet optimaal, waardoor de limiet van 80 procent (net) niet werd gehaald. De afspraken bij de behandeling van ongecompliceerde cystitis konden niet worden geëvalueerd omdat de indicatie niet kon worden nagegaan. De afspraken over NSAID s waren nog te recent gemaakt om deze te kunnen beoordelen.
Plezierig De SOJA-methode werd als een plezierig en eenvoudig te hanteren hulpmiddel ervaren om tot keuzen te komen. Het invoeren van de persoonlijke scores kon ook zonder elektronische hulpmiddelen als stemkastjes snel worden afgerond. De mate van betrokkenheid kon verder worden verhoogd door een goede voorbereiding. Het bleek zinvol om uit te gaan van een recente update van de SOJA-score, aangezien de resultaten van een score in de tijd kunnen veranderen. Hiertoe zal gebruik worden gemaakt van de internetsite www.sojaonline.nl, waarop bestaande SOJA-scores continu worden bijgehouden met nieuwe literatuur en de prijzen, waar nodig, maandelijks worden aangepast. Tijdens de proef werd afgesproken dat de farmaceutisch adviseur van de zorgverzekeraar zou aangeven wanneer er belangrijke veranderingen in een SOJA-score waren opgetreden die een impact konden hebben op de gemaakte afspraken. De gemaakte afspraken werden goed nageleefd. Aangezien kostenreductie geen doelstelling van het project was, werd niet gekeken naar de effecten op de kosten van de desbetreffende farmacotherapeutische groepen. Het inbouwen van een (beperkte) financiële prikkel voor de FTOgroep bleek een goed hulpmiddel om de afspraken ook daadwerkelijk na te komen. De honorering vond immers niet plaats per gemaakte afspraak, maar per nagekomen afspraak. Indien een of meerdere leden van de FTO-groep zich niet aan de afspraak hielden, zou dit onderling worden besproken, waardoor een zelfregulerend effect optreedt. Om het naleven van gemaakte afspraken te bevorderen is het aan te bevelen om deze afspraken vast te leggen in een electronisch formularium. Het feit dat de deelnemers zelf bepalen wat ze belangrijk vinden, leidde tot een toename in het onderling vertrouwen tussen de artsen, apothekers en de vertegenwoordiger van de zorgverzekeraar. Module De LHV en de Zorgverzekeraars ontwikkelen een voorstel om in de tarieven een module op te nemen voor doelmatig handelen. CZ wil deze module verder uitwerken in een module gericht op optimaal geneesmiddelgebruik. Huisartsen kunnen dan gestimuleerd en gefaciliteerd worden in hun streven naar optimale kwaliteit van farmacotherapie. Voor apothekers hoopt CZ in 2003 een soortgelijke mogelijkheid te kunnen scheppen. Het maken van transparante keuzen op grond van rationele keuzecriteria staat centraal in de module. De keuzen hebben zowel betrekking op het wel of niet toepassen van farmacotherapie als op de aard van het geneesmiddel. Vanuit haar regierol wil CZ het professioneel handelen van de zorgverleners ondersteunen en bevorderen. De SOJA-methode draagt bij aan de behoefte van CZ aan instrumenten die in dit kader zorgverleners kunnen faciliteren. De auteurs zijn de leden van de FTO-groep Geleen-West erkentelijk voor hun bereidwillige medewerking aan het project. Rob Janknegt, adviserend apotheker CZ groep zorgverzekeringen, Sittard Rene Bekhuis, beleidsmedewerker eerste lijnszorg, CZ groep zorgverzekeringen, Sittard Odile Sikkes-Mekel, huisarts, Geleen Yvonne Brounts, officiene apotheker, Geleen Cees In t Veld, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Paul Muijrers, adviserend geneeskundige CZ groep zorgverzekeringen, Sittard Correspondentie: Dr. R. Janknegt, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog, Maasland Ziekenhuis, Postbus 5500, 6130 MB Sittard, e-mail: r.janknegt@orbisconcern.nl Literatuur 1. Janknegt R, Steenhoek A. The System of Objectified Judgement Analysis. A tool in rational drug selection for formulary purposes. Drugs 1997; 53: 550-62.
SAMENVATTING In de farmacotherapie zijn rationele keuzecriteria belangrijk. De SOJA-methode maakt het mogelijk dat deelnemers van een FTO-groep hun eigen wegingsfactor toekennen aan van te voren vastgestelde, rationele, keuzecriteria. Aan de hand van de uitkomsten kan de groep dan binnen een farmacotherapeutische groep keuzen maken en vastleggen. In Geleen werd door de zorgverzekeraar getoetst of de FTO-groep zich aan de gemaakte afspraken had gehouden. Als de groep zich voor meer dan 80 procent van de nieuw gestarte voorschriften aan de afspraak had gehouden werd een financiële beloning uitgekeerd. De keuze van antidepressiva Om te komen tot een rationele keuze van antidepressiva stelde een groep van vijf experts rationele keuzecriteria vast, elk voorzien van een relatief gewicht. Daartoe moesten zij 1000 punten verdelen over de keuzecriteria: hoe groter het belang van het criterium, hoe hoger het relatieve gewicht van dit criterium. De volgende criteria werden geformuleerd (tussen haakjes het door de experts toegekende relatieve gewicht). Aantal geregistreerde indicaties (30) Het is vanuit formulariumperspectief van belang dat een geneesmiddel bij meerdere indicaties is toe te passen. Zo kunnen antidepressiva naast depressie ook worden toegepast bij paniekstoornis, obsessieve compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en dergelijke Farmacokinetiek (50) Hierin wordt de variabiliteit van de biologische beschikbaarheid beoordeeld. Hoe groter de variabiliteit, hoe lastiger het instellen van patiënten op de optimale dosering zal zijn. Interacties (75) Antidepressiva kunnen een vrij groot aantal geneesmiddelinteracties vertonen. Bij de beoordeling van de score is zowel gekeken naar het aantal mogelijke interacties, naar de mate van beïnvloeding van cytochroom P450, als naar de ernst van de eventueel optredende interacties. Doseringsfrequentie (75) De therapietrouw neemt af bij meermaal daags doseren. Bij eenmaal daags doseren is de therapietrouw optimaal, doch ook bij een tweemaal daagse dosering is de therapietrouw meestal goed. Bij drie- of viermaal daags doseren neemt de therapietrouw sterk af. Klinische werkzaamheid (260) Bij de beoordeling van de klinische werkzaamheid werden gegevens verzameld uit (dubbelblinde) vergelijkende onderzoeken tussen twee of meer antidepressiva. Hierbij werd de mate van klinische werkzaamheid per middel vastgesteld aan de hand van de effecten op de depressie beoordelingsscore (Ham-D, MADRS, GCI). Snelheid van intreden van maximaal antidepressief effect (55) Een snelle intreding van het antidepressief effect is gewenst omdat de patiënt anders alleen met de bijwerkingen en nog niet met de voordelen van de behandeling met antidepressiva wordt geconfronteerd. Bijwerkingen (120) Indien ernstige toxische reacties kunnen optreden (bijvoorbeeld ernstige bloedbeeldafwijkingen of ernstige leverafwijkingen) worden afhankelijk van de ernst en de incidentie punten in mindering gebracht. Onttrekkingsverschijnselen bij plotseling staken (35) Hoe groter de kans op onttrekkingsverschijnselen bij plotseling staken, hoe lager de score. In
de beoordeling wordt tevens meegenomen hoe vaak de behandeling plotseling moet worden gestaakt wegens bijwerkingen. Toxiciteit bij overdosering (105) Dit criterium is voor antidepressiva van veel groter belang dan het geval is bij andere farmacotherapeutische groepen, vanwege het suïciderisico. Kostprijs (55) Aan het goedkoopste geneesmiddel wordt 100% van het maximale aantal punten toegekend. Het duurste middel krijgt 0% toebedeeld. De score voor de overige middelen wordt verkregen door intrapolatie tussen deze twee middelen. De internationaal vastgestelde Defined Daily Doses werden daarbij als uitgangspunt genomen. Farmaco-economisch onderzoek (45) De resultaten van farmaco-economisch onderzoek worden in de analyse betrokken. Documentatie (95) Bij de beoordeling van de documentatie werd onderscheid gemaakt tussen een viertal typen documentatie, namelijk het aantal dubbelblinde vergelijkende onderzoeken, het aantal patiënten dat in deze onderzoeken was opgenomen, het aantal jaren dat een product in de handel is en het aantal patiëntendagen ervaring met een product. Door middel van een interactief programma kunnen de deelnemende FTO-leden vervolgens zelf hun eigen persoonlijke relatieve gewicht aan de criteria toekennen. Zij zijn geheel vrij in het toekennen van punten. Om praktische redenen werd gewerkt op een schaal van 0 tot 100 punten per criterium. Door middel van uitgebreide hulpschermen kan informatie over de diverse criteria worden opgevraagd en wordt tevens een motivatie gegeven van de beoordeling van de verschillende middelen per keuzecriterium. Dit programma wordt continu up-to-date gehouden op internet: www.sojaonline.nl. Wat betreft de antidepressiva kwam de relatieve weging door de FTO-leden in grote lijnen overeen met die van de experts. Bij beide groepen kregen paroxetine, sertraline en mirtazapine de hoogste scores. copyright 2002 Medisch Contact