ISCOPE meetmoment: Screening baseline 0649584400 HAnr respnr ISCOPE Screening vragenlijst Deze vragenlijst gaat over uw situatie in de afgelopen maand. Het zijn 26 korte vragen, die soms op elkaar lijken. Wilt u bij elke vraag het antwoord geven dat het best bij uw situatie past? Maak bij de meerkeuzevragen het bolletje zwart. Dit doet u bij voorkeur met blauwe of zwarte pen. Dus niet zo Maar zo Als u een fout wilt herstellen zet u dan een streep door het foute antwoord en maak het juiste rondje zwart. Wanr u twijfelt over een antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te vinden dat het meest van toepassing is. Voor het onderzoek is het belangrijk dat u alle vragen invult. Let op: de vragenlijst is dubbelzijdig; op de achterzijde van de verschillende pagina's staan ook nog vragen. Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Bij vragen of opmerkingen kunt u altijd contact opnemen met de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeskunde van het LUMC (071 5268444) Zie ommezijde 1 / 6
0393584406 Algemeen Wat is de datum van vandaag? - - Wat is uw geboortedatum? - - Wat is uw geslacht? man vrouw Functioneren in het dagelijks leven Deze eerste zes vragen gaan over uw functioneren in het dagelijks leven. U mag bij deze activteiten gebruik maken van hulpmiddelen, zoals stok, rollator, rolstoel 1. Kunt u zonder hulp van iemand anders zelfstandig boodschappen doen? 2. Kunt u zonder hulp van iemand anders zelfstandig buitenshuis rond lopen? 3. Kunt u zich zonder hulp van iemand anders zelfstandig aan- en uitkleden? 4. Kunt u zonder hulp van iemand anders zelfstandig naar het toilet gaan? 5. Kunt u zelfstandig uw financiën beheren? (geld halen, rekeningen betalen) 6. Wat vindt u over het algeheel genomen van uw zelfredzaamheid (dat wil zeggen uw zelfstandig functioneren in het dagelijks leven)? goed matig slecht 2 / 6
HAnr respnr Gezondheid en ziekte 7.Welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor uw lichamelijke fitheid? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 helemaal niet fit 10. Ondervindt u problemen door onwillekeurig verlies van urine of ontlasting? heel erg fit 8. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven door slecht zien? (eventueel met bril of contactlenzen) 9. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven door slecht horen? (eventueel met gehoorapparaat) 11. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven door pijn? 12. Bent u in de afgelopen 6 maanden veel (6 kg) afgevallen zonder dit zelf te willen? 13. Gebruikt u momenteel 4 of meer verschillende soorten medicijnen? 14. Bent u de afgelopen maand gevallen? 15. Bent u het afgelopen half ar opgenomen geweest in het ziekenhuis? Zie ommezijde 7990584406 3 / 6
9428584404 Geestelijk functioneren 16. Heeft u klachten over uw geheugen? soms 17. Heeft u zich de laatste tijd somber of rslachtig gevoeld? soms 18 Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld? soms 19. Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik? soms Sociaal functioneren 20.Ervaart u wel eens een leegte om zich heen? soms 21. Mist u wel eens een echte goede vriend of vriendin? soms 22. Voelt u zich wel eens in de steek gelaten? soms 23. Zijn er genoeg mensen waarmee u zich nauw verbonden voelt? soms 24.Krijgt u hulp van iemand uit uw directe omgeving omdat u het zelf niet meer kunt? 25.Heeft iemand u geholpen met het invullen van deze vragenlijst?, ik heb de vragenlijst helemaal zelf ingevuld, iemand heeft mij geholpen bij het invullen, iemand heeft de vragenlijst volledig voor mij ingevuld 4 / 6
HAnr respnr Invloed van gezondheidsklachten 26. Welke gezondheidsklachten belemmeren u op dit moment het meest in het dagelijks leven? (aub in blokletters invullen) Klacht 1 Klacht 2 Klacht 3 Klacht 4 5 / 6 6968584400
7704584409 Opmerkingen n.a.v screeningsvragenlijst (veld in te vullen door medewerker LUMC) 6 / 6