TOESTEMMINGSFORMULIER

Transcriptie

1 TOESTEMMINGSFORMULIER Ik, ondergetekende, neem deel aan het project SamenOud en het onderzoek dat daarbij hoort. Ik heb de informatiebrief over het project gekregen en gelezen en heb voldoende informatie gekregen over het doel en de gang van zaken tijdens het project. Mijn (eventuele) overige vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik doe geheel vrijwillig mee aan dit project en weet dat ik mij op ieder moment kan terugtrekken zonder dat dat gevolgen heeft voor mijn behandeling, zorg of begeleiding. Formulier hierlangs afscheuren Het is mij bekend dat voor het onderzoek dat bij het project hoort gegevens verzameld worden over mijn welbevinden, mijn gezondheidsproblemen en de vraag om zorg die daaruit voortkomt. Ik weet dat mijn gegevens alleen ingezien kunnen worden door mensen die actief betrokken zijn bij mijn zorg en ondersteuning. Ik weet ook dat de onderzoekers mijn gegevens anoniem kunnen inzien: gegevens zonder vermelding van mijn naam en adres. Vul de achterzijde van dit blad in om toestemming te geven voor uw deelname aan het onderzoek.

2 Ik doe mee aan het onderzoek. Ja Ik doe op dit moment mee aan een ander project of onderzoek. Ja Ik ga ermee akkoord dat de zorgverleners (huisarts, specialist ouderengeneeskunde en wijkverpleegkundige) inzage krijgen in mijn medisch huisartsdossier. Ik ga ermee akkoord dat informatie over mijn gezondheidstoestand opgenomen wordt in mijn medisch huisartsdossier. Ik ga ermee akkoord dat de onderzoekers inzage krijgen in mijn gegevens over zorggebruik en kosten bij de gemeente, zorgkantoor en zorgverzekeraar. Ja Ja Ja Mijn achternaam: Mijn voornaam: Straat: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: adres: Geboortedatum: Plaats: Datum: Handtekening: Als u mee doet, ga dan verder met het invullen van de vragenlijst. Als u niet mee doet, stuur dan dit ingevulde formulier in de bijgevoegde antwoordenvelop terug.

3 ONDERZOEK

4 Geachte mevrouw, mijnheer, Deze uitgebreide vragenlijst ontvangt u namens uw huisarts om na te gaan hoe het met u gaat. De vragen gaan over uw gezondheid en welzijn en in welke mate u zichzelf kunt redden. De vragen zijn ook bedoeld voor het wetenschappelijk onderzoek om na te gaan wat de effecten van de nieuwe vorm van zorgverlening zijn. U kunt hierover meer lezen in de folder die u bij deze vragenlijst ontvangen heeft. Het wetenschappelijk onderzoek wordt uitgevoerd door het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Wij schatten in dat het invullen van de vragenlijst ongeveer twee uur duurt. Wij realiseren ons dat dit voor u een hele belasting kan zijn. Daarom is de vragenlijst in 4 delen opgesplitst. Als u merkt dat u minder geconcentreerd bent of moe wordt, kunt u de lijst een poosje wegleggen en later verder gaan. Uw antwoorden op de vragen worden vertrouwelijk behandeld. Wanneer u vragen heeft of hulp bij het invullen nodig heeft kunt u contact zoeken met de helpdesk. Meer informatie over het onderzoek en het nieuwe zorgmodel SamenOud kunt u vinden op de website Helpdesk Nienke Verheij-Jansen Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Gezondheidswetenschappen Tel Of stuur een met uw vragen naar: info@samenoud.nl Alvast hartelijk bedankt voor uw bijdrage!

5 Invulinstructie Invulinstructies Volg de instructies bij de vragen. m rustig de tijd voor het invullen. Lees per vraag eerst de antwoorden goed door voordat u de vraag beantwoordt. U mag (meestal) maar één antwoord aankruisen: kies het antwoord dat het beste bij uw situatie past. Meestal is dit het antwoord dat het eerste bij u opkomt. Soms mag u meerdere antwoorden invullen, dit staat dan bij de vraag aangegeven. Het kan voorkomen dat bepaalde vragen op elkaar lijken. Het is belangrijk dat u alle vragen invult, ook al lijken de vragen op elkaar of vindt u het soms moeilijk om een antwoord te geven. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Het gaat om uw mening en ervaring! Bent u klaar met invullen, kijk dan of u geen vragen vergeten bent. Deze vragenlijst wordt geautomatiseerd verwerkt. Daarom is het belangrijk dat u: De vragenlijst niet kreukt; De vragenlijst invult met een zwarte of blauwe pen (geen potlood, geen rode pen en geen viltstift); De cijfers in het vakje schrijft en niet buiten de lijnen van het vakje: Bijvoorbeeld: U heeft het cijfer goed ingevuld! U heeft het cijfer niet goed ingevuld! Een duidelijk kruisje zet in het vakje van uw keuze: Bijvoorbeeld: u bent een vrouw. Kruis dit als volgt aan: 1. Bent u een man of een vrouw? Man Vrouw (u heeft nu ingevuld dat u een vrouw bent) Als u per ongeluk het verkeerde vakje heeft aangekruist, moet u daarna het goede vakje helemaal inkleuren, zie dit voorbeeld: 1. Bent u een man of een vrouw? Man Vrouw (u heeft nu ingevuld dat u een vrouw bent)

6 START DEEL 1

7 Algemene gegevens 1. Bent u man of vrouw? Man Vrouw 2. Wat is uw geboortedatum? (DAG) (MAAND) (JAAR) 3. In welk land bent u geboren? Nederland Ander land, namelijk (vul hieronder in) 4. In welk land is uw vader geboren? Nederland Ander land, namelijk (vul hieronder in) 5. In welk land is uw moeder geboren? Nederland Ander land, namelijk (vul hieronder in) 6. Wat is uw burgerlijke staat? Gehuwd Gescheiden Weduwe / weduwnaar / partner overleden Ongehuwd Duurzaam samenlevend, ongehuwd 1

8 7. Hoe woont en leeft u? Zelfstandig met anderen (bijvoorbeeld partner, broer, zus, kind) Zelfstandig zonder anderen Met partner in een aanleunwoning of zorgwoning Alleen in een aanleunwoning of zorgwoning Met partner in een verzorgingshuis Alleen in een verzorgingshuis Alleen in een verpleeghuis Anders, namelijk (vul hieronder in) 8. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt? Minder dan 6 klassen lagere school 6 klassen lagere school, lom-school, mlk-school Meer dan lagere school / basisschool zonder verder afgesloten opleiding Ambachtsschool Mulo / mms / mavo / middelbaar beroepsonderwijs Hbs / gymnasium / atheneum Universiteit / hoger onderwijs 9. Wat is uw netto huishoudinkomen 1 per maand? Minder dan of meer Wil ik liever niet zeggen Weet ik niet 1 Onder huishoudinkomen wordt het netto maandinkomen verstaan van het huishouden (dus inclusief het inkomen van uw partner en/of uw inwonende kinderen, exclusief vakantie uitkering en/of toeslagen). 2

9 UW GEZONDHEID EN WELBEVINDEN De volgende vragen gaan over uw gezondheid, uw zelfredzaamheid, uw gebruik van de gezondheidszorg en uw welbevinden. Lichamelijke gezondheid 1. Hoe lang ervaart u beperkingen door lichamelijke klachten? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik ervaar geen beperkingen. Ik ervaar minder dan drie maanden beperkingen. Ik ervaar langer dan drie maanden beperkingen. Ik heb de afgelopen vijf jaar meerdere, kortere perioden met beperkingen ervaren. 2. Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes? (Bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte, kanker) Ik heb geen langdurige of chronische ziekte. Ik heb 1 langdurige of chronische ziekte. Ik heb meerdere langdurige of chronische ziektes. 3. Hoe moeilijk was het in de afgelopen vijf jaar om vast te stellen welke ziekte of aandoening u had? Ik ben in de afgelopen vijf jaar nooit ziek geweest of ik heb geen aandoening gehad. Het was meteen duidelijk wat ik had. Het werd uiteindelijk duidelijk wat ik had, maar alleen na veel onderzoeken. Het is nooit duidelijk geworden wat ik had, ondanks veel onderzoeken. 4. Bent u in de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit te willen (6 kg in 6 maanden of 3 kg in één maand)? Ja 5. Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht zien? Ja, veel problemen Ja, enige problemen, geen problemen 6. Heeft u problemen in het dagelijks leven door slecht horen? Ja, veel problemen Ja, enige problemen, geen problemen 3

10 7. Welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor hoe fit u zich voelt (van 0 tot 10): 8. In hoeverre worden uw dagelijkse activiteiten beperkt door lichamelijke klachten en beperkingen? Mijn dagelijkse activiteiten worden niet beïnvloed door lichamelijke klachten of beperkingen. Mijn dagelijkse activiteiten worden enigszins beïnvloed door lichamelijke klachten en beperkingen. Mijn dagelijkse activiteiten worden behoorlijk beïnvloed door lichamelijke klachten en beperkingen. Mijn dagelijkse activiteiten worden ernstig beïnvloed door lichamelijke klachten en beperkingen. 9. Verwacht u dat uw lichamelijke klachten en beperkingen in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen klachten en beperkingen. Over 6 maanden zijn mijn lichamelijke klachten en beperkingen gelijk gebleven. Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder lichamelijke klachten en beperkingen heb. Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer lichamelijke klachten en beperkingen heb. Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer lichamelijke klachten en beperkingen heb. Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag. Geestelijke gezondheid De volgende vragen gaan over uw geestelijke gezondheid. 10. Heeft u wel eens last gehad van psychische problemen, zoals zich gespannen voelen, angst, somberheid of in de war zijn?, bijna nooit Wel eens, maar dit was niet van invloed op mijn dagelijks leven Wel eens en dit had een duidelijke invloed op mijn dagelijks leven Ja, mijn psychische klachten waren of zijn voortdurend van invloed op mijn dagelijks leven 11. Heeft u op dit moment psychische problemen, zoals zich gespannen voelen, angst, somberheid of in de war zijn?, geen psychische problemen Ja, één of enkele psychische problemen Ja, veel psychische problemen Ja, heel veel psychische problemen 12. Heeft u klachten over uw geheugen? Soms Ja 4

11 13. Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld? Soms Ja 14. Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld? Soms Ja 15. Verwacht u dat uw psychische klachten in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen klachten. Over 6 maanden zijn mijn klachten gelijk gebleven. Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder klachten heb. Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer klachten heb. Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer klachten heb. Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag. Omgaan met gezondheid en ziekte De volgende vragen gaan over hoe u omgaat met gezondheid en ziekte. 16. Hoe bent u de afgelopen vijf jaar omgegaan met spannende, moeilijke situaties? Ik heb over het algemeen goed om kunnen gaan met spannende, moeilijke situaties. Ik vond het soms moeilijk om met spannende, moeilijke situaties om te gaan; dit leidde soms tot spanningen en problemen met mijn partner, familie of andere mensen. Ik vond het vaak moeilijk om met spannende, moeilijke situaties om te gaan; dit leidde vaak tot spanningen en problemen met mijn partner, familie of andere mensen. Ik vond het bijna altijd moeilijk om met spannende, moeilijke situaties om te gaan; ik was dan erg gespannen en nerveus. 17. Vindt u het moeilijk om gezondheidsadviezen op te volgen rondom bijvoorbeeld dieet, beweging, leefwijze of het innemen van medicijnen? Ik vind dit niet moeilijk. Ik vind dit moeilijk, maar het lukt me wel. Ik vind dit moeilijk, soms lukt het wel, soms niet. Ik vind dit erg moeilijk, meestal lukt dit niet. 5

12 18. Begrijpt u waar uw lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen? Ik heb geen klachten en beperkingen. Ik begrijp exact waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen. Ik begrijp waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel wat vragen. Ik begrijp een beetje waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel veel vragen. Ik begrijp helemaal niet waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen. Relatie met anderen De volgende vragen gaan over uw relaties met anderen. 19. Ervaart u wel eens een leegte om u heen? 20. Mist u wel eens mensen om u heen? 21. Voelt u zich wel eens in de steek gelaten? Soms Ja 22. De volgende vraag gaat over de activiteiten die u doet waarmee u in contact komt met andere mensen. U kunt dan denken aan (vrijwilligers)werk, studie/cursus, winkelen, bewegen/sport, bezoek brengen aan mensen of bezoek ontvangen. Wat doet u zoal in een week? Ik heb meerdere activiteiten per week, waarmee ik in contact kom met veel mensen. Ik heb elke week een andere activiteit, waarmee ik in contact kom met redelijk veel mensen. Ik heb bijna altijd dezelfde activiteit, waarmee ik in contact kom met steeds dezelfde mensen. Ik heb (bijna) geen activiteiten waarmee ik in contact kom met andere mensen. 23. Hoe is uw contact met andere mensen? Ik heb genoeg contacten met andere mensen en kan goed met ze opschieten. Ik heb wel contact met andere mensen, maar er zijn ook wel eens spanningen met anderen. Het lukt me niet contacten en vriendschappen te sluiten of te onderhouden. Contacten en vriendschappen lopen vaak uit op ruzie. 24. Wat vindt u van de steun van uw partner, gezin, werk, vrienden? Ik krijg voldoende steun. Ik heb iets meer steun nodig. Ik heb meer steun nodig. Ik krijg veel te weinig steun. 6

13 Jezelf kunnen redden De volgende vragen gaan over hoe u uzelf kunt redden. 25. Kunt u zonder enige hulp van iemand anders zelfstandig de volgende activiteiten uitvoeren, eventueel met behulp van stok, rollator, rolstoel? A. Boodschappen doen B. Buitenshuis verplaatsen (rondom huis, naar buren) C. Aan- en uitkleden D. Naar toilet gaan Ja 26. Is uw thuissituatie naar tevredenheid? Of zijn er veranderingen nodig, zoals woningaanpassingen, thuiszorg, of verhuizen naar een andere woonsituatie? Er zijn nu geen veranderingen nodig, want ik kan mijzelf redden. Er zijn nu geen veranderingen nodig, want ik heb voldoende steun en zorg van anderen of ik verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis. Er zijn veranderingen in de woonsituatie nodig, maar dat hoeft niet gelijk. Er zijn onmiddellijk veranderingen in de woonsituatie nodig. 27. Verwacht u dat er in de komende 6 maanden iets aan uw (woon)situatie veranderd moet worden? Probeer een inschatting te maken. Er hoeft in de komende 6 maanden niets veranderd te worden aan mijn (woon)situatie. Ik kan naar huis of kan thuis blijven, maar heb in de komende 6 maanden thuiszorg nodig. Ik moet in de komende 6 maanden tijdelijk naar een andere situatie. Ik moet binnen 6 maanden definitief verhuizen naar een andere woonvorm. Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag. Gebruik van gezondheidszorg De volgende vragen gaan over uw gebruik van de gezondheidszorg. 28. Gebruikt u momenteel 4 of meer verschillende soorten medicijnen? Ja 29. Hoe vaak bent u de afgelopen vijf jaar in aanraking geweest met de gezondheidszorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb minder dan vier keer per jaar contact gehad met een huisarts. Ik heb vier keer per jaar of vaker contact gehad met een huisarts. Ik heb één of meerdere keren contact gehad met dezelfde specialist. Ik heb contact gehad met meerdere specialisten. Ik ben in het ziekenhuis opgenomen geweest. Ik ben meerdere keren opgenomen geweest in het ziekenhuis. Ik heb langer dan 7 dagen op een intensive care afdeling gelegen. Ik ben langer dan 6 weken opgenomen geweest in een revalidatiecentrum of verpleeghuis. 7

14 30. Wat zijn uw ervaringen met zorgverleners of behandelaars in de afgelopen 5 jaar? Ik heb nooit problemen ervaren met zorgverleners of behandelaars. Ik of mijn naasten heb(ben) negatieve ervaringen met een zorgverlener of behandelaar gehad. Vanwege een negatieve ervaring met een zorgverlener of behandelaar ben ik wel eens naar een andere zorgverlener of behandelaar gegaan. Ik heb regelmatig conflicten met zorgverleners of behandelaars of ben wel eens tegen mijn zin opgenomen geweest. 31. Bij wie bent u onder behandeling of van wie ontvangt u zorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts Verpleeghuisarts Eén specialist (bijvoorbeeld longarts, cardioloog, chirurg, internist) voor lichamelijke klachten Meerdere specialisten voor lichamelijke klachten Specialist voor psychische klachten (bijvoorbeeld psychiater) Psycholoog Diëtist Maatschappelijk werker Fysiotherapeut Logopedist Verpleegkundige/verzorgende thuiszorg Verpleegkundige bij de huisarts (praktijkverpleegkundige, nurse practitioner) Verpleegkundige in het ziekenhuis (nurse practitioner, verpleegkundig specialist) Verzorgenden in het verpleeghuis of het verzorgingshuis Ik ben de afgelopen maand opgenomen of ontslagen uit het ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis Ik ontvang geen behandeling of zorg Anders, namelijk (vul hieronder in) 32. Krijgt u voldoende en de juiste zorg van uw zorgverleners en behandelaars? Ik heb geen zorg nodig. Ik krijg alle zorg die ik nodig heb. Ik krijg geen zorg, maar heb dat wel nodig. Ik heb meer nodig van de zorg die ik nu krijg. Ik heb een ander soort zorg nodig. Ik heb veel meer of heel andere zorg nodig. 8

15 33. In hoeverre werken de zorgverleners en behandelaars volgens u goed met elkaar samen? Ik krijg geen zorg of zorg van één zorgverlener of behandelaar. De zorgverleners en behandelaars werken goed met elkaar samen. De zorgverleners en behandelaars werken samen, maar af en toe meer overleg tussen hen is wenselijk. De zorgverleners en behandelaars werken niet zo goed samen en daardoor gaat er wel eens iets mis. De zorgverleners en behandelaars werken langs elkaar heen. 34. Verwacht u dat u in de komende 6 maanden meer of minder hulp nodig heeft of dat de zorg voor u meer moet worden afgestemd? Probeer een inschatting te maken. Ik verwacht over 6 maanden geen hulp nodig te hebben. Ik verwacht over 6 maanden dat de hulp die ik krijg gelijk blijft. Ik verwacht over 6 maanden minder hulp nodig te hebben. Ik verwacht over 6 maanden meer hulp nodig te hebben. Ik verwacht over 6 maanden meer hulp nodig te hebben en dat de zorg beter afgestemd moet worden. Ik verwacht over 6 maanden veel meer hulp nodig te hebben en dat de zorg veel beter afgestemd moet worden. Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag. 9

16 Welbevinden De volgende vragen gaan over uw welbevinden. 35. Waar beleeft u plezier aan? Hieronder worden 8 gebieden genoemd die belangrijk kunnen zijn voor uw gevoel van welbevinden. Het aantal gebieden dat belangrijk is verschilt per persoon en per moment. Kruis alleen die gebieden aan die op dit moment voor u belangrijk zijn. Geef daarna alleen voor die gebieden aan of u daar tevreden mee bent of niet. A. Genieten van eten en drinken B. Lekker slapen en rusten C. Plezierige relaties en contacten D. Actief zijn E. Jezelf redden F. Jezelf zijn G. Je gezond voelen van lichaam en geest H. Plezierig wonen Vind ik belangrijk Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Zo ja, geniet u van eten en drinken? Zo ja, slaapt en rust u lekker? Zo ja, bent u tevreden over uw relaties en contacten met anderen? Zo ja, bent u tevreden over de activiteiten die u doet? Zo ja, kunt u zichzelf redden? Zo ja, kunt u zichzelf zijn? Zo ja, voelt u zich gezond van lichaam en geest? Zo ja, woont u plezierig? Ik ben hier tevreden mee, het kan beter 10

17 Deel 1 is af! U bent nu klaar met deel 1 van de vragenlijst. Moe? Als u merkt dat u minder geconcentreerd bent of moe wordt, kunt u de lijst een poosje wegleggen en later verder gaan met deel 2 van de vragenlijst. Doorgaan? Uiteraard kunt u ook nu doorgaan met deel 2. 11

18 START DEEL 2 12

19 GEZONDHEID EN ZIEKTEN De volgende vragen gaan over uw gezondheid. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. 1. Hoe is in het algemeen uw gezondheid? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht 2. Hoe is in het algemeen uw gezondheid, in vergelijking met een jaar geleden? Veel beter Iets beter Ongeveer hetzelfde Iets slechter Veel slechter De volgende vragen gaan over hoe het vandaag met u gaat. Kruis aan welke zin het beste past bij uw gezondheid zoals die nu is. 3. Lopen: Ik heb geen problemen met lopen Ik heb een beetje problemen met lopen Ik heb matige problemen met lopen Ik heb ernstige problemen met lopen Ik ben niet in staat om te lopen 4. Zelfzorg: Ik heb geen problemen met mijzelf wassen of aankleden Ik heb een beetje problemen met mijzelf wassen of aankleden Ik heb matige problemen met mijzelf wassen of aankleden Ik heb ernstige problemen met mijzelf wassen of aankleden Ik ben niet in staat om mijzelf te wassen of aan te kleden 5. Dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten): Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb een beetje problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb matige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb ernstige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren 13

20 6. Pijn/klachten: Ik heb geen pijn of ongemak Ik heb een beetje pijn of ongemak Ik heb matige pijn of ongemak Ik heb ernstige pijn of ongemak Ik heb extreme pijn of ongemak 7. Stemming: Ik ben niet angstig of somber Ik ben een beetje angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber Ik ben extreem angstig of somber 8. Hersenfuncties zoals geheugen, aandacht en denken: Ik heb geen problemen met mijn geheugen, aandacht en denken Ik heb enige problemen met mijn geheugen, aandacht en denken Ik heb ernstige problemen met mijn geheugen, aandacht en denken 14

21 8a. We willen weten hoe goed of slecht uw gezondheid VANDAAG is. Deze meetschaal loopt van 0 tot staat voor de beste gezondheid die u zich kunt voorstellen. 0 staat voor de slechtste gezondheid die u zich kunt voorstellen. Markeer een X op de meetschaal om aan te geven hoe uw gezondheid VANDAAG is. Noteer het getal waarbij u de X heeft geplaatst in onderstaand vakje. UW GEZONDHEID VANDAAG = 15

22 De volgende vragen gaan over de ziekten en aandoeningen die u heeft of heeft gehad. 9. Zet een kruisje bij de ziekten en aandoeningen die u heeft of heeft gehad in de afgelopen 12 maanden. (meerdere antwoorden mogelijk) Suikerziekte Beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA Hartfalen Een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) Astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA / COPD Onvrijwillig urineverlies (incontinentie) Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën Botontkalking (osteoporose) Gebroken heup Andere botbreuken dan gebroken heup Duizeligheid met vallen Prostaatklachten door goedaardige prostaatvergroting Depressie Angst- / paniekstoornis Dementie Gehoorproblemen Problemen met zien Taken en bezigheden in het dagelijks leven De volgende vragen gaan over hoe u functioneert in het dagelijks leven. Kies uw antwoord voor de situatie zoals deze nu is. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. 10. Heeft u hulp nodig bij het baden of douchen? 11. Heeft u hulp nodig bij het aankleden? 12. Heeft u hulp nodig bij het kammen van uw haar of het scheren? 13. Heeft u hulp nodig met naar het toilet gaan? 14. Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? 15. Heeft u hulp nodig bij het opstaan uit een stoel? 16. Heeft u hulp nodig bij het lopen? 17. Heeft u hulp nodig bij het eten? 18. Heeft u hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon? 19. Heeft u hulp nodig bij het reizen? 20. Heeft u hulp nodig bij het boodschappen doen? 21. Heeft u hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd? 22. Heeft u hulp nodig bij huishoudelijk werk? 23. Heeft u hulp nodig bij het innemen van medicijnen? 24. Heeft u hulp nodig bij het omgaan met geld? Ja 16

23 Uw zorggebruik 25. Heeft u thuiszorg? Bijvoorbeeld wijkverpleging of gezinsverzorging. (Let op: dit gaat niet om de hulp in de huishouding!) Ja, namelijk uur per week 26. Krijgt u hulp in de huishouding van de thuiszorg? Ja, namelijk uur per week 27. Krijgt u hulp van onbetaalde krachten? Bijvoorbeeld familie, buren, vrijwilligers. Ja, namelijk uur per week 28. Bent u de afgelopen 12 maanden opgenomen geweest in een ziekenhuis? Ga verder met vraag 29 Ja, namelijk dagen in totaal Zo ja, in welk(e) ziekenhuis of ziekenhuizen bent u opgenomen geweest? Martini Ziekenhuis Ommelander Ziekenhuisgroep Locatie Lucas Ommelander Ziekenhuisgroep Locatie Delfzicht Refaja Ziekenhuis Universitair Medisch Centrum Groningen Wilhelmina Ziekenhuis Assen Anders, namelijk (vul hieronder in) Opname 1 Opname 2 Opname 3 Opname 4 Opname 5 Anders, namelijk (vul hieronder in) 17

24 29. Heeft u de afgelopen 12 maanden voor uzelf de huisartsenpost bezocht of een visite van een huisarts gehad in avond, nacht of weekend? Ja, namelijk keer in totaal 30. Bent u de afgelopen 12 maanden tijdelijk opgenomen geweest in een verzorgingshuis? (Bijvoorbeeld omdat u na een ziekenhuisopname nog niet direct naar huis kon.) Ja, namelijk weken in totaal 31. Bent u de afgelopen 12 maanden tijdelijk opgenomen geweest in een verpleeghuis? (Bijvoorbeeld omdat u na een ziekenhuisopname nog niet direct naar huis kon.) Ja, namelijk weken in totaal 32. Gaat u naar dagopvang? Ja, namelijk dagen per week 33. Gaat u naar dagbehandeling? Ja, namelijk dagen per week 18

25 34. Heeft u de afgelopen 12 maanden aanpassingen aan het huis gedaan of laten doen? (Bijvoorbeeld drempels weg laten halen of een traplift laten installeren.) Ga verder met vraag 35 Ja Vul onderstaand schema in Welke aanpassingen heeft u in huis gedaan of laten doen? Zet een kruisje in het vakje bij de betreffende aanpassing of vul de aanpassing in de open ruimte in. Geef daarna aan of u het zelf betaald heeft of dat het vergoed werd door uw verzekeraar of gemeente. Aanpassing aan woning Drempels weg laten halen Verhoogde toiletpot geïnstalleerd Traplift of lift geïnstalleerd Vaste douchestoel Handgrepen in de badkamer / toilet Anders, namelijk... (vul hieronder in) Zelf betaald Vergoed door verzekeraar Vergoed door gemeente Anders, namelijk... (vul hieronder in) Anders, namelijk... (vul hieronder in) 19

26 35. Heeft u de afgelopen 12 maanden hulpmiddelen aangeschaft? (Bijvoorbeeld een douchesteun, rollator of scootmobiel) Ga verder met vraag 36 Ja Vul onderstaand schema in Welke hulpmiddelen heeft u gekocht? Zet een kruisje in het vakje bij het betreffende hulpmiddel of vul het hulpmiddel in de open ruimte in. Geef daarna aan of u het zelf betaald heeft of dat het vergoed werd door uw verzekeraar of gemeente. Hulpmiddelen Rollator Scootmobiel Verplaatsbare douchestoel Sta-op stoel Krukken Anders, namelijk... (vul hieronder in) Zelf betaald Vergoed door verzekeraar Vergoed door gemeente Anders, namelijk... (vul hieronder in) Anders, namelijk... (vul hieronder in) 20

27 De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen maand heeft gevoeld. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. Altijd Heel vaak Redelijk vaak Soms Bijna nooit Nooit 36. Hoe vaak bent u in de afgelopen maand erg nerveus geweest? 37. Hoe vaak heeft u zich de afgelopen maand kalm en rustig gevoeld? 38. Hoe vaak heeft u zich de afgelopen maand neerslachtig en somber gevoeld? 39. Hoe vaak heeft u zich de afgelopen maand gelukkig gevoeld? 40. Hoe vaak heeft u zich de afgelopen maand zo somber gevoeld dat niets u kon opvrolijken? Sociale activiteiten 41. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen in de afgelopen maand uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? Voortdurend Meestal Soms Zelden Nooit 42. Heeft u de afgelopen 6 maanden als gevolg van uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen geen of minder vrijwilligerswerk kunnen doen?, want ik deed voorheen ook geen vrijwilligerswerk Ga verder met vraag 44, ondanks mijn problemen heb ik wel vrijwilligerswerk kunnen doen Ga verder met vraag 44 Ja 43. Hoeveel uur per week heeft u hierdoor gemiddeld (naar schatting) minder aan vrijwilligerswerk kunnen besteden? uur per week minder 21

28 Kwaliteit van leven De volgende vragen gaan over uw kwaliteit van leven. Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met uw leven bent, of u plezier in uw leven heeft en of uw leven u voldoening geeft. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. 44. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht 45. Welk rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment? (Vul een cijfer van 0 tot 10 in) Rapportcijfer: 46. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven, in vergelijking met een jaar geleden? Veel beter Iets beter Ongeveer hetzelfde Iets slechter Veel slechter 22

29 Deel 2 is af! U bent nu klaar met deel 2 van de vragenlijst. Moe? Als u merkt dat u minder geconcentreerd bent of moe wordt, kunt u de lijst een poosje wegleggen en later verder gaan met deel 3 van de vragenlijst. Doorgaan? Uiteraard kunt u ook nu doorgaan met deel 3. 23

30 START DEEL 3 24

31 UW SITUATIE IN HET ALGEMEEN De volgende vragen gaan over allerlei dingen in uw dagelijkse leven. Over dingen die u doet, over hobby s, contacten met andere mensen, familie, beweging, en dergelijke. De vragen hebben betrekking op uw situatie in het algemeen. Denkt u daarbij aan hoe het voor u de afgelopen drie maanden was. Eerst volgt een aantal vragen over hoe vaak u uit uzelf aan een activiteit begint, of het initiatief neemt om iets te gaan doen. Elke vraag gaat over een bepaalde activiteit. Het is de bedoeling dat u aangeeft hoe vaak u uit uzelf elk van deze activiteiten doet. Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak 1. Hoe vaak neemt u het initiatief tot contact met de mensen om wie u veel geeft? 2. Hoe vaak neemt u het initiatief om leuke contacten met anderen te hebben? 3. Hoe vaak neemt u het initiatief om actief met iets bezig te zijn? 4. Hoe vaak bent u bezig uw huis of kamer voor uzelf zo comfortabel mogelijk te maken (bijvoorbeeld door op te ruimen of het gezellig te maken)? 5. Probeert u wel eens ergens goed in te zijn? 25

32 De volgende vragen gaan over het vertrouwen dat u over het algemeen heeft in uw eigen vaardigheden. Er wordt u gevraagd hoe zeker u ervan bent dat u een bepaald iets kunt. Ik weet zeker van NIET Ik denk van NIET Soms WEL/ Soms NIET Ik denk van WEL Ik weet zeker van WEL 6. Bent u ergens goed in? 7. Lukt het u om plezierige bezigheden te vinden? 8. Lukt het u om anderen te laten merken dat u om hen geeft? 9. Lukt het u om goed voor uzelf te zorgen? 10. Lukt het u om leuke contacten met anderen te hebben? De volgende vragen gaan over dingen die u nu doet om daar later ook baat bij te hebben. Bijvoorbeeld: nu elke dag goed eten om later langer gezond te blijven. In de vragen komt steeds een bepaalde activiteit aan bod. Geef aan hoe vaak u deze activiteit doet, zodat u er op langere termijn baat bij heeft. De vragen hebben betrekking op uw situatie in het algemeen, zoals deze de afgelopen 3 maanden voor u was. Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak 11. Doet u wel eens iets kleins om het contact met uw kennissen goed te houden (bijvoorbeeld een telefoontje of kaartje sturen)? 12. Zorgt u voor voldoende vaste bezigheden (zoals een hobby) zodat u actief bezig blijft? 13. Besteedt u tijd en aandacht aan het onderhouden van een goed contact met de mensen om wie u veel geeft? 14. Blijft u bezig met de dingen waar u goed in bent, zodat u er ook (heel) goed in blijft? 15. Zorgt u voor voldoende lichaamsbeweging of het doen van oefeningen om langer fit te blijven? 26