Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...
|
|
- Maurits Lambrechts
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen 3 maanden. Met gezondheidsproblemen worden zowel uw lichamelijke als uw emotionele problemen bedoeld. 1. Hebt u momenteel betaald werk?, (gaat u door naar vraag 9) Ja; Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen Wat is uw beroep? Hebt u de afgelopen 3 maanden verzuimd van betaald werk vanwege gezondheidsproblemen? Ja, ik heb. werkdagen verzuimd 9 mnd
2 Mensen met gezondheidsproblemen moeten daarvoor soms verzuimen van hun werk. Het kan echter voorkomen dat iemand wel op zijn werk aanwezig is, maar zijn werk minder goed doet vanwege die gezondheidsproblemen. Daarover gaan de vragen 3 t/m 7.
3 3. Werd u in de afgelopen 3 maanden bij uw betaald werk gehinderd door gezondheidsproblemen?, in het geheel niet (gaat u door naar vraag 8) Ja, een beetje Ja, heel erg 4. Hoeveel dagen in de afgelopen 3 maanden hebt u wèl betaald werk verricht, terwijl u last had van gezondheidsproblemen? (De dagen waarop u helemaal niet hebt gewerkt omdat u zich ziek hebt gemeld hoeft u niet mee te rekenen.)... dagen 5. Wilt u aangeven hoe goed u hebt gewerkt op de dagen dat u wèl op uw werk was terwijl u last had van gezondheidsproblemen. (Een 1 betekent dat u zeer slecht in staat was uw werk uit te voeren en een 10 betekent dat uw werk niet werd beïnvloed.) zeer even goed slecht als normaal 6. Nu volgt een aantal uitspraken die voor mensen met gezondheidsproblemen van toepassing kunnen zijn met betrekking tot betaald werk. Geef aan hoe vaak elke uitspraak op u van toepassing was in de afgelopen 3 maanden. Ik was wel op mijn werk, maar als gevolg van gezondheidsproblemen bijna bijna nooit soms vaak altijd had ik concentratiestoornissen moest ik in een langzamer tempo werken moest ik mij afzonderen had ik meer problemen om beslissingen te nemen moest ik werk uitstellen moest ik werk laten overnemen door anderen had ik andere problemen, nl.: Als u het werk zou moeten inhalen dat u in de afgelopen 3 maanden niet hebt kunnen verrichten vanwege uw gezondheidsproblemen, hoeveel uur zou u dan moeten werken? (De dagen waarop u helemaal niet hebt gewerkt omdat u zich ziek hebt gemeld hoeft u niet mee te rekenen.)... uur
4 8. Wat is uw eigen netto inkomen uit betaald werk? (Het gaat om het bedrag dat u schoon in uw handen krijgt. Voor alle duidelijkheid: het gaat alleen om uw eigen inkomen, dus zonder dat van uw eventuele partner.)... per week... per 4 weken... per 3 maanden... per jaar Weet ik niet / wil ik niet zeggen 9. Welke van de volgende situaties is op u van toepassing? Indien meerdere situaties van toepassing zijn, wilt u dan aangeven welke situatie het meest op u van toepassing is? Ik heb een betaalde baan Ik zorg voor het huishouden (en eventueel kinderen) Ik ben gepensioneerd of met prepensioen Ik ben scholier of student Ik kan (gedeeltelijk) geen betaald werk doen vanwege gezondheidsproblemen en ben voor...% arbeidsgeschikt Ik doe geen betaald werk om andere redenen (Bijv. vanwege onvrijwillige werkloosheid of vrijwilligerswerk.) 10. Hebt u de afgelopen 3 maanden de volgende activiteiten verricht en hebben gezondheidsproblemen daarbij een rol gespeeld? a. Huishoudelijk werk (bijv. eten klaar maken, huis schoonmaken, kleren wassen.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen b. Boodschappen doen (bijv. dagelijkse boodschappen, winkelen, bezoek aan bank of postkantoor.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen c. Klussen en karweitjes (bijv. onderhoud aan huis, tuin of vervoermiddelen.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen
5 d. Dingen speciaal voor of met uw eigen inwonende kinderen (bijv. verzorging, spelen, kinderen naar school brengen, helpen met huiswerk.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen Niet van toepassing 11. Hebben anderen in de afgelopen 3 maanden huishoudelijke taken die u normaal wel doet overgenomen in verband met gezondheidsproblemen? Ja, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk): gezinsleden voor... uur andere onbetaalde mensen voor... uur thuiszorg voor... uur andere betaalde hulp voor... uur 12. Wat is op dit moment uw burgerlijke staat? Alleenstaand Gehuwd/duurzaam samenwonend Gescheiden Weduwe(naar)
6 13. U ziet hier een lijst met chronische aandoeningen en ziekten. Wilt u elke ziekte of aandoening aankruisen die u heeft, of die u in het afgelopen jaar heeft gehad? Astma, chronische bronchitis of CARA Ontsteking van de neusbijholte, voorhoofdsholte of kaakholten Ernstige hartkwaal of hartinfarct Hoge bloeddruk Beroerte of gevolgen van beroerte Maagzweer of zweer aan de 12-vingerige darm Ernstige darmstoornissen, langer dan 3 maanden Galstenen of galblaasontsteking Leverziekte of levercirrose Nierstenen Ernstige nierziekte Chronische blaasontsteking Verzakking Suikerziekte Schildklierafwijking Rugaandoening van hardnekkige aard, langer dan 3 maanden, of hernia Gewrichtsslijtage (artrose) van knieën, heupen of handen Gewrichtsontsteking (reuma) van handen en/of voeten Andere chronische reuma, langer dan 3 maanden Epilepsie Andere ziekten van het zenuwstelsel, zoals ziekte van Parkinson, Multiple sclerose Duizeligheid met vallen Migraine Kwaadaardige aandoening of kanker Overspannen, depressie, ernstige nervositeit Chronische huidziekte of eczeem Letsel door ongeluk in en om huis sport, school, werk of in het verkeer
7 De volgende vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u in de afgelopen 3 maanden contact hebt gehad. Met het aantal contacten bedoelen wij spreekuren, bezoeken op afspraak, telefonische contacten en huisbezoek. Telefonische contacten met de secretaresse of assistenten van een hulpverlener om een afspraak te maken worden niet meegeteld. Als u een antwoord niet precies weet, mag u gerust een schatting geven. Uw antwoorden op deze vragenlijst zijn zeer belangrijk in het onderzoek naar de invloed van gezondheidstoestand op het gebruik van de gezondheidszorg. 14. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad met de huisarts in verband met buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts)? Ja, namelijk... contact(en) Naam huisarts: (Wilt u alle spreekuurbezoek, bezoek op afspraak, huisbezoek en telefonische consulten in de afgelopen 3 maanden bij elkaar optellen.) 15. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad met een bedrijfsarts in verband met buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts)? Ja, namelijk... contact(en) Naam bedrijfsarts:. 16. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad voor buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts)met een medisch specialist op de polikliniek van een ziekenhuis zonder dat u was opgenomen in ziekenhuis? (Voorbeelden van medische specialisten zijn: maagdarm-lever arts, chirurg, internist). Ja, namelijk: Specialist en naam ziekenhuis. Aantal contacten in de afgelopen 3 maanden
8 17. Bent u in de afgelopen 3 maanden op de spoedeisende hulp en/of opgenomen geweest in een ziekenhuis in verband met buikklachten? Ja, namelijk; Datum Naam ziekenhuis Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad met een alternatieve genezer in verband met buikklachten? (Voorbeelden van een alternatieve genezer zijn: homeopaat, acupuncturist, natuurgenezer, iriscopist, holistisch therapeut, paragnost, Reikitherapeut.) Ja, namelijk... contact(en) 19. Hebt u in de afgelopen 3 maanden medicijnen gebruikt in verband met buikklachten? (Medicijnen tijdens ziekenhuisopname niet meerekenen, evenmin als de anti conceptie pil.) Ja, namelijk... medicijnen Medicijn Dosis * Aantal keren Aantal dagen (naam of omschrijving) per dag * Als u de dosis niet weet kunt u die overslaan 20. Hoe bent u tegen ziektekosten verzekerd? Basispakket Basis + aanvullend pakket Niet verzekerd
9 21. Heeft u in de afgelopen 3 maanden nog andere kosten gemaakt voor buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts) die niet door uw zorgverzekering gedekt werden? Ja, namelijk: Reiskosten naar huisarts/ziekenhuis/poliklinieken *:. (geef schatting van totale reiskosten in de afgelopen 3 maanden). Kosten speciaal dieet: ( geef schatting van totale kosten voor speciaal dieet in de afgelopen 3 maanden). Andere kosten, namelijk (geef ook schatting van kosten): Einde van deze vragenlijst. Hartelijk bedankt voor het invullen! U kunt deze terugsturen met de bijgevoegde antwoordenvelop. Een postzegel is niet nodig.
Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)
Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden
Nadere informatieVRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK
VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieEconomische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j
Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit
Nadere informatieAls U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen.
DIABOLO Trial Geachte Mijnheer / Mevrouw, U heeft aangegeven dat U mee wilt doen aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen.
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602
In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)
Nadere informatieBespreking 5.2.2.2. page 1
Ziekten en langdurige aandoeningen (verder kortweg aandoeningen genoemd) brengen specifieke gevolgen met zich mee voor de gezondheidsbeleving, het dagelijks functioneren en het gebruik van de gezondheidszorg.
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 / LASAI602
In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, H, and I in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the
Nadere informatieResultaten voor Brussels Gewest Chronische Ziekten Gezondheidsenquête, België, 1997
Ziekten en langdurige aandoeningen (verder kortweg aandoeningen genoemd) brengen specifieke gevolgen met zich mee voor de gezondheidsbeleving, het dagelijks functioneren en het gebruik van de gezondheidszorg.
Nadere informatieTOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van
Nadere informatieBespreking pagina 1
Ziekten en langdurige aandoeningen (verder kortweg aandoeningen genoemd) brengen specifieke gevolgen met zich mee voor de gezondheidsbeleving, het dagelijks functioneren en het gebruik van de gezondheidszorg.
Nadere informatieNIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over
Nadere informatieProject - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline
2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden
Nadere informatieMonitor Volwassenen 2012
Monitor Volwassenen 2012 Enschede Man Vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar Aantal 149 217 114 113 139 131 116 115 366 6439 Geslacht Man 100 0 48 49 50 34 55 58 49 50 Vrouw 0 100 52 51 50 66 45 42 51
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieNAC trial. Vragenlijsten Evaluatie bij 3-6 maanden. Voor patiënten 18 jaar. Patiënt Studie Nummer: Geboortejaar Patiënt:
NAC trial Vragenlijsten Evaluatie bij 3-6 maanden Voor patiënten 18 jaar Invullen door onderzoeker Patiënt Studie Nummer: Geboortejaar Patiënt: Datum aan patiënt gegeven: - - _2_ _0_ _1_ d d m m m j j
Nadere informatieIntakeformulier. Personalia
Intakeformulier Hans Koster Praktijk voor Systemisch Werk, BodyMind Therapy, Cranio Sacraal Therapie, The Work of Byron Katie Aangesloten bij NVPITea 24116502 SRBAG 152351 TBNG Hierbij ontvang je een deel
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek
Nadere informatieGezondheidsenquête door middel van Interview België 2001
Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001 Deel 2 Gezondheidstoestand IPH/EPI REPORTS nr 2002-22 Afdeling Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussel Tel : 02/642.57.94 e-mail :
Nadere informatieWij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie!
DIABOLO Trial 6 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken
Nadere informatieSubregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio
Tabel 1: Sociaal economische status Indicator Ridderkerk Afwijkend Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio NL % / aantal % / aantal Percentage hoogopgeleiden
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieIntake formulier fysiotherapie / manuele therapie
Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieChronische Aandoeningen
Chronische Aandoeningen Johan Van der Heyden Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Directie Volksgezondheid en surveillance J. Wytsmanstraat, 14 B - 1050 Brussel 02 / 642 57 26 E-mail : johan.vanderheyden@iph.fgov.be
Nadere informatieEtniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Oldenzaal Twente hoog (HBO,
Monitor Volwassenen 2012 Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Nederlands 84 88 79 88 89 83 84 91 86 83 Marokkaans 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Turks 9 2 12 6 2 6 9 1 6 4 Surinaams 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nadere informatieGEZONDHEIDSONDERZOEK DRENTHE 2002
GEZONDHEIDSONDERZOEK DRENTHE 2002 Voor u ligt de vragenlijst van het gezondheidsonderzoek. De GGD Drenthe, de Provincie en de gemeenten stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst invult. Met behulp
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Hattem. Algemene gegevens
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 196 221 82 144 198 424 5459 N=196 N=221 N=80 N=141 N=196 N=417
Nadere informatieHandleiding Short Form- Health and Labour Questionnaire (SF-HLQ)
Handleiding Short Form- Health and Labour Questionnaire (SF-HLQ) Dr. L. Hakkaart-van Roijen Drs. C.A.M. Bouwmans Institute for Medical Technology Assessment Erasmus Universiteit Rotterdam Rotterdam, 2010
Nadere informatieDe telefonische bereikbaarheid van het gezondheidscentrum
De telefonische bereikbaarheid van het gezondheidscentrum Was het een probleem om het GC telefonisch te bereiken voor het maken van een afspraak? aantal respondenten: 72 Was het een probleem om de receptenlijn/herhaallijn
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden
Nadere informatieZiektekosten. Delta Lloyd Zorgverzekering NV Postbus 29677 2502 LR Den Haag. Telefoon (070) 310 08 88 Volledig. Polisnummer: Nummer
Delta Lloyd Zorgverzekering NV Postbus 29677 2502 LR Den Haag Ziektekosten Johanna Westerdijkplein 1 Telefoon (070) 310 08 88 Gezondheidsverklaring Volledig De gegevens op dit formulier worden vertrouwelijk
Nadere informatieGeachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen
Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht
Nadere informatieInstitute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieMedische Vragenlijst B
Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel
Nadere informatieNL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een
A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,
Nadere informatieMensen met functioneringsproblemen in de Gezondheidsenquête
Mensen met functioneringsproblemen in de Gezondheidsenquête Met bijzondere aandacht voor de arbeidsdeelname Erik Samoy / Februari 2017 De 'Health Interview Survey Belgium', die wordt uitgevoerd door het
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieINFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN
INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN Inleiding Ouderdom komt met gebreken. Deze uitspraak gaat zeker niet bij alle ouderen op. Een meerderheid heeft immers geen ernstige chronische aandoening of heeft
Nadere informatieBijlagen bij hoofdstuk 6 Met zorg gezond leven
Bijlagen bij hoofdstuk 6 Met zorg gezond leven 1 Bijlage 6.1 Gezondheid en zorg Tabel B6.1 Niet-roken en verantwoord alcoholgebruik onder 12-plussers, naar achtergrondkenmerken, 2004 (in procenten) niet-roken
Nadere informatieWaar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee
Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor Steenwijkerland
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 190 215 85 142 198 425 5459 N=190 N=214 N=79 N=135 N=190 N=404
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatieVragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor Hardenberg. Algemene gegevens
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 173 223 95 153 182 430 5459 N=173 N=222 N=84 N=144 N=167 N=395 N=5162 Gehuwd, samenwonend
Nadere informatieA.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.
Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen
Nadere informatieProductivity Cost Questionnaire. Productivity and Health Research Group. Institute for Medical Technology Assessment. Vragenlijst
Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst Vragenlijst over de gezondheid van uw kind en hoe dit uw werk beïnvloed Onderzoekers
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.
Nadere informatiePersoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT
Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieDordrecht. Geachte heer/mevrouw,
Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat
Nadere informatieSportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
Nadere informatieTabellenboek Ouderenmonitor Deventer
Tabellenboek Ouderenmonitor 2013 Aantal correct ingevulde 230 244 441 51 492 Burgerlijke staat N=228 N=241 N=424 N=48 N=472 Gehuwd, samenwonend 75 49 65 26 61 Ongehuwd, nooit gehuwd geweest 3 6 5 3 5 Gescheiden
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor Ommen. Algemene gegevens
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat Algemene gegevens 174 245 85 136 206 427 5459 N=174 N=243 N=82 N=133 N=202 N=417
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor Olst-Wijhe
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 206 248 91 151 225 467 5459 N=205 N=248 N=88 N=146 N=220 N=454
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieVragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen
Vragenlijst naar het zrggebruik en ziekte van kinderen (TiC-P kinderen Ouderversie) Instructie Deel l De vlgende vragen zijn bedeld m in kaart te brengen, met welke hulpverleners uw kind in de afgelpen
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieBIJLAGEN BIJ HOOFDSTUK 3
Moeilijk werken Gezondheid en de arbeidsdeelname van migrantenvrouwen Myra Keizer Saskia Keuzenkamp BIJLAGEN BIJ HOOFDSTUK 3 Bijlage B 3.1 Overzicht respondenten focusgroepsgesprekken... 2 Bijlage B 3.2
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor Deventer. Algemene gegevens
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat Algemene gegevens 158 225 103 166 167 436 5459 N=156 N=224 N=87 N=144 N=149 N=380
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor Dalfsen
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 217 268 110 175 212 497 5459 N=216 N=267 N=105 N=169 N=209 N=483
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor Raalte
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 212 288 122 177 220 519 5459 N=212 N=287 N=117 N=166 N=216 N=499
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor Zwolle
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 191 243 162 159 182 503 5459 N=191 N=241 N=140 N=135 N=157 N=432
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekeringen
Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor
Nadere informatieOnderzoeksteam : (in alfabetische volgorde)
Afdeling Epidemiologie FOD Economie - Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Juliette Wystmansstraat 14 Leuvenseweg 40 1050 Brussel 1000 Brussel Tel : 02/642.57.94 e-mail : his@iph.fgov.be
Nadere informatieBijlage Vragenlijsten behorend bij het rapport Het fysiek, sociaal en maatschappelijk functioneren van kinderen met AGS (en hun ouders)
Bijlage Vragenlijsten behorend bij het rapport Het fysiek, sociaal en maatschappelijk functioneren van kinderen met AGS (en hun ouders) S. Sanches T. Wiegers http://www.nivel.nl nivel@nivel.nl Telefoon
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAB035 / LASAC035 / LASAD035 / LASAE035 / LAS2B035/ LASAF035 / LASAG035 / LASAH035 / LAS3B035 / LASMB035 / LASAI035
LASAB035 CHRONISCHE ZIEKTEN Bron: HVG-VU (DK) Ik wil u nu vragen stellen over een aantal ziekten. Het gaat hier alleen om ziekten en klachten die tenminste 3 maanden duren, of waarvoor mensen lange tijd
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAB035 / LASAC035 / LASAD035 / LASAE035 / LAS2B035/ LASAF035 / LASAG035 / LASAH035 / LAS3B035 / LASMB035 / LASAI035
LASAB035 CHRONISCHE ZIEKTEN Bron: HVG-VU (DK) Ik wil u nu vragen stellen over een aantal ziekten. Het gaat hier alleen om ziekten en klachten die tenminste 3 maanden duren, of waarvoor mensen lange tijd
Nadere informatieAnamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep
Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.
Nadere informatieLange Tijdreeksen Levensverwachting
Lange Tijdreeksen Levensverwachting Beschikbaarheid gezondheidsindicatoren08 c08 0e eksen en Gezonde van enquêtedata Stephanie Stam, Kim Knoops Publicatiedatum CBS-website: 11 februari 2009 Den Haag/Heerlen,
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieAlgemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam
Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst
Nadere informatieDoor Cliënten Bekeken voor. Gezondheidscentrum De Haven. Vervolgmeting. Rapportage Klantmonitor DCB
Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentrum De Haven Vervolgmeting Rapportage Klantmonitor DCB ARGO Rijksuniversiteit Groningen bv 2013 Vervolgmeting via de Klantmonitor In het gezondheidscentrum is
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Nadere informatieVragenlijst Chronische Pijn. Feiten, ervaringen en belevingen rond pijnklachten.
I Vragenlijst Chronische Pijn Feiten, ervaringen en belevingen rond pijnklachten. Geachte heer / mevrouw, In deze vragenlijst kunt u aangeven wat u heeft meegemaakt rond uw pijnklachten. Wij vinden het
Nadere informatieChiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Nadere informatieVolwassenen (19-65 jaar) Wijchen
man vrouw 19-35 jaar Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Achtergrond en algemene kenmerken Volwassenen (19-65 jaar) Wijchen 35-50 jaar Opleidingsniveau 50-65 jaar laag midden
Nadere informatieVRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten
Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket
Nadere informatiepre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Nadere informatieGEZONDHEIDSVRAGENLIJST
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische
Nadere informatieMet spoed opgenomen hoe nu verder?
Met spoed opgenomen hoe nu verder? Albert Schweitzer ziekenhuis januari 2015 pavo 1169 Inleiding U bent met spoed in het ziekenhuis opgenomen. Daardoor heeft u zich niet kunnen voorbereiden. Er komen ineens
Nadere informatieV O LW A S S E N E N
LICHAMELIJKE GEZONDHEID V O LW A S S E N E N Volwassenen 2009 2 Volwassenenonderzoek 2009 Om inzicht te krijgen in de van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland West in 2009 een schriftelijke
Nadere informatieTabellenboek Volwassenenmonitor Staphorst
Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 196 254 143 159 159 461 5459 N=195 N=254 N=140 N=155 N=154 N=449
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk
Nadere informatieQUOTE-questionnaire for disabled persons
QUOTE-questionnaire for disabled persons Name Language Number of items Developed by QUOTE-Disabled Dutch Focus on GP-care, rheumatologist, physiotherapist and homecare NIVEL, NOW Year 1997 Corresponding
Nadere informatieVragenlijst brand Moerdijk. Inleidend verhaal
Vragenlijst brand Moerdijk Inleidend verhaal Hieronder volgen een aantal vragen over de gevolgen van de brand bij Moerdijk waar u mogelijk hinder/klachten van ondervonden heeft. Deze vragenlijst is bedoeld
Nadere informatieVragenlijst mantelzorg
Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.
Nadere informatieZet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieDoor Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentrum Diemen-Noord. Vervolgmeting. Rapportage Klantmonitor DCB
Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentrum Diemen-Noord Vervolgmeting Rapportage Klantmonitor DCB ARGO Rijksuniversiteit Groningen bv 2013 Vervolgmeting via de Klantmonitor In het gezondheidscentrum
Nadere informatie