Presentatie VGE Masterclass, 14 april 2011 Het budgettaire zorgenkind: wat kunnen we doen? Erik Schut
2 Vragen Wat is het probleem? Welke oplossingen? Gaan die werken? Zo niet, wat dan?
3 Wat is het probleem? (1) 1. Dat zorguitgaven harder groeien dan BBP? op de lange duur niet houdbaar? maar: zorg is superieur goed met inkomenselasticiteit > 1 (Getzen 2000, Hall & Jones 2007) bij stijgend inkomen: liever extra (gezonde) levensjaren dan extra consumptie dus bij stijgend inkomen neemt optimale aandeel zorg in BBP toe (Hall & Jones: in 2050 ca. 30% optimaal voor VS) cruciale aanname: extra zorguitgaven leveren extra gezondheidswinst op (geen flat-of-the-curve medicine)
4 Wat is het probleem? (2) 2. Dat collectieve zorguitgaven te hard stijgen? collectieve belasting op arbeid verlaagt werkinspanning en daarmee nationaal inkomen ( deadweight loss ) collectieve zorguitgaven verdringen andere collectieve uitgaven ( crowding out ) maar: tegenover kosten van verstorende belastingen staan ook baten deze baten bestaan uit de sociale waarde van herverdeling (agv ongelijkheidsaversie; dalend marginaal nut van inkomen) de voorkeuren voor herverdeling blijken met name groot ten aanzien van gezondheidszorg ( recht op zorg ; commodity egalitarism ) dit blijkt uit surveys (SCP) maar ook uit maatschappelijke weerstand tegen uitdunning basispakket en verhoging eigen risico Jacobs & De Mooij (2009): bij goed functionerend democratisch proces zijn maatschappelijke kosten en baten van herverdeling aan elkaar gelijk: de vraag is dus of er maatschappelijk draagvlak is voor een toenemende herverdeling andere baten van collectieve uitgaven bestaan uit onzekerheidsreductie (agv risicoaversie)
5 Wat is het probleem? (3) 3. Dat de kosten van zorg de baten overtreffen? zorguitgaven zijn gestegen van 3% in 1950 tot ruim 10% nu door (sociale) zorgverzekeringen worden burgers niet gedwongen tot een kosten-baten afweging veel mensen hebben geen idee wat de zorg kost maar: uit diverse studies blijkt dat de baten van zorg in termen van QALY s de afgelopen 50 jaar de kosten ruim overtreffen (Cutler & Rosen 2006, Murphy & Topel 2006, Meerding et al. 2007, Pomp 2010) NB: deze studies hebben betrekking op de gemiddelde opbrengst van investeringen in gezondheidszorg, niet op de marginale opbrengst
6 Wat is het probleem? (4) 4. Dat de kosten van zorg hoger zijn dan nodig? onzekerheid en informatieasymmetrie leiden tot marktfalen én overheidsfalen dit leidt tot inefficiënties: regionale praktijkvariatie ( small area variation ) moral hazard aanbod-geïnduceerde vraag risicoselectie upcoding er is dus maatschappelijke verspilling van schaarse middelen risico op inefficiëntie neemt toe met complexiteit van gezondheidszorg maar: first best oplossingen bestaan niet onduidelijk welke marktordening second best is
7 Welke oplossingen? Oplossingen voor welk probleem? In essentie twee (potentiële) problemen: 1. Herverdelingsprobleem: stijging collectieve uitgaven 2. Doelmatigheidsprobleem: verspilling schaarse middelen
8 Oplossing herverdelingsprobleem Oplossing: minder / geringere toename herverdeling In essentie twee oplossingsrichtingen: 1. Beperking zorgaanspraken (financiële toegankelijkheid): uitdunning basispakket verhoging eigen betalingen 2. Beperking hoeveelheid/kwaliteit zorg (fysieke toegankelijkheid) prijs- en aanbodregulering macrobudgettering
9 Oplossing doelmatigheidsprobleem Oplossingsrichtingen: 1. verbetering incentivestructuur (gereguleerde concurrentie) zorgaanbieders: financieel belang bij doelmatige zorgverlening financiële risicodeling / P4P contracteervrijheid verzekeraars zorgverzekeraars: financieel belang bij doelmatige zorginkoop adequate ex-ante risicoverevening keuzevrijheid verzekerden (acceptatieplicht) zorggebruikers: financieel belang bij doelmatig zorggebruik verschoven eigen risico (Van Kleef et al. 2010) bevorderen / belonen gezonde leefstijl 2. verkleining informatieasymmetrie ontwikkelen / verspreiden betrouwbare kwaliteitsinformatie verticale integratie aanbieders - verzekeraars
10 Beide problemen simultaan oplosbaar? Gaan macrokostenbeheersing en micro-economische incentives voor doelmatigheidsverbetering samen? Beperking zorgaanspraken kan leiden tot negatieve spillover effecten: Ongewenste substitutie-effecten (agv verandering relatieve prijzen) Ongewenste mobiliteits- en selectie-effecten (agv uitbreiding aanvullende verzekering) Aanbod- en prijsregulering kan leiden tot: belemmering effectieve marktwerking ondoelmatig lange wachtlijsten minder innovatie misallocatie (overheidsfalen) Effectieve marktwerking verlaagt kosten per eenheid, maar niet noodzakelijk de totale kosten
11 Marktwerking binnen macrobudget? Voorstel Minister Schippers per 2012 ( Zorg die loont, maart 2011): B-segment: van 34% naar 70% ziekenhuisuitgaven A-segment: instellingsbudget vervangen door maximumprijzen Invoering DOT (nieuwe DBC-structuur) Macrobudget voor totale uitgaven ziekenhuiszorg Overschrijding macrobudget in jaar t omzetkorting in t+2 voor alle ziekenhuizen naar rato van hun landelijke marktaandelen
12 Markt binnen macrobudget: Worst of both worlds? Omzetkorting ziekenhuizen afhankelijk van gedrag andere ziekenhuizen Anticiperend gedrag op macrobudget: prijsverhogingen verdisconteren omzetkorting met risico-opslag risico op haasje-over door sterke uitbreiding B-segment en invoering DOT extra onzekerheid en mogelijkheden om hoog in te zetten Negatieve afwentelingseffecten: op concurrerende regio s op A-segment (vlucht naar buitenland) Negatief effect op innovatie: rendement op investeringen onzeker hogere prijs kredieten toetreding minder aantrekkelijk
13 Markt of macrobudget: wat krijgt het primaat? Voorjaar 2010 Voorjaar 2011