Embryoselectie oftewel PGD (Preimplantatie Genetische Diagnostiek)

Embryoselectie oftewel PGD (Preimplantatie Genetische Diagnostiek) Joep Geraedts Hoofd afdeling Klinische Genetica azm Lezing Gent 14-01-2011

ALTERNATIEVEN VOOR PAREN MET EEN VERHOOGD RISICO Het risico accepteren Afzien van kinderen / adoptie KID / eiceldonatie Prenatale diagnostiek Preimplantatie diagnostiek

Vruchtwaterpunctie vruchtwater echo naald

Transabdominale vlokkentest echo zuigbuisje vlokken

transcervicale vlokkentest transabdominale vlokkentest vruchtwaterpunctie Tijdstip ingreep 10-13 weken Vanaf 12 weken 15-18 weken Mislukken ingreep 3%-5% 3-5% 1% Mogelijke onderzoeken - chromosomen - DNA* - chromosomen - DNA - chromosomen - alfa-foetoprotheine Risico op miskraam t.g.v. de ingreep 1-2% 1-2% ten hoogste 0,5% Wachttijd uitslag 1 week 1 week 3 weken Betrouwbaarheid uitslag groot groot Zeer groot Methode zwangerschaps afbreking tot 14 weken (zuigcurretage) tot 14 weken (zuig)curretage daarna inleiding inleiding

ALTERNATIEVEN VOOR PAREN MET EEN VERHOOGD RISICO Het risico accepteren (preventie/behandeling) Afzien van kinderen / adoptie KID / eiceldonatie Prenatale diagnostiek Preimplantatie diagnostiek

PGD Blastomeer 8c embryo afwijkend afwijkend afwijkend Niet aangedane embryo s

Man 46 46 Vrouw 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 IVF Klievingsdelingen 46 46 46 46 46

IVF BEHANDELING Dag 0 Dag 14 Dag 18 Dag 28 Dag 33 start stimulatie IVF eicel-punctie; bevruchting; kweek transfer embryo(s) (uitblijven) menstruatie zwangerschapstest

PCR biopsy collection and lysis DNAamplification 2 1 2 2 2 3 2 n analysis biopsy PCR procedure blastomeres FISH spreading HCl/Tween20 pepsin digestion denaturation hybridisation microscopic analysis FISH procedure blastomeres

Principe van PGD abnormaal abnormaal abnormaal Transfer van normale embryo s

Voorwaarden voor PGD Aandoeningen met hoog (herhalings) risico Aandoeningen geaccepteerd voor prenatale diagnostiek Betrouwbaar test resultaat binnen 24 uur

PGD behandeling Dag 0 Dag 14 Dag 17 Dag 18 Dag 28 Dag 33 start stimulatie IVF eicel-punctie; bevruchting biopsie embryo, genetisch onderzoek transfer embryo(s) (uitblijven) menstruatie zwangerschapstest

Diagnostiek Prenatale Preimplantatie Leeftijd embryo/foetus 11-16 weken 3 dagen Materiaal > 100.000 cellen 1 of 2 cellen Hoeveelheid DNA 20 µg = 2 x 10-5 g 6 picogram = 6 x 10-12 g 0.00002 g 0.000000000006 g Uitslag binnen 2 weken binnen 24 uur

Fluorescente In Situ Hybridisatie X fluorochoom groen probe 1 DNA Y fluorochroom rood probe 2 DNA

1991-1992 6 spontane abortus 1993 doodgeboorte ongebalanceerd karyotype 1994 1 spontane abortus 1990 2 spontane abortus 1991 23 wk doodgeboorte ongebalanceerd karyotype 1991 draagster gebalanceerde tranlocatie t(3;11)(q27.3;q24.3) 1992-1996 4 maal spontane abortus 7x 7x Draagster t(3;11)(q27.3;q24.3) Ongebalanceerd karyotype der (11), (3;11)(q27.3;q24.3)

TRANSLOCATIE FAMILIE 1991-1992 6 keer spontane abortus 1990 2 keer spontane abortus 1993 Vruchtwateronderzoek: afwijkende vrucht 1991 23 weken: doodgeboren zoon, ongebalanceerd karyotype 1994 1 spontane abortus 1997 IVF/PGD 20 MII eicellen 18 embryo s onderzocht 16 embryo s afwijkend 1 embryo geen conclusie 1 embryo normaal/gebalanceerd zwanger Gezonde dochter Gebalanceerd karyotype 7x 7x Dra(a)g(st)er t(3;11)(q27.3;q24.3) Ongebalanceerd karyotype der (11),(3;11)(q27.3;q24.3) 1991 Drager gebalanceeerde translocatie t(3;11)(q27.3;q24.3) 1992-1996 4 keer spontane abortus 1997 2 x eicel donatie Geen zwangerschap 1998 2 x IVF/PGD, geen zwangerschap 1998 Adoptie dochter

Polymerase Chain Reaction PCR Voor DNA afwijkingen

Menselijk genoom (totale DNA) is opgebouwd uit 3.000.000.000 bp PCR techniek 45 x 95 C 10 sec 45-65 C 30 sec 72 C 30 sec Vermeerdering DNA verloopt exponentieel

Ziekte van Huntington

Ziekte van Huntington C-A-G codon

Ziekte van Huntington 17 22 partner 20 gendrager 44 17 20 embryo neg.controle

Ziekte van Huntington 20/44 17/22

2006 2007 2008 ntal PGD verwijzingen 1993-2008 n=1458 PGD verwijzingen/jaar 1993-2008, n=1458 250 200 150 100 50 0 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 2005 2004 2003 2002 2001 Jaar

2008 28 Mei Volkskrant Coalitie sterk verdeeld over selectie embryo's; Embryo-selectie Heikel onderwerp in de politiek: de ChristenUnie is tegen, het CDA twijfelt en de PvdA is voor Trouw Selectie van embryo's: hellend vlak of humaan? de Volkskrant Bijzondere techniek met veel ethische dilemma's Trouw Onenigheid over voorstel ruimere embryoselectie; Besluit Bussemaker ontmoet weerstand en lof in Den Haag;

Regelgeving PGD niet toegestaan Geen wet PGD toegestaan

PGD NIET TOEGESTAAN PGD in EUROPA

PGD TOEGESTAAN PGD in EUROPA

Regelgeving PGD niet toegestaan Geen wet PGD toegestaan Alle ziektes toegestaan Beperking op indicaties

Beperking op indicaties Lethale congenitale aandoeningen Ernstige chronische ziekten Ziekten met late beginleeftijd HLA matching Gender selectie (Family balancing)

Wettelijke basis Nederland in 2008 Wet op de Bijzondere Medische Verrichtingen, artikel 2 Planningsbesluit IVF 2003 Planningsbesluit Klinisch Genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering 2003 Advies Gezondheidsraad Standpunt Staatssecretaris Ross Standpunt Staatssecretaris Bussemakers

Risico s van borstkankergenen BRCA1 BRCA2 Borstkanker 85% 70% Ovariumkanker 50% 15% Andere vormen van kanker prostaat pancreas darm

De problematische casus: Erfelijke borstkanker Incomplete penetrantie Variabele expressie Preventieve en therapeutische opties

Penetrantie Waar ligt de grens tussen hoog en laag?

Politieke discussie PGD borstkanker - Maar 80% van de vrouwen met BRCA mutatie krijgt borstkanker - Goede preventieve opties zoals borstamputatie, verwijdering ovariae - Controles en vroege detectie kunnen prognose verbeteren

Ethisch relevante variablen Ernst Penetrantie Beginleeftijd

Landelijke indicatiecommissie PGD Installatie najaar 2009 door beroepsverenigingen Klinische genetica VKGN Obstetrie/gynaecologie NVOG

PGD Nederland Groningen Samenwerkingscontracten MUMC- transportcentra AMC A dam Utrecht Gezamenlijk beleid Organisatorische afstemming Nieuwe ontwikkelingen Ethische knelpunten Gezamenlijke research Etc. Maastricht

1 PGD centrum Capaciteit 300 behandelingen/jaar Hoe in behoefte voorzien Voorschriften voor uitvoering Voorwaarden toegang tot PGD

Transport PGD: IVF en biopsie in UMCU of UMCG, analyse in azm Blastomeer per koerier naar azm

PGD in het azm Enkele resultaten

Verwijzingen 2009 Indicatie 2009 n=266 2008 n=276 Autosomaal dominant Erfelijke borstkanker Ziekte van Huntington directe test exclusie Myotone dystrofie Autosomaal recessief Cystische fibrose Spinale spieratrofie Geslachtsgebonden Duchenne/Becker Fragiele X syndroom 49% n=123 34 18 11 7 13 20% n=53 16 7 10% n=28 4 10 45% 14% 15% Structurele chromosoomafwijking 19% n=50 24%

Vervolgtraject

Afgewezen Verzoeken

Behandelingen 2009 (n= 149) Totaal Nederland 2009 2008 Gestarte paren 112 95 Gestarte cycli 149 145 Doorgaande zwangerschap* 35 22 % Zwangerschappen per transfer 32,4% 23,2% * Vitale zwangerschapsecho (7 à 8 weken)

Behandelingen 2009 (n= 149) Verdeling over de drie centra azm UMCU UMCG Gestarte paren 42 64 6 Gestarte cycli 56 82 11 Doorgaande zwangerschap 13 20 2 % Zwangerschappen per transfer 31,0% 35,7% 33,3%

Indicaties voor behandeling 2009 Autosomaal dominant Huntington Myotone dystrofie Autosomaal recessief Cystische fibrose Spinale spieratrofie Geslachtsgebonden Hemofilie A/B Duchenne/Becker Structurele chromosoomafwijking Reciproke translocatie Robertsoniaanse translocatie PCR FISH 44 13 10 18 5 5 3 20 8 5 62 44 18

Zwangerschappen 2009 Totaal azm UMCU UMCG Aantal paren zwanger 42 15* 25** 2*** Aantal vrouwen 2x zwanger 3 1 2 0 Positieve zwangerschapstesten 45 16 27 2 Doorgaande zwangerschap >12 weken 33 13 19 1 * 2 na transfer frozen embryo en 1 na analyse van frozen embryo ** 3 na transfer frozen embryo *** 1 na transfer frozen embryo

Alle behandelingen tot en met 2009 PCR FISH Totaal Gestarte paren 180 302 482 Gestarte cycli 382 460 842 Eicelpunctie 314 364 678 Cycli met embryotransfer 289 237 526 Zwangerschapstest positief 83 89 172 Hartactie positief 66 70 136 % Zwangerschappen per eicelpunctie 21,0 19,2 20,1 % Zwangerschappen per embryotransfer 22,8 29,5 25,9

Zwangerschappen en kinderen cumulatief tot en met 2009 t/m 2009 Geboren kinderen 138 Aantal eenling 89 Aantal tweeling 22 Aantal drieling 2 Aantal kinderen levend geboren 136 Aantal jongens 54 Aantal meisjes 82 Aantal kinderen dood geboren 2 Aantal jongens 1 Aantal meisjes 1

PGD in verband met erfelijke kanker cumulatief tot en met 2009 Aantal verwijzingen Aantal behandelingen Aantal zwangerschappen BRCA-1 39 1 - BRCA-2 26 2 1 FAMM 1 1 1 FAP 24 13 2 HNPCC 8 1 - Erfelijke maagkanker 3 - - MEN syndroom 12 - - Von Hippel Lindau syndroom 8 - - Cowden syndroom 2 - - Juveniele polyposis coli 1 - - Retinoblastoom 8 4 2 Gorlin syndroom 2 - - Totaal 124 22 6

PGD bij vrouw met BRCA en borstkanker Geen IVF/PGD binnen 2 jaar na afronding adjuvante chemotherapie De vrouw moet ziektevrij zijn op het moment dat de IVF start (onderzoek door oncoloog, gynaecoloog etc)

PGD bij BRCA draagsters Na aanvankelijk enthousiasme zien veel vrouwen ervan af - aard van de ziekte & eigen gezondheid - belasting IVF, lage kans op zwangerschap, lange duur traject