oorspronkelijke stukken Vermindering van gebruik van benzodiazepinen door een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers W.J.M.Niessen, R.E.Stewart, J.Broer en F.M.Haaijer-Ruskamp Doel. Bepalen van de doelmatigheid van een minimale interventie om het voorschrijven van benzodiazepinen te verminderen op regionaal niveau. Opzet. Prospectief. Methode. Ziekenfondsverzekerden die in één jaar 180 of meer dagdoses benzodiazepinen voorgeschreven kregen, ontvingen een brief van de huisarts met informatie over risico s van voortdurend gebruik, het advies te minderen of te stoppen met gebruik, en een uitnodiging een afspraak te maken om hierover te komen praten. De interventie vond plaats in 19 huisartspraktijken in Oost-Groningen. Na 6 maanden werd in 9 at random gekozen praktijken een herinneringsbrief gestuurd aan de patiënten die niet hadden gereageerd. Als controlegroepen fungeerden 37 praktijken in Oost-Groningen en 91 praktijken in Noordwest-Groningen. De uitkomstmaten waren het percentage patiënten dat stopte met het gebruik en de verandering in gemiddeld gebruik van benzodiazepinen. Resultaten. In de interventiegroep (n = 1343) kreeg in de periode 6-12 maanden na de eerste interventiebrief 11,3% (95%-BI: 9,6-13,1) geen enkel recept voor benzodiazepinen tegenover 5,4% (4,6-6,3) in Oost-Groningen (n = 2932) en 4,9% (4,2-5,5) in Noordwest-Groningen (n = 4562). De gemiddelde afname in prescriptie bedroeg 13% ( 9,9-15,1) tegen 3% ( 0,1-4,1) en 3% ( 1,5-4). Een herinneringsbrief na een halfjaar had geen invloed op deze effectmaten. Conclusie. De informatieve brief van de huisarts aan chronische gebruikers van benzodiazepinen met het advies om het gebruik te minderen was effectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:356-61 GGD Groningen, Hulpverleningsdienst, Postbus 584, 9700 AN Groningen. Hr.W.J.M.Niessen, sociaal-geneeskundige; hr.dr.j.broer, arts-epidemioloog. Rijksuniversiteit Groningen, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Groningen. Hr.drs.R.E.Stewart, methodoloog; mw.prof.dr.f.m.haaijer-ruskamp, medisch socioloog (tevens: afd. Klinische Farmacologie). Correspondentieadres: hr.w.j.m.niessen (wim.niessen@hvd.groningen.nl). Benzodiazepinen behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland. 1 Voor ziekenfondsverzekerden in de regio Oost-Groningen was in 1992 de prescriptie 11% hoger dan die bij de landelijke referentiepopulatie van het Geneesmiddelen Informatie Project en 10% hoger dan in de rest van de provincie Groningen. 2 Langdurig gebruik van benzodiazepinen wordt niet zinvol geacht. Het therapeutische effect op de lange termijn is onduidelijk. Ongewenste bijwerkingen zijn onder andere sufheid, geheugenverlies, vermoeidheid en coördinatiestoornissen. Langdurig gebruik leidt tot tolerantie en gewenning. Na stoppen met gebruik kunnen abstinentieverschijnselen ontstaan. 3-7 Er zijn diverse methoden beschreven om het gebruik van benzodiazepinen te verminderen. 3 5-8 Eén daarvan is een brief van de huisarts aan de chronische gebruikers. 9 10 Een dergelijke brief leidde in Engeland, en later ook in Nederland, tot een vermindering in het gemiddelde gebruik met een kwart tot eenderde. 10-12 Het ging hierbij, op één uitzondering na, 11 om kleinschalige onderzoeken door gemotiveerde huisartsen. Wij beschrijven in dit artikel het effect van een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers van benzodiazepinen in een regionaal opgezet onderzoek. De brief bevatte informatie over nadelen van regelmatig gebruik en een advies het gebruik te verminderen of te stoppen. De onderzoeksvragen waren: (a) Leidt een brief van de eigen huisarts met het advies het gebruik van benzodiazepinen te staken of te verminderen tot een afname van het gebruik van deze middelen? (b) In welke mate is er sprake van stoppen met gebruik of van minderen? (c) Wat is het effect van een herinneringsbrief na een halfjaar op het gebruik van benzodiazepinen? methode De GGD Groningen, die in eerder onderzoek het hogere gebruik van benzodiazepinen in de regio Oost-Groningen signaleerde, 2 coördineerde het interventieproject. De zorgverzekeraar stelde gegevens over de doelgroep beschikbaar. De Regionale Huisartsen Vereniging (RHV) bemiddelde bij de feitelijke uitvoering van de interventie door huisartsen en 356 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 12 februari;149(7)
het Noordelijk Centrum voor Gezondheidswetenschappen verzorgde de data-analyse. Onderzoeksgroep. Het onderzoek werd uitgevoerd onder ziekenfondsverzekerden. In de regio Oost-Groningen was 77% van de bevolking ziekenfondsverzekerd; van hen was 88% aangesloten bij de grootste regionale zorgverzekeraar (Geové). 13 De onderzoekspopulatie werd gevormd door chronische gebruikers van benzodiazepinen bij deze zorgverzekeraar. Een chronische gebruiker werd gedefinieerd als een patiënt die in de periode 1 november 1997-31 oktober 1998 minimaal 180 standaarddoses benzodiazepinen kreeg voorgeschreven, dat wil zeggen 180 internationaal gestandaardiseerde dagdoseringen ( defined daily doses ; DDD s). Het gebruik van benzodiazepinen werd bepaald op basis van de anatomische-therapeutische-chemische (ATC-)codes N05BA, N05CD, N05CF en N05CG. 14 Interventie. De interventie bestond uit een brief van de eigen huisarts aan de chronische gebruikers. De op naam gestelde standaardbrieven werden gebundeld per huisartspraktijk beschikbaar gesteld door de zorgverzekeraar. In de brief werden de nadelen van langdurig gebruik genoemd en werd de patiënt uitgenodigd een afspraak te maken voor een gesprek over stoppen of minderen van het benzodiazepinegebruik. Bijgevoegd was een folder van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie over gebruik van benzodiazepinen. Iedere huisarts kon zelf besluiten om aan bepaalde patiënten geen brief te verzenden. Na een halfjaar werd een herinneringsbrief gestuurd aan patiënten die volgens de administratie van de huisarts niet op de eerste brief gereageerd hadden; dit gebeurde in de helft van de interventiegroep (9 at random geselecteerd uit 19 huisartspraktijken, zie verder). De huisartsen konden ook patiënten uitsluiten van het ontvangen van een herinneringsbrief. De huisartsen in de interventiegroep werd een nascholingsbijeenkomst aangeboden die 2 uur duurde en waarin werden besproken: algemene informatie over farmacokinetiek van benzodiazepinen, de werkwijze binnen dit interventieproject en een schema voor een langzame afbouw van de medicatie. Dit laatste wordt geadviseerd ter voorkoming van ontwenningsverschijnselen, 3 4 maar er is ook wel twijfel over de onderbouwing van dit advies en over de noodzaak ervan. 6 15 De huisarts kon in overleg met de patiënt en afhankelijk van draaglast en voorgeschreven dosering, adviseren. Interventie- en controlegroepen. Het onderzoek zou worden uitgevoerd in de 56 huisartspraktijken in de regio Oost-Groningen. Na overleg met de RHV Oost-Groningen bleek randomisatie op praktijkniveau niet mogelijk. Daarom werd gekozen voor een quasi-experimenteel studieontwerp. In overleg met de RHV verklaarden 19 huisartspraktijken (met 21 huisartsen) zich bereid om de interventie uit te voeren. De overige 37 huisartspraktijken in de regio vormden de controlegroep. Omdat in deze controlegroep door nascholingsactiviteiten vanwege eerder onderzoek een toegenomen bewustzijn omtrent het voorschrijfgedrag bestond, werd een tweede controlegroep gedefinieerd, namelijk de 91 huisartspraktijken in de regio Noordwest-Groningen. Metingen. De onderzoeksperiode omvatte 4 halfjaarperioden (figuur 1). De voormeting werd verricht in 2 perioden: 1 mei-31 oktober 1998 (A) en 1 november 1998-30 april 1999 (B). Hierdoor kon het spontane verloop in prescriptie van benzodiazepine binnen de groep chronische gebruikers zichtbaar worden gemaakt. Begin mei 1999 werd de interventiebrief verzonden en begin november 1999 de herinneringsbrief. Ook de nameting werd verricht in 2 perioden: de eerste (C) voor het effect op korte termijn van de interventiebrief en de tweede (D) voor het effect op langere termijn en het effect van de herinneringsbrief. Zowel de voor- als de nameting geschiedde aan de hand van data die de zorgverzekeraar uit declaratiebestanden aan de onderzoekers had verstrekt. Uitkomstmaten. De uitkomstmaten waren (a) het aantal patiënten dat gedurende 6 maanden geen enkel recept voor benzodiazepinen kreeg, en (b) het gemiddelde aantal DDD s benzodiazepinen per 6 maanden. Analyse. Gegevens van personen die in de onderzoeksperiode waren overleden of van ziekenfonds of huisarts veranderd waren werden niet in de analyse opgenomen. Gegevens van patiënten die door de huisarts uitgesloten werden van een (herinnerings)brief, werden als intention to treat wel in de analysen meegenomen. De analyse werd dus verricht met de aantallen chronische gebruikers in periode C en D. Met multivariate logistische-regressieanalyse werd onderzocht wat de invloed was van de volgende onafhankelijke variabelen: geslacht, leeftijd (als continue variabele), aanvangsdosering (als continue variabele), type benzodiazepine (slaap- of kalmeringsmiddel), werkingsduur (lang- of kortwerkend middel) en comedicatie met psychofarmaca (antipsychoticum of antidepressivum). De indeling van de typen benzodiazepine werd gebaseerd op de indicatie waarvoor het betreffende medicament in Nederland geregi- november 1997 mei 1998 interventiebrief Onderzoeksperiode in halfjaarperioden. A selectieperiode voormeting november 1998 B mei 1999 C herinneringsbrief nameting november 1999 D mei 2000 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 12 februari;149(7) 357
tabel 1. Kenmerken van de onderzochte groepen ziekenfondsverzekerden die chronisch benzodiazepinen gebruikten streerd is. De middelen werden ingedeeld in kort- of langwerkend als hun eliminatiehalfwaardetijd korter of langer dan 16 uur was, waarbij 16 uur de mediane waarde was van de betreffende middelen. 4 Om het effect van de interventiebrief te bepalen in relatie tot andere voorspellende variabelen, werden de interactietermen van de brief met de overige onafhankelijke variabelen berekend. resultaten interventie- controle- controlegroep; groep; groep; Oost- Oost- Noordwest- Groningen Groningen Groningen aantal huisartspraktijken 19 37 91 aantal verzekerden 33.496 69.065 136.857 chronische gebruikers aantal in periode* A 1410 3154 4773 B 1395 3111 4721 C (% van het aantal verzekerden) 1343 (4,0) 2983 (4,3) 4562 (3,3) D (% van het aantal in periode C) 1277 (95,1) 2790 (93,5) 4288 (94,0) man-vrouwratio 30:70 28:72 26:74 gemiddelde leeftijd in jaren mannen 59,2 60,5 61,3 vrouwen 65,2 66,0 67,4 gemiddeld aantal gestandaardiseerde dagdoseringen in periode A* 212 219 202 gestandaardiseerde morbiditeit -ratio 1,09 1,09 0,92 *Perioden: zie de figuur. Berekend over het aantal patiënten dat na de 2e voormeting in aanmerking kwam voor een interventiebrief (zie tabel 2). Geeft de voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde verhouding aan tussen het aantal chronische gebruikers van benzodiazepinen ( morbiditeit ) in de interventiegroep en de referentiepopulatie. De referentiepopulatie is hier het gemiddelde van de 3 onderzoeksgroepen. De huisartsen stuurden 24 van de 1343 personen (1,8%) de eerste brief niet, omdat dezen reeds aan het minderen waren of een psychiatrische diagnose hadden of op grond van een subjectieve inschatting van problemen. De herinneringsbrief werd aan 30% van de doelgroep (191/638) niet gestuurd vanwege een positieve dan wel negatieve reactie op de eerste brief. Alleen de patiënten die op de eerste brief nog geen enkele reactie naar de huisarts hadden gegeven waarin zij aangaven of zij wensten te stoppen of te minderen, ontvingen de herinneringsbrief. In tabel 1 zijn de onderzoekspopulaties beschreven. De prescriptie van benzodiazepinen in Oost-Groningen was hoger dan in Noordwest-Groningen. Er waren tussen de interventiegroep en de controlegroepen geen statistisch significante verschillen in de leeftijd- en geslachtsverdeling. Tijdens de voormeting (periode B) was er een geringe reductie in het percentage patiënten dat stopte met benzodiazepinegebruik (1,6-2,1%; tabel 2). In het tweede halfjaar na de interventiebrief (periode D) was het percentage in de interventiegroep statistisch significant groter dan in het eerste halfjaar (11,3 versus 8,0%). Ook was er tijdens de voormeting een geringe reductie in gemiddelde halfjaardosering in zowel de interventiegroep als in de controlegroepen (4-5%; zie tabel 2). In de interventiegroep was de reductie na het ontvangen van de interventiebrief statistisch signifant groter dan ervóór (11 versus 4%), terwijl de reductie in beide controlegroepen stagneerde (0%). Indien binnen de interventiegroep onderscheid werd gemaakt naar het al dan niet ontvangen van een herinneringsbrief, was er geen statistisch significant effect van de herinneringsbrief op het gebruik van benzodiazepinen. Het percentage patiënten dat stopte in periode D in de 9 praktijken waarin een herinneringsbrief was gestuurd, bedroeg 11,9 ((95%-BI: 9,5-14,7) en het percentage in de 10 praktijken zonder herinneringsbrief was 10,6 (95%-BI: 8,4-13,3). Met én zonder herinneringsbrief was de reductie in gemiddelde halfjaardosering 3 DDD s (95%-BI: +3-10). Het ontvangen van de herinneringsbrief werd om deze reden in de verdere analysen niet meegenomen. Ook beide controlegroepen werden in de logistische-regressieanalyse samengevoegd. In zowel de interventie- als de controlegroep ontving een kwart van de patiënten die in periode C het gebruik van benzodiazepinen een halfjaar hadden gestaakt, in periode D opnieuw één of meer recepten voor benzodiazepinen. In de interventiegroep stopten 68 van de 1277 personen (5,3%) pas in periode D, tegen 153 van de 7078 (2790 + 4288) personen (2,2%) in de controlegroep. Bij de groep patiënten die benzodiazepinen bleef gebruiken, was in de interventiegroep het volume benzodiazepinen beduidend lager dan dat in de controlegroep. Voor de patiënten die in periode D niet volledig gestopt waren, was de vermindering in gemiddelde halfjaardosering tussen periode B en D in de interventiegroep 15 DDD s (95%-BI: 10-20) en in de controlegroep 1 DDD (95%-BI: 2-+1). Procentueel was dit 6,8% en 0,5% van de aanvangsdosering. De belangrijkste onafhankelijke variabele voor stoppen met het gebruik van benzodiazepinen (in periode D) was het ontvangen van de interventiebrief. Tabel 3 geeft de voor de invloed van de andere genoemde variabelen gecorrigeerde oddsratio s weer van de variabelen die statistisch significant van invloed waren op het stoppen. In zowel de interventie- 358 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 12 februari;149(7)
tabel 2. Verschil in gebruik van benzodiazepinen door patiënten die in één jaar C 180 dagdoses voorgeschreven kregen, na een interventiebrief en een herinneringsbrief van de huisarts, vergeleken met het gebruik in groepen die geen brief kregen* interventie- controle- controlegroep; groep; groep; Oost- Oost- Noordwest- Groningen Groningen Groningen (n = 1343) (n = 2983) (n = 4562) aantal gestopte patiënten periode B aantal 21 63 92 in % (95%-BI) 1,6 (0,9-2,2) 2,1 (1,6-2,6) 2,0 (1,6-2,4) periode C aantal 107 124 190 in % (95%-BI) 8,0 (6,5-9,4) 4,2 (3,4-4,9) 4,2 (3,6-4,9) periode D aantal 144/1277 152/2790 208/4288 in % (95%-BI) 11,3 (9,6-13,1) 5,4 (4,6-6,3) 4,9 (4,2-5,5) gemiddeld aantal voorgeschreven DDD s per halfjaar periode A 212 219 202 periode B 204 209 194 in aantal DDD (95%-BI) 8 ( 4-12) 10 ( 7-13) 8 ( 6-10) in % 4 5 4 periode C 181 208 194 verschil met periode B in aantal DDD (95%-BI) 23 ( 19-27) 1 ( 4-2) 0 ( 2-2) in % 11 0 0 periode D 177 204 189 (n = 1277) (n = 2790) (n = 4288) verschil met periode B in aantal DDD (95%-BI) 27 ( 21-32) 5 ( 2-9) 5 ( 3-8) in % 13 ( 9,9-15,1) 3 ( 0,1-4,1) 3 ( 1,5-4) *Perioden: zie de figuur. De analyse werd verricht met de aantallen chronische gebruikers in periode C en D, na uitval door overlijden, verhuizing en veranderen van huisarts. als de controlegroep was er een groter percentage patiënten dat stopte onder mannen, bij lagere leeftijd, een lagere aanvangsdosering, gebruik van enkel kortwerkende middelen, gebruik van enkel slaapmiddelen en bij psychiatrische comedicatie. Uit de interactie-effecten bleek dat de brief het meeste effect had bij gebruikers van langwerkende preparaten of een combinatie van lang- en kortwerkende middelen en bij gebruikers van enkel slaapmedicatie. Er was minder effect bij gebruikers met psychiatrische comedicatie. beschouwing Het sturen van een brief aan de chronische gebruikers van benzodiazepinen leidde tot een substantiële reductie van zowel het aantal gebruikers als van de gemiddeld gebruikte dosering door degenen die niet stoppen. Het effect van een herinneringsbrief leek gering. Het effect op het gemiddelde gebruik (10% (13% 3%) grotere daling in de interventiegroep) was kleiner dan in andere studies, ondanks het relatief hoge gebruik vóór de interventie; in die studies varieerde de afname van prescriptie van een kwart tot eenderde. 9-12 Een mogelijke verklaring voor de grotere effecten die andere onderzoekers bereikten, is dat het daarbij om kleinschalige studies ging door gemotiveerde huisartsen. 9 10 12 Verder kunnen selectie-effecten voor vertekening zorgen. In voornoemde studies werden ruimere exclusiecriteria gehanteerd. In ons onderzoek werd de interventiebrief niet gestuurd aan 1,8% van de doelgroep, terwijl in andere onderzoeken 10-30% van de chronische benzodiazepinegebruikers werd uitgesloten van deelname. Exclusiecriteria daarbij waren: leeftijd boven 65 jaar, psychose in het verleden, onder psychiatrische behandeling, dementie, alcoholabusus, epilepsie, comorbiditeit en psychosociale redenen. 9-11 Deze uitgesloten patiëntengroepen zijn mogelijk minder geneigd tot minderen met benzodiazepinen. Op grond van onze bevinding dat de interventiebrief effectiever was bij gebruikers van benzodiazepinen met een langere werkingsduur, bij een combinatie van kort- en langwerkende preparaten en bij slaapmiddelen en minder effectief bij gelijktijdig gebruik van psychiatrische comedicatie, kan men overwegen aan bepaalde groepen gebruikers geen interventiebrief te sturen. In een studie onder 30 huisartspraktijken in Nijmegen werd de exclusiegroep echter als intention-to-treat in de effectmeting meegenomen, terwijl ook daar een afname van gebruik van benzodiazepinen van 24% werd geregistreerd. 11 Deze grotere afname is te verklaren door een andere definitie van chronische gebruiker, die zich weerspiegelt in een lagere dosering bij aanvang van het onderzoek, namelijk een kwart lager dan in ons onderzoek. Zowel ons eigen als ander onderzoek laat zien dat de afname in het voorschrijven van benzodiazepinen beduidend groter is bij een lagere dosering. 9 11 16 17 Het grotere effect van een minimale interventie bij gebruik als slaapmiddel werd ook elders beschreven, waarbij de interventie overigens niet uit een brief van de arts bestond. 16 In tegenstelling tot andere onderzoeken vonden wij een verschil tussen de beide geslachten. 9 Mannen stopten vaker met het gebruik van benzodiazepinen dan vrouwen in zowel de interventie- als de controlegroep. Ook vonden wij een groter percentage patiënten die stopten bij een jongere leeftijd in zowel de interventie- als de controlegroep. Een beperking van ons onderzoek is dat de interventie Ned Tijdschr Geneeskd 2005 12 februari;149(7) 359
tabel 3. Variabelen die samenhangen met het volledig gestopt zijn met chronisch benzodiazepinegebruik, 6-12 maanden na een brief van de huisarts; resultaten van multivariate logistische-regressieanalyse oddsratio (95%-BI) interventiebrief 4,22 (1,36-13,07) mannelijk geslacht 1,47 (1,17-1,86) leeftijd* 0,98 (0,97-0,99) aanvangsdosering* 0,995 (0,994-0,997) werkingsduur kortwerkende benzodiazepinen 1,0 langwerkende benzodiazepinen 0,58 (0,44-0,77) beide 0,41 (0,26-0,64) type benzodiazepine slaapmiddelen 1,0 angstdempende middelen 0,75 (0,58-0,97) beide 0,91 (0,67-1,23) psychiatrische comedicatie 2,64 (2,11-3,31) interacties met interventiebrief werkingsduur kortwerkende benzodiazepinen 1,0 langwerkende benzodiazepinen 1,95 (1,16-3,28) beide 2,49 (1,18-5,25) type benzodiazepine slaapmiddelen 1,0 angstdempende middelen 0,47 (0,28-0,78) beide 0,54 (0,30-0,99) psychiatrische comedicatie 0,55 (0,34-0,87) * Continue variabele: bij een hogere leeftijd en een hogere aanvangsdosering was er een iets kleinere kans om niet gestopt te zijn. beperkt was tot ziekenfondsverzekerden. De externe validiteit wordt daardoor beperkt. Anderen hebben echter beschreven dat er geen verschil was in afname van gebruik na een interventiebrief tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden. 11 Door gebruik te maken van de geautomatiseerde bestanden van apothekers en huisartsen kunnen ook de particuliere patiënten in de interventie betrokken worden. Dit onderzoek toont aan dat een substantiële afname van het voorschrijven van benzodiazepinen gerealiseerd kan worden met een relatief eenvoudige interventie in de vorm van een brief van de eigen huisarts. Door samenwerking van ziektekostenverzekeraar, RHV en GGD kan met de beschreven methodiek het gebruik van benzodiazepinen op populatieniveau op doelmatige wijze verminderd worden. Chronisch gebruik van benzodiazepinen wordt zowel verklaard door de behoefte van de patiënt als ook door het automatisme waarmee deze receptuur, vaak via de praktijkassistent, verlengd wordt. 18 19 Het verdient aanbeveling dat huisartsen regelmatig de risico s van aanhoudend gebruik van benzodiazepinen aan de orde stellen. Wellicht is het periodiek verzenden van een brief ter herbezinning op het benzodiazepinegebruik een doelmatige interventie. Het ontbreken van effect van de herinneringsbrief geeft aan dat het interval groter dient te zijn dan 6 maanden. De leden van de begeleidingscommissie van dit onderzoek waren: H.Damen, apotheker; S.Hornstra, adviserend geneeskundige Geovézorgverzekeraar; M.L.Luinstra-Passchier, sociaal-geneeskundige; F. Oppewal, huisarts; T.Ripken, relatiebeheerder farmacie Geové-zorgverzekeraar; J.Winter, huisarts. E.Bruin, databeheer Geové-zorgverzekeraar, hielp bij het aggregeren en ordenen van de benodigde data. Financiële ondersteuning: Geové-zorgverzekeraar stelde zonder voorwaarden vooraf een subsidie ter beschikking om tegemoet te komen in de uitvoeringskosten van het onderzoek. De auteurs hebben de analyse en rapportage onafhankelijk uitgevoerd. Aanvaard op 21 september 2004 Literatuur 1 Geneesmiddelen Informatie Project. GIP-signaal gebruik van benzodiazepinen 1993-1998. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2000. 2 Niessen WJM. Ingeslapen? Een onderzoek naar het gebruik van benzodiazepines in Oost-Groningen. Veendam: GGD Oost-Groningen; 1996. 3 Stoppen met benzodiazepinen. Geneesmiddelenbulletin 1994;28: 98-101. 4 Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Farmacotherapeutisch kompas. Amstelveen: CVZ; 2003. 5 Kerncommissie MTA. Naar een doelmatig gebruik van benzodiazepines. Den Haag: Gezondheidsraad; 1998. 6 Knuistingh Neven A, Graaff WJ de, Lucassen PLBJ, Springer MP, Bonsema K, Dijkstra RH. NHG-standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen. Huisarts Wet 1992;35:209-12. 7 Vissers FHJA, Knottnerus JA, Grinten RF van der, Horst FGEM van der. Interventies in de eerste lijn bij langdurig gebruik van benzodiazepines. Huisarts Wet 1997;40:244-7. 8 Oude Voshaar RC, Gorgels WJMJ, Mol AJJ, Couvée JE, Balkom AJLM van, Zitman FG. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik te staken. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1347-50. 9 Cormack MA, Owens RG, Dewey ME. The effect of minimal interventions by general practitioners on long-term benzodiazepine use. J R Coll Gen Pract 1989;39:408-11. 10 Cormack MA, Sweeney KG, Hughes-Jones H, Foot GA. Evaluation of an easy, cost-effective strategy for cutting benzodiazepine use in general practice. Br J Gen Pract 1994;44:5-8. 11 Gorgels WJMJ, Oude Voshaar RC, Mol AJJ, Lisdonk EH van de, Balkom AJLM van, Hoogen H van den. Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in general practice. In: Oude Voshaar RC. Consecutive treatment strategies to discontinue longterm benzodiazepine use: a systematic evaluation in general practice [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 2003. 12 Verberk H. Benzodiazepines. Voor wie zijn ze een probleem? Patient Care 1993:34-46. 13 Broer J. Gezondheidsenquête GGD Groningen. Groningen: GGD; 1998. 14 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification. Oslo: WHO; 1993. 15 Coolen R, Sitters N. Afbouwen van chronisch benzodiazepinegebruik. De wetenschap vordert sneller dan de motivatie van betrokkenen. Pharmaceutisch Weekblad 1998;18:714-8. 360 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 12 februari;149(7)
16 Bashir K, King M, Ashworth M. Controlled evaluation of brief intervention by general practitioners to reduce chronic use of benzodiazepines. Br J Gen Pract 1994;44:408-12. 17 Schweizer E, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal: a review of the syndrome and its clinical management. Acta Psychiatr Scand Suppl 1998;393:95-101. 18 Dijkers FW. Repeat prescriptions; a study in general practice in the Netherlands [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 1997. 19 Waals FW van der, Mohrs J, Foets M. Sex differences among recipients of benzodiazepines in Dutch general practice. BMJ 1993;307:363-6. Abstract Reduction in the consumption of benzodiazepines due to a letter to chronic users from their own general practitioner Objective. To investigate the effectiveness of a minimal intervention in reducing the volume of prescription of benzodiazepines at the regional level. Design. Prospective. Method. Patients on compulsory health insurance who had received 180 or more daily doses of benzodiazepines in the course of one year received a letter from their general practitioner (GP) with information about the risks of chronic use, the advice to reduce or stop use, and an invitation to make an appointment to discuss the problem. This intervention took place in 19 GP practices in East Groningen. A reminder was sent six months later to the patients who had not responded in 9 randomly selected GP-practices. Thirty-seven practices in East Groningen and 91 practices in Northwest Groningen served as controls. Outcome measures were: (a) the percentage of patients who stopped, and (b) the change in average benzodiazepine consumption. Results. During the period 6-12 months after the first letter in the intervention group (n = 1343), 11.3% of the patients (95% CI: 9.6-13.1) received no prescription whatsoever for benzodiazepines compared to 5.4% (4.6-6.3) and 4.9% (4.2-5.5) in East Groningen (n = 2932) and in Northwest Groningen (n = 4562), respectively. The average decrease in prescription volume was 13% ( 9.9 to 15.1) in the intervention group compared to 3% ( 0.1 to 4.1) and 3% ( 1.5 to 4) in the control groups. The reminder sent half a year later had no additional effect. Conclusion. The informative letter from the GP to chronic users of benzodiazepines with the advice to stop or reduce this use was effective. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:356-61 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 12 februari;149(7) 361