Myelodysplastisch syndroom Regionale richtlijn IKW, Versie: 1.1 Laatst gewijzigd: 11-02-2002 Methodiek: Consensus based Verantwoording: Regionale tumorwerkgroep haemato-oncologie
Inhoudsopgave Algemeen...1 Diagnostiek...2 Medisch technisch...2 Behandeling...3 Tumorclassificatie...3 Medisch technisch...3 Ondersteunende zorg...4 Follow-up...6 Lokaal recidief behandeling...7 TNM classificatie...8 Referenties...9 Disclaimer...10 i
Algemeen Myelodysplasieën (MDS) vormen een groep van clonale stamcelafwijkingen leidend tot een myeloproliferatie met toegenomen apoptosis in het beenmerg en een wisselende mate van uitrijpingsstoornissen zich uitend in (pan)cytopenieën. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat de lymfatische lijn niet betrokken is in het proces en dat het dus gaat om een afwijking in een vroege committed stamcel. Meer dan 80% van de patiënten hebben bij diagnose een anemie en vaak tevens een granulocytopenie en trombocytopenie. Het risico van infectie en bloedingen wordt nog versterkt door de tevens vaak aanwezige functionele stoornissen van deze cellijnen. Voorts bestaat er, afhankelijk van het type MDS (zie TNM classificatie ), een fors risico voor het ontwikkelen van een acute leukemie. De resultaten van de behandeling van patiënten die vanuit een myelodysplastisch syndroom een AML hebben ontwikkeld, zijn slecht. Alhoewel het merendeel van de patiënten bij diagnose 65 jaar of ouder is, komt deze aandoening ook bij jongere patiënten voor. 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 1
Diagnostiek Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. Medisch technisch Anamnese: Aandacht voor eerdere chemo-of radiotherapie, bloedings- of infectieneiging. Contact met toxische stoffen, familiair voorkomen van kwaadaardige aandoeningen. Lichamelijk onderzoek: Milt (splenomegalie). Laboratorium onderzoek: In het algemeen wordt de diagnose MDS gesteld als er dysplastische afwijkingen zijn in tenminste twee cellijnen. De diagnose MDS wordt gebaseerd op de bevindingen van morfologisch onderzoek van het perifere bloedbeeld en het beenmergaspiraat. Het botbiopt is noodzakelijk voor de beoordeling van de celrijkdom, de ligging van de diverse cellijnen, de uitrijping (ALIPS (abnormal localisation of immature precursors )) en de mate van fibrose. De nieuwe WHO classificatie accepteert ook de diagnose MDS wanneer slechts 1 cellijn dysplastische kenmerken heeft indien er een toename van het blastpercentage bestaat. Tevens wordt zelfs een MDSu (myelodysplastisch syndroom unclassified) onderscheiden waarbij slechts 1 cellijn (myeloid of megakaryocytair) dysplastisch is zonder dat er een toename van het aantal blasten in het beenmerg wordt aangetroffen. De ijzerkleuring kan een beeld geven van abnormale ijzerinbouw met als meest extreme vorm de ringsideroblasten. Voor de diagnose RARS is vereist dat > 15% van de erytroblasten bestaat uit zgn. ringsideroblasten (rond de kern gelokaliseerde in de mitochondriën gestapeld ijzer). De diagnose CMML wordt gesteld indien het aantal monocyten > 1.0 x 10/9/l en het percentage blasten in het beenmerg < 20%. Beeldvormend onderzoek: Eventueel echografisch onderzoek naar splenomegalie. Pathologie/cytologie: In 1982 werd op basis van de morfologie van het beenmerg een classificatie systeem ontworpen (French-American-British classification oftewel de FAB classificatie). Deze indeling, gebaseerd op het aantal blasten in het beenmerg, bleek een nuttig instrument voor het bepalen van de prognose. Andere factoren bleken echter ook een onafhankelijke parameter te zijn voor de risico voor het ontwikkelen van een acute leukemie en de overleving. De belangrijkste zijn: het aantal cellijnen waarin deficiënties bestaan en de eventuele bestaande cytogenetische afwijkingen. Dit heeft recent tot een nieuwe "risk score" (IPSS) geleid. Tegenwoordig staat de diagnose van CMML als myelodysplastisch syndroom ter discussie. In de WHO classificatie valt deze binnen een nieuwe groep die de myelodysplastische/ myeloproliferatieve aandoeningen bevat (zie TNM classificatie ). Comorbiditeit: Géén specifieke opmerkingen. 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 2
Behandeling Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. Tumorclassificatie Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. Medisch technisch Goede supportive care is de hoeksteen van de behandeling van MDS. Bij patiënten met een RARS eerst een proefbehandeling met Pyridoxine = Vitamine B6 instellen. 200 mg per dag per os gedurende minimaal 3 maanden. Patiënten <40 jaar Low risk MDS: allogene stamceldonor beschikbaar. Aanbieden aan een transplantatiecentrum voor allogene transplantatie. Low risk MDS: geen allogene donor beschikbaar. Patiënten < 40 jaar MUD transplantatie overwegen. Supportive care. High risk MDS: allogene stamceldonor beschikbaar. Aanbieden aan transplantatiecentrum voor allogene transplantatie. High risk MDS: geen allogene donor beschikbaar. Intensieve chemotherapie met eventueel autologe transplantatie. (EORTC protocol 06961/HOVON 34, zie afbeelding). Bij patiënten < 40 jaar na bereiken remissie MUD transplantatie overwegen. Patiënten >40 en < 60jaar Low risk MDS: supportive care. Patiënten met multipele cytogenetische afwijkingen en/of ernstige cytopenieën intensieve behandeling (EORTC HOVON) protocol overwegen. Eventueel low dose Decitabine. Bij aanwezigheid van een allogene donor contact opnemen met een transplantatiecentrum. High risk MDS: intensieve chemotherapie (EORTC 06961/HOVON 34,zie onderstaande afbeelding). Bij aanwezigheid van een allodonor contact opnemen met een transplantatie centrum. Patiënten > 60 jaar Low risk MDS: supportive care. Bij patiënten met tevens multipele cytogenetische afwijkingen en/of ernstige cytopenieën behandelen volgens Low dose Decitabine (zie bijlage 1, EORTC studie 06011). 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 3
Richtlijn: Myelodysplastisch syndroom (1.1) Ondersteunende zorg Transfusiebeleid volgens de lokale XML:NAMESPACE PREFIX = ST1 />richtlijnen. Patiënten <60 jaar altijd gefilterde erytrocyten concentraat. Patiënten die in aanmerking komen voor een transplantatie bestraalde bloedproducten geven. 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 4
Richtlijn: Myelodysplastisch syndroom (1.1) Bij ijzerstapeling desferrioxamine s.c. of deferriprone p.o. Supportive care met groeifactoren kan overwogen worden. Erythropoietine is effectief in een kleine groep patiënten met name indien de erythropoietine spiegel laag is en er nog geen of een geringe transfusiebehoefte bestaat. G-CSF doet de kans op een response wel toenemen, maar maakt de therapie erg kostbaar. G-CSF als middel om het aantal granulocyten te doen stijgen is vaak wel effectief, maar bij het stoppen daalt het aantal ook weer snel. Er is nog onvoldoende bekend of deze therapie de kans op progressie naar AML doet toenemen. 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 5
Follow-up De overleving en de evolutie tot secundair AML gerelateerd aan de IPSS score (zie bijlage 2) is duidelijk leeftijdsafhankelijk behalve voor MDS met een hoog risico. 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 6
Lokaal recidief behandeling Er lopen op dit moment geen studies voor de behandeling van recidief MDS na een succesvolle chemotherapeutische behandeling. Progressie na Decitabine therapie kan behandeld worden volgens lokaal vigerende inzichten mits geen DNA demethylerende medicijnen worden toegepast. 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 7
TNM classificatie FAB classificatie: FAB % Beenmerg blasten WHO Refractaire anemie < 5 Refractaire anemie Refractaire anemie met ringsideroblasten < 5 5q-syndroom < 5 Refractaire anemie met ring sideroblasten < 5 Refractaire cytopenie met multilineagedysplasie Refractaire anemie met exces aan blasten Refractaire anemie met exces aan blasten in transformatie 5-20 Refractaire anemie met exces aan blasten 21-30 AML AML > 30 AML Chronische myelomonocytaire leukemie < 20 Chronische myelomonocytaire leukemie * * in het WHO classificatie voorstel gecategoriseerd als myelodysplastische/ myeloproliferatieve syndroom. Het "International Prognostic Scoring System" voor MDS (IPSS). De prognostische indeling wordt bepaald door de som van de individuele scoringspunten gegeven voor aantal blasten in het beenmerg, de ernst van de cytogenetische afwijkingen en het aantal cytopenische cellijnen. IPSS scoringstabel 1 : Score punten 0 0.5 1 1.5 2 %BM-blasten <5 5-10 11-20 21-30 cytogenetica NN, -Y del(5q) del (20q) alle andere afwijkingen > 3 afw. of # 7 afw. cellijnen aangedaan* 0 of 1 2 of 3 (* = indien trombocyten < 100 10e9/l, HB < 10g/dl (6,3 mmol/l), absolute aantal neutrofielen < 1,5 10e9/l) IPSS risico groep: Risico groep laag intermediair I intermediair II hoog Totaal punten 0 0.5-1 1.5-2 >2.5 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 8
Referenties 1 - Greenberg et al Greenberg et al. Blood 1997 (vol.89), pagina 2079-2088; erratum Blood 1998 (vol.91), pagina 1100. 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 9
Disclaimer Disclaimer: De informatie op de website www.oncoline.nl en op afgeleide producten van deze website is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) sluit iedere aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die de toepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. Het IKNL stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men neme daartoe contact op met de IKNL middels e-mail: oncoline@iknl.nl Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. Intellectuele eigendomsrechten De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.oncoline.nl en afgeleide producten van deze website berusten bij het IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van het IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan het IKNL, Postbus 19079, 3501 DB Utrecht. Het IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn. Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.oncoline.nl of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik. Externe links De website www.oncoline.nl en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites die door andere partijen dan het IKNL worden aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. Het IKNL heeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de daarop aangeboden informatie, producten of diensten. Bescherming persoonsgegevens Door gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid van http://www.oncoline.nl/ zullen door het IKNL vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet worden verstrekt aan derden. 01/27/17 Myelodysplastisch syndroom (1.1) 10