casuïstische mededelingen Endovasculaire vaatprothesen en extra-anatomische bypasses naar mesenteriale en renale vaten bij een patiënt met een thoracoabdominaal aneurysma van de aorta als alternatief voor de standaardoperatie M.I.A.van Engeland, M.J.T.Visser, C.de Vries en A.C.Vahl Een 57-jarige man had een in diameter groeiend thoracoabdominaal aneurysma van de aorta en daarbij pijn rechts in de onderbuik en de lies. Tien jaar daarvoor had zich bij hem een thoracoabdominaal aneurysma dissecans ontwikkeld, dat zich uitstrekte van de linker A. subclavia tot de aortabifurcatie. Een CT-scan liet nu een groei van het aneurysma zien. Hij werd behandeld door middel van een open en een endovasculaire operatie. De distale aorta werd middels laparotomie vervangen door een bifurcatieprothese met 2 aparte bifurcatieprothesen naar 2 mesenteriale en 2 renale vaten. In een tweede sessie werd een carotis-subclaviabypass aangelegd en werd de aorta vanaf de linker A. subclavia tot in de bifurcatieprothese voorzien van een endograft. Postoperatief deden zich een transient ischaemic attack (TIA), hypertensie, pneumonie en een stembandparese voor. Bij controle na 1,5 jaar was patiënt klachtenvrij, behoudens lichte heesheid bij geforceerd stemgebruik, en was het aneurysma compleet uitgeschakeld. Deze ingreep is mogelijk een alternatief voor de gebruikelijke thoraco-phrenicolaparotomie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:702-6 De perioperatieve sterfte bij de behandeling van een thoracoabdominaal aneurysma aortae is hoog, afhankelijk van de uitgebreidheid van dit aneurysma. Het type II-aneurysma volgens de indeling van Crawford is het meest uitgebreid en strekt zich uit van de linker A. subclavia tot aan de aortabifurcatie. Door topreferente centra wordt voor dit subtype een sterfte gerapporteerd van 10 tot 27%. 1 In dataregisters van grote studies wordt echter een perioperatieve sterfte van 22% gemeld; in deze studies zijn ook de minder uitgebreide aneurysmata geïncludeerd. 2 Ook de morbiditeit van de ingreep is aanzienlijk, waarbij er een kans is op al dan niet blijvende paraplegie en nierinsufficiëntie. Toch is een ingreep gerechtvaardigd, omdat het natuurlijke beloop van een thoracoabdominaal aneurysma van de aorta ongunstig lijkt wanneer dit aneurysma een diameter heeft van meer dan 6 cm. Er bestaat geen wetenschappelijk bewijs dat een ingreep de overleving verbetert, maar op grond van cohortstudies lijkt bij een diameter van 6,5 cm of meer een operatie voordeel op te leveren. 3 4 De standaardoperatietechniek is op dit moment de anatomische reconstructie volgens Crawford, die plaatsvindt door middel van een thoraco-phrenicolaparotomie. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Postbus 95.500, 1090 HM Amsterdam. Afd. Chirurgie: mw.m.i.a.van Engeland en hr.dr.m.j.t.visser, chirurgen; hr.dr.a.c.vahl, chirurg en epidemioloog. Afd. Radiologie: hr.c.de Vries, radioloog. Correspondentieadres: hr.dr.a.c.vahl (a.c.vahl@olvg.nl). Naast verbeterde anesthesietechnieken en postoperatieve intensieve zorg zijn perioperatieve maatregelen om orgaanschade, en daarmee sterfte, te voorkomen distale perfusie vanaf het hart naar het onderlichaam door middel van een pomp en drainage van het spinale kanaal ter bevordering van de doorbloeding van het ruggenmerg. 1 5-7 Door deze maatregelen is het percentage patiënten met paraplegie gedaald van ruim 40 naar 5%. 8 Sinds de introductie van de endovasculaire stentprothese voor aorta-aneurysma s die alleen het thoracale of abdominale traject beslaan, is voor het thoracoabdominale aortaaneurysma de zogenaamde hybride procedure ontwikkeld. Hierbij wordt in een groot deel van de aorta een endovasculaire stentprothese ingebracht en vindt retrograde revascularisatie van de nier- en darmvaten plaats. Deze techniek is aanvankelijk ontwikkeld voor patiënten die vanwege hun cardiale of pulmonale conditie een open benadering niet zouden overleven. 9 Echter, gezien de hoge perioperatieve sterfte is het zoeken naar alternatieve benaderingen voor de standaardtherapie ook of misschien juist bij patiënten zonder comorbiditeit gerechtvaardigd. Hieronder beschrijven wij een patiënt zonder noemenswaardige comorbiditeit met een symptomatisch aortaaneurysma dat zich uitstrekt van de linker A. subclavia tot en met de rechter A. iliaca communis, dat ontstaan was na een dissectie waarvoor patiënt werd behandeld door middel van een gecombineerde open en endovasculaire procedure. 702 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12)
ziektegeschiedenis Patiënt A, een 57-jarige adipeuze man die, behoudens lichte hypertensie, gezond was, had een in diameter groeiend thoracoabdominaal aneurysma van de aorta en had daarbij pijn rechts in de onderbuik en de lies. Tien jaar tevoren had hij een acute aortadissectie type B doorgemaakt, waarbij de intima van de aorta was afgescheurd vanaf de linker A. subclavia tot in de rechter A. iliaca communis. Een controle-ctonderzoek toonde nu aan dat het aneurysma in het laatste jaar 1 cm gegroeid was, waarbij de maximale diameter in de aorta descendens 7 cm bedroeg. Het abdominale deel had een diameter van 5,5 cm, aflopend tot 4,5 cm; het aneurysma eindigde in de rechter A. iliaca communis en had daar een diameter van 3 cm (figuur 1). Na de gebruikelijke preoperatieve screening en de multidisciplinaire vaatbespreking achtten wij patiënt geschikt voor de conventionele open operatie. De bevindingen en de perioperatieve risico s werden met hem besproken. Dit gaf bij hem bedenkingen, en na uitvoerig beraad besloten wij patiënt als alternatief een hybride procedure aan te bieden. Patiënt werd in 2 sessies geopereerd. Via een laparotomie werd de abdominale aortabifurcatie vervangen door een bifurcatieprothese van geweven polyester. Aan deze pro these werden 2 andere bifurcatieprothesen bevestigd die werden aangesloten op de A. hepatica communis, de A. mesenterica, de A. renalis dextra en de A. renalis sinistra (figuur 2). Vanwege peroperatief miltletsel voerden wij een splen ectomie uit. Na 1 week volgde de tweede operatie. Eerst werd een carotis-subclaviabypass vervaardigd, waarna via de linker A. femoralis communis 3 stent- en endoprothesen met een totale lengte van 55 cm werden ingebracht. De proximale fixatie was direct na de linker A. carotis communis en de distale fixatie liep tot in de bifurcatieprothese. Omdat er bij de proximale fixatie endolekkage optrad, werd hier nog een 4e stentprothese geplaatst. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een transient ischaemic attack (TIA), hypertensie, pneumonie en een stembandparese links. De controle-ct-scan liet een goede positie van de stentprothese zien, met goed doorgankelijke vaatprothesen naar de inwendige organen. Na een totale opnameduur van 18 dagen, inclusief 1 week wachttijd tussen de 2 ingrepen in en een verblijf van 4 dagen op de Intensive Care, ging patiënt in een goede conditie met ontslag. Anderhalf jaar later was hij, behoudens minimale heesheid bij geforceerd stemgebruik, klachtenvrij. Het aneurysma was adequaat uitgeschakeld en gekrompen en alle bypasses functioneerden (figuur 3). beschouwing Operatie. De eerste casusbeschrijvingen van de hybride procedure verschenen in 2003. 9 10 De procedure wordt hybride genoemd, omdat deze deels uit een beperkte open benadering bestaat en deels uit een minimaal invasieve endovasculaire procedure. Het ziekenhuis dat hiermee de meeste ervaring heeft, is het St. Mary s Hospital in Londen. Het publiceerde een serie casussen van 29 patiënten, van wie het merendeel ongeschikt was voor een open procedure. De perioperatieve sterfte bedroeg 13%. Er trad onder deze patiënten geen paraplegie op. 11 Deze resultaten zijn acceptabel, gezien het feit dat de meeste patiënten, zoals gezegd, niet geschikt waren voor de standaardoperatie. aorta ascendens A. pulmonalis V. cava dissectieflap in het aortalumen thoracale wervelkolom aneurysmadeel van de aorta descendens met trombus figuur 1. Preoperatieve CT-scan van het thoracale gedeelte van de aneurysmatische en gedissecteerde aorta bij patiënt A, een 57-jarige man. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12) 703
figuur 2. Schema voor en na de operatie bij patiënt A, een 57-jarige man met een thoracoabdominaal aneurysma dissecans. bypass naar truncus coeliacus bypass naar rechter nier V. cava inferior tak van de A. mesenterica bypass naar A. mesenterica colon transversum bypass naar linker nier stentprothese distale deel onderkwab van de lever rechter nier lumbale wervelkolom linker nier figuur 3. Postoperatieve CT-scan van patiënt A, een 57-jarige man met een thoracoabdominaal aneurysma dissecans, met een stentprothese in de abdominale aorta en 4 bypasses naar de maag, de lever en de darm- en niervaten. 704 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12)
Omdat ook onder patiënten met een thoracoabdominaal aneurysma van de aorta met name type II zonder comorbiditeit de sterfte hoog is, dringt de vraag zich op of de hybride procedure ook voor hen een goed alternatief is. Theoretisch voorkomt dit de volgende belastende perioperatieve ingrepen of verschijnselen: thoracotomie, het noodzakelijk plaatsen van een aortaklem en het toepassen van extra corporale circulatie, en orgaanischemie. Men verwacht dat hierdoor pulmonale en cardiale complicaties, alsmede stollingsstoornissen voor een groot deel worden voorkomen. Ook dient men te overwegen of een operatie wel noodzakelijk is bij patiënten met cardiale of pulmonale comorbiditeit. Gezien het effect van operatie van aneurysma s van de aorta abdominalis is het niet ondenkbaar dat chirurgie dergelijke patiënten geen voordeel biedt. 12 Patiënt A. Wij hebben ervoor gekozen onze adipeuze patiënt in 2 sessies te opereren, omdat wij een lange operatieduur verwachtten. Wij wilden dat patiënt vóór het plaatsen van de stentprothese in optimale conditie verkeerde, zodat de collaterale circulatie maximaal gewaarborgd zou zijn. Dit is nodig, omdat de stentprothesen de directe circulatie naar het ruggenmerg belemmeren en er kans is op ischemische complicaties door een combinatie van anatomische vasculaire afsluitingen en pathogenetische processen. 13 De circulatie was zoveel mogelijk hersteld door de carotis-subclaviabypass en de inwendige bypasses. Door de behouden Aa. iliacae internae werd het verzorgingsgebied van de opgeofferde A. mesenterica inferior van bloed voorzien. Ter verdere preventie van ruggenmergischemie werd, naast het optimaliseren van de algemene circulatoire toestand, een spinale katheter ingebracht. Bij oplopen van de spinale druk werd liquor afgetapt ter verbetering van de perfusiedruk. 6 7 Op deze wijze lijkt de kans op paraplegie bij een endograft, ondanks dat daarbij arteriën naar het ruggenmerg worden bedekt, kleiner dan bij een open procedure, waarbij arteriën kunnen worden ingehecht. 14 Van tevoren wogen wij het risico van opereren af tegen het risico van afwachten. Aan de hand van een formule werd voor onze patiënt, bij een afwachtend beleid, een 1-jaarsruptuurkans van 10% (95%-BI: 4-25) berekend. 15 Dit kwam overeen met het door ons geschatte perioperatieve sterfterisico bij de hybride procedure. Gezien de leeftijd van patiënt, de snelle groei van het aneurysma met 1 cm in het laatste jaar en de pijn in de lies besloten wij over te gaan tot een interventie. Meegewogen heeft het feit dat de ruptuurkans binnen een aantal jaren meer dan 20% bedraagt. 3 Ook de hybride procedure kent complicaties. De TIA is waarschijnlijk veroorzaakt door kathetermanipulatie in de aortaboog, waardoor door intimabeschadiging microembolieën kunnen optreden. De stembandparese is een bekende complicatie na carotis-subclaviachirurgie 16 en patiënt heeft hiervan nog enkele maanden hinder gehad. Van de pneumonie genas hij restloos. Patiënt gebruikte na ontslag naast acetylsalicylzuur geen andere medicijnen. Wel zal hij levenslang gecontroleerd moeten worden met behulp van CT-scans, omdat het gedrag van stentprothesen, zeker die van deze lengte, niet bekend is. Ook zijn de langetermijnresultaten van extra-anatomische bypasses niet bekend. Kosten. De kosten van endovasculaire en hybride in grepen zijn hoog. De procedure kostte bij onze patiënt 55.000,, waarvan 43.000, materiaalkosten waren, voor een deel veroorzaakt door de ongeplande extra prothese die nodig was bij de proximale fixatie. De stentprothese kost ongeveer 500, per strekkende cm. De gewone aortabifurcatieprothesen kosten ongeveer 500, per stuk. De kosten voor een open procedure liggen in dezelfde orde van grootte: in de VS zijn deze gemiddeld $ 65.000, per patiënt. 17 In de open procedure ontstaan de meeste kosten door het gebruik van de hart-longmachine en de vaak langdurige intensivecareopname. Bij een aorta-aneurysma dat alleen het thoracale traject beslaat, waarvoor een kortere stentprothese nodig is, is in ons ziekenhuis de endograftprocedure 40% goed koper dan de open procedure ( 21.000, versus 34.000, per patiënt), met bovendien een lagere kans op paraparese en sterfte. 14 Een operatie aan een thoracoabdominaal aneurysma van de aorta is dus kostbaar; dit geldt voor de open, de endovasculaire en de hybride procedure. Aan de hand van deze ene casus kan men uiteraard geen schatting maken van de kosten per gewonnen levensjaar; daarvoor dienen grotere groepen patiënten te worden onderzocht. Concluderend zou de hybride procedure een goed alternatief kunnen zijn voor de open procedure, aangezien de sterfte bij deze laatste hoog is. Langetermijnresultaten moeten worden afgewacht. Aanvaard op 28 november 2006 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Literatuur 1 Coselli JS. The use of left heart bypass in the repair of thoracoabdominal aortic aneurysms: current techniques and results. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2003;15:326-32. 2 Cowan jr JA, Dimick JB, Henke PK, Huber TS, Stanley JC, Upchurch jr GR. Surgical treatment of intact thoracoabdominal aortic aneurysms in the United States: hospital and surgeon volume-related outcomes. J Vasc Surg. 2003;37:1169-74. 3 Griepp RB, Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, McCullough JN, Nguyen KH, et al. Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg. 1999;67:1927-30. 4 Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery and surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg. 2002;74:S1877-80. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12) 705
5 Estrera AL, Miller 3rd CC, Huynh TT, Porat E, Safi HJ. Neurologic outcome after thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. 2001;72:1225-30. 6 Cina CS, Abouzahr L, Arena GO, Lagana A, Devereaux PJ, Farrokhyar F. Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2004;40:36-44. 7 Khan SN, Stansby G. Cerebrospinal fluid drainage for thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003635. 8 Svensson LG. Paralysis after aortic surgery: in search of lost cord function. Surgeon. 2005;3:396-405. 9 Kotsis T, Scharrer-Pamler R, Kapfer X, Liewald F, Gorich J, Sunder- Plassmann L, et al. Treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms with a combined endovascular and surgical approach. Int Angiol. 2003;22:125-33. 10 Rimmer J, Wolfe JH. Type III thoracoabdominal aortic aneurysm repair: a combined surgical and endovascular approach. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;26:677-9. 11 Black SA, Wolfe JH, Clark M, Hamady M, Cheshire NJ, Jenkins MP. Complex thoracoabdominal aortic aneurysms: endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg. 2006;43:1081-9. 12 EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet. 2005;365: 2187-92 13 Yilmaz EN, Vahl AC, Rij GL van, Vink GQ, Brom HL, Rauwerda JA. The effect of inhibition of renin-angiotensin system by valsartan during hypovolemic shock and low flow sigmoideal ischaemian pigs. Cardiovasc Surg. 2003;11:45-51. 14 Glade GJ, Vahl AC, Wisselink W, Linsen MA, Balm R. Mid-term survival and costs of treatment of patients with descending thoracic aortic aneurysms; endovascular vs. open repair: a case-control study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:28-34. 15 Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, Nguyen KH, McCullough JN, et al. Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 1997;63:1533-45. 16 Morasch MD, Peterson B. Subclavian artery transposition and bypass techniques for use with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg. 2006;43(Suppl A):73-7. 17 Derrow AE, Seeger JM, Dame DA, Carter RL, Ozaki CK, Flynn TC, et al. The outcome in the United States after thoracoabdominal aortic aneurysm repair, renal artery bypass, and mesenteric revascularization. J Vasc Surg. 2001;34:54-61. Abstract Endovascular prostheses and extra-anatomical bypasses to mesenteric and renal vessels in a patient with a thoraco-abdominal aortic aneurysm: a possible alternative to the standard operation. A 57-year-old male had a thoraco-abdominal aortic aneurysm that was increasing in diameter, accompanied by pain in the right lower abdomen and groin. Ten years earlier he had had a dissecting thoraco-abdominal aneurysm that extended from the left subclavian artery to the aortic bifurcation. A CT-scan revealed further growth of the aneurysm. He was treated by an open and an endovascular operation. The distal aorta was replaced by a bifurcation prosthesis via a laparotomy, with 2 other bifurcation prostheses to 2 mesenteric and 2 renal arteries. In a second session, a carotid-subclavian bypass was constructed and the aorta was reinforced by an endograft from the left subclavian artery to the bifurcation prosthesis. Postoperatively he suffered a transient ischaemic attack, hypertension, pneumonia, and vocal cord par esis. At follow-up 1.5 years later, the patient was free of symptoms, with the exception of slight hoarseness during forced speech, and the aneurysm was totally under control. This procedure may be an alternative to the classical thoracophrenicolaparotomy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:702-6 706 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12)