9 epidemiologisch bulletin, 2005, jaargang 40, nummer 4 Onderzoek naar de inzet van nurse practitioners op de Spoedeisende Hulp van Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde C. van der Linden De organisatie van de zorg voor spoedeisende patiënten in Nederland is aan het veranderen. Het lijkt een onomkeerbaar maatschappelijk fenomeen dat steeds meer mensen met acuut ervaren medische klachten zich direct -zonder tussenkomst van hun huisarts- tot de Spoedeisende Hulpafdeling van een ziekenhuis wenden. Alleen al in het Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde (MCH Westeinde) is het aantal zelfverwijzers momenteel zo n 80 patiënten per dag. Voor velen is deze vorm van specialistische zorg niet nodig. Om de toestroom zelfverwijzers goed op te vangen kiest men op verschillende plaatsen in het land voor het integreren van huisartsenposten bij Spoedeisende Hulp afdelingen in ziekenhuizen. Zelfverwijzers die geen tweedelijns zorg van het ziekenhuis nodig hebben kunnen dan ter plaatse direct worden doorverwezen naar de huisarts op de spoedzorg. Een andere manier om de stroom zelfverwijzers te behandelen is het werken met een low care unit, waar de nurse practitioner centraal staat. Met deze ontwikkelingen in de spoedzorg krijgen nieuwe functies zoals de Spoedeisende Hulp arts (SEH) en de nurse practitioner een steeds prominentere plaats in de Spoedeisende zorgteams. Onderstaand artikel gaat over het opzetten van zo n low care unit, en over mogelijke verschillen in het verwijzen van patiënten naar de nurse practitioner op de low care unit en de huisarts van de huisartsenpost. In het MCH Westeinde komt (vooralsnog) geen huisartsenpost. In de Haagse regio hebben de zorgverzekeraars ervoor gekozen de huisartsen spoedzorg te integreren bij de Spoedeisende Hulpafdelingen van de ziekenhuizen Antoniushove, Bronovo en Haga Leyenburg, omdat daar de belangrijkste huisartsenposten zijn gevestigd. Om de grotere toeloop van patiënten goed op te vangen heeft MCH Westeinde ervoor gekozen een eigen acuut centrum op de Spoedeisende Hulp (SEH) te ontwikkelen, waar gedifferentieerde zorg zal worden geboden. Vooruitlopend hierop is men enige jaren geleden begonnen met het ontwikkelen van een triage (het bepalen van de urgentie van de klacht van de patiënt) en het opleiden van SEH-artsen en nurse practitioners (1). De patiëntenstromen zullen worden gescheiden in low care, medium care en high care, waarbij op de low care unit nurse practitioners gaan werken (1). Voor de zorg door nurse practitioners zou een ander tarief gedeclareerd kunnen worden dan voor medium en high care zodat dit ook voor de zorgverzekeraars aantrekkelijk wordt. In het buitenland is al enige jaren ervaring opgedaan met low care units (4)(5). Afname van de wachttijden, een grotere patiëntentevredenheid en toename van de gezondheidsvoorlichting blijken het effect te zijn. Hierdoor zijn de door nurse practitioners gerunde low care units niet meer weg te denken uit de Engelse en Ierse gezondheidszorg (2)(3)(6). Een belangrijke reden om binnen MCH Westeinde een low care unit te starten is de wens om tegemoet te komen aan de behoefte van de cliënt. De toenemende druk op de huisartsen in de Haagse binnenstad, de groeiende aantallen zelfverwijzers en de als gevolg daarvan nog steeds toenemende werkdruk op de SEH afdeling, maken het opzetten nodig van een laagdrempelige voorziening, waar mensen kwalitatief goede en snelle zorg kunnen krijgen. Bovendien biedt zo n voorziening huisartsen de mogelijkheid om patiënten door te sturen voor kleine ingrepen en behandelingen waarvoor zij zelf niet de faciliteiten of het personeel Over de auteur: Christien van der Linden, unitcoördinator en nurse practitioner Spoedeisende Hulp van Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde
10 epidemiologisch bulletin, 2005, jaargang 40, nummer 4 hebben. Een low care unit is vooral bedoeld voor patiënten met niet-complexe hulpvragen die op een SEH afdeling vaak lang moeten wachten op hulp omdat alle meer urgente patiënten vóór gaan. De logische reactie op deze situatie is een taakherschikking en het inzetten van personeel met een passende opleiding en ervaring. De inventarisatie Om te bepalen hoeveel patiënten in aanmerking zouden kunnen komen voor onderzoek en behandeling door een nurse practitioner op de low care unit is gedurende een week een inventarisatie gedaan. De resultaten hiervan zijn vergeleken met de cijfers zoals deze verwacht zouden kunnen worden wanneer op de SEH een geïntegreerde huisartsenpost zou functioneren. Hierbij is gekeken naar verschillende openingstijden. Materiaal en methode Het onderzoek vond plaats in de eerste week van april 2005 op de SEH van MCH Westeinde. Bij de verdeling van de patiënten in verschillende stromen speelt de triageverpleegkundige een belangrijke rol. Deze bepaalt aan de hand van het Manchester Triage Systeem (MTS) welke functionaris de patiënt kan behandelen: de assistent specialist of de SEH arts op de medium of high care unit, of de nurse practitioner op de low care unit. Het MTS selecteert eerst patiënten met de hoogste prioriteit en doet dit aan de hand van de klachten van de patiënt, zonder enige veronderstelling over de medische diagnose. Aan de hand van de klacht van de patiënt kiest de triageverpleegkundige één van de 52 stroomschema s en wordt de klacht verder uitgevraagd met behulp van zogenaamde discriminatoren. Dit zijn factoren waarmee de patiënt kan worden ingedeeld in een urgentiecategorie. Voorbeelden van discriminatoren zijn: zwelling, afwijkende stand, pijn op de borst, braken, afwijkende polsslag, inadequate ademhaling, bloedverlies. Om te bepalen welke zorg op de SEH nodig is en welke functionaris moet worden ingezet, is voor dit onderzoek de ingezette hulp achteraf gecodeerd met behulp van het MTS. Alle klachten of letsels waarmee de patiënten naar de SEH kwamen, zijn beoordeeld op passend binnen de protocollen van de low care unit en getriëerd met een discriminator die onder de nurse practitioner valt. Van elke discriminator die gebruikt wordt bij de stroomschema s is vastgesteld of de patiënt door de triageverpleegkundige naar de nurse practitioner kon worden verwezen, of dat de patiënt toch op de medium of high care unit behandeld had moeten worden. Hetzelfde is gedaan voor de verwijzingen naar de huisarts, dit in samenwerking met Gré van Gelderen, huisarts in Den Haag. Om de MTS discriminatoren in te delen in geschikt voor de huisarts en geschikt voor de nurse practitioner is een minimale aanpassing nodig van enkele stroomschema s. Bovendien moet de triageverpleegkundige de patiënten op meer dan alleen de discriminator pijn indelen, om te kunnen bepalen bij welke functionaris de patiënt terecht kan. Voor dit onderzoek zijn de triagebeslissingen en de aantekeningen van de triageverpleegkundige meegenomen om een indeling te maken in behandelbaar door de nurse practitioner, behandelbaar door de huisarts, en indicatie voor behandeling op de SEH. Om te bepalen of de patiënt na onderzoek door de nurse practitioner of de huisarts alsnog verwezen zou moeten worden naar de SEH is, in het kader van het onderzoek, steeds uitgegaan van de uiteindelijke diagnose en de ziekenhuisnormen voor opname en doorverwijzen. Zo bleven bijvoorbeeld teenfracturen bij de huisarts staan, zonder doorverwijzing, omdat een teenfractuur geen consequenties heeft in de behandeling. Ook een patiënt met maagpijn werd in dit onderzoek niet als doorverwezen beschouwd als uit het gemaakte cardiogram geen verdenking van hartklachten bleek. Een patiënt met hoofdpijn bleef bij de huisarts staan, zonder doorverwijzing, als er geen afwijkingen werden gevonden op de gemaakte CT scan. In de dagelijkse praktijk zullen derhalve meer mensen doorgestuurd worden voor aanvullend onderzoek dan uit de retrospectieve gegevens van dit onderzoek blijkt. Onderzoekspopulatie Totaal vroegen 830 personen om acute zorg in de eerste week van april 2005 bij de Spoedeisende Hulpafdeling van het MCH Westeinde, gemiddeld 118 patiënten per dag. Hiervan was iets meer dan de helft man (51%), en bijna één op de acht jonger dan twaalf jaar (13,2%). De meeste mensen kwamen tussen 12 uur s middags en 20 uur s avonds (52,7%) en in het weekeinde (37%). De meeste patiënten (n=584: 70,4%) kwamen op eigen initiatief en met eigen vervoer naar de Spoedeisende Hulpafdeling van het MCH Westeinde (zie figuur 1). De anderen (n=246: 29,6%) kwamen per ambulance (10,2%), waren verwezen door een huisarts (8,9%) of door andere professionals, zoals poliklinieken, politie, röntgenafdeling en ambulanceverpleeg-
11 epidemiologisch bulletin, 2005, jaargang 40, nummer 4 Figuur 1 Onderzoekspopulatie naar insturende instantie en verwacht vervolgtraject op basis van de discriminatoren in de stroomschema s van het Manchester Triage Systeem. Niet-zelfverwijzers 246 Huisarts 412 72 Onderzoekspopulatie 830 Zelfverwijzers 584 Retour SEH Nurse Practitioner 442 13 kundigen (12,2%). (Enkelen waren verwezen door een professional en per ambulance vervoerd). Van de 584 zelfverwijzers werden 38 patiënten (6,5 %) opgenomen op een afdeling (waarvan 7 patiënten op een ICU/CCU afdeling), 50 patiënten (8,6%) kregen gips, en 109 (18,7%) kwamen naar de SEH met een wond. In totaal kwam dus een derde (197 patiënten) van de groep zelfverwijzers in aanmerking voor zorg die alleen op de SEH te krijgen was. afdeling en 40 patiënten zouden gips moeten krijgen op de SEH. Bij het inzetten van een nurse practitioner komen de cijfers er iets anders uit te zien: 442 patiënten zouden, weer op basis van de discriminatoren in de stroomschema s van het MTS, door de triageverpleegkundige naar de nurse practitioner kunnen worden verwezen. Figuur 2 Verdeling patiënten in urgentiecategorieën. De verdeling in de urgentiecategorieën van het totale aantal patiënten (n=830) was als volgt (zie figuur 2): één patiënt werd binnengebracht met levensbedreigend letsel, 109 patiënten met zeer urgent letsel (lichtgeel), 284 patiënten met urgent letsel (groen), 415 patiënten met standaard letsel (donkergeel) en 21 patiënten met niet-urgent letsel (lichtgroen). Aantal 900 800 700 600 500 400 300 Resultaten In geval van een huisartsenpost in het ziekenhuis, zouden 412 patiënten door de triageverpleegkundige naar de huisarts kunnen worden verwezen, op basis van de discriminatoren in de stroomschema s van het MTS (zie figuur 1).Van deze groep zou de huisarts 72 patiënten (17,5%) hebben moeten doorsturen naar de SEH. 32 patiënten zouden zijn opgenomen op de 200 100 0 Totaal Niet urgent Zeer urgent huisarts Standaard nurse practitioner Urgent
12 epidemiologisch bulletin, 2005, jaargang 40, nummer 4 Hiervan zou de nurse practitioner 13 patiënten (2,9%) hebben moeten doorsturen naar de SEH. Bij de verdeling van de patiënten onder de huisarts en de nurse practitioner is sprake van enige overlap: patiënten die volgens de discriminatoren zowel geschikt zijn om door de huisarts als door de nurse practitioner behandeld te worden. Dit is bij 259 patiënten (31,2%) het geval. Rekening houdend met de openingstijden van de eventuele low care unit bemand door nurse practitioners van 10 uur s ochtends tot 22 uur s avonds, zouden 349 patiënten (42%) kunnen worden behandeld door de nurse practitioner. Dit kunnen we afzetten tegen de openingstijden van een eventuele huisartsenpost in het ziekenhuis: bij openingstijden van 18 uur tot 23 uur zouden 142 patiënten (17,1%) behandeld kunnen worden door de huisarts, en bij openingstijden van 18 uur tot 8 uur de volgende ochtend en 24 uur in het weekend zouden dit 295 patiënten (35,5%) zijn. Het hogere getal van doorverwijzingen naar de huisarts is te verklaren door het feit dat de huisarts bij de triage complexere problematiek zal krijgen toegewezen op basis van de discriminatoren. Hiervan zal bij een gedeelte meer diagnostiek noodzakelijk zijn en zal de patiënt dus worden doorverwezen. Van de groep met problemen van een lagere complexiteit, zoals de patiënten met extremiteitenletsel, zal de huisarts een gedeelte door moeten sturen naar de SEH voor een röntgenfoto of voor gips. De nurse practitioner behandelt patiënten met een lagere complexiteit, bijvoorbeeld patiënten met wonden en extremiteitenletsels, waarbij hij/zij vrijwel alles zelfstandig kan afhandelen omdat hij/zij de beschikking heeft over röntgenfaciliteiten, hechtmateriaal en gipsmogelijkheden. Over het algemeen fungeert de huisarts in iets hogere urgentiecategorieën dan de nurse practitioner (zie figuur 2). De consequentie hiervan is dat meer patiënten van de huisarts doorverwezen moeten worden naar de SEH. Discussiepunten Bovenstaand onderzoek is een retrospectieve inventarisatie van de gegevens in de patiëntendossiers. Rekening moet worden gehouden met enige vertekening. Wat betreft het verwijzen is echter uitgegaan van minimale verwijzingen door de huisarts voor aanvullende diagnostiek, omdat in veel gevallen de huisarts, vergeleken met de assistent op de SEH, de patiënt zal kunnen behandelen met minder diagnostische hulpmiddelen. Daarom is in dit onderzoek de keuze gemaakt uit te gaan van de uiteindelijke diagnose, en niet van de verrichte diagnostiek. Het retrospectieve aspect van het onderzoek maakt dat het maar een ruwe schatting is, maar het aantal doorverwijzingen zal in werkelijkheid eerder meer dan minder zijn. Hoewel het gegeven van de mogelijk soms onnodige diagnostiek de laatste jaren lijkt te veranderen door de komst van de (meer ervaren) SEH artsen, is dit nog niet onderbouwd met cijfers. De indruk bestaat echter dat de SEH arts, net als de huisarts, met veel minder diagnostiek en zeker minder doorverwijzingen naar andere specialisten de patiënt goed kan behandelen. Dit is nu van grote waarde voor de SEH afdeling van MCH Westeinde. Bij het opzetten van een low care unit op de SEH, bemand door nurse practitioners, is de SEH arts bij uitstek geschikt als supervisor. Voordat de nurse practitioners volledig zelfstandig kunnen functioneren op de unit hebben zij veel begeleiding nodig. Omdat op de unit niet alleen heelkundeproblematiek behandeld zal worden, maar ook bijvoorbeeld KNO, urologie, neurologie en oogheelkunde, is de begeleiding van een generalist met veel ervaring, zoals een huisarts of een SEH arts, noodzakelijk. De uitkomsten van dit onderzoek zijn van toepassing op de SEH van MCH Westeinde, een binnenstadsziekenhuis met een heel hoog percentage zelfverwijzers, en een hoog percentage zogenaamde low care. De vraag kan worden gesteld hoeveel patiënten ten onrechte zijn gezien bij de SEH. Alle zelfverwijzers? Echter, ook bij de groep zelfverwijzers zijn patiënten met ernstig letsel. Of een zelfverwijzer terecht of onterecht naar een SEH is gekomen, kan vaak alleen achteraf worden beoordeeld, en eigenlijk doet het er ook niet toe. Het ziekenhuis is verplicht om alle patiënten die zich melden zorg te geven, wat betekent dat er eigenlijk geen onterechte patiënten zijn. Eén van de doelstellingen van de nurse practitioner op de low care unit is het geven van voorlichting over gezondheid en preventie van ziekten en trauma, waardoor hier aandacht wordt besteed aan de mogelijkheden van zelfhulp en de eerstelijnszorg wanneer zich een volgende keer een zelfde probleem bij de patiënt voordoet. Met het reguleren van de stromen moet het proces op de SEH afdeling zo worden georganiseerd dat alle patiënten de juiste zorg krijgen op het juiste moment en door de juiste persoon tegen een passend tarief.
13 epidemiologisch bulletin, 2005, jaargang 40, nummer 4 De meetperiode betrof slechts één week. Er is uitgegaan van het indelen van de patiënten tijdens de triage, aan de hand van discriminatoren in het MTS, naar nurse practitioner, huisarts en SEH, waarbij de indeling van de discriminatoren is gemaakt door één huisarts en één nurse practitioner. Het is niet de bedoeling van dit onderzoek om de competenties van de nurse practitioner te vergelijken met de kennis, kunde en opleiding van de huisarts. De nurse practitioner op de Spoedeisende Hulp kan de huisartsenpost net zo min vervangen als andersom. Hoewel er, zeker buiten kantoortijden, enige overlap in de patiëntengroep is, blijft de nurse practitioner gebonden aan het werken volgens protocol bij duidelijk omschreven letsels. Bovendien heeft de nurse practitioner, naast medische verrichtingen, ook een groot deel verpleegkundige werkzaamheden. Dat betekent een andere categorie patiënten dan de huisarts en heeft invloed op de consulttijd. Een low care unit is alleen mogelijk bij voldoende vraag van de voor nurse practitioners geschikte categorie patiënten, zoals bij MCH Westeinde het geval blijkt te zijn. Literatuur 1. Voeght F de, Linden C van der. Ontwikkelingen op de Spoed Eisende Hulp van Medisch Centrum Haaglanden. Epidemiologisch Bulletin 2004; 39 nr.3:19-21. 2. Tye C. The emergency nurse practitioner role in major accident and emergency departments: professional issues and the research agenda. Journal of Advanced Nursing 1998; 26: 364-70. 3. Barr M, Johnston D, McConnell D. Patient satisfaction with a new nurse practitioner service. Accident and Emergency Nursing 2000; 8: 144-7. 4. Beales J. Innovation in Accident and Emergency management: establishing a nurse practitioner-run minor injuries / primary care unit. Accident and Emergency Nursing 1997; 5: 71-5. 5. Beales J. Setting up an ENP service: options, planning and pitfalls. Emergency Nurse 1998; 6 nr 7: 20-3. 6. Dolan B, Dale J, Morley V. Nurse Practitioners: the role in A&E and primary care. Nursing Standard 1997; 11 nr 17: 33-8.