Inleiding U wilt alles ged geregeld hebben dus waarm niet uw eigen afscheid. Of u nu ng jng en geznd bent f al wat uder, het is in ieder geval ged m uw eigen ideeën rnd uw uitvaart een keer helder p papier te zetten. Wie met wat den? Waar liggen alle belangrijke gegevens? Hebt u een lijst met adressen van mensen die gewaarschuwd en/f uitgendigd meten wrden? He wilt u uw laatste afscheid vrm geven? Als u alle infrmatie ver uw uitvaart helder p papier zet, det u uw nabestaanden een grt plezier. Als de tijd daar is, zullen ze zich dat waarschijnlijk niet eens realiseren. Maar achteraf, als er weer wat rust is, zijn uw nabestaanden u vast heel dankbaar dat al ruim vr uw verlijden alles ged vr hen hebt geregeld. U kunt er vr kiezen m dit wensenfrmulier met iemand te bespreken f het bij uw papieren te bewaren zdat het na uw verlijden geraadpleegd kan wrden. U kunt p nze website www.uitvaartverzrgingrivierenland.nl meer infrmatie vinden m tt een besluitvrming te kmen wij zijn u graag van dienst m in een persnlijk gesprek verdere uitleg te geven f ideeën aan de hand te den. Opbaring met keling f thanatpraxie Vr een pbaring zijn er twee mgelijkheden: thanatpraxie f d.m.v. keling. Thanatpraxie is het tijdelijk cnserveren van het menselijk lichaam na het verlijden. Znder keling blijft het lichaam bij nrmale temperaturen in die testand bewaard tt het mment van de uitvaart. Dankzij thanatpraxie krijgt de verledene weer een natuurlijke uitstraling. Familie en vrienden kunnen in rust bij hun geliefde zijn znder dat de aanblik afschrikt. Resmeren Naast cremeren, begraven en je lichaam beschikbaar stellen vr de wetenschap, zu er binnenkrt een ptie bij kunnen kmen: resmeren, k wel bi-cremeren genemd. Resmeren is vlgens recent nderzek van TNO de milieuvriendelijkste manier van lijkbezrging. Binnen afzienbare tijd kmt er wellicht een wetswijziging kmen die deze methde mgelijk maakt. Pagina 1 van 12 Paraaf
Geslachtsnaam Vrnamen vluit Aanspreeknaam Geslacht Gebrtedatum en -plaats BSN Nummer Adres Pstcde / Wnplaats Burgerlijke staat Gehuwd met / partner van Weduwe / Weduwnaar van Mijn uitvaartwensen Dnrpasje aanwezig: ja/nee * Testament pgemaakt: ja/nee* In mijn lichaam bevindt zich: wel/geen* defibrillatr In mijn lichaam bevindt zich: wel/geen * pacemaker Ik heb dit wensenfrmulier besprken met: Achternaam Vrnamen vluit Aanspreeknaam Geslacht Gebrtedatum en -plaats BSN Nummer Adres Pstcde / Wnplaats Telefnnummer Emailadres Zu deze persn k de pdrachtgever van uw uitvaart kunnen zijn? Ja / nee * Hiernder kunt u aangeven vr welke keuze u kiest. Begraven wel / geen* Thanatpraxie Cremeren wel / geen* Thanatpraxie Ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de medische wetenschap. (zie vereenkmst, cpy als bijlage tegevegd) Resmeren als dat (in de tekmst) mgelijk is. wel / geen* Thanatpraxie Pagina 2 van 12 Paraaf
Verzekering Ik heb een kapitaal / natura * uitvaartverzekering bij: Nummer Ik heb een kapitaal / natura * uitvaartverzekering bij: Nummer Wie als eerste waarschuwen: Wie als tweede waarschuwen: Mijn (huis)arts is: Uitvaart / plechtigheid laten verzrgen dr: Uitvaartverzrging Rivierenland, mevruw T.J.M Duma-Pst Lage Huis 43, 4153 CS BEESD, Telefn: 06-41 413 412 Anders, namelijk: Naam: Laatste verzrging Ik wil verzrgd wrden dr: Dr uitvaartverzrging Rivierenland Familie samen met uitvaartverzrging Rivierenland Thuiszrg (als u hier al gebruik van maakte) Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Kleding Vrkeur: Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Bijzndere wensen (bril, sieraden, haar, make-up e.a.) Opbaring Ik wil pgebaard wrden: Thuis: p bed Thuis in de kist In ruwcentrum: Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Anders, namelijk: Pagina 3 van 12 Paraaf
Kist (f ander mhulsel) Kist Budget - uitvaartkist Massief huten uitvaartkist / Hutsrt: Vuren (is te beschilderen) Kist met ftprint Lijkwade Anders n.l.: Ruwkaarten Er wrden wel ruwkaarten verstuurd. Aantal ca.: Ruwkaart na uitvaart verzenden Er wrden geen ruwkaarten verstuurd Ontwerp ruwkaarten Geen wensen Mijn wensen vr een ruwkaart: Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Advertenties Geen advertentie(s) Advertentie(s) in Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Afscheid Cndleance: Mijn vrkeur gaat uit naar: cndleren aan huis cndleren in ruwcentrum: geen cndleance Achtergrndmuziek eventueel met beelden ja / nee*. Z ja, dan heeft de vlgende muziek mijn vrkeur: Iedereen mag afscheid van mij te nemen (kist pen) Alleen mijn naaste familie mag afscheid nemen (kist pen) Afscheid met de kist dicht Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Anders: Pagina 4 van 12 Paraaf
Blemen Ik wil wel blemen: srt/kleur: In plaats van blemen cllecte vr instelling/rganisatie (advies is m dit p de kaart te vermelden): Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Anders: Verver Ik wil graag p de vlgende manier ververd wrden: Ruwaut van uitvaartverzrging Rivierenland Ruwaut, kleur: Uitvaart bus Uitvaartmtr (zijspan) Uitvaartfiets Uitvaartcaravan Ruwkets met Zwarte / witte* paarden Lpkets Uitvaarttruck Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Anders: Vlgaut s Wel vlgaut( s) Geen vlgaut( s) Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Kerkelijke uitvaart Gelfsvertuiging Naam van de kerk Telefn kerk Gewenste vrganger Pstcde / Wnplaats Emailadres Inhudelijke wensen (bijv. ten aanzien van liederen, schriftlezing, kaarsen e.d.) Pagina 5 van 12 Paraaf
Wilt u gebruik maken van Organist. Naam: Kr. Naam: Anders: Niet-kerkelijke uitvaart Ik wil een afscheidsbijeenkmst en die met gehuden wrden in: De afscheidsbijeenkmst met geleid wrden dr Familie De uitvaartverzrger Funerair spreker Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Ik wil geen afscheidsbijeenkmst Anders: Inhud afscheidsplechtigheid bij kerkelijk en niet kerkelijke Muziekstuk(ken) eventueel met beelden Ja / Nee* 1: 2: 3: 4: Geen muziek Spreker(s) Ja / Nee Wie? Geen spreker(s) Andere rituelen Geen rituelen Beslten kring Vr iedereen tegankelijk Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Begrafenis Ik wil begraven wrden p begraafplaats: in een algemeen graf (met meerdere (nbekende) mensen in een graf met uitsluitend recht (eigen graf vr 20 f 30 jaar) in een bestaand graf; bij (naam en grafnummer): in een (eigen) grafkelder. in een natuurgraf p een natuurbegraafplaats Pagina 6 van 12 Paraaf
Ik wil dat de kist Helemaal daalt Helemaal niet daalt Daalt tt bvenkant aarde (maaiveld) Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Grafmnument (begrafenis) Te te vegen tekst p bestaand grafmnument Grafmnument bestellen bij steenhuwer: Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Crematie Ik wil gecremeerd wrden in crematrium: Ik wil wel / niet* begeleid wrden dr mijn naaste(n) naar de venruimte (niet bij elk crematrium mgelijk). Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Ik wil dat alleen mijn directe nabestaanden mij begeleiden naar het crematrium waarbij wel / niet* begeleid wrden naar de venruimte. (niet bij elk crematrium mgelijk). Indien al mgelijk resmeren* (zie inleiding blz.1) As bestemming Bijzetten in urnenmuur f clumbarium in: Verstrien Op zee In balln Eigen lcatie Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Anders: Dragers Ik wil gebruikmaken van dragers van de uitvaartverzrger Ik wil gedragen wrden dr: Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Pagina 7 van 12 Paraaf
Na aflp van de plechtigheid Ik wil een samenkmst na de uitvaart in: Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Catering Ik wil tijdens de samenkmst na de uitvaart: Kffie/thee met cake Kffietafel Wijn/bier met hapjes Dat laat ik aan mijn nabestaanden ver Anders: Dankbetuiging Dankbetuiging versturen Bidprentje versturen Met tekst: (zie bijlage in dit bekje) Geen dankbetuiging Testament Ik heb wel een testament bij ntaris: Naam: Telefnnummer: Bijznderheden: (zie bijlage bij dit dcument) Ik heb geen testament Executeur testamentair De executeur testamentair is degene die verantwrdelijk is vr de afwikkeling van de erfenis. Ik wijs aan als executeur testamentair: Naam en telefnnummer: Naam en telefnnummer: Pagina 8 van 12 Paraaf
Belangrijke instanties Mijn accuntant/ bekhudkantr is: Mijn verzekeringen wrden behandeld dr: Mijn bankrelaties: Andere belangrijke instanties: Adressenlijst Denkt u bij het samenstellen van de adressenlijst k aan de vereniging(en) waar u lid van bent: - het kerkgentschap (dminee, pastr, bezekuderling e.a.) - de huisarts - de tandarts - de thuiszrg - de buren - vrienden - familie van (schn)kinderen - zakelijke relaties (bekhudkantr, garage etc.) - kaarten vr kinderen en kleinkinderen. Hud de adressenlijst die u bewaart actueel. De adressenlijst bewaar ik: Op de cmputer in bestands map: Wachtwrd: In een map die ligt in: Is bijgevegd bij het wensenfrmulier Stellen mijn nabestaanden samen Pagina 9 van 12 Paraaf
Bijlagen (cpy): Ja, denk aan Adressenlijst Truwbekje Dnrcdicil Kpie ID/pasprt Plissen Nee De vlgende bijlage(s) zijn tegevegd en vrzien van een paraaf: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: Achter iedere traan van verdriet, schuilt een glimlach van herinnering Pagina 10 van 12 Paraaf
Aanvullende wensen en/f bijznderheden Pagina 11 van 12 Paraaf
Ik, ndergetekende: Achternaam : Vrna(a)m(en) : Repnaam : Gebrtedatum : Gebrteplaats : Adres : Pstcde / Plaats : NIET gebruikte regels drhalen en alle bijlages vrzien van paraaf f handtekening en vrletters + achternaam. Ik herrep alle eerder dr mij gemaakte wensenfrmulieren, indien en zver die in strijd zijn met het geen ik hierbven bepaald heb. Ik wens dat wrdt gehandeld zals ik hierbven heb aangegeven, vr zver mgelijk en wettelijk is tegestaan. Aldus dr mij geheel eigenhandig geschreven en ingevuld, gedagtekend en ndertekend. Plaats: Datum: Handtekening: Bij het pmaken was/waren* de vlgende pers()n(en) aanwezig: Handtekening persn 1: Handtekening persn 2 *= Drhalen wat NIET van tepassing is Pagina 12 van 12 Paraaf