14Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012) Inleiding De afgelopen jaren is het aantal nieuwe diagnoses van borstkanker bij vrouwen tussen de 40 en 49 jaar sterk toegenomen. De verwachting is dat de piek in de borstkankerincidentie nog niet in zicht is en dat dit aantal de komende 10 jaar nog verder zal stijgen. En toch worden vrouwen van 50 jaar en ouder uitgenodigd voor borstkankerscreening en jongere vrouwen niet. Door de introductie van de digitale mammografie, dat betere resultaten oplevert bij jonge vrouwen en vrouwen met een dicht borstpatroon, staat de onderste leeftijdsgrens weer ter discussie. Met de toegenomen aandacht in de media en een grotere bewustwording voor borstkanker vragen wij ons echter af hoeveel vrouwen ongeacht hun leeftijd hun huisarts consulteren vanwege klachten of afwijkingen van de mamma of angst voor borstkanker en wat het beleid van de huisartsen hierbij is. Informatie over de huidige gang van zaken is uiterst relevant voor beleidsmakers wanneer de verwachte opkomst en de kosten-effectiviteit bij een leeftijdsverlaging van screening wordt bediscussieerd. Dergelijke informatie is momenteel niet beschikbaar vanuit de eerste lijn. De rubriek in de CMR Peilstations is onderdeel van een breder project betreffende borstkankerscreening bij vrouwen. Andere geplande onderdelen betreffen diepte-interviews die zich richten op de mening over en ondersteuning van mammografie door Nederlandse vrouwen en hun huisartsen, de redenen waarom vrouwen via hun huisarts verzoeken om mammografie en hun voorkeuren bij een potentiële verlaging van de leeftijdsgrens bij het bevolkingsonderzoek borstkanker. De overtuigingen en verwachtingen van vrouwen ten aanzien van mammografieën en standpunten over de uitbreiding van het screeningsprogramma naar vrouwen jonger dan 50 jaar zal breder onderzocht worden middels een peiling onder een groep vrouwen van het NIVEL Consumenten Panel.
Doel Het doel van de rubriek is het kwantificeren van het beleid van huisartsen bij klachten of afwijkingen van de mamma en de onderliggende redenen hiervoor. Methode De opzet van de rubriek sluit aan bij de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom. De registratie berust op het beantwoorden van enkele vragen na registratie in het HIS van een van de volgende ICPC-codes: X18 pijn in de borst(-en) X19 knobbel/zwelling borst X20 symptomen/klachten tepel X21 andere symptomen/klachten borsten X26 angst voor borstkanker X76 maligniteit borst X79 benigne neoplasma borst X88 mastopathie/cyste borst Omdat er geen specifieke ICPC-code is voor een familiaire belasting voor borstkanker, wordt hier apart naar gevraagd in de vragenlijst. Als de vrouw in de doelgroep valt wordt een vragenlijst beantwoord en opgestuurd. De eerste vraag van de vragenlijst is of de geregistreerde ICPCcode tot een nieuwe of reeds bekende episode behoort. Hiervoor wordt, net als bij het bevolkingsonderzoek, een interval van 2 jaar aangehouden. Als een vrouw in de afgelopen 2 jaar, dus na 1-1-2010, de huisarts al eerder voor een van de betreffende klachten of afwijkingen van de mamma heeft geconsulteerd, dan is er sprake van een bekende episode. Van een nieuwe ziekte-episode is sprake indien de patiënt de huisarts voor dit gezondheidsprobleem nooit eerder heeft geraadpleegd òf indien er sprake is van een herhaalde presentatie met een tussentijd van meer dan 2 jaar (bijv. een recidief). Een nooit eerder aan de huisarts gepresenteerd probleem kan in de afgelopen 2 jaar wel eerder aan een andere huisarts gepresenteerd zijn (bijv. bij recente verandering van huisarts); in dat geval is er uiteraard sprake van een bekende ziekte-episode.
De tweede vraag betreft of nader diagnostisch onderzoek of een verwijzing geïndiceerd is. Hierbij worden de volgende antwoorden onderscheiden: 1 Geen indicatie voor nader diagnostisch onderzoek. Hieronder valt ook bijv. een vervolgafspraak als de vrouw in een andere fase van de cyclus is, of als het een controleafspraak betreft voor de uitslag van een mammogram of echografie zonder dat er aanwijzingen zijn voor maligniteit. 2 Verwijzing naar een mammapoli. 3 Verwijzing naar een afdeling radiologie voor mammografie of echografisch onderzoek. 4 Verwijzing naar een afdeling Klinische Genetica of polikliniek Erfelijke Tumoren. 5 Anders, namelijk (omschrijving). De derde vraag betreft de onderliggende motivatie voor nader diagnostisch onderzoek of een verwijzing (indien van toepassing). Hierbij worden onderscheiden: 1 Aanwijzingen voor mogelijk maligniteit, bijv. knobbeltje, tepeluitvloed, huidveranderingen, etc. 2 Lokale palpabele afwijking in klierweefsel zonder aanwijzingen voor maligniteit, incl. mastopathie. 3 Verwijzing naar aanleiding van de uitslag van een mammogram of echografie, mogelijk maligniteit. 4 Controle na behandeling wegens borstkanker. 5 Gelokaliseerde en aanhoudende klachten over pijn of gevoeligheid of een knobbeltje dat de vrouw wel maar de huisarts niet voelt. 6 Preventieve overwegingen bij een familiaire belasting voor borstkanker. 7 Ter geruststelling bij angst voor borstkanker zonder een van bovengenoemde indicaties. 8 Anders, namelijk (omschrijving). Omdat klachten van de borsten en borstkanker zeldzaam zijn onder de 25 jaar, wordt gevraagd de vragen alleen te beantwoorden voor vrouwen van 25 jaar en ouder.
Resultaten Analyse van de gegevens naar regio en adressendichtheid toont dat in het westen des lands minder vrouwen dan gemiddeld de huisarts met deze klachten consulteerden en dat de plattelandspraktijken hoger scoren dan de stadspraktijken (Tabel 14.1). Tabel 14.1 Aantal patiënten per 10.000 waarbij de huisarts geconsulteerd werd voor klachten betreffende de borst(en) per provinciegroep naar adressendichtheid en voor Nederland, 2012 provinciegroep adressendichtheid Nederland N O W Z 1* 2* 3* 2012 228 221 97 239 255 158 159 181 * 1: <500/km 2 2: 500-2500/km 2 3: > 2500/km 2 Leeftijdsverdeling Het aantal gerapporteerde vrouwen, dat de huisarts consulteert met klachten van de borst(en) is in alle leeftijdsgroepen vanaf 25 tot 80 jaar vrij hoog. Vanaf 80 jaar is dit aantal veel lager. Er is niet een opvallend veel lager aantal in de leeftijdsgroep 50 tot 75 jaar, de groep die tweejaarlijks gescreend wordt voor mammacarcinoom.
Tabel 14.2 Aantal vrouwen per 10.000 per leeftijdsgroep >25 jaar, die de huisarts consulteerde met klachten van de borsten, 2012 leeftijdsgroep 2012 25-29 184 30-34 210 35-39 194 40-44 187 45-49 241 50-54 240 55-59 134 60-64 179 65-69 180 70-74 155 75-79 145 80-84 44 > 85 80 totaal 181 Getallen tussen haakjes zijn gebaseerd op N<5
Extrapolatie Tabel 14.3 Extrapolatie van vrouwen >25 jaar, die de huisarts jaarlijks consulteren voor nieuwe klachten van de borst(en) op de Nederlandse bevolking frequentie aantal (per 10.000) vrouwen >25 jaar* Nederland** (absolute aantallen) rubriek v v jaar mammacarcinoom 2012 181 109.000 * aantal screening mammacarcinoom per 10.000 vrouwen >25 jaar(gegevens CMR Peilstations) ** extrapolatie van de aantallen op de Nederlandse bevolking (van het betreffende jaar), afgerond op duizendtallen Discussie Een eerste jaar registratie van vrouwen >25 jaar die met klachten van hun borst(en) bij de huisarts komen laat zien dat veel vrouwen de huisarts voor dit probleem consulteren. Het verschil tussen de groep vrouwen van 50-75 jaar, die 2-jaarlijks een mammogram krijgt in verband met het landelijke bevolkingsonderzoek en de jongere vrouwen is klein. Vanaf 80 jaar wordt het aantal vrouwen dat voor dit probleem de huisarts consulteert wel veel lager. De rubriek wordt gecontinueerd in 2013.