Mammografie STANDAARD M07. 1 Inhoud

Transcriptie

1 STANDAARD M07 KEDERLANDS H ARTSEN GENOOTSCHAP Mammografie 1 nhoud De standaard Mammografie omvat richtlijnen voor: de toepassing van mammografie bij vrouwen in de reguliere patientenzorg; de advisering en begeleiding door de huisarts van vrouwen behorende tot de doelgroep van het Bevolkingsonderzoek Mammografie. Vrijwel altijd wordt met mammografie het opsporen van een maligniteit beoogd; de richtlijnen hebben dan ook vooral betrekking op dit aspect. n deze standaard wordt niet ingegaan op de diagnostiek en behandeling van benigne mamma-aandoeningen. 2 nleiding en motivering Mammacarcinoom is veruit de meest frequent voorkomende maligne tumor bij vrouwen. Jaarlijks worden ca nieuwe gevallen van mammacarcinoom ontdekt en sterven 2500 vrouwen aan deze aandoening. n een doorsnee huisartspraktijk wordt gemiddeld ieder jaar een nieuw geval van borstkanker vastgesteld; daarnaast zijn er 9 a 10 vrouwen bij wie deze diagnose in voorgaande jaren is gesteld. Tot op heden wordt borstkanker in de grote meerderheid van de gevallen ontdekt doordat de vrouw bij zichzelf een knobbeltje voelt. Oit heeft dan meestal al een diameter van minstens 2 cm; kleinere tumoren zijn in de regel niet palpabel. Ongeveer 20 procent van de patienten blijkt al incurabel, vanwege de aanwezigheid van metastasen op afstand, als zij zich bij de dokter melden. Retrospectief is het percentage incurabele patienten zelfs nog veel hoger, zoals uit de mortaliteitscijfers blijkt. Met mammografie zijn veel kleinere, dus ook jongere carcinomen op te sporen. Patienten met door hen zelf ontdekte tumoren hebben zo lang de tumor klinisch tot de mamma beperkt is, een 1O-jaarsoverleving van ongeveer 70 procent. Bij zeer vroege detectie door mammografie is naar verwachting een 10-jaarsoverleving van 95 procent mogelijk. Mammog rafie is dus een waardevolle onderzoeksmethode. Toepassing ervan dient echter, zoals voor aile onderzoeksmethoden geldt, met overleg te geschieden. Enerzijds heeft mammografie zonder indicatie weinig zin, anderzijds kan de huisarts voor het uitsluiten van borstkanker niet geheel op het kompas van de mammografie varen. Richt lijnen voor de toepassing van mammografie zijn daarom nuttig. Uit s tili sti sche overweg ing en wo rden de aanduidingen 'hij/zij' en 'hem/ haar' in de NHG-standaa rden vermeden. Waar dit van toepassing is, worden met ' hij' en 'hem' beide geslachten bedoeld. 26 nbreng van de patient De NHG-standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij ge/dt echter altijd dat factoren van de kant van de patient het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet te/kens opnieuw in de richtlijnen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patient, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij aile richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Oat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. De inzichten omtrent kwalitatief goede zorg van huisartsen waar het de mammografie betreft, hebben zich zodanig ontwikkeld dat het huisartsgeneeskund ig beleid op dit punt in een standaard is vast te leggen. Bij het opste llen van deze standaard is dankbaar gebruik gemaakt van de ebo-consensus Mammografie. De incidentie van het mammacarcinoom is hoog en de prognose wordt snel slechter naarmate de behandeling later wordt aangevangen. Oaa rom heeft de overheid, na proefonderzoek in Utrecht en N ijmegen en na afweging van de vooren nadelen, bes loten tot bevolkingsonderzoek van de 'risicopopulatie'. Hierbij is het (voorlopig) de bedoeling vrouwen van 50 tot 70 jaar om de twee jaar te onderzoeken door middel van mammografie. Het bevo lkingsonderzoek wordt gefaseerd ingevoerd. Op dit moment (medio 1989) is het in enkele regio's al van start gegaan; men hoopt binnen enke le jaren het he le land te bestrijken. De huisarts speelt geen rol in de organisatie en programmering van het bevolkingsonderzoek, maar de opzet is zodan ig dat hij een dag eerder dan de vrouw ge'informeerd wordt omtrent bevindingen die nader onderzoek wense lijk maken (tenzij de vrouw hiertegen van tevoren bezwaar maakt). Het is van belang dat de huisarts steun biedt aan patienten bi j wie de uitslag van de mammografie ongunstig is, en in bredere zin het bevolk ingsonderzoek betrekt in zijn eigen zorg-beleid. Tijdige informatie en voorlichting aan huisartsen is bij de planning van het bevo lkin gsonderzoek inbegrepen. Van hen wordt verwacht dat zij zo nodig aan patienten aangepaste voorlichting geven, die inhoudelijk in overeenstemming is met de algemene voorlichting.

2 Het draaiboek van het bevolkingsonderzoek is dan ook een van de uitgangspunten geweest bij het formuleren van deze standaard. Oordelen over de waarde, opzet en uitvoering van het bevolkingsonderzoek zijn in dit kader niet opportuun; het gaat hier om richtlijnen voor de huisarts, uitgaande van de (binnenkort) bestaande situatie. Het doe van de standaard is dus tweeledig: - te komen tot een verantwoorde inpassing van de mammografie in de patientenzorg; - te komen tot een verantwoorde aansluiting van het huisartsgeneeskundig beleid bij het overheidsbeleid inzake mammografie. Het bevorderen van adequate advisering en begeleiding van patienten vormt een belangrijk onderdeel van beide doelstellingen. 3 Het voorgestelde beleid De waarde van mammografie Mammografie is een waardevolle onderzoekstechniek indien zij wordt uitgevoerd door een ervaren radiodiagnostisch laborant met een goede insteltechniek en de beoordeling geschiedt door een ervaren radiodiagnost. Een aantal mammacarcinomen zullen bij mammografie onopgemerkt blijven. Dit geldt voor zeer jonge carcinomen, maar het kan ook gelden voor het zogenaamde lobulaire mammacarcinoom, dat rontgenologisch op klierweefsel lijkt. n een mamma met dicht klierweefsel kan dit onopgemerkt blijven; in een mamma met weinig klierweefsel zal het eerder zichtbaar zijn. Ook bestaan er klinisch manifeste carcinomen die desondanks op een tamelijk recent mammogram nog niet waarneembaar waren; dit betreft vormen van snel groeiend carcinoom, die vaker worden gezien bij vrouwen jonger dan 50 jaar. Verder zijn mammogrammen in het algemeen bij jonge vrouwen moeilijker te beoordelen dan bij oudere vrouwen, door de grotere hoeveelheid klierweefsel. De huisarts kan dus voor het uitsluiten van borstkanker niet geheel op het kompas van de mammografie varen. Dit onderzoek ontslaat niemand van de verantwoordelijkheid zelf alert te blijven. Naast mammografie blijft zorgvuldig fysisch onderzoek door de huisarts, en eventueel aanvullend onderzoek C.q. verwijzing, bij klinische verden king onverkort belangrijk. Van de aanvullende onderzoeksmethoden die de huisarts in eigen beheer kan laten verrichten, komt echografie vaak het eerst in aanmerking. Echografie is niet geschikt om rechtstreeks te onderscheiden tussen benigne en maligne. Wei kan onderscheid worden gemaakt tussen een cyste (benigne) en een solide tumor; blijkt het om een solide tumor te gaan, dan zal de echografie-uitslag dus geen zekerheid kunnen bieden wat betreft het al dan niet goedaardige karakter. Verder zijn kleine tumoren soms moeilijk aantoonbaar. Belangrijk is ook dat echografie niet geschikt is als er geen gelokaliseerde afwijking aanwezig is: een echogram is een doorsnede, en het moet dus duidelijk zijn welke plaats geechografeerd dient te worden. Echografie kan gezien het bovenstaande niet worden toegepast als vervanging van mammografie, wei als aanvulling; in de paragraaf 'De uitslag' worden richtlijnen hiervoor gegeven. Thermografie is als methode voor onderzoek op mammacarcinoom obsoleet gebleken, vanwege de te geri nge sensitiviteit en specificiteit. Belevingsaspecten Het ontdekken van een afwijking in de borsten, en vervolgens de stap naar de huisarts, zijn voor vrouwen vaak heel bedreigend. De associatie met borstkanker en borstamputatie roept emoties op die verschillende effecten kunnen hebben: van ontkenning en patient-delay tot voortdurende ongerustheid (ook over goedaardige aandoeningen) en medische overconsumptie. De huisarts dient zich terdege bewust te zijn van de persoonlijke en maatschappelijke betekenis van borsten, en van de emoties die daaruit voortvloeien. Tegen deze achterg rond mag de vrouw tact en toelichting verwachten van de arts die haar onderzoekt. nformatie van de huisarts komt moeilijk over als de vrouw zich ervoor afschermt, een gangbaar verdedigingsmechanisme bij dreigend gevaar. De huisarts houdt hiermee rekening; hij verstrekt zijn informatie rustig en duidelijk, en gaat na of en hoe belangrijke informatie is overgekomen. Niet aileen voor de vrouw zelf, ook voor haar directe omgeving kan mammografisch onderzoek de angst voor een onheilstijding activeren. De huisarts peilt hoe de omgeving reageert, om te kunnen intervenieren waar dat nodig lijkt. Voor het maken van een mammogram moet de borst stevig worden samengedrukt tussen een compressor en de film. Dit duurt slechts kort, maar is voor sommige vrouwen nogal pijnlijk. Bij jonge vrouwen is de (kans op) pijn minder als de foto's worden gemaakt in de eerste helft van de cyclus. De hierna volgende richtlijnen zijn ingedeeld in twee hoofdstukken: A De toepassing van mammografie in de reguliere patientenzorg B De rol van de huisarts bij het bevolkingsonderzoek 27

3 A REGULERE PATENTENZORG Het stellen van de indicatie Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen patienten met en zonder symptomen. 1 PATENTEN MET SYMPTOMEN Er zijn aanwijzingen voor maligniteit. Zeer verdacht voor maligniteit zijn: intrekkingen van de huid of de tepel, niet vlot genezende schi lfering of eczeem van de tepel, onregelmatige vorm van de tumor, slechte afgrensbaarheid van de omgeving, vastzitten aan de huid of onderlaag, regionale ymfklierzwelling, en het zeldzame beeld van de non-puerperale mastitis. De huisarts verwijst de vrouw naar de ch irurg; eventueel laat hij tevoren nog een spoedmammografie maken, met het verzoek om de uitslag telefonisch door te geven. Er is een lokale palpabele afwijking in het klierweefsel, maar er zijn bij onderzoek geen aanwijzingen voor maligniteit. De kans op maligniteit bij palpabele mammatumoren is bij vrouwen onder de 45 jaar gering, maar stijgt daarboven snel met het toenemen van de leeftijd; boven de 65 jaar is deze kans zeer groot. De huisarts inspecteert en palpeert de mammae en de oksels zorgvuldig, om zich ervan te vergewissen dat er inderdaad geen aanwijzingen zijn voor maligniteit. Nader onderzoek is in ieder geval aangewezen, maar niet spoedeisend. - Bij een jonge vrouw wordt het onderzoek herhaald in een andere fase van de cyclus, bij voorkeur na de menstruatie; is het knobbeltje nog aanwezig, dan is mammografie aangewezen. - Bij een oudere vrouw is verwijzing naar de chirurg ge"indiceerd, eventueel voorafgegaan door een mammografie. Men kan de 9 rens bij 40 of 45 jaar leggen; harde argumenten voor een vaste leeftijdsgrens zijn er niet. Er is diffuse knobbeligheid of korreligheid in beide borsten. Deze 'mastopathia cystica' is onschuldig; er is geen verhoogde kans op (latere) maligniteit. Wei kan mastopathie uiteraard een carcinoom maskeren. - Ais er bij vrouwen boven de 30 jaar bij palpatie onzekerheid is over de vraag of het inderdaad slechts om mastopathie gaat, is dit een indicatie voor een mammografie. Er is tepeluitvloed. Eenzijdige uitvloed die niet melkachtig, maar bruin of bloederig is, berust in minstens 10 procent van de gevallen op een maligniteit. Mammografie geeft hierbij onvoldoende houvast. - Verwijzing naar de chirurg is ge indiceerd, eventueel voorafgegaan door een mammografie. Tweezijdige uitvloed en eenzijdige melkachtige uitvloed zijn geen reden voor verhoogde alertheid en dus geen indicatie v ~ mammografie ~ r of verwijzing. De vrouw klaagt over gevoe/ige of pijn/ijke borsten; er zijn bij fysisch-diagnostisch onderzoek geen pathologische afwijkingen vast te stellen. Dit is geen medische indicatie voor mammografie. De vrouw voelt een knobbeltje, de huisarts voelt het niet. De vrouw klaagt over gelokaliseerde gevoe/igheid of pijn in een borst, de huisarts vindt bij onderzoek geen afwijkingen. Controle is ge indiceerd. Waar het een knobbeltje betreft, moet mogelijk meer waarde worden gehecht aan de positieve bevinding van de vrouw die de consistentie van haar borsten kent, dan aan de negatieve bevinding van de huisarts. - Afhankelijk van de mate waarin de vrouw zich zorgen maakt, kan worden besloten tot een controle na 2 weken (dus in een andere fase van de menstruele cyclus) of meteen een mammografie. De vrouw heeft een uitgesproken angst voor mammacarcinoom. Sommige vrouwen zijn bang voor zelfonderzoek, omdat ze 'a ltijd wat voelen'. Ze kunnen een mammografie verlangen, maar zijn daarmee niet altijd geholpen. Een extra probleem is het feit dat mammografie bij jonge vrouwen minder betrouwbaar is. Noch door de vraag om mammografie zonder meer te honoreren, noch door deze zonder meer af te wijzen draagt de huisarts bij aan de oplossing van het eigenlij ke probleem van de vrouw. De huisarts legt deze zaken uit en exploreert de achtergronden van de angst. Een eenmalige mammografie kan de vrouw en igszins geruststellen en de weg effenen voor een op de angst gerichte benadering. 2 PATENTEN ZONDER SYMPTOMEN a met verhoogd risico op mammacarcinoom Oudere /eeftijd - Bij vrouwen die zelf preventief onderzoek wensen: tweejaarlijkse mammografische controle vanaf het 40e jaa r en boven de 70 jaar kan worden overwogen; vrouwen van jaar vallen onder het bevolkingsonderzoek. Kanker in de (andere) borst in de anamnese Het relatieve risico (ten opzichte van een 'vergelijkbare' 28

4 vrouw zonder deze risicofactor) wordt hierdoor ca Mammografie eenmaal per 1 a 2 jaar, afhankelijk van de beoordeelbaarheid. Borstkanker bij moeder of zuster, voora/ indien voor de menopauze ontdekt Ook hierdoor wordt het relatieve risico ca. 3 (ontdekt na de menopauze ca. 1,5). - Eerste mammogram op 35-jarige leeftijd, vervolgens eenmaal per 1 a 2 jaar, afhankelijk van de beoordeelbaarheid. Risicofactoren van vee minder belang zijn: vroege menarche, oudere leeftijd bij de geboorte van het eerste kind, late menopauze, obesitas. Lactatie in de anamnese heeft geen invloed op het risico. Deze factoren hebben geen consequenties voor het mammografiebeleid. b zonder verhoogd risico op mammacarcinoom Soms vragen vrouwen zonder symptomen en risicofactoren om een mammografie 'voor de zekerheid'; sommige vrouwen die buiten de doelgroep van het bevolkingsonderzoek vallen, zu ll en vragen waarom zij hiervoor niet in aanmerking komen. Elementen voor de beantwoording van deze vragen zijn: Het nut van bevolkingsonderzoek voor andere leeftijdsgroepen is (nog) niet bewezen. - Mammografie zonder medische indicatie heeft weinig zin. Een medische indicatie is aileen aanwezig bij bepaalde afwijkingen of bij aanwezigheid van risicofactoren (waaronder oudere leeftijd). De uitslag Het is raadzaam dat de huisarts afspraken maakt met de radioloog over mammografieen op verwijzing. Deze afspraken luiden bij voorkeur als voigt: - Mammogrammen kunnen dezelfde of de eerstvolgende werkdag worden gemaakt. - Tussen het maken van een mammogram en de ontvangst van de uitslag liggen niet meer dan drie werkdagen. De radioloog geeft in de regel aan de patient aileen bepaalde afgesproken informatie over de uitslag. Bij een onverhoopt langere wachttijd en reele bezorgdheid verdient het aanbeveling contact met de patient op te nemen om haar en haar omgeving te helpen met de dreiging om te gaan. Bij ontvangst van de uitslag let de huisarts erop dat duidelijk de bevindingen met betrekking tot zowel rechter als linker mamma zijn vermeld en dat de codering niet ontbreekt. Naast de tekst behoren de rapporten volgens de consensus mammografie een code O/N/B/D/S/M te bevatten. 0 = radi%gisch Onvo/doende informatief Het mammogram is niet voldoende te beoordelen. Dit komt vooral voor bij vrouwen onder de 30 jaar, door het dichte klierweefsel; de frequentie van mammacarcinoom is in deze leeftijdsg roep geri ng. Ook mastopathie kan het mammogram onvoldoende beoordeelbaar maken; hierdoor kan een moeilijke situatie ontstaan, met name als het gaat om vrouwen met verhoogd risico (zie A2a) en de bevindingen bij palpatie eveneens moeilijk te interpreteren zijn. De huisarts overlegt met de radioloog over het te volgen beleid. - De hu isarts legt de patient uit dat er niets meer aan de hand is dan veer het onderzoek. N = radi%gisch Normaa/ Welk beleid verder aangewezen is, hangt af van de indicatie waarop de mammografie werd verricht. Radiologisch occulte tumoren komen voor, zij het zelden; dit is een reden om aan de mammografie geen absolute zekerheid te ontlenen. - Herhaling binnen 6 maanden is in het algemeen niet zinvol, gezien de geringe groeisnelheid van de meeste mammacarcinomen. - Ais mastopathie de indicatie was (zie A 1), houdt deze uitslag in dat er geen reden is voor verhoogde alertheid (risicofactoren uiteraard buiten beschouwing gelaten). B = radi%gisch Benigne De kans op maligniteit is bij deze uitslag kleiner dan 5 procent. Aanvullend kan echografie worden verricht. Blijkt het daarbij om een cyste te gaan, dan is de goedaardigheid zeker en controle niet nodig; gaat het om een solide tumor, dan: - Mammografische controle na 1 jaar. tenzij het klinische beeld in negatieve zin verandert. Afhankelijk van de indicatie waarop de mammografie werd verricht, kan voor het beleid in de tussentijd worden gekozen uit: - controle bij de huisarts om de 3-6 maanden, zo lang de vrouw zelf geen veranderingen opmerkt; - verwijzing naar de chirurg, voor meer zekerheid en/of extirpatie (sommige vrouwen voelen zich geruster als een knobbeltje toch wordt verwijderd; bij de afweging moet worden betrokken dat het littekenweefsel later de interpretatie van pa lpatoire bevindingen kan bemoeilijken), 0 = radi%gisch Dubieus benigne De kans op maligniteit is bij deze uitslag kleiner dan 10 procent. Aanvullend kan echografie worden verricht (zie 29

5 boven); bij een solide tumor: - Mammografische controle na 6-12 maanden. Eerder is in het algemeen niet zinvol, gezien de geringe groeisnelheid van de meeste mammacarcinomen. - n de tussentijd: controle bij de huisarts om de 3 maanden, zo lang de vrouw zelf geen veranderingen opmerkt; vervroegde mammografie bij ongunstige veranderingen; ter overweging: delen van de verantwoordelijkheid met de chirurg (zie boven). S = radi%gisch Suspect maligne De kans op maligniteit bedraagt bij deze uitslag ten minste 10 procent. Biopsie met histologisch onderzoek is ge'indiceerd. - De huisarts anticipeert (in het gesprek met de vrouw en bij de keuze van de specialisten naar wie hij zal verwijzen) op de vooruitzichten: het is nog niet zeker of er een ingreep nodig is en zo ja, in hoeverre de mamma wellicht kan worden gespaard. - De huisarts verwijst naar een centrum (in de regio) waar biopsie C.q. cytologische punctie kan worden verricht, waar apparatuur bijvoorbeeld voor het maken van lokalisatieopnamen aanwezig is, en waar chirurg, radiodiagnost en patholoog-anatoom intensief samenwerken. - zie ook onder M. M = radiologisch Maligne De specificiteit van deze uitslag wordt geschat op meer dan 90 procent. Er is dus bijna zeker ook klinisch een maligniteit aanwezig; slechts bij uitzondering zal er iets anders aan de hand zijn. Geruststellender dan veel woorden is voortvarend optreden van de huisarts om nader specialistisch onderzoek en behandeling in gang te zetten - zie onder S. De begeleiding van de vrouw is van groot belang; de wijze waarop valt echter buiten het bestek van deze standaard. B BEVOLKNGSONDERZOEK Het bevolkingsonderzoek wordt gefaseerd ingevoerd. Op dit moment (medio 1989) is het in enkele regio's al van start gegaan; men hoopt binnen enkele jaren het hele land te bestrijken. De ntegrale Kankercentra en de Basisgezondheidsdiensten zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de organisatie, waarbij zij vrij zijn om voor de praktische uitvoering derden in te schakelen. Tijdige informatie en voorlichting aan huisartsen is bij de planning van het bevolkingsonderzoek inbegrepen. De doelgroep Deelname aan het bevolkingsonderzoek is vrijwillig. De huisarts kan deelname praktijkgericht en patientgericht positief be'invloeden; de manieren waarop en de mate waarin hij dit doe!, zijn een kwestie van persoonlijke keuze. Praktijkgerichte ondersteuning van het bevolkingsonderzoek wordt bereikt door goede kennis van de bedoeling, betekenis en opzet van dit onderzoek; zakelijke informatie, die inhoudelijk overeenstemt met de algemene voorlichting, verhoogt de acceptatie; door zich tegenover de praktijkassistentes, via de patientenkrant en waar het verder te pas komt positief uit te laten over de waarde van dit onderzoek; - door het verspreiden van posters, folders en ander informatiemateriaal via de wachtkamer en de balie; - door de praktijkassistentes te stimuleren om vrouwen actief te informeren en het belang van deelname te benadrukken; - door het opsporen (bijvoorbeeld door 'case finding' tijdens het spreekuur) en informeren van vrouwen die de oproep en voorlichting mogelijk uit onbegrip terzijde leggen (bijvoorbeeld sommige allochtonen en ongeletterden). Patientgerichte ondersteuning van het bevolkingsonderzoek, die met name zal plaatsvinden in antwoord op vragen van vrouwen, omvat: - aandacht voor onwetendheid, onzekerheid en bedenkingen van de vrouw, voor de vraag achter de vraag, en begrip voor aarzeling als gevolg hiervan; bijdragen aan de meningsvorming door voorlichting op maat over: epidemiologie, prognose en behandeling van het mammacarcinoom; mogelijkheden, grenzen en risico's van mammografie; de gang van zaken bij (het begin van) het bevolkingsonderzoek; respecteren van de vrijheid van de vrouw om zelf te beslissen of zij deelneemt; eventueel adviseren of bemiddelen wanneer praktische belemmeringen overwonnen moeten worden; 30

6 - benadrukken dat melding van klachten of afwijkingen onverminderd nodig blijft. (Het gevaar bestaat dat de mammografie-uitslag overgewaardeerd wordt; uit onderzoek in proefregio's bleek dat van de mammacarcinomen bij vrouwen die aan het bevolkingsonderzoek deelnamen, 30 procent in het interval werd ontdekt en niet bij de screening). Voorlichting is een bewuste vorm van be invloeding. Naast de inhoud bepaalt ook de toonzetting mede het effect. Voorlichting door de huisarts is altijd een combinatie van enerzijds het aanreiken van kennis voor besluitvorming op basis van rationele argumentatie en anderzijds aanbeveling en overreding. De huisarts tracht een en ander evenwichtig te doseren. Vrouwen die zijn overgehaald of zich verplicht voelen om deel te nemen zonder zelf gemotiveerd te zijn, haken bij een volgende ronde eerder af. De uitslag Tussen het maken van de foto en de ontvangst van de uitslag behoort niet meer tijd te verlopen dan ongeveer een week. De huisarts ontvangt een dag eerder bericht dan de vrouw (behalve als zij daartegen van tevoren bezwaar heeft gemaakt). Sij de uitslag wordt meestal aileen vermeld of er verdenking bestaat op een maligniteit. De vrouw ontvangt altijd bericht, de huisarts doorgaans aileen bij verden king. 'Geen verden king' komt overeen met de categorieen N en B (0, een onbeoordeelbaar mammogram door dicht klierweefsel, komt bij de doelgroep van het bevolkingsonderzoek zelden voor). 'Verdenking' komt overeen met de categorieen D, S en M. Deze categorieen worden niet vermeld; op aanvraag wordt voor de huisarts een uitvoeriger rapport sa mengesteld. Regionaal kunnen tussen de huisartsen en de instanties die het bevolkingsonderzoek organiseren, afspraken worden gemaakt die afwijken van de landelijke richtlijnen. zijn, omdat zij bij zichzelf nog niets heeft opgemerkt. De huisarts - zal e r i n een eerste gesprek in het algemeen goed aan doen de onheilsboodschap te relativeren: er is nog slechts sprake van verdenking en nadere diagnostiek is geboden (waarbij deze relativering in de eerste ronde sterker kan zijn dan in de tweede ronde); - neemt de tijd voor u itleg en beantwoordt vragen van de vrouw en haa r omgeving over de kans dat zij inderdaad borstkanker h eeft en de verdere vooruitzichten; - anticipeert op een bevestigend resultaat bij nader onderzoek, door de h oop te vestigen op tijdige behandeling dankzij v roege opsporing. Voor nadere diagnostiek van niet palpabele tumoren is een speciale lokalisatiemethode, speciale apparatuur en histologisch onderzoek vereist. - De huisarts verwijst de patient gedocumenteerd naar een centrum waar deze bijzondere vorm van diagnostiek wordt verricht. - De huisarts stuurt het antwoordformulier van het bevolkingsonderzoek in. De huisarts begeleidt de vrouw bij haar gang in de tweede lijn. Ais e en v rouw daaraan behoefte heeft, kan de huisarts haar wijzen op: - het La ndelijk Contactorgaan Begeleidingsgroepen Borstkanker (LCBS). Rochussenstraat 125, Postbus 289, 3000 RB Rotterdam, telefoon ; - het boek: 'Afscheid v an j e borst, of niet?' van M.C.T. Moors-Mommers. Theoretisch is de voorspellende waarde van de mammografie bij het bevolkingsonderzoek lager dan in de reguliere patientenzorg, omdat het om een ongeselecteerde groep gaat. n de eerste ronde van het bevolkingsonderzoek is de voorspellende waarde van de uitslag 'Verden king' 40 procent, dus bij 60 procent van deze vrouwen zal uiteindelijk geen carcinoom worden gevonden. n de tweede ronde, twee jaar na de eerste ronde, zal deze voorspellende waarde hoger zijn; gestreefd wordt naar 70 procent. Het relatieve aantal terechte verdenkingen stijgt dan uiteraard aanzienlijk. De houding en informatie van de huisarts moeten daarbij aansluiten. Ais bij het bevolkingsonderzoek verdenking is gerezen, zal dit voor de vrouw meestal een donderslag bij heldere hemel 31

7 Totstandkoming van de standaard Een NHG-werkgroep van zes huisartsen met meer dan gemiddelde deskundigheid op het gebied van mammografie hield zich vanaf november 1988 bezig met hetformuleren van deze standaard. n juli 1989 werd de ontwerp-standaard met een com mentaarformulier toegestuurd aan een steekproef van 70 NHGleden (in plaats van 50, gezien de vakantietijd) en aan 10 huisartsen die zich hiervoor hadden opgegeven; er werden 46 commentaarformulieren geretourneerd. Tevens werd commentaar gevraagd aan twee referenten, te weten dr. J.H.C.L. Hendriks, radiodiagnost en directeur Landelijk Referentiecentrum Bevolkingsonderzoek op Borstkanker, en dr. Th. Wobbes, oncologisch chirurg. Aile commentaren werden in de werkgroep besproken; waar de werkgroep het met de op- en aanmerkingen eens was, werd de ontwerp-standaard dienovereenkomstig gewijzigd. De concept-standaard werd in november 1989 voorgelegd aan de Autorisatiecommissie. Deze stelde nog enkele wijzigingen voor, waarmee de werkgroep zich kon verenigen, en autoriseerde vervolgens de standaard. De organisatie van het bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom was een punt van veel discussie in de werkgroep; ook nogal wat commentaren hadden hierop betrekking. Er zijn met name onduidelijkheden en verschillen van inzicht rond de berichtgeving aan de huisarts (tijdstip, inhoud, volledigheid). Bovendien bestaat de indruk dat de landelijke richtlijnen zoals in deze standaard beschreven (nog) niet consequent worden gehanteerd door aile instanties die het bevolkingsonderzoek uitvoeren. Evaluatie en zo nodig bijstelling van deze organisatorische richtlijnen zal een belangrijk aandachtspunt moeten zijn. Uiteraard kunnen daaruit wijzigingen in deze standaard voortvloeien. Deze standaard werd samengesteld door een NHG-werkgroep bestaande u it de huisartsen dr. G.H,M.. Beusmans, prof.dr. C.A. de Geus. R. Hinloopen. prof.dr. F,J,A. Huygen (voorzitter). A. Kersten van Beek en W,J, Roelfsema. De eindredactie berustte bij de wetenschappelijke stat van het NHG, Op aanvraag is deze standaard ook (tegen kostprijs) in uitgebreide vorm beschikbaar. Toegevoegd zijn dan: - wetenschappelijke verantwoording (6 pagina's); - literatuurlijst (2 pagina's). Tevens is desgewenst uitgebreidere informatie beschikbaar over de commentaarfase. 32