HOOFDSTUK 1: Het verpleegkundig proces 1.1 Het verpleegkundig proces Het verpleegkundig proces omvat alles wat zich afspeelt vanaf de eerste zorgvraag tot en met het beëindigen van de zorgverlening. Het verpleegkundig proces kan inzichtelijk worden gemaakt door het onderscheiden van acht componenten, volgens Albersnagel en van der Brug omschreven. De acht componenten 1. Gegevens verzamelen 2. Diagnose stellen 3. Prognose bepalen 4. Resultaat stellen 5. Interventie selecteren 6. Interventie uitvoeren 7. Evalueren 8. Modificeren of stoppen De eerste component omvat het verzamelen van gegevens. Het doel is een soort gegevensbank te creëren van waaruit gedurende het gehele hulpverleningsproject geput kan worden. Bij de tweede component gaat het erom tot een verpleegkundige diagnose te komen. De verpleegkundige moet proberen zo nauwkeurig mogelijk facetten van de actuele gezondheidstoestand omschrijven. Hierbij baseert de verpleegkundige zich op haar eigen bevindingen en de ervaringen van de patiënt. Bij de derde component probeert de verpleegkundige zich een beeld te vormen over de prognose. Het gaat hierbij om een voorspelling over het waarschijnlijke verloop. De vierde component is het vaststellen van het beoogde resultaat. Het geeft inzicht in de doelen, interventies kunnen erop afgestemd worden en de uiteindelijke uitkomsten zijn beter te beoordelen. De vijfde component omvat het doelbewust selecteren van de verpleegkundige interventie. Daarna wordt de zesde component, de verpleegkundige interventie uitgevoerd. Bij de zevende component wordt het product en het proces van het traject geëvalueerd. Feitelijke resultaten worden met beoogde resultaten vergeleken. Bij de laatste component kan de evaluatie argumenten geven om de verpleegkundige hulpverlening te modificeren (wijzigen). Zo kan bijvoorbeeld een andere interventie worden gekozen en uitgevoerd. Als in het geheel geen modificatie nodig is, wordt de hulpverlening afgesloten. 2
1.2 Het diagnostisch proces De tweede component uit het achtcomponententraject wordt uitvergroot. Het diagnose stellen bestaat uit de volgende handelingen: Diagnose stellen 1. Informatie verzamelen 2. Aanwijzingen zoeken 3. Clusteren van de aanwijzingen 4. Hypotheses vormen 5. Hypotheses toetsen 6. Toekennen van de diagnose Alle handelingen hebben eerder een continue dan een tijdelijk karakter, het diagnose stellen is een cyclisch proces. Informatie verzamelen. Het verzamelen van gegevens in het kader van het stellen van een diagnose, is op het gezondheidsprobleem gericht. Ideeën over mogelijke gezondheidsproblemen ontstaan niet pas nadat alle informatie is verzameld, maar soms al bij de eerste waarneming van de patiënt. Bij het informatie verzamelen kun je verschillende benaderingen kiezen, zoals de functionele gezondheidspatronen van Marjory Gordon. Aanwijzingen zoeken. Binnen de reeds verzamelde informatie wordt gezocht naar aanwijzingen. Het accent verschuift van inwinnen naar interpreteren van de ingewonnen informatie. Het stellen van vragen leidt tot doorvragen. Dit leidt weer tot nieuwe aanwijzingen in de informatie. Clusteren. Er wordt getracht de aanwijzingen op een betekenisvolle manier te groeperen. Aanwijzingen uit één of meer patronen worden samengevoegd tot clusters die verwijzen naar een hypothese voor een diagnose. Clusters bevatten gegevens die in een bepaald opzicht nauw met elkaar verbonden zijn. Het clusteren van aanwijzingen is niet alleen een hulpmiddel om het juiste gezondheidsprobleem centraal te stellen, maar kan tevens worden gebruikt om de juiste gerelateerde factoren te kiezen. Clusteren is eigenlijk een koepelnaam voor diverse activiteiten zoals: vergelijken, ordenen en inperken. Hypotheses vormen. Als de aanwijzingen geordend zijn in clusters, moeten er uiteraard ook hypotheses gevormd worden waar die clusters naar verwijzen. Een hypothese kan al ontstaan bij de eerste waarneming van de patiënt. Het is de bedoeling dat de verpleegkundige gezondheidsproblemen gaat benoemen waarvan de status voorlopig is. De hypotheses zijn nog onzeker, ze hebben het karakter van een veronderstelling. Er moet nog getoetst worden of ze juist zijn. Het vormen van hypotheses richt zich niet uitsluitend op het gezondheidsprobleem, maar ook op de gerelateerde factoren. 3
Hypotheses toetsen. Om de juiste diagnoses te stellen, moeten de hypotheses getoetst worden. Er wordt nagegaan of er gegevens zijn die de hypothese kunnen weerleggen. De verpleegkundige kan de hypotheses toetsen aan één van de verpleegkundige diagnosen genoemd in de standaardterminologie, zoals de NANDA of de ICIDH. Toekenning van de verpleegkundige diagnose. Uiteindelijk vindt de keuze uit verschillende hypotheses plaats, de diagnose wordt aan de patiënt voorgelegd en er volgt een uiteindelijke notatie. De uiteindelijke notatie geeft zo in het kort een weergave van een individueel verhaal van de patiënt. 4
HOOFDSTUK 2: Het ziektebeeld CVA CVA is een afkorting van de medische term Cerebro Vasculair Accident, wat ongeluk in de bloedvaten van de hersenen betekent. Vaak spreekt men van een beroerte of attaque. Dit kan een herseninfarct zijn, waarbij een bloedvat in de hersenen verstopt is geraakt, of een hersenbloeding, waarbij een bloedvat is gebarsten. Bij beide vormen van een CVA treedt beschadiging van delen van de hersenen op. 2.1 Het herseninfarct Dit wordt veroorzaakt doordat een bloedvat in de hersenen verstopt is, zodat de toevoer van zuurstof geblokkeerd is. Dit kan twee oorzaken hebben: Trombose. Door arteriosclerose kan een ader in de hersenen langzaam dichtslibben zodat de bloedtoevoer langzamer gaat of zelfs helemaal geblokkeerd wordt. Ook kan een bloedklontje dat uit de hersenen afkomstig is de ader blokkeren. Een combinatie van deze beide factoren komt ook voor: een bloedklontje blijft steken in het dichtgeslibde deel van een ader. Embolie. Een embolie (bloedklontje) is afkomstig uit een ander deel van het lichaam dan de hersenen. De embolie is elders in het lichaam losgebroken en met de bloedstroom mee naar de hersenen gevoerd. Hier blijft de embolie vroeg of laat steken en sluit het bloedvat af. Bloedvatafsluitingen in de linker hersenhelft veroorzaken uitvalsverschijnselen in de rechter lichaamshelft, afsluitingen in de rechter hersenhelft veroorzaken uitvalsverschijnselen in de linker lichaamshelft. Afsluitingen in de hersenstam kenmerken zich dikwijls door een zogenoemde gekruiste uitval, dat wil zeggen uitvalsverschijnselen aan een zijde van het hoofd en aan de tegenoverliggende zijde van het lichaam; bijvoorbeeld een verlamming van de aangezichtsspieren rechts in combinatie met een verlamming van de linker arm en het linkerbeen. 2.2 De hersenbloeding Wanneer een hersenbloeding optreedt, scheurt een bloedvat in de hersenen zodat bloed de hersenen of het gebied eromheen inloopt. De hersencellen die werden gevoed door de gebarsten ader ontvangen geen zuurstofrijk bloed meer, zodat er afsterving plaatsvindt. Ook klontert het gelekte bloed samen, wat zorgt voor verstoringen in de hersenfunctie. De bloeding kan plaatsvinden op verschillende plaatsen in het hoofd: Subarachnoïdale bloeding: de bloeding vindt plaats in de ruimte tussen de hersenen en de schedel. Vrijwel altijd is deze bloeding het gevolg van een gebarsten aneurysma (een zwakke, uitstulpende plek in de wand van een slagader). Intracerebrale bloeding: een ader binnen de hersenen barst zodat de hersenen worden overspoeld met bloed. 5
Subdurale bloeding: deze bloeding, gelegen tussen het harde hersenvlies en de hersenen, hoort eigenlijk niet in dit verhaal thuis, omdat het hierbij om een bloeding als gevolg van een ongeval(letje) gaat. 2.3 TIA In 20% tot 40% van de gevallen wordt een CVA voorafgegaan door kortdurende verschijnselen. Deze verschijnselen noemen we TIA s, Transient Ischemic Attack. Zij zijn het gevolg van een tijdelijk zuurstoftekort in de hersenen. Deze TIA s kunnen zich soms meerdere malen herhalen voordat een beroerte optreedt. TIA s duren maar kort, van een paar minuten tot een paar uur en er is volledig herstel binnen 24 uur. Symptomen van een TIA Plotselinge zwakte of doof gevoel in het gezicht, been, arm of één kant van het lichaam Dubbelzien of blindheid van één oog Wartaal spreken, niet meer uit de woorden komen of moeilijk spreken Hevige duizeligheid, coördinatie- en/of evenwichtsstoornissen Scheeftrekkend gezicht, afhangende mondhoek Plotselinge onverklaarbare ernstige hoofdpijn 2.4 Risicofactoren voor het optreden van een CVA De onderstaande risicofactoren kunnen het optreden van een CVA in de hand werken. Ze zijn te splitsen in veranderbare en onveranderbare factoren. Bij de veranderbare factoren staan enkele ziektebeelden genoemd. Deze zijn niet altijd veranderbaar in de zin van volledig genezen, maar bedoeld wordt dat deze zo goed mogelijk behandeld worden met medicatie en eventueel aanvullende therapie. Veranderbare risicofactoren Hypertensie Roken Hart- en vaatziekten Hoog cholesterolgehalte Overmatige alcoholconsumptie Overgewicht Diabetes Verhoogd hematocrietgehalte Pilgebruik (zeker in combinatie met roken) Stress Onveranderbare risicofactoren Leeftijd Geslacht* Ras* Voorkomen van beroertes in familie * Een beroerte komt bij mannen 25% vaker voor dan bij vrouwen. Bij afro-amerikanen komt een hoge bloeddruk vaker voor, en zodoende komt een beroerte bij dit ras ook vaker voor. 6
2.5 Gevolgen van een CVA Een CVA kan ingrijpende gevolgen hebben. Wat voor gevolgen optreden en in welke mate, is onder meer afhankelijk van het deel van de hersenen dat beschadigd is. De gevolgen van een CVA zijn onder te verdelen in: 1. motorische gevolgen 2. sensorische gevolgen 3. cognitieve gevolgen 4. communicatieve gevolgen 1. Motorische gevolgen De bewegingen, geheel of gedeeltelijke verlamming (halfzijdig) Problemen bij het spreken (dysartrie) en slikken Incontinentie van urine en ontlasting Vermoeidheid Epileptische aanval(en) 2. Sensorische gevolgen Een veranderde gevoelsbeleving Uitval van een deel van het gezichtsveld 3. Cognitieve gevolgen Cognitieve gevolgen, zoals problemen met het denken, waarnemen, onthouden, concentreren en inzicht in de eigen ziekte Emotionele gevolgen, zoals angst, onzekerheid en wisselende stemmingen Gevolgen voor het gedrag en het karakter, zoals problemen met het nemen van initiatieven, te snel en impulsief handelen en egocentrisch en ongevoelig gedrag 4. Communicatieve gevolgen De voornaamste communicatieve gevolgen van een CVA zijn taalstoornissen (afasie) en spreekstoornissen (dysartrie). Bij een afasie kunnen er problemen bestaan met het vinden van woorden, het begrijpen van hetgeen gezegd wordt en met lezen en schrijven. Dit probleem heeft dus een cognitieve oorzaak. Spreekstoornissen uiten zich in moeilijkheden bij het uitspreken van woorden en zinnen. Dit probleem heeft een motorische oorzaak. De spieren die gebruikt worden bij het spreken zijn gedeeltelijk verlamd. Hierdoor worden woorden vervormd en kan de patiënt zich minder goed verstaanbaar maken. Bij een CVA in de linker hersenhelft: rechtszijdige verlamming. Gevolgen kunnen zich uiten zich door problemen met of veranderingen van: Taal Alledaagse handelingen Volgorde van gebeurtenissen Herkenning Links/rechts aanduiding Rekenen Gedrag en emoties 7
Bij een CVA in de rechter hersenhelft: linkszijdige verlamming. Gevolgen kunnen zich uiten door problemen met of veranderingen van: Waarneming aan de linkerkant Herkenning en waarneming van vormen, voorwerpen en afmetingen Besef van tijdsduur Gevoel voor humor Ziekte-inzicht Emoties 8
HOOFDSTUK 3: Verpleegproblemen van een patiënt met een CVA De verpleegproblemen worden volgens de elf gezondheidspatronen van Gordon uitgewerkt. 1. Gezondheidsbeleving en instandhouding 1.1 Inadequaat omgaan met behandeling en leefregels Definitie: niet strikt opvolgen van therapeutische aanbevelingen ondanks de bereidheid om mee te werken aan de behandeling. Verwoorden moeite te hebben om mee te werken aan of verward te zijn over de behandeling en/of rechtstreeks waargenomen gedrag dat wijst op een gebrekkige therapietrouw Onvoldoende/geen resultaten van de behandeling Progressief ziekteverloop Belemmeringen voor zelfstandig functioneren ten gevolge van slecht geheugen, motorische en sensorische gebreken Ga na waarom de patiënt twijfels heeft over de te volgen therapie Onderzoek in hoeverre de patiënt het probleem begrijpt en welke verwachtingen hij heeft met betrekking tot behandeling en resultaten. Stel vast of verwachtingen realistisch en correct zijn Bepaal welke aspecten van de voorgeschreven therapie een probleem vormen Bespreek wat de risico s en de voordelen zijn van het strikt opvolgen van de voorgeschreven leefwijze Respecteer de keuze van de patiënt om de voorgeschreven leefwijze geheel of gedeeltelijk af te wijzen 1.2 Infectiegevaar Definitie: de toestand waarin iemand een verhoogd risico loopt besmet te worden met ziekteverwekkende organismen. Risicofactoren: Langdurige immobiliteit Langdurig verblijf in het ziekenhuis Ondervoeding Voorkom contaminatie door handen te wassen en aseptisch te handelen Zorg voor voldoende calorische voeding en eiwitopname in voeding Wees alert op klinische manifestaties van infecties zoals koorts, troebele urine 9
1.3 Gevaar voor letsel Definitie: een toestand waarin iemand een verhoogd risico loopt zich te verwonden als gevolg van omgevingsfactoren die zijn vermogen om zich aan te passen of te verdedigen beïnvloeden. Risicofactoren: Mobiliteitsstoornis ten gevolge van CVA Zintuigstoornis (zicht, gehoor) Moeheid Zich niet bewust zijn van omgevingsgevaren ten gevolge van verwardheid Niet vertrouwde omgeving (ziekenhuis) Onjuist gebruik van hulpmiddelen (krukken, looprek, rolstoel) Verkeerde beoordeling ten gevolge van motorische, sensorische en cognitieve gebreken Leid elke nieuwe patiënt rond in zijn nieuwe omgeving, leg het oproepsysteem uit en stel vast of de patiënt in staat is om dit te gebruiken Maak gebruik van nachtverlichting Houd het bed op de laagste stand Leer de patiënt om hulpmiddelen op de juiste manier te gebruiken Instrueer de patiënt om goed passende schoenen met stroeve zolen te dragen Gebruik bij verwarde patiënten de onrusthekken 2. Voeding en stofwisseling 2.1 Voedingstekort Definitie: de toestand waarin iemand minder voedingsstoffen tot zich neemt dan nodig is om aan de stofwisselingsbehoefte te voldoen. Ontoereikende voedselinname, minder dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid, met of zonder gewichtsverlies Calorische behoefte feitelijk of potentieel groter dan inname Slikstoornis ten gevolge van CVA Verandering of verlies van smaak Bepaal een realistische dagelijkse energiebehoefte, overleg met een diëtist Bepaal wekelijks het lichaamsgewicht Leg het belang uit van voldoende, volwaardige voeding Moedig patiënten aan om samen met anderen te eten Zorg tijdens het eten voor een prettige, ontspannen atmosfeer Zorg voor een goede mondhygiëne voor en na het innemen van voedsel Bied veel kleine maaltijden of tussendoortjes aan Geef voedingsmiddelen die de meeste proteïnen en calorieën bevatten op het moment dat de patiënt daar het meeste zin in heeft 10
Probeer verschillende voedingssupplementen uit (poedervorm, pudding, vloeistoffen) 2.2 Slikstoornis Definitie: abnormaal functioneren van het slikmechanisme in verband met stoornissen in de structuur of functie van de mond, keel en slokdarm. Waargenomen moeite met slikken Achterblijven van voedsel in de mondholte Verslikken Apraxie Verminderde/afwezige slikreflex Problemen met kauwen of verminderd gevoel ten gevolge van CVA Moeheid Vermindering van speekselafscheiding, smaak, gevoel Bepaal voordat je eten geeft of de patiënt voldoende alert is en voldoende reageert, controle heeft over zijn mond, of er een hoest/slikreflex aanwezig is en of hij in staat is zijn eigen speeksel door te slikken Beperk prikkels uit de omgeving tijdens het eten Laat de patiënt zich op het slikken concentreren Laat de patiënt rechtop in een stoel zitten met de hals iets gebogen Help de patiënt de hap voedsel van voor naar achter in de mond te verplaatsen, plaats het voedsel achterin de mond zodat het kan worden doorgeslikt Observeer of er geslikt wordt en controleer of de mond leeg is Vermijd een te volle mond, omdat dit de effectiviteit van het slikken vermindert Raadpleeg zonodig een logopedist 2.3 Risico op aspiratie Definitie: de toestand waarin iemand het risico loopt dat maag-darmsappen, speeksel, slijm, voedsel of vloeistoffen in de luchtwegen terechtkomen. Risicofactoren: Verlaagd bewustzijnsniveau ten gevolge van een CVA Verminderd slikvermogen of afgenomen reflexen van strottenhoofd en stemspleet ten gevolge van CVA Niet goed kunnen kauwen Onderdrukte reflex van strottenhoofd en stemspleet ten gevolge van sondevoeding Houd het hoofdeinde van het bed verhoogd Laat de patiënt rechtop zitten tijdens het eten Zorg voor voedsel dat gemakkelijk te kauwen is, zoals gepureerd voedsel Inspecteer de mond- en keelholte frequent op obstructies 11
Verwijder secreet uit de mond- en keelholte met een doekje of door het voorzichtig af te zuigen 2.4 Vochttekort Definitie: de toestand waarin iemand vermindering van vocht binnen de bloedvaten, tussen de weefsels, en/of binnen de cellen heeft. Dit verwijst naar uitdroging, verlies van water zonder een verandering in het natriumgehalte. Negatieve vochtbalans Gewichtsverlies Droge huid/slijmvliezen Ontoereikende vochtopname Toegenomen natrium in het serum Afgenomen uitscheiding van urine of buitensporige uitscheiding van urine Sterk geconcentreerde urine Afgenomen huidturgor Dorst/misselijkheid/gebrek aan eetlust Verminderde motivatie om te drinken ten gevolge van moeheid Moeite hebben met slikken of zich te voeden ten gevolge van moeheid Buitensporig vochtverlies ten gevolge van een verblijfskatheter Houd een vochtbalans bij Stel vast wat de patiënt lekker vind en wat niet. Voorzie de patiënt van favoriete dranken voor zover dit in overeenstemming is met het dieet Leg uit dat koffie, thee en grapefruitsap een diuretische werking hebben en kunnen bijdragen aan vochtverlies Stel vast of de patiënt de redenen begrijpt om een toereikende vochtvoorziening in stand te houden en methoden kent om de nagestreefde vochtopname te realiseren Spreek vochtinname per 24 uur in overleg met de arts af Weeg de patiënt wekelijks 2.5 Risico op huidbeschadiging Definitie: de toestand waarin iemands huid de kans loopt beschadigd te worden. Risicofactoren: Druk of immobiliteit ten gevolge van pijn, moeheid, motivatie, cognitieve, sensorische of motorische gebreken Ontoereikende lichaamsverzorging, mondhygiëne, voeding, slaap Verminderde mobiliteit Fijne lichaamsbouw Stel risico s op decubitus vast met behulp van de Nortonscorelijst Breng kwetsbare plaatsen op de huid in kaart: inspecteer en palpeer de huid, vermeld de bedreigde plaatsen in het verpleegkundig dossier 12
Draag zorg voor voldoende mobiliteit: activeer tot zelfredzaamheid, geef gerichte instructies en ondersteuning, bied specifieke hulpmiddelen aan, oefen passief met de patiënt wanneer hij zelf niet kan bewegen Bevorder lichamelijke hygiëne en wees alert op overmatige transpiratie en huidconditie: frequente verschoning van kleding, beddengoed Bevorder de continentie door te zorgen voor een droge, gladde en absorberende onderlaag, houd de bedreigde plaats vrij van kleding, bied frequent ondersteek of urinaal aan Stimuleer de eetlust, schakel zonodig een diëtist in, peil de behoeften en wensen met betrekking tot de voeding Houd de vochtbalans bij Geef wisselligging Vermijd druk en schuifkrachten op de bedreigde plaatsen Gebruik een speciaal bed of matras Maak gebruik van hulpmiddelen zoals schapenvacht en dekenboog Vraag zonodig advies aan de dermatologisch verpleegkundige 3. Uitscheiding 3.1 Obstipatie Definitie: een verminderde frequentie van iemands stoelgang, gepaard gaande met moeilijke of niet-volledige ontlasting en/of buitengewoon harde droge ontlasting. Harde ontlasting Defecatie minder dan drie maal per week Vol gevoel in rectum Persen bij defecatie Pijn bij defecatie Onvolledige defecatie Innervatiestoornis, zwakke bekkenbodemspieren en immobiliteit ten gevolge van CVA Afgenomen peristaltiek ten gevolge van gebrek aan lichaamsbeweging Ontoereikende vochtopname Geen aandrang voelen Onregelmatig toiletbezoek Zorg voor zachte ontlasting. Zorg voor vezelrijk plantaardig voedsel en een ruime vochtopname Voorkom overmatig persen Bescherm de huid rond de anus. Inspecteer de rondom gelegen huid. Houd de huid schoon met een niet-irriterend middel (zacht toiletpapier) Gebruik zonodig laxantia 13
3.2 Incontinentie voor faeces Definitie: verandering in gebruikelijk defaecatiepatroon, gekenmerkt door onwillekeurige uitscheiding van ontlasting. Onvrijwillige uitscheiding van ontlasting Afgenomen cognitieve vermogens Onvoldoende controle over de sluitspier ten gevolge van CVA Beoordeel voorgaand ontlastingspatroon, dieet en leefgewoontes Houd een registratie bij van het ontlastingspatroon waarop moet worden aangetekend: tijd, resultaat ontlasting, gebruikte methode en het aantal onvrijwillige ontlastingen Reinig de huid na iedere defecatie, bescherm intacte huid met zalf Zorg voor lichaamsbeweging en oefeningen afhankelijk van het functionele niveau 3.3 Functionele urine-incontinentie Definitie: onvermogen van een gewoonlijk continent persoon om op tijd het toilet te bereiken en onopzettelijk urineverlies te voorkomen. Incontinentie voor of tijdens een poging om het toilet te bereiken CVA Beperkte mobiliteit Eventueel medicijngebruik Omgevingsfactoren, zoals: toiletten op grote afstand, slechte verlichting, onbekende omgeving, te hoog bed, onrusthekken Stel vast of de incontinentie nog een andere oorzaak heeft, zoals urineretentie of infectie Bepaal of er sprake is van motorische stoornissen of een beperkte mobiliteit Bepaal of er sprake is van sensorische/cognitieve gebreken Maak belemmeringen om het toilet te gebruiken kleiner (obstakels, verlichting, afstand) en zorg voor de juiste hulpmiddelen (handgrepen aan de muur, juiste hoogte toiletpot) Zorg zonodig voor een postoel tussen bed en toilet Herinner de patiënt met cognitieve gebreken eraan om naar het toilet te gaan, doe dit om de twee uur, na maaltijden en voordat de patiënt naar bed gaat Zorg voor makkelijk te hanteren kleding 14
3.4 Volledige incontinentie Definitie: de toestand waarbij iemand voortdurend en onvoorspelbaar urine verliest. Voortdurend afvloeien van urine zonder uitzetting van de blaas Nachtelijke onwillekeurige urinelozing meer dan twee keer tijdens de slaap Zich niet bewust zijn van incontinentie Zich niet bewust zijn van prikkels vanuit de blaaswand om te urineren CVA Verblijfscatheter (na verwijdering) Zwakke bekkenbodemspieren ten gevolge van ouder worden Onvermogen om behoeften duidelijk te maken Verwardheid Verminderde mobiliteit Bepaal het mictiepatroon Houd een optimale vochtbalans in stand Verhoog de vochtopname, bied om de twee uur vocht aan, verminder de vochtopname na 7 uur s avonds Verminder de hoeveelheid koffie, thee, grapefruitsap, cola en alcohol omdat deze dranken een diuretisch effect hebben Bevorder mictie: zorg voor privacy en comfort, gebruik zo mogelijk de toiletfaciliteiten in plaats van ondersteek of urinaal, laat een mannelijke patiënt staande urineren Leer de patiënt de blaas te ledigen door zittend op het toilet voor over te buigen Voorkom aantasting van de huid: was de patiënt als hij incontinent is geweest en droog goed af. Gebruik zonodig een beschermende zalf Bepaal in hoeverre de patiënt in staat is om mee te doen aan blaastraining Motiveer de patiënt voor de blaastraining 4. Activiteiten 4.1 Verminderd activiteitsvermogen Definitie: een toestand waarin iemand over onvoldoende lichamelijke en psychische energie beschikt die nodig is om de vereiste of gewenste activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren of vol te houden. Verwoorde oververmoeidheid of zwakte Bedrust/immobiliteit Partiële of volledige verlamming Moeheid Verzwakte toestand Verslechterde motoriek Spierzwakte 15
Help bij het veranderen van houding, geef wisselligging Spoor de patiënt aan tot doorzuchten Houd het normale defecatiepatroon in stand Voorkom decubitus Laat de patiënt een schema van actieve bewegingsoefeningen afwerken Moedig de patiënte aan om met je te praten over gevoelens en angsten die worden opgeroepen door de beperkte bewegingsmogelijkheden Stimuleer het dragen van eigen kleding Betrekt de patiënt bij het opstellen van een schema voor de dagelijkse gang van zaken Breng variatie aan in de dagelijkse gang van zaken en de omgeving 4.2 Mobiliteitstekort Definitie: een beperking in het onafhankelijk, doelbewust lichamelijk kunnen bewegen van het lichaam of van een of meer extremiteiten. Verminderd in staat om te bewegen Beperkingen in actieve bewegingsmogelijkheden Gedeeltelijke of volledige verlamming (CVA) Moeheid Motivatie Leer de patiënt tenminste viermaal per dag actieve bewegingsoefeningen te doen met niet-aangedane ledematen Doe passieve bewegingsoefeningen met aangedane ledematen Vermijd langdurig dezelfde houding Help een patiënt die niet kan lopen uit bed in een stoel of rolstoel Zorg voor toenemende mobilisatie. Breid de tijd dat de patiënt uit bed is geleidelijk uit Bevorder de ambulantie door middel van frequente, korte wandelingen, geef hierbij assistentie als de patiënt slecht ter been is Raadpleeg zonodig fysiotherapie (op voorschrift van de arts) Maak zonodig gebruik van hulpmiddelen (looprek, rollator, rolstoel, stok) Instrueer patiënten met een verminderd gevoel in een been om bij het lopen aandacht te schenken aan de positie van het been Moedig aan de aangedane arm te gebruiken 4.3 Dreigende contracturen* Dit is wel een belangrijk verpleegprobleem, maar wordt niet genoemd in de NANDA en Carpenito. Deze diagnose is waarschijnlijk nog in ontwikkeling. 16
4.4 Zelfstandigheidstekort in eten Definitie: een verstoord vermogen om activiteiten met betrekking tot eten uit te voeren of te voltooien. Kan het eten niet snijden of kan verpakkingen niet openen Kan het eten niet naar de mond brengen Gebrek aan coördinatie ten gevolge van CVA Spasticiteit of slapte ten gevolge van CVA Gedeeltelijke of totale verlamming ten gevolge van CVA Comateuze toestand Visuele stoornissen ten gevolge van CVA Spierzwakte, spiercontracturen (atrofie) Stel je op de hoogte welk eten de patiënt lekker vindt Geef eten in een vertrouwde plezierige omgeving die niet te veel afleidt Houd het eten op de juiste temperatuur Zorg voor pijnverlichting, pijn kan van invloed zijn op de eetlust en op het vermogen om zelf te eten Moedig de patiënt aan kunstgebit en bril te dragen Zet de patiënt bij het eten in een zo normaal mogelijke positie ( bij voorkeur in de stoel bij de tafel) Vraag naar de eetgewoonten van de patiënt en bied het voedsel aan zoals de patiënt dat graag wil Moedig het eten met de vingers aan (bijvoorbeeld brood en fruit) om de zelfstandigheid te bevorderen Zorg voor de noodzakelijke aangepaste hulpmiddelen om de zelfstandigheid te vergroten: Bord met verhoogde rand om te voorkomen dat het eten van het bord geduwd wordt Zuignap onder bord of kom voor stabiliteit Beklede handgrepen aan gebruiksvoorwerpen voor een betere houvast Speciale drinkbeker Help als dat nodig is met brood smeren, verpakkingen op te doen, vlees te snijden 4.5 Zelfstandigheidstekort in wassen/hygiëne Definitie: verstoord vermogen om activiteiten op het gebied van zichzelf wassen en/of persoonlijke hygiëne uit te voeren of te voltooien. Beperkingen in zich te wassen (omvat het hele lichaam wassen, haar kammen, tanden poetsen, huid- en nagelverzorging en make-up opdoen) De patiënt kan of wil het lichaam of lichaamsdelen niet wassen De patiënt kan de kraan niet bereiken De patiënt kan de watertemperatuur of hoeveelheid niet regelen 17
Gebrek aan coördinatie ten gevolge van CVA Spasticiteit of slapte ten gevolge van CVA Gedeeltelijke of totale verlamming ten gevolge van CVA Comateuze toestand Visuele stoornissen ten gevolge van CVA Spierzwakte, spiercontracturen (atrofie) Houd de badkamer op de juiste temperatuur. Ga na welke watertemperatuur de voorkeur van de patiënt heeft Zorg voor veiligheid in de badkamer (antislipmatten, handgrepen) Zorg indien nodig voor aangepaste voorzieningen zoals een douchestoel, handgrepen Zorg voor privacy tijdens het wassen Zorg dat alle benodigdheden om zich te wassen binnen bereik liggen Stimuleer het gebruik van bad of douche wanneer de patiënt lichamelijk daartoe in staat is Zorg dat de patiënt voortdurend bij de bel kan als hij alleen in de badkamer is Laat de patiënt zich wassen voor zover hij dat kan Houd instructies eenvoudig en voorkom afleiding 4.6 Zelfstandigheidstekort in kleden/verzorging Definitie: een verstoord vermogen om activiteiten op het gebied van zichzelf kleden en/of te verzorgen uit te voeren of te voltooien. Beperkingen in zichzelf kleden (omvat normale of speciale kleding aandoen) De patiënt kan kleding niet aan- of uitdoen De patiënt kan kleding niet sluiten De patiënt kan uiterlijke verzorging niet bevredigend uitvoeren Gebrek aan coördinatie ten gevolge van CVA Spasticiteit of slapte ten gevolge van CVA Gedeeltelijke of totale verlamming ten gevolge van CVA Comateuze toestand Visuele stoornissen ten gevolge van CVA Spierzwakte, spiercontracturen (atrofie) Zorg voor privacy tijdens het aan- en uitkleden Bevorder zelfstandigheid bij het kleden door te laten oefenen Geef voldoende tijd voor aan- en uitkleden, de vereiste handelingen kunnen vermoeiend, pijnlijk of moeilijk zijn Laat de patiënt één gedeelte van een activiteit leren en demonstreren voordat verdergegaan wordt. Houd de instructies eenvoudig Leg kleren in de volgorde neer waarin ze nodig zijn bij het aankleden 18
Zorg voor hulpmiddelen bij het kleden als dat nodig is (klittenbandsluitingen, trekker voor ritssluiting, schoenlepel) Moedig de patiënt aan gewone kleding te dragen in plaats van nachtkleding 4.7 Zelfstandigheidstekort in toiletgang Definitie: een verstoord vermogen om activiteiten op het gebied van de eigen toiletgang uit te voeren of te voltooien. De patiënt kan of wil niet naar toilet of postoel De patiënt kan of wil de geëigende hygiënische handelingen niet uitvoeren De patiënt kan zich niet naar of van toilet of postoel verplaatsen De patiënt kan kleding niet zo hanteren dat toiletgang mogelijk is De patiënt kan het toilet niet doorspoelen of de postoel legen Gebrek aan coördinatie ten gevolge van CVA Spasticiteit of slapte ten gevolge van CVA Gedeeltelijke of totale verlamming ten gevolge van CVA Comateuze toestand Visuele stoornissen ten gevolge van CVA Spierzwakte, spiercontracturen (atrofie) Vraag de patiënt of naaste hoe mictie en defecatie eerder plaatsvonden Ga na op welke manier de patiënt de behoefte uit om naar het toilet te gaan Wees alert op vallen bij het naar het toilet gaan Geef om vermoeidheid te voorkomen voldoende tijd voor het naar het toilet gaan (onvoldoende tijd voor de toiletgang kan incontinentie of obstipatie veroorzaken) Vermijd indien mogelijk het gebruik van verblijfs- of condoomkatheters Zorg dat de bel makkelijk bereikbaar blijft zodat de patiënt snel hulp kan krijgen bij de toiletgang Zorg dat de urinaal binnen bereik van de patiënt ligt als dat noodzakelijk is voor de toiletgang Zorg ervoor dat het toilet veilig en makkelijk te bereiken is Moedig het gebruik aan van verplaatsingstechnieken die geleerd zijn bij o.a. fysiotherapie Zorg dat de hulpmiddelen noodzakelijk voor een zo groot mogelijke zelfstandigheid en veiligheid beschikbaar zijn (postoel, urinaal, verhoogde toiletzitting, steunen langs toiletwand) 19
4.8 Ontspanningstekort Definitie: de toestand waarin iemand onvoldoende stimulatie ondervindt of interesse of betrokkenheid ervaart bij recreatieve of vrijetijdsactiviteiten. Uitingen van verveling/neerslachtigheid vanwege inactiviteit Vlakke gelaatsuitdrukking Gewichtsverandering Verminderde ontspanningsmogelijkheden ten gevolge van immobiliteit Langdurige ziekenhuisopname of bedlegerigheid Niet-stimulerende omgeving Gebrek aan motivatie Verminderde zintuiglijke waarneming Motiveer de patiënt door belangstelling te tonen en het vertellen over gevoelens en ervaringen aan te moedigen Wees flexibel wat betreft de dagelijkse gang van zaken Wees creatief, zorg waar mogelijk voor afwisseling in de omgeving en in de dagelijkse gang van zaken Raadpleeg activiteitenbegeleider Zorg voor leesmateriaal, radio, t.v., op cassettes ingesproken boeken Ontmoedig het gebruik van t.v. als primaire bron van ontspanning Moedig deelname aan aangeboden activiteiten aan 4.9 Verminderde zorg voor huishouden Definitie: niet of verminderd in staat zijn om het huishouden te regelen. Moeite met het handhaven van de hygiëne in huis Niet in staat zijn het huis te onderhouden Verminderd functioneel vermogen ten gevolge van CVA Bepaal wat voor hulpmiddelen nodig zijn Bepaal wat voor hulp nodig is en help de patiënt om deze te krijgen (huishoudelijke hulp, vervoer, maaltijden) Laat de mantelzorger over zijn gevoelens en problemen vertellen 4.10 Ineffectief ophoesten Definitie: onvermogen om slijm of obstructies van de luchtwegen op te hoesten om een open luchtweg in stand te houden. Ineffectief of niet hoesten Luchtwegsecreet niet kunnen verwijderen Bijgeluiden bij de ademhaling Abnormale ademhalingsfrequentie, -regelmaat, -diepte 20
Immobiliteit CVA Leer de patiënt beheerst te hoesten Rechtopzittend diep en langzaam ademhalen Gebruik buikademhaling Adem in, houd adem 3-5 seconden vast en adem langzaam door de mond zo ver mogelijk uit Adem voor de tweede maal in, houd adem vast en hoest krachtig Handhaaf een toereikende vochtvoorziening Voer rustperioden in (na hoesten, voor maaltijden) Geef aanwijzingen en aanmoediging bij het hoesten 4.11 Dreigende perifere neurovasculaire stoornis Definitie: een toestand waarin iemand het risico loopt op een stoornis in de circulatie of op het verliezen van het gevoel in of de bewegingsmogelijkheden van een extremiteit. Risicofactoren: Bloeding Veneuze obstructie Bepaal en beoordeel de neurovasculaire status gedurende de eerste 24 uur tenminste 1 keer per uur. Vergelijk met de niet-aangedane extremiteit Geef de instructie om ongewone, nieuwe of andere gewaarwordingen te melden (bijvoorbeeld tintelen, doof gevoel en/of een afgenomen vermogen om tenen of vingers te bewegen, pijn bij passief strekken, aanhoudende pijn.) Reduceer oedeem of de effecten ervan op functioneren. Verwijder sieraden van aangedane arm of been. Leg ledematen hoog 5. Slaap en rust 5.1 Verstoord slaappatroon Definitie: in tijd begrensde verstoring van de kwantiteit en kwaliteit van slaap (natuurlijke, geregeld terugkerende onderbreking van het bewustzijn). Moeite met in slaap vallen of om in slaap te blijven Moeheid Overdag indutten Stemmingswisselingen Agitatie Verandering in de omgeving (ziekenhuisopname) Overdag veel slapen Gebrek aan activiteiten Veel overdag slapen ten gevolge van medicatie 21
Verminder lawaai Organiseer werkwijze zodanig dat patiënt tijdens de slaapperiode zo weinig mogelijk gestoord wordt Zorg dat de patiënt s avonds de vochtinname beperkt en voor het slapen gaan plast Beperk slapen (aantal keer, duur) overdag Stel samen met patiënt en familie vast hoe het ritueel van naar bed gaan gewoonlijk verloopt tijd, vaste gewoonten en houd je hier zo goed mogelijk aan Beperk de inname van cafeïnehoudende dranken Leg aan de patiënt en naasten de oorzaken uit van slaap/ruststoornissen en mogelijke manieren om deze te vermijden Stel samen met de patiënt een dagprogramma op voor activiteiten 6. Denken en waarnemen 6.1 Pijn Definitie: een onaangename zintuiglijke en emotionele gewaarwording als gevolg van een feitelijke of dreigende weefselbeschadiging of beschreven in termen van zo n beschadiging (International Association for the Study of Pain); een plotselinge of langzame aanval van welke intensiteit dan ook, van mild tot ernstig met een verwacht of voorspelbaar einde en een duur van minder dan 6 maanden. De patiënt geeft aan pijn te hebben (verbaal, non-verbaal of op een schaal) Zelfbeschermend gedrag Op zichzelf gericht zijn Vernauwd aandachtsveld Gedrag dat aandacht van pijn afleidt (kreunen, huilen, hulp/troost zoeken bij andere mensen, rusteloosheid) Van pijn vertrokken gezicht Veranderde spierspanning Reacties van het autonoom zenuwstelsel (transpireren, verwijde pupillen, verandering van bloeddruk en hartslag, toe- of afgenomen ademhalingsfrequentie) Weefseltrauma en reflectore spierspasmen ten gevolge van contracturen en spasmen Immobiliteit/ onjuiste houding Laat merken dat je de pijn serieus neemt, erken de aanwezigheid van pijn, luister aandachtig. Bespreek waardoor pijn kan toe- of afnemen, bijvoorbeeld vermoeidheid (toename) of afleiding (afname) Bied de patiënt de mogelijkheid om overdag te rusten en zorg s nachts voor perioden met ononderbroken slaap 22
Bespreek met de patiënt en de familie afleiding als aanvulling op de pijnverlichting Huidstimulatie: warmte- of koude kompressen Geef optimale pijnbestrijding door middel van voorgeschreven medicatie 6.2 Halfzijdige veronachtzaming Definitie: de toestand waarin iemand geen besef of geen aandacht heeft voor één lichaamszijde. Veronachtzaming van betrokken lichaamsdelen en/of omgeving dan wel ontkenning van het bestaan van aangedane ledematen of lichaamshelft Hemiplegie Linkszijdige hemianopsie (blindheid) Moeite met ruimtelijk waarnemen Verminderd opmerkingsvermogen als gevolg van CVA Pas de omgeving aan de aandoening aan. Plaats nachtkastje, bel, TV, telefoon en persoonlijke spullen aan de aangedane zijde. Sta aan de aangedane zijde als je de patiënt benaderd of tegen de patiënt praat. (NDT-concept) Verander de omgeving geleidelijk terwijl je de patiënt leert te compenseren Instrueer de patiënt om eerst aandacht te schenken aan de aangedane extremiteit/zijde Instrueer om met kleine hapjes te eten Instrueer de patiënt om met zijn tong aan de aangedane zijde achtergebleven eten in de mondholte te verwijderen Controleer de mondholte na maaltijden/ medicatie op achtergebleven voedsel/ medicatie Zorg naar behoefte voor mondhygiëne 6.3 Verstoorde zintuiglijke waarneming Definitie: verandering van de hoeveelheid ervaren prikkels, het ervaren prikkelpatroon of de prikkelinterpretatie Onjuiste interpretatie van prikkels uit de omgeving of verminderde doorgifte van prikkels CVA Oriënteer in persoon, plaats en tijd Geeft uitleg bij alles wat gedaan moet worden Laat de patiënt dingen zelf doen, zoals het eigen gezicht wassen Bevorder beweging in en buiten bed 23
Voorkom isolement van de patiënt, verplaats de patiënt dagelijks naar bijvoorbeeld het dagverblijf Gebruik uiteenlopende methoden om zintuigen te prikkelen Probeer angstgevoelens en bezorgdheid te verminderen door uit te leggen welke zaken zich rond de patiënt bevinden 6.4 Kennistekort Definitie: afwezigheid of deficiëntie van cognitieve informatie gerelateerd aan een specifiek onderwerp. Verwoordt onvoldoende kennis of vaardigheden te hebben/vraagt om informatie Laat blijken een onjuiste voorstelling van gezondheidstoestand te hebben Voert of verlangd of voorgeschreven gezondheidsbevorderend gedrag niet juist uit Geef voorlichting over het onderwerp waar de patiënt onvoldoende kennis van heeft Gebruik eenvoudige taal 6.5 Verstoord denken Definitie: een toestand waarin iemand een verstoring ervaart in cognitieve verrichtingen en activiteiten. Inaccurate interpretatie van prikkels (interne en/of externe) Cognitieve gebreken, inbegrepen gebrekkig abstractievermogen en geheugen Wantrouwen Verwardheid/desoriëntatie Onaangepast gedrag, impulsief gedrag CVA Benader de patiënt op een kalme, zorgzame manier Doe geen beloften die niet nagekomen kunnen worden Verifieer jouw interpretatie met die van de patiënt Communiceer op een manier die de patiënt helpt zich een individu te blijven voelen Zeg tegen de patiënt wanneer je zijn gedachtegang niet kunt volgen Ga niet in op onzin Leer de patiënt het realiteitsgehalte van zijn opmerkingen/gedachten bij de ander te toetsen Zorg dat zintuigen voldoende en zinvolle prikkels aangeboden krijgen Houd de persoon georiënteerd in tijd en plaats. Verwijs elke morgen naar tijdstip en plaats. Zorg dat de patiënt een klok en een kalender krijgt die groot genoeg zijn om te zien. Zorg dat de patiënt door een raam kan zien of het buiten licht of donker is of neem de persoon mee naar buiten 24
Stimuleer de familie om vertrouwde voorwerpen van huis mee te brengen (foto s) Bespreek actuele gebeurtenissen, seizoensgebonden activiteiten 6.6 Geheugenstoornis Definitie: niet in staat zijn om zich informatie of gedragsvaardigheden te herinneren of die te onthouden. Geobserveerde of meegedeelde voorvallen van vergeetachtigheid Niet in staat zijn om vast te stellen of een handeling is uitgevoerd Niet in staat zijn om zich nieuwe vaardigheden of informatie eigen te maken of die vast te houden Niet in staat zijn om zich feiten te herinneren Veranderingen in centrale zenuwstelsel ten gevolge van CVA Vermindering in hoeveelheid en kwaliteit van verwerkte informatie ten gevolge van visuele gebreken, slechte lichamelijke conditie, moeheid, gehoorgebreken Bespreek de ervaringen van de patiënt over een gebrekkig geheugen en geef feedback op onjuiste informatie Leg uit dat de motivatie om te onthouden en technieken om te onthouden belangrijk zijn Als de patiënt moeilijkheden heeft met zich te concentreren, leg dan uit dat het kan helpen om zich te ontspannen en zich beelden voor de geest te halen Leer de patiënt methoden om geheugenproblemen op te vangen, bijvoorbeeld door dingen op te schrijven Leg uit wat helpt als iemand wat probeert te leren of te onthouden: - zorg voor zo min mogelijk afleiding - wees niet gehaast - houd een vorm van organisatie voor routinezaken in stand - neem een opschrijfblokje of agenda mee of maak aantekeningen 7. Zelfperceptie en zelfbeeld 7.1 Vrees Definitie: vrees is angst die veroorzaakt wordt door een bewust herkend en realistisch gevaar. Het is een waargenomen reële of ingebeelde bedreiging. Vrees is operationeel gezien de aanwezigheid van ophanden zijnde gevoelens van beduchtheid en schrik; de bron is bekend en specifiek, subjectieve reacties die fungeren als opwekkers van energie maar niet kunnen worden geobserveerd, objectieve verschijnselen die het gevolg zijn van de omzetting van energie in verlichtinggevend gedrag en reacties. Gevoelens van ontzetting, bezorgdheid Vermijdend gedrag Gebrekkige aandacht, prestaties Slapeloosheid Prikkelbaarheid 25
Verlies van lichaamsfunctie Verminderde sensorische vermogens Verminderde cognitieve vermogens Invaliderende ziekte Verlies van controle over eigen situatie en onvoorspelbare uitkomst ten gevolge van ziekenhuisopname Spreek langzaam en kalm Respecteer persoonlijke ruimte Gebruik eenvoudige rechtstreekse uitspraken Stimuleer uiting van gevoelens Stimuleer reacties die van realiteitszin getuigen. Bespreek welke aspecten wel en niet kunnen worden veranderd 7.2 Hopeloosheid Definitie: geen mogelijkheden zien om problemen op te lossen of verlangens te realiseren en zelf niet de energie kunnen opbrengen om doelen te stellen. Gelatenheid, moedeloosheid, pessimisme Vertraagde reacties op prikkels Gebrek aan energie Toegenomen slaapbehoefte Vinden dat het leven onvoldoende zin of betekenis heeft Passief, gebrek aan betrokkenheid bij zorg Weinig praten Gebrek aan initiatief en interesse Gebrek aan eetlust, gewichtsverlies Sociale teruggetrokkenheid Depressiviteit Apathie Verminderde functionele vermogens CVA Verzwakte of verslechterde fysiologische toestand Langdurige beperking van activiteit Bevorder het uitspreken van twijfels, angsten en zorgen door medeleven te tonen Bepaal en mobiliseer de eigen mogelijkheden van de patiënt (zelfstandigheid, onafhankelijkheid, principes) Help de patiënt ergens hoop uit te putten (relaties, geloof) 26
Help de patiënt om realistische doelen voor de korte en lange termijn te ontwikkelen Leer de patiënt om elke dag uit te kijken naar activiteiten die hij prettig vindt Bepaal en mobiliseer externe hulpmogelijkheden (naasten, maatschappelijk werk, praatgroep, geestelijke verzorging) Moedig de persoon aan zorgen met anderen te delen die te maken hebben gehad met soortgelijke problemen en/of ziekte, en die positieve ervaringen hebben gehad met de manier waarop zij er mee om zijn gegaan 7.3 Machteloosheid Definitie: idee dat eigen acties niet of nauwelijks invloed hebben op het zorgresultaat; een vermeend gebrek aan controle over de ophanden zijnde of huidige situatie. Openlijke of bedekte uitingen van ontevredenheid omdat het niet lukt om controle over de situatie uit te oefenen Apathie Zich ongemakkelijk voelen Passiviteit Depressiviteit Gelatenheid Onbevredigende afhankelijkheid van anderen Niet kunnen communiceren ten gevolge van CVA Geen algemene dagelijkse levensverrichtingen kunnen uitvoeren ten gevolge van CVA Geef de gelegenheid om over verlieservaringen te vertellen (bijvoorbeeld onafhankelijkheid) Help de patiënt om zichzelf niet hulpeloos te zien en om eigen kracht en kwaliteiten vast te stellen Houd de patiënt op de hoogte van gezondheidstoestand, behandelingen en resultaten Anticipeer op vragen/interesses en bied informatie aan Wijs op positieve veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt maar blijf realistisch Bied de patiënt de gelegenheid om controle op beslissingen uit te oefenen Leg de specifieke voorkeuren van de patiënt vast in het verpleegplan zodat collega s daarvan op de hoogte zijn Moedig de patiënt aan om de verantwoordelijkheid voor zelfzorg op zich te nemen Help bij het stellen van realistische doelen 27
7.4 Verstoord lichaamsbeeld Definitie: verwarring over het mentale beeld dat men van het lichamelijke zelf heeft. Negatieve reactie, verbaal of non-verbaal, op een feitelijke of in beleving veranderde constitutie of lichaamsfunctie (schaamte, verlegenheid, schuldgevoel, walging) Niet kijken naar en aanraken van een lichaamsdeel Negeren van een deel van het lichaam Negatieve gevoelens over lichaam Gevoelens van hulpeloosheid, hopeloosheid, machteloosheid, kwetsbaarheid Achteruitgang van een lichaamsfunctie Moedig de patiënt aan om gevoelens te uiten, speciaal over hoe hij/zij zich voelt, over zichzelf denkt en zichzelf ziet Moedig de patiënt aan vragen te stellen over de gezondheidsproblemen, behandeling, verdere ontwikkeling en de prognose Bespreek dat anderen (partner, vrienden, familie) misschien moeite zullen hebben met zichtbare veranderingen Geef naasten gelegenheid om over hun gevoelens en angsten te praten Geef de patiënt zo nodig voorlichting over welke mogelijkheden voor hulp er zijn (maatschappelijk werk) 8. Rol en relatie 8.1 Inadequate sociale interactie Definitie: de toestand waarin iemand op onvoldoende mate of overdadige wijze deelneemt aan de sociale omgang of waarin deze sociale omgang van ontoereikende kwaliteit is. Sociaal isolement Anderen vermijden Gevoel verkeerd begrepen te worden Anderen geven aan dat omgang problemen geeft Verlegenheid Beperkte lichamelijke mobiliteit of energie ten gevolge van afnemen van lichamelijk functioneren Belemmeringen bij communicatie ten gevolge van slecht horen, slecht zien, spraakgebrek Zorg voor een individueel, ondersteunend contact Help bij het analyseren van welke wijzen van benadering het best werken Verwijs zonodig naar hulpverlenende instanties (maatschappelijk werk, logopedie) 28
8.2 Gewijzigde gezinsprocessen Definitie: verandering in gezinsrelaties en/of gezinsfunctioneren. Het gezin reageert niet constructief op een crisis De leden van het gezin communiceren niet open en effectief Ziekte (CVA) Beperking in het functioneren van een gezinslid Ziekenhuisopname van een ziek gezinslid Creëer in het ziekenhuis een omgeving voor het gezin die privacy en ondersteuning biedt Betrek gezinsleden bij de verzorging van het zieke gezinslid Laat gezinsleden deelnemen aan besprekingen over de zorg voor de patiënt wanneer dit relevant is Stimuleer dat schuldgevoelens, woede, kritiek, vijandigheid uitgesproken worden en dat gezinsleden vervolgens hun eigen gevoelens herkennen Help gezinsleden hun verwachtingen ten aanzien van het zieke gezinslid op een realistische manier bij te stellen Roep de hulp in van andere deskundigen als de problemen buiten het verpleegkundig domein vallen (maatschappelijk werk, psychiater) 8.3 Overbelasting van de mantelzorgverlener Definitie: door mantelzorgverlener ervaren of vertoonde problemen met het verrichten van mantelzorgtaken. Uitspraken doen over onvoldoende tijd of energie Moeite hebben met het uitvoeren van de vereiste Bezorgdheid over wie de zorg moet overnemen als de mantelzorgverlener ziek is of overlijdt Acuut of geleidelijk erger worden van de ziekte of handicap Onvoorspelbaar ziekteverloop Onvoldoende vrije tijd Niet realistische verwachtingen van zorgontvanger ten aanzien van mantelzorgverlener Niet realistische verwachtingen van de omgeving ten aanzien van de mantelzorger Gebrekkige lichamelijke gezondheid van de mantelzorger Toon begrip en heef het gevoel competent te zijn Bepaal oorzaak of factoren van probleem (gebrek aan inzicht in de situatie, niet realistische verwachtingen, geen hulp willen of kunnen krijgen, onvoldoende vrije tijd) Bespreek de effecten van huidige zorgschema en van de verantwoordelijkheden op lichamelijke gezondheid, emotionele toestand en relaties 29
Help bij het vaststellen van zaken waarbij hulp gewenst is Ga alle mogelijkheden voor vrijwillige hulp na of laat dit doen Bespreek of en zo ja, wanneer alternatieve zorg gewenst is (verpleeghuis, thuiszorg) Bepaal welke mogelijkheden voor ondersteuning er zijn (professionele begeleiding, sociale voorzieningen, maaltijdvoorzieningen, vervoer, dagverpleging) 8.4 Verstoorde verbale communicatie Definitie: de toestand waarin iemand een verminderd, vertraagd of afwezig vermogen heeft om een systeem van symbolen te ontvangen, te bewerken, over te dragen en te gebruiken; alles dat een betekenis heeft of een betekenis overdraagt. Verminderd vermogen om te praten Spraakstoornis of afwezigheid van spraak of reactie Dysartrie Afasie Spraak met onduidelijke woordfragmenten Probleem om bij het spreken het juiste woord te vinden Zeggen het niet te begrijpen of niet begrepen te worden Gestoorde motorische functie CVA Spreek duidelijk en met eenvoudige woorden, terwijl je de persoon aankijkt Beperk afleiding en onnodige geluiden in de kamer Herhaal een boodschap en herformuleer deze daarna als deze niet begrepen lijkt te worden Versterk de communicatie met aanraken en gebaren Benader de patiënt van die kant waar hij het beste mee hoort Zorg voor alternatieve mogelijkheden om te communiceren (pictogrammen of woorden) Gebruik een normaal stemvolume en spreek ongehaast in korte zinnen Moedig de persoon aan bij het spreken alle tijd te nemen en woorden zorgvuldig uit te spreken Maak gebruik van technieken waardoor informatie beter begrepen kan worden (kijk de patiënt recht in het gezicht en maak oogcontact, geef eenvoudige instructies en aanwijzingen, stap voor stap) Laat iedereen voldoende moeite nemen om de patiënt te begrijpen als deze spreekt (herhaal hardop de informatie voor de patiënt om deze te bevestigen, reageer op elke poging om te spreken, zelfs wanneer je er niets van begrijpt, negeer fouten) Leer de patiënt technieken om de spraak te verbeteren, schakel logopedie in 30