VERTEGENWOORDIGING UITOEFENING VAN HET BEWIND OVER DE PERSOON EN DE GOEDEREN PERIODIEK VERSLAG VAN 01 januari 20.. (of datum aanstelling bewindvoerder) 31 december 20.. ART. 499/14, 2, B.W. Bewindvoerder(s) over de persoon en de goederen : Naam, benaming (bewindvoerder) : Voornaam :.. Woon- of verblijfplaats, maatschappelijke zetel : Aard van de betrekkingen (familiale of andere) met de beschermde persoon :... Tel. :. Naam, benaming (bewindvoerder) : Voornaam :... Woon- of verblijfplaats, maatschappelijke zete1 :... Aard van de betrekkingen (familiale of andere) met de beschermde persoon :... Tel. :. Beschermde persoon : Naam :.. Voornaam :.. Geboortedatum :... Woonplaats : Verblijfplaats :.. 1
Vertrouwenspersoon : (Vermeld "geen" indien er geen is) Naam :. Voornaam :... Woon- of verblijfplaats :.. Tel. :. Vredegerecht te :.. Aanwijzingsbeschikking van (datum) : Rolnr.:.. OVERZICHT VAN DE ACTIVA VAN DE BESCHERMDE PERSOON 1. Inkomsten ( loon, sociale uitkering, vakantiegeld e.d ) op jaarbasis: - loon ;.... euro - onderhoudsgelden:... euro - tegemoetkoming mindervaliden... euro - inkomstvervangende tegemoetkoming:... euro - kinderbijslag (wezenvergoeding):... euro - terugbetaling geneeskundige verstrekkingen door de mutualiteit :... euro - maximumfactuur :... euro - zorgverzekering:... euro - intresten op spaarboekje(s): euro - intresten uit belegde kapitalen:... euro - opbrengsten uit verkoping onroerend goed:... euro - andere inkomsten:... euro Totaal :... euro 2
2. Uitgaven : - verzorging :.. euro - huisvesting ( te betalen huur) :... euro - betaald aan de instelling :.. euro - vrijetijdsbesteding, ontspanning, leefgeld :.. euro - inkomsenbelastingen :. euro - andere uitgaven :.. euro Totaal :. euro 3. Samenstelling vermogen : a. Onroerende goederen : ( Woning(en) of gronden (onverdeeldheid inbegrepen) : Indien er een wijziging heeft plaatsgehad (bv. verkoop), gelieve dit te vermelden met datum van verkoop, naam notaris, bedrag van opbrengst en wijze van plaatsing van dit bedrag:....... b. Roerende goederen : STAND VAN DE ACTIVA Stand op 01.01.2015 Stand op 31.12.2015 (of begin beheer) - liggend geld :. - postrekening nr... - zichtrekening naam bank :.. - zichtrekening 3
- zichtrekening - zichtrekening - zichtrekening - spaarrekening - spaarrekening - spaarrekening - kasbons : benaming en/of bankinstelling :.... - kasbons : benaming en/of bankinstelling :.... - aandelen : benaming en/of bankinstelling :.... - obligaties : benaming en/of bankinstelling :.... Totaal :.. 4
STAND VAN DE ACTIVA OP 01.01.20125 (of begin beheer) INKOMSTEN 2015 : UITGAVEN 2015 : STAND ACTIVA OP 31.12.2015. -.. =. 4. verzekeringen : (naam van de maatschappij, polisnummer en het verzekerd bedrag vermelden) - onroerende goederen:. - roerende goederen:. 5. schulden : Leningen : - aard van de lening : naam bankinstelling :. nummer en datum contract :.. Saldo : euro - aard van de lening : naam bankinstelling :. nummer en datum contract :.. Saldo : euro Openstaande rekeningen : -. euro -. euro Totaal schulden :.... euro 5
OPGELET : Bij te voegen documenten: - Een fotokopie van het laatste rekeninguittreksel van alle zichtrekeningen en spaarrekeningen. - Een attest van de bank betreffende de belegde kapitalen. - Een fotokopie van één rekeninguittreksel van 2015 waarop het inkomen van de beschermde persoon vermeld staat (tegemoetkoming mindervalide, kinderbijslag). - Een attest van de bank waarin wordt verklaard dat de spaarrekening(en) geblokkeerd zijn (enkel indien dit bewijs nog niet aan ons werd overgemaakt). LEEFSITUATIE Leefsituatie van de beschermde persoon De beschermde persoon leeft : o in gezinsverband o in een instelling: benaming van de instelling o alleen o de beschermde persoon werkt : JA - NEEN o de beschermde persoon gaat vaak naar : o een dagcentrum o een werkplaats o de beschermde persoon heeft speciale begeleiding nodig. BIJZONDERE OPMERKINGEN 6
UITOEFENING VAN HET BEWIND OVER DE PERSOON EN DE GOEDEREN BIJKOMENDE INLICHTINGEN Wijze waarop de bewindvoerder over de persoon en de goederen de beschermde persoon en in voorkomend geval de vertrouwenspersoon betrokken heeft bij de uitoefening van zijn opdracht en rekening heeft gehouden met hun mening : Materiële levensvoorwaarden van de beschermde persoon (alleen, in gezinsverband, in rusthuis, bijzondere situaties,.. ), geef aan of de situatie gewijzigd is in de loop van de voorbije periode : In voorkomend geval, de wijze waarop de bewindvoerder over de persoon en de goederen rekening heeft gehouden met de opmerkingen die de vrederechter heeft geformuleerd bij een eerder verslag : Belangrijke feiten die de afgelopen tijd hebben plaatsgevonden (verhuizing, aanzienlijke medische problemen, inkomstenverlies... ) :... 7
Elementen die vermeld moeten worden in het verslag krachtens een beslissing van de vrederechter: BIJZONDERE OPMERKINGEN OVERMAKING VAN HET VERSLAG De bewindvoerder over de persoon en de goederen verklaart een exemplaar van dit verslag te hebben overgemaakt op :. aan : - de beschermde persoon (verplicht, behoudens uitdrukkelijke afwijking hiervan door de vrederechter) - de vertrouwenspersoon (verplicht indien een vertrouwenspersoon werd aangewezen); (Doorhalen wat niet past) ONDERTEKENING EN SLOTVERKLARING De bewindvoerder over de persoon en de goederen verklaart het beheersverslag betreffende de uitoefening van het bewind over de goederen en het periodiek verslag betreffende de uitoefening van het bewind over de persoon oprecht en volledig te hebben opgemaakt en de vrederechter, de beschermde persoon en, in voorkomend geval, de vertrouwenspersoon op de hoogte te hebben gebracht van alle feitelijke elementen of elementen betreffende zijn opdracht en het beheer die hen ter kennis moeten worden gebracht. 8
De bewindvoerder(s) over de persoon en de goederen : (plaats), op... (datum)...(handtekening) GOEDKEURING VAN DE VREDERECHTER Op... (datum)... (handtekening) HET VOORBEHOUD EN DE OPMERKINGEN WAARMEE DE BEWINDVOERDER REKENING MOET HOUDEN AANWIJZING VAN EEN TECHNISCH DESKUNDIGE 9