Aandachtstekort- en hyperactiviteitsstoornis bij volwassenen: een controversiële diagnose Jan Scholiers* SAMENVATTING Keywords: adult ADHD comorbidity developmental disorder N0905N_2006 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit op volwassen leeftijd stelt de diagnosticus voor moeilijkheden. De huidige DSM-criteria zijn voor volwassenen niet gevalideerd en omvatten geen symptoombeschrijving die aan de leeftijd zijn aangepast. De secundaire problemen van volwassenen met ADHD moeten mee in kaart gebracht worden: ze zijn het rechtstreekse gevolg van de executieve functiestoornissen. De diagnose wordt veelal gemaskeerd door comorbiditeit. ADHD is een neurocognitieve ontwikkelingsstoornis met een levenslange invloed op de persoonlijkheidsontwikkeling. Een volwassen psychiatrische stoornis Het gebeurt vaak dat wanneer bij een kind aandachtstekort- en hyperactiviteitsstoornis (ADHD) wordt vastgesteld, één van de ouders dezelfde kenmerken ook bij zichzelf begint te herkennen en de achtergrond begrijpt van de eigen moeilijkheden met afleidbaarheid, impulsiviteit of rusteloosheid. Andere volwassenen komen consulteren met depressieve of angstige klachten om dan te vernemen dat ADHD de echte oorzaak van hun emotionele problemen is. Dikwijls hebben ze een voorgeschiedenis van mislukkingen op school of problemen op het werk. De aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit wordt niet langer beschouwd als een aandoening typisch voor de kinderleeftijd. Hoewel de hyperactieve symptomen dikwijls afnemen, duren de verstrooidheid, desorganisatie en impulsiviteit meestal voort. De ADHD-symptomen worden op volwassen leeftijd meer heterogeen. De problemen op academisch, professioneel en relationeel gebied komen meer op de voorgrond te staan. Typische klachten zijn bijvoorbeeld dat het niet lukt de rekeningen op tijd te betalen, veilig auto te rijden of afspraken na te komen. Volwassenen moeten immers functioneren op veel verschillende domeinen: werk, (huwelijks)relatie, opvoeding van kinderen, financiën, sociaal netwerk Anderzijds kunnen volwassenen hun leven zodanig inrichten dat disfuncties op verschillende domeinen niet meer opvallen. Bijvoorbeeld, een man met moeilijkheden om zijn baan te behouden, woont alleen, is tevreden zonder veel vrienden en heeft geen sociaal leven opgebouwd (zie casus A). Komt deze man, omdat hij slechts op één domein niet functioneert, niet in aanmerking voor een diagnose en zou hij zijn voordeel halen bij een behandeling voor ADHD? Diagnostische criteria moeten het risico van een vals negatieve diagnose beperken. Er gaan dan ook stemmen op om deze criteria voor volwassenen aan te passen (3, 4). Diagnostische criteria bij volwassenen Voor een goede diagnosestelling is een accurate anamnese over het gedrag tijdens de kindertijd nodig, samen met een interview van de partner, ouder, beste vriend of andere naasten. Het retrospectief interview verloopt doorgaans moeilijk omdat volwassenen zich vaak de ernst en het tijdsverloop van de moeilijkheden in hun kindertijd niet herinneren. De sensitiviteit van een retrospectief interview is 20% (5). Met name het criterium dat de symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid beperkingen moeten veroorzaken voor het zevende levensjaar is anamnestisch niet gemakkelijk na te gaan. Faraone et al onderzochten de validiteit van twee criteria, beginleeftijd en symptoomdrempel, door vier groepen volwassenen te vergelijken: * Psychiater, Centrum Grestelijke Gezondheid VAGGA Antwerpen 373
1. personen met full-adhd, die aan alle DSM-criteria voldeden; 2. personen met late-onset ADHD waarbij aan het leeftijdscriterium voor 7 jaar niet was voldaan (zie casus C); 3. personen met subklinische symptomen bij wie de symptomen niet invaliderend werken (zie casus B); 4. een groep personen zonder ADHD (6). Men veronderstelde dat, als late-onset ADHD en subklinische ADHD valide syndromen zijn, deze groepen een vergelijkbare co-morbiditeit en neurocognitieve disfunctie zouden vertonen en vergelijkbare sociale en professionele moeilijkheden zouden rapporteren. Bovendien zou het familiaal voorkomen van ADHD in deze groepen verhoogd moeten zijn. De erfelijke component is immers erg belangrijk bij het valideren van een psychiatrische diagnose. Uit dit onderzoek bleek dat het patroon van comorbiditeit bij full- ADHD en late onset-adhd inderdaad gelijklopend is. Beide groepen vertoonden een verhoogd risico van stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen, misbruik van middelen en angststoornissen. In beide groepen was ook het risico van academisch en professioneel onderpresteren, op verkeersboetes en justitiële aanrakingen in dezelfde mate verhoogd. De groep met subklinische ADHD leunt met betrekking tot psychiatrische comorbiditeit en psychosociale moeilijkheden veel meer aan bij de groep zonder ADHD. Indien men subklinische ADHD als een diagnostische entiteit zou toepassen, riskeert men volgens Faraone et al een prevalentie van 25% te komen wat dus een te groot risico inhoudt voor Casus A: professionele problemen als aanwijzing voor ADHD Mijneer A is 36 jaar oud en verloor onlangs zijn werk tijdens de proefperiode. Hij is ontredderd. Twee anderen waren samen met hem op de werkplaats begonnen en hebben nu een vaste baan. Het is niet de eerste keer dat Mijnheer A zoiets meemaakt. Wat hem vooral dwars zit, is dat hij intellectueel heel wat meer aankan dat de arbeidsopleidingen voor constructeur. Hij geeft ook steeds een goede verbale indruk als hem naar zijn opgedane kennis wordt gevraagd. De meeste collega s merkten helemaal niets abnormaals aan hem. Ze dachten dat hij niet gemotiveerd is voor het werk. Eén keer dacht een supervisor dat hij met opzet fouten maakte, omdat hij elke dag opnieuw exact dezelfde fouten maakte. Uit frustratie gaf mijnheer A zijn baan zelf op. Anders dan kinderen moeten volwassenen functioneren op veel verschillende domeinen; toch kunnen ze hun leven zodanig inrichten dat disfuncties niet meer opvallen. vals positieve diagnoses. Ter vergelijking: de prevalentie van hyperkinetische stoornis (volgens de striktere ICD 10 criteria) in de basisschoolleeftijd bedraagt 1,5%. De prevalentie van ADHD volgens DSM IV criteria wordt tussen 3 en 5% geschat. The National Comorbidity Survey in de Verenigde Staten (2006) toonde een prevalentie van 4.4% bij volwassenen (7). De groep mensen met symptomen van onoplettendheid, impulsiviteit of hyperactiviteit die evenwel niet ernstig genoeg zijn om de diagnose te wettigen, stelt de clinicus voor moeilijke vragen. Is bijvoorbeeld farmacotherapie bij deze mensen al dan niet aangewezen? Verder onderzoek om deze subgroep te definiëren is zeker nodig. De beginleeftijd vóór 7 jaar blijkt alvast wel een te strikt criterium voor diagnosestelling bij volwassenen te zijn. Indien men leeftijd bij aanvang tot 12 jaar zou verruimen, zou de prevalentie van late onset-adhd een aanvaardbare 3% zijn. Clinici zouden dus de diagnose bij volwassenen niet mogen verwerpen als de symptomen pas na de leeftijd van 7 jaar duidelijk werden. Executieve functies ADHD kan gezien worden als een stoornis van de hogere orde cognitieve processen, meerbepaald de executieve functies. Executieve functies maken efficiënt en doelgericht gedrag, aangepast aan de omgeving mogelijk. Ze omvatten het selecteren van een doel, het plannen van de manier waarop je dat doel gaat bereiken, het initiëren van de handeling, het aanhouden van deze handeling en opvolgen van het gedrag en het evalueren van het resultaat van de handeling. Aandacht geven, de aandachtsfocus kunnen verleggen en ook de capaciteit om een onaangepaste respons die gaande is te onderbreken, zijn essentiële onderdelen van executieve processen. Stoornissen in het samenspel van aandacht en inhibitie blijven bij ADHD ook op volwassen leeftijd voortduren (8). Ze leiden tot moeilijkheden in zelfregulatie, probleemoplossend vermogen en cognitieve flexibiliteit. Het onvermogen om informatie goed te verwerken, om te leren uit eigen fouten, het gebrek aan inhibitie en motorische controle veroorzaakt vanaf de tienerjaren steeds meer moeilijkheden. De ernst van deze executieve functietekorten is bepalend voor de impact van ADHD op academisch presteren, socioeconomische status, tewerkstelling, relationeel functioneren en vrije tijdsbesteding (9). 374
Casus B: subklinische ADHD Een 40 jaar oude man kampt al lang met moeilijkheden om taken af te werken zowel thuis als op het werk. Hij rapporteert levenslange aandachtstoornissen en impulsiviteit die al voor zijn zevende jaar begonnen waren. Hoewel hem dit al heel zijn leven duidelijk last bezorgde (bijvoorbeeld leermoeilijkheden, weinig sociale contacten en verscheidene auto-ongelukken) blijkt uit zijn verslag niet dat zijn symptomen aan de criteria voor ADHD voldoen. Op school behaalde hij wel goede resultaten maar werd regelmatig berispt voor ongehoorzaamheid. Hij koos na zijn opleiding voor actieve banen. Op het werk verloor hij details wel eens uit het oog. Dikwijls stapelde het werk zich ook op en moest hij zware inspanningen leveren om weer bij te geraken. Eén keer verloor hij zijn baan na een rapport over zijn te lage productiviteit. Zijn gezin verwijt hem wel eens dat hij projecten thuis niet afmaakt en zonder de organisatorische hulp van zijn echtgenote, zou het gezin er financieel niet goed bij varen. Bij navraag heeft hij als adolescent geëxperimenteerd met drugs en na zijn twintigste een depressie doorgemaakt. Nu heeft hij buiten de typische ADHD-klachten geen gezondheidsproblemen. Comorbiditeit ADHD gaat gepaard met een hoge comorbiditeit en een vroege beginleeftijd voor bijkomende psychiatrische stoornissen. Bij kinderen gaan tics, autisme en gedragsstoornissen vaak met ADHD gepaard. In de tienerjaren worden bij gemiddeld één op vier patiënten met ADHD ook een gedragsstoornis, leermoeilijkheden, angststoornis of depressie gediagnosticeerd. Bij volwassenen verhoogt de comorbiditeit met stemmingsstoornissen, angststoornissen en middelenmisbruik. Mc Gough vond in een studie bij familieleden dat 87% van de volwassenen met ADHD ten minste één en 56% ten minste twee bijkomende diagnoses hebben (te vergelijken: in de groep volwassenen zonder ADHD 64% en 27%) (10). Recente cijfers van de National Comorbidity Study bevestigen de grootte orde uit vorige studies: van de personen met ADHD werd depressie (bij 18%) vastgesteld, bipolaire stoornis (19%), stemmingsstoornis niet anders omschreven (38%), veralgemeende angststoornis (8%), posttraumatische stressstoornis (11%), paniekstoornis (8%), sociale fobie (29%), alcoholmisbruik (6%), alcoholafhankelijkheid (5%), drugmisbruik (2%), drugafhankelijkheid (4%) ander middelenmisbruik (15%) (7,10). Intermitterend explosieve stoornis werd vastgesteld bij 19% van personen met ADHD. Statistische methodes toonden aan dat deze comorbiditeit niet te wijten is aan een overlap van symptomen of onduidelijke diagnostische criteria (7). Het risico voor samengaand middelenmisbruik is door drie factoren gemedieerd, namelijk oppositionele gedragsstoornis, mannelijk geslacht en lagere socio-economische status, maar klaarblijkelijk niet door ADHD op zich (10). De hoge comorbiditeit impliceert dat veel volwassenen behandeld worden voor andere mentale problemen of voor middelenmisbruik en niet voor ADHD. Het niet herkennen van ADHD leidt tot misdiagnoses zoals atypische depressie, gemengde affectieve stoornis, cyclothymie en borderline persoonlijkheidsstoornis. Verder dringt de vraag zich op of de behandelingsresistentie bij een specifieke groep mensen met diagnoses van stemmingsstoornissen, angststoornissen of middelenmisbruik niet te wijten is aan een niet-herkende en dus niet-behandelde ADHD. ADHD en persoonlijkheid Het retrospectief interview verloopt doorgaans moeilijk omdat volwassenen zich vaak de ernst en het tijdsverloop van de moeilijkheden in hun kindertijd niet herinneren. In het DSM systeem worden persoonlijkheidsstoornissen op een tweede As gediagnosticeerd, maar empirische gegevens bieden geen ondersteuning voor deze theoretische scheiding tussen persoonlijkheidsstoornissen en andere mentale stoornissen. Stoornissen in de neurocognitieve ontwikkeling raken onontwarbaar verwikkeld met de persoonlijkheidsontwikkeling. Symptomen van ADHD zijn Casus C: late onset ADHD Mevrouw C, 34 jaar oud, moet zich tot het uiterste inspannen om een taak af te krijgen en haar leven op orde te houden. Ze kreeg recent een negatieve evaluatie op haar werk. Op de basisschool had ze nog geen problemen. Ze herinnert zich dat kenmerken van ADHD pas rond haar vijftiende duidelijk werden, toen ze het lastig had met de organisatie van een groepsproject op school en doorgaans haar taken slechts op het laatste nippertje afmaakte. Vanaf de leeftijd van twintig had ze significant veel moeilijkheden die overeenkomen met de diagnose van aandachtstekortstoornis zonder hyperactiviteit. Ze stopte veel energie en tijd in het compenseren van haar inefficiëntie. Ze maakte veel fouten, verloor veel spullen en vergat haar afspraken waardoor haar sociaal leven verarmde. Ze maakte een depressieve periode door rond haar dertigste en de laatste jaren ondergaat ze mildere stemmingswisselingen met angstgevoelens. Het algemeen-medisch onderzoek gaf geen afwijkingen. 375
trait-like; stabiele kenmerken die vanaf de kindertijd aanwezig zijn. Een patiënt met ADHD, bij wie in de kindertijd geen diagnose werd gesteld, loopt een aanzienlijke kans op volwassen leeftijd beschreven te worden met een antisociale of borderline persoonlijkheidsstoornis. ADHD en borderline persoonlijkheidsstoornis hebben immers meerder klinische kenmerken gemeen, bijvoorbeeld impulsiviteit, emotionele disregulatie, cognitieve stoornissen. Maar naast deze fenomenologische overeenkomst kan men zich ook afvragen of er sprake is van een gemeenschappelijke onderliggende neurobiologische disfunctie. Is er een subgroep van patiënten af te lijnen waar ADHD en borderline persoonlijkheidsstoornis twee dimensies van dezelfde psychiatrische stoornis zijn? Hier is verder onderzoek nodig. Ook zijn er argumenten om het onoplettendheid type (dit is het type met afwezigheid van hyperactiviteit, hier verder aangeduid als ADD) te differentiëren van het gecombineerd type (mét hyperactiviteit). Personen met ADD vallen vooral op door hun desorganisatie en uitstelgedrag. Ze zijn gemakkelijk afgeleid en onoplettend. Ze kunnen hun werk moeilijk organiseren en als ze voor meerdere opdrachten tegelijk staan, zullen ze er gemakkelijk één vergeten. Ze kunnen hun aandacht ook moeilijk bij dezelfde activiteit houden. Bij het lezen van een boek zijn ze na één bladzijde met hun gedachten reeds afgedwaald (zie ook casus C). Diagnostische criteria voor ADHD volgens DSM IV TR (1) A. (1) zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: a. slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk of bij andere activiteiten b. heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden c. lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt d. volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen e. heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten f. vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (zoals school- of huiswerk) g. raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden h. wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels i. is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden (2) zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: hyperactiviteit a. beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel b. staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten c. rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid) d. kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten e. is vaak in de weer of draaft maar door f. praat vaak aan een stuk door impulsiviteit g. gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn h. heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten i. verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op B. Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig. C. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school of werk en thuis). D. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatige functioneren. E. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis 376
Terwijl kinderen met ADHD hyperactief en temperamentvol overkomen, maken kinderen met ADD een tegengestelde indruk: hypoactief, traag en slordig. Beide groepen hebben sociale problemen. Het ADHD kind ligt sociaal moeilijk omdat het andere kinderen niet met rust kan laten, zijn beurt niet kan afwachten of in het algemeen geen rekening houdt met de gevoelens van de andere. Het ADD kind is eerder teruggetrokken of verlegen. Het stil en traag zijn kan geïnterpreteerd worden als egocentrisch of ongeïnteresseerd. Hoewel personen met ADD onoplettend worden genoemd, is het meer accuraat te zeggen dat ze zeer gemakkelijk verveeld raken. Het centrale probleem is niet inhibitie maar motivatie. Verveeld door een activiteit of taak laten ze deze onafgewerkt achter om al weer met een nieuw project van start te gaan. Juist door Etiologie Hoe de etiologie van ADHD er precies uitziet is niet bekend. Wel is bekend dat ADHD in families voorkomt en dat eerstegraadsfamilieleden van iemand met de stoornis een drie tot vijf keer hoger risico lopen de stoornis ook te hebben. In moleculair genetische studies is een verband gevonden met variaties in de genen voor de dopaminereceptoren (DRD4 en DRD5) en de dopaminetransporter (DAT1). Bijkomende risicogenen worden nog geïdentificeerd en ieder van deze allelen doet het relatieve risico van ADHD slechts in geringe mate toenemen, wat overeenstemt met de hypothese dat ADHD in de meeste gevallen een complexe stoornis is, die onder invloed staat van de interactie van meerdere etiologische factoren die ieder op zich een bescheiden bijdrage leveren. Uit studies waarin de structuur en functies van de hersenen in beeld worden gebracht, blijken verschillende afwijkingen in de frontale, temporale en pariëtale gebieden van de cortex, de basale ganglia (striatum), het corpus callosum en het cerebellum (2). Er zijn ook verbanden gevonden met een verscheidenheid van risicofactoren in de omgeving, waaronder complicaties tijdens de zwangerschap en geboorte, een laag geboortegewicht, prenatale blootstelling aan benzodiazepinen, alcohol of nicotine en ziekten en beschadiging van de hersenen. Ernstige deprivatie in de vroege kindertijd, het opgroeien in een instelling, idiosyncratische reacties op voedsel en blootstelling aan toxische hoeveelheden lood worden tevens van etiologisch belang geacht (2). De kwaliteit van de relaties binnen het gezin en op school kan worden beschouwd als een factor waardoor de stoornis op gang wordt gehouden of die er juist tegen beschermt. Een patiënt met ADHD, bij wie in de kindertijd geen diagnose werd gesteld, loopt een aanzienlijke kans op volwassen leeftijd beschreven te worden met een antisociale of borderline persoonlijkheidsstoornis. de verveling gaan ze zelf zoeken naar externe prikkels om hun arousal weer op te voeren. Dit alles doet de vraag rijzen of ADHD en ADD twee subtypes dan wel twee verschillende stoornissen zijn (11). Er is zowel cognitief als gedragsmatig een verschil. Er is ook een verschil in comorbiditeit: bij ADD kan men meer geïnternaliseerde stoornissen verwachten zoals depressie of obsessief gedrag. Het neurocognitief deficit in ADHD ligt bij responsinhibitie en motorische controle; bij ADD ligt het bij motivatie en werkgeheugen. Neurobiologisch worden bij ADHD vooral afwijkingen verondersteld in de functie van het frontostriatale circuit en bij ADD in het fronto-pariëtale circuit. Genetisch zou ADHD meer te maken kunnen hebben met het Dopamine Transporter gen (DAT 1, overwegend aanwezig in het striatum) en ADD meer in verband staan met het Dopamine Receptor gen (DRD4, overwegend aanwezig in de prefrontale cortex). Conclusie Recente onderzoeksgegevens tonen aan dat de diagnose van ADHD bij volwassenen heel wat nosologische problemen met zich meebrengt. ADHD bij volwassenen kan niet louter gezien worden als het voortduren van de symptomen zoals die op kinderleeftijd worden beschreven. Het syndroom op volwassen leeftijd heeft aangepaste diagnostische criteria nodig, met aandacht voor secundaire problemen en neurocognitieve evaluatie. Referenties 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th Edition, Text Revision, Washington DC. 2000 2. Taylor E, Döpner M, Sergeant J et al. European clinical guidelines for hyperkinetic disorder first upgrade. European Child and Adolescent Psychiatry 2004;13(suppl 1):7-30. 3. Kooij JJS. ADHD bij volwassenen: inleiding in diagnostiek en behandeling. Uitgeverij Swets & Zeitlinger, 2002 4. McGough JJ, Barkley RA. Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am. J. Psychiatry 2004;161:1948-56. 5. Manuzza S, Klein RG, Klein DF, Bessler A, Shrout P: Accuracy of Adult Recall of Childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am. J. Psychiatry 2002;159:1882-8. 6. Faraone SV, Biederman J, Spencer T. et al. Diagnosing Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Are Late Onset and Subtreshold Diagnoses Valid? Am. J. Psychiatry 2006;161:1720-9. 7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The Prevalence and Correlates of Adult ADHD in the United States: Results From the National Comorbidity Survey Replication. Am. J. Psychiatry 2006;163:716-23. 8. Bekker EM, Overtoom CC, Kooij S, Buitelaar JK, Verbaten MN, Kenemans JL. Disentangling Deficits in Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Arch Gen Psychiatry, 2005;62:1129-36. 9. Biederman J, Petty C, Fried R et al. Impact of Psychometrically Defined Deficits of Executive Functioning in Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am. J. Psychiatry 2006;161:1730-8. 10. McGough J, Smalley S, McCracken J et al. Psychiatric comorbidity in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Findings from Multiplex Families. Am J Psychiatry 2005;162:1621-7. 11. Diamond A. Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): a neurobiologically and behaviourally distinct disorder from attentiondeficit/hyperactivity disorder (with hyperactivity). Dev. Psychopathol. 5;17(3):807-25. 377