GEMEENTE LITTENSERADIEL AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2010 Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid beantwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen. Let op! Stuur alle gevraagde bijlagen mee en zet op elke bijlage uw naam en vermeld duidelijk over welke vragen ze gaan. 1. Gegevens aanvrager Naam en voorletter(s) Adres : :.. Postcode + Woonplaats :.. Telefoonnummer Burgerservicenummer : : Geboortedatum :.. man vrouw 2. Leefsituatie 2a. Duidelijk aangeven welke situatie op u van toepassing is Echtpaar (gehuwd/niet-gehuwd, verschillend of gelijk geslacht voeren duurzaam een gemeenschappelijke huishouding) Ga verder met vraag 2b Gezamenlijke huishouding (twee of meer ongehuwden voorzien gezamenlijk in de huisvesting en delen de kosten van de huishouding) Ga verder met vraag 2b Alleenstaande ouder (heeft de volledige zorg voor één of meer tot zijn/haar last komende kinderen) Ga verder met vraag 2c Alleenstaande (voert geen gezamenlijke huishouding en heeft geen tot zijn/haar last komende kinderen) Ga verder met vraag 3
2b. Gegevens echtgenoot/samenwonende of diegene met wie u een gezamenlijke huishouding voert Naam en voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer.. 2c. Gegevens kinderen Naam en voorletter(s) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Geboortedatum 3. Gegevens van de aanslag(en) waarvoor u kwijtschelding vraagt aanslagbiljetnummer belastingjaar Soort belasting Bedrag waarvoor kwijtschelding wordt aangevraagd 4. Loon, pensioen, uitkering(en), ontvangen alimentatie en overige inkomsten Soort uitkering Studiefinanciering Loon / Salaris Vakantiegeld uitkering/loon per jaar per jaar Heffingskorting Te ontvangen alimentatie voor de kinderen en uzelf Te verwachten teruggaaf van belastingen en/of premies volksverzekeringen over over
Overige inkomsten (bijv. bijverdiensten, onderverhuur, kostgeld) Alleen netto bedragen invullen en een kopie van de laatste specificatie bijvoegen (geen jaaropgave). Ook het toekenningsbericht van de studiefinanciering meesturen. 5. Huur van de woning Neem over van de laatste huurspecificatie verhuurder of van beschikking huurtoeslag Rekenhuur (subsidiabele huur) Huurtoeslag per maand per maand Kopie bijvoegen van de laatste huurspecificatie en van de laatste beschikking huurtoeslag. 6. Premies ziektekosten Partner / medebewoner Ziekenfondspremie per maand _ per maand Ontvangen zorgtoeslag per maand _ per maand Kopie bijvoegen van de laatste afschrijving van de ziekenfondspremie en de laatste beschikking zorgtoeslag. 7. Betaalde alimentatie Te betalen alimentatie per maand _ per maand 8. Andere betalingsverplichtingen of schulden Partner / medebewoner Belastingschuld per maand _ per maand Overige schulden per maand _ per maand (o.a. postorderbedrijven, gem.kredietbank, gerechtsdeurwaarder, persoonlijke lening etc.)
9. Bank- of postbankrekening, spaargelden, spaarloon-/ levenslooprekening, contant geld Nummer heffingsplichtige Bankrekening Postbankrekening Spaarrekening Spaarloonrekening Levenslooprekening Contant geld Per rekening een kopie van de laatste 4 volgnummers en de bijbehorende bladnummers bijvoegen. Van een internetrekening dient u minimaal een uitdraai van de laatste 4 weken te overleggen. 10. Auto partner/medebewoner Automerk en type Kenteken en bouwjaar Huidige waarde Aankoopbedrag en aankoopdatum Datum Is de auto onmisbaar door ziekte of Ja. Ja. invaliditeit van uzelf of van één Nee. Nee. van uw gezinsleden of voor de uitoefening van uw beroep. Zo ja, geef op een aparte bijlage een toelichting. Voeg een verklaring of bewijsstuk toe (bijv. verklaring van werkgever, arts). 11. Eigen woning Aankoopprijs/datum aankoop Datum Huidige hypotheekschuld Bedrag hypotheekrente (niet aflossing) per maand Bedrag van de erfpacht (kopie bijvoegen) per jaar Premie/subsidie koopwoning per jaar / kwartaal / maand * Een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank.
12. Overige bezittingen Vul de waarde in van bijv. inboedel, garage, boot, caravan, grond, geldswaardige papieren, aandeel in onverdeelde boedel, enz. Soort bezitting Waarde 13. Is er binnenkort wijziging in uw financiële situatie te verwachten? Ja. Nee. Zo ja, wat is hiervoor de reden:. 14. Ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld. De ondergetekende machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens inlichtingen in te winnen bij de Rijksbelastingdienst, Stichting Inlichtingenbureau en/of andere (uitkerende) instanties. Naam en voorletter(s): Plaats: Datum: Aantal bijlagen: Handtekening: Vergeet niet de gevraagde bijlagen bij te voegen. terugzenden aan: of inleveren bij: Gemeente Littenseradiel Gemeente Littenseradiel afdeling Financiën afdeling Financiën Postbus 1 Keatsebaen 1 8730 AA WOMMELS 8731 BN WOMMELS Vragen met betrekking tot dit aanvraagformulier kunt u stellen bij de afdeling Financiën of telefonisch (0515) 334425/334450.