Aangifte SOS-schade Let op: graag binnen de hokjes schrijven. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken. Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Altijd (kopie) verzekeringsbewijs meesturen. Dit kan ook de boekingsnota zijn waarop de verzekeringsgegevens staan vermeld. Indien er onvoldoende ruimte op het formulier aanwezig is, voegt u dan apart de benodigde toelichting toe. Stuur dit formulier naar: UMC Reisverzekering, Postbus 9444, 1006 AK Amsterdam. 1 Gegevens hoofdverzekerde Woonplaats Telefoon E-mail adres Geboortedatum Geslacht Nationaliteit Man Vrouw Rekeningnummer Ten name van 2 Omschrijving 1 Wat is het nummer van uw verzekeringsbewijs? > Kopie polis meezenden. 2 van vertrek Duur van de reis (aantal dagen) Reisdoel/vakantiebestemming 3 Is er contact geweest met de UMC Alarmcentrale? > Zo ja, op welke datum? Dossiernummer Niet invullen svp Dossiernummer F4526-201211
Aangifte SOS-schade pagina 2 4a Geef zo beknopt mogelijk weer wat er precies gebeurd is en wie erbij betrokken waren (familierelatie aangeven, eventueel in bijlage). > Vraag 4 t/m 8 uitsluitend invullen bij terugroeping of voortijdige beëindiging van de reis. > Vul hier de gegevens in van de persoon die genoemd is bij vraag 4a. 4b Gegevens persoon Woonplaats Geboortedatum > Vul hier de gegevens in van de huisarts van de bij vraag 4a genoemde persoon. 4c Huisarts Achternaam arts Tussenvoegsel (voluit) Voorletter(s) Plaats Telefoonnummer > Vul hier de gegevens in van de behandelend arts van de bij vraag 4a genoemde persoon. 4d Behandelend arts Achternaam arts Tussenvoegsel (voluit) Voorletter(s) Plaats Telefoonnummer
Aangifte SOS-schade pagina 3 5 Hoe was de gezondheidstoestand van degene waarvoor u teruggekomen bent, bij aanvang van de reis? Was deze persoon reeds onder medische behandeling bij aanvang van uw reis? Zo ja, hoe lang en in verband waarmee? Als een ziekte de reden van uw voortijdige terugkeer was, dan vernemen wij graag van welke ziekte er sprake is. 6 Met welk vervoermiddel is de heenreis naar het buitenland gemaakt? 7 Hebt u reeds een vraag ingediend om restitutie voor niet of slechts ten dele gebruikte tickets voor de terugreis te verkrijgen? Hoe groot is het terugontvangen bedrag? > Originele rekeningen en tickets 8 Welke extra terugreiskosten ontstonden voor u? > Vraag 9 t/m 11 uitsluitend invullen bij langer verblijf. 9 Op welke gebeurtenis baseert u deze schade-aangifte? > Evt. doktersverklaring Naam van de persoon die bovengenoemde gebeurtenis heeft veroorzaakt? Geef zo beknopt mogelijk weer wat er precies gebeurd is en wie erbij betrokken waren (familierelatie aangeven, gebruik eventueel een bijlage).
Aangifte SOS-schade pagina 4 10 Hoeveel dagen hebt u (op doktersadvies) langer in het buitenland moeten verblijven na het verstrijken van de verzekerings - termijn? > Doktersverklaring Aantal dagen langer Naam van de buitenlandse behandelend arts of specialist Voorletter(s) Adres Plaats Land > Originele rekeningen 11 Welke kosten ontstonden er? > Vraag 12 uitsluitend invullen bij zakelijke schade. 12 Welke gebeurtenis maakte uw terugkeer dringend gewenst? > Verklaring van brandweer of andere instantie Waarom was uw aanwezigheid noodzakelijk? > Vraag 13 uitsluitend invullen bij lawines, bergstortingen, overstromingen en werkstaking van vervoerbedrijven. > Verklaring van de plaatselijke politie, gemeente of vervoerbedrijven 13 Wat is de oorzaak van de gemaakte extra kosten? Op welke datum was het u weer mogelijk te vertrekken? Op welke datum zou u aanvankelijk vertrokken zijn? Hoeveel bedragen de extra reis- en/of verblijfkosten? > Vraag 14 uitsluitend invullen bij het uitvallen van de bestuurder. > Doktersverklaring 14 Door welk letsel of welke ziekte en op welke datum kon de reis niet worden voortgezet? Letsel /ziekte
Aangifte SOS-schade pagina 5 Op welke datum vond de terugreis naar de woonplaats in Nederland plaats? Hoeveel bedragen de extra reiskosten vanaf de plaats waar de bestuurder uitviel naar de woonplaats in Nederland? Hoeveel bedragen de extra terugreiskosten en/of verblijfskosten? > Vraag 15 t/m 16 uitsluitend invullen bij het uitvallen van het privémotor rijtuig en/of de aanhanger. 15 Kenteken motorrijtuig Op wiens naam is dit gesteld? Merk en type motorrijtuig Bouwjaar motorrijtuig Wat is de schade-oorzaak? Waaruit bestaat de schade aan motorrijtuig/aanhanger? In welke plaats gebeurde dit? Op welke datum en welk tijdstip? Tijdstip (uren - minuten). > Verklaring garagehouder Wanneer hebt u het motorrijtuig en/of de aanhanger voor reparatie aangeboden en bij welk garagebedrijf? Naam garagebedrijf Was reparatie binnen 2 werkdagen mogelijk? Hebt u een Internationale Reis- en Kredietbrief? Hebt u een korte termijn-autoverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? Hebt u een doorlopende WA- en/of Casco-verzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnummer
Aangifte SOS-schade pagina 6 16a Wie bestuurde het motorrijtuig? Nummer rijbewijs afgifte rijbewijs > Zo ja, wie? 16b Zijn er getuigen? 16c Was er een tegenpartij en acht u deze aansprakelijk? > Zo ja, waarom? Naam, adres en woonplaats van de tegenpartij Woonplaats > Zo nee, verklaring garage 16d Is reparatie mogelijk? 16e Is er proces-verbaal opgemaakt? > Zo ja, door wie en waar? Plaats > Alleen invullen als de schade ook de aanhanger betreft. > Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? 16f Is uw aanhanger ergens anders verzekerd dan uw auto? Maatschappij Polisnummer
Aangifte SOS-schade pagina 7 17 Indien u schade heeft geleden ten gevolge van andere dan bovenstaande redenen, wat is dan de reden van de gemaakte extra verblijf-/terugreiskosten? 18 Omschrijving schade Omschrijving Bedrag Betaald 19 Bijzondere mededelingen (indien noodzakelijk schets)
Aangifte SOS-schade pagina 8 3 Ondertekening De UMC reisverzekeringen worden aangeboden door bemiddeling van de Stichting IZA Belangen (SIB). SIB heeft hiervoor vergunning gekregen van de Autoriteit Financiële Markten (AFM). Het vergunningnummer is 12013663. Alle UMC reisverzekeringen worden ondergebracht bij AGA International SA tevens handelend onder de naam Allianz Global Assistance in Amsterdam. De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de verzekerdenadministratie van Allianz Global Assistance en in een centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Op deze registraties is een privacyreglement van toepassing. U verklaart bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. U geeft hierbij (voorzover nodig) toestemming aan de medisch adviseur(s) van de UMC Alarmcentrale om de van belang zijnde gegevens te verschaffen aan de medisch adviseur van Allianz Global Assistance met betrekking tot de reden en achtergrond in geval van ziekenhuisopname en/of repatriëring. U verklaart dit schadeformulier en de nog nader te overleggen gegevens aan Allianz Global Assistance te verstrekken mede om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. U verklaart van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. U bent bekend met de voorwaarde dat bij onjuiste/onware opgave elk recht op uitkering vervalt. Hebt u een rekening nummer ingevuld op pagina 1? Handtekening - - Nijmegen KvK 09154428 UMC Reisverzekering Postbus 9444-1006 AK Amsterdam