Diep blok waarom eigenlijk? Bart Torensma Klinisch epidemioloog (Drs/ PhD.c) Anesthesie ass 11 oktober 2016 Nederlandse OK dagen
Introductie
De slappe feitjes: Incidentie van post-operatieve rest curarisatie (PORC), een TOF ratio (TOFR) van <0.9: 25-30% 1-3 In sommige gevallen tot wel 62% 4 10-15% van patienten op de PACU hebben TOFR<0.7 5,6,7 Volledige herstel van NMB is zelden aanwezig op moment van extubatie. 8 Na single dosis NMB is rest verslapping nog aanwezig tot >2h na toediening (45% wv 10% TOFR<0.7) 9
Epidemiologische feitjes -WHO: 1/6 van de wereld heeft overgewicht. (+/-1 miljard mensen) -35,7% (97 miljoen) mensen met overgewicht in de USA en -23 miljoen mensen met obesitas 2015: 350.000 mensen operabel in Nederland 2015: 13.000 bariatrische ingrepen/jaar in Nederland botten wegen ongeveer 10-13 kg 300.000 doden per jaar in USA door obesitas 200 biljoen dollar per jaar in de USA om de obesitas te behandelen ( 20% van de totale pot, idem in Nederland )
Trek in meer??
BLISS 3.0 trail Effect of depth of neuromuscular block on intraoperative surgical conditions as determined by the Leiden Surgical Rating Scale in morbidly obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery
3 groepen Algehele anesthesie TIVA RYGB operatie 50 patiënten per groep Start doses 30 mg esmeron Chirurg en patient blind voor de type groep groep 1: normale verslapping (usual care=t ratio) groep 2: gemiddelde verslapping (TOFC 2-3 groep 3: diepe verslapping (TOFC0 PTC 1-2)
Hypotheses: geeft EXTRA verslapping meer ruimte om te werken? 1 wordt het mogelijk makkelijker voor de chirurg op te opereren (maar NIET moeilijker dan in de HUIDIGE situatie) 2 mogelijk minder pijn voor de patiënten post operatief (maar NIET meer dan in de HUIDIGE situatie)
SRS 1: zeer slechte chirurgische conditie SRS 2: matige SRS 3: gemiddelde SRS 4: goed Surgical rating scale SRS 5: zeer goede chirurgische conditie +handeling tacktics +SRS iedere 10 min +video opnames laten zien aan 12 onafhankelijk chirurgen en anesthesiologen.
Post operatief VAS in drie segmenten: Oppervlakkige wond pijn Diepe wond pijn Schouderpijn
INTERMEZZO 1 De mens kan maar beperkte informatie tot zich opnemen 1 min per dia: PPT van 15 min zijn 15 dia s (net 15 dia s gezien) 3 tekst 2 foto = totaal 5 dia s in 15 min onthouden 66.6% wordt vergeten!!! 33.3% wordt onthouden (#au) Ik spreek vandaag 45 min dus 11% wordt onthouden:)
INTERMEZZO 1
INTERMEZZO 1
INTERMEZZO 1
INTERMEZZO 1 Gaan we weer!
De resultaten: N=150 mean of SRS vs time 6.0 5.5 5.0 single Moderate deep overal SRS mean 4,09±0,60 4,29±0,72 4,84 ±0,25 SRS 4.5 4.0 3.5 3.0 0 10 20 30 40 50 Time
De resultaten: count 180 150 120 90 60 single count N=50 Moderate count N=50 Deep count N= 50 total count single =242 total count Mod =208 30 0 1 2 3 4 5 total count deep=204 SRS
De resultaten: NRS 10 8 6 4 PACU N=150 Single Moderate Deep 2 0 0 10 20 30 40 50 Time (min)
De resultaten: N=150 Deep wound pain NRS 5 4 3 2 Single Moderate Deep 1 0 0 10 20 30 Hours postop
De resultaten: N=150 Superficial wound pain NRS 5 4 3 2 Single Moderate Deep 1 0 0 10 20 30 Hours postop
De resultaten: N=150 Referred shoulder pain NRS 5 4 3 2 Single Moderate Deep 1 0 0 10 20 30 Hours postop
De resultaten in cijfers: SRS single NMB 4.09 ± 0.6 moderate NMB 4.29 ± 0.7 versus deep NMB 4.84 ± 0.2, p = 0.001). na 50 min opereren grootste verschillen L-SRS of 1.0 punt verschil moderate 3.9 ± 0.9 versus deep 4.9 ± 0.3; p = 0.001). en!single 1.5 punt verschil!
De resultaten in cijfers: VAS PACU single NMB 5.1 ± 1.3 versus moderate NMB 4.6±1.4 versus deep NMB 3.9 ± 1.4, p = 0.04 VAS Afdeling Schouderpijn enige wel sig verschil: moderate NMB 1.8 ± 1.3 versus deep 1.3 ± 0.6, p = 0.03
De resultaten in cijfers: Algoritme gemaakt van NRS scores en medicatie per PCA 1mg/ml single 39±7.5 versus moderate 33 ± 8.6 versus deep 27 ± 4.2 p = 0.001)
De resultaten in cijfers: Sugammadex dose (mg) single: 70(0-150) moderate: 130 mg (100-200) deep: 260 mg (180-370) 1-2 mg/kg single 2 mg/kg moderate 4 mg/kg deep Tijd tot extubatie (min) single 4 (1-17) moderate: 3 (1-6) deep: 3 (1-8)
INTERMEZZO II
INTERMEZZO II
INTERMEZZO II
INTERMEZZO II
INTERMEZZO II
Wat nu? Ja maar vroeger werkte het toch ook altijd Ja maar Bridion is te duur
De feiten: 90 Miljard/jaar kosten zorg basis onderwijs = 3 wkn zorg hoger onderwijs = 1 wkn zorg 2 miljard per week 300 miljoen per dag 12,5 miljoen/uur 600/uur ok gebruik (incl 2 ok ass 1 anesthesiemw= 1000/uur)
De feiten: een uur anesthesie TIVA: 11,60 een ampul Bridion: 80.- deep block dus 160,- is dus 17x duurdere narcose!! een uur chirurgie met materiaal voor een RYGB Wie durft??
De feiten: 7500
De feiten: een uur OK is 600= 10/min vb hechten 8 min 6 wondjes= 80,- (draad kost 1,49*2= 3.-) totaal 83/pnt OF coaguleren en steristrips 2-3 min max 30 en steristrips (2 pakjes 6,80) totaal 36,80/pnt winst: 46,20 per patient * 1140 pnt/jaar= 52,668
De feiten: 1140 Patienten x 160 bridion= 182.400 182.400-52,668 = 129,732 129,732/1140= 113.- per patient extra zijn dus 11 min in het hele proces besparen
Take home thought Durf los te laten door te kijken naar alleen wat kost het mij NU! Ga eens nadenken wat kan ik door Nu te investeren iets voorkomen LATER en Wat zou ik kunnen veranderen om kosten te besparen