Jaarverslag 2014
Jaarverslag Bernhoven 2014 Mei 2015
Inhoud INHOUD...2 INLEIDING...5 1 ALGEMENE INFORMATIE...7 1.1 IDENTIFICATIEGEGEVENS... 7 1.2 STRUCTUUR VAN HET CONCERN... 7 1.2.1 Juridische structuur... 7 1.2.2 Besturingsmodel... 7 1.2.3 Toelating... 7 1.2.4 Organigram... 8 1.2.5 Locaties... 8 1.3 MEDEZEGGENSCHAPSTRUCTUUR... 9 1.4 UITGANGSPUNTEN VAN DE VERSLAGGEVING... 9 1.5 MISSIE, VISIE, KERNWAARDEN, BRANDSTATEMENT... 10 2 BELEIDSDOELSTELLINGEN... 11 2.1 MEERJARENBELEID EN BELEID 2014... 11 2.2 ORGANISATIE... 11 2.2.1 Governance... 11 2.2.2 Project Droom... 12 2.3 MENSGERICHT ZIEKENHUIS... 13 2.3.1 Faciliteiten... 13 2.3.2 Informatievoorziening... 13 2.3.3 Voedingsconcept... 13 2.3.4 Kwaliteit en veiligheid... 14 2.3.5 Cultuur... 14 2.3.6 Gastvrijheidprogramma... 14 2.3.7 Droom... 15 2.4 KWALITEIT EN VEILIGHEID... 15 2.4.1 Kwaliteitsstructuur... 15 2.4.2 NIAZ-accreditatie... 15 2.4.3 Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR)... 15 2.4.4 Keurmerken... 16 2.4.5 Externe benchmarking... 16 2.4.6 Incidenten... 16 2.4.7 Calamiteiten... 18 2.4.8 Klachten... 18 2.4.9 Risicomanagement... 20 2.4.10 Integrale planning... 21 2.4.11 Kwaliteitsplatform... 21 2.4.12 Meer tijd voor Zorg... 22 2.4.13 Verkorting wacht- en doorlooptijden... 23 2.4.14 Klantgerichtheid... 23 2.4.15 PPP-zorg (Patiënt Perception Program)... 23 2.4.16 Week van patiëntveiligheid... 23 2.4.17 BRMO... 23 2
2.5 ACTUELE ONTWIKKELINGEN MET BETREKKING TOT DE ZORG IN BERNHOVEN... 24 2.6 ICT... 27 2.6.1 Innovatie & Informatisering... 27 2.6.2 IT-beheerorganisatie... 28 2.6.3 Vernieuwing en uitbreiding ICT-infrastructuur... 28 2.6.4 Werkplekconcept... 28 2.6.5 Papierloos werken... 28 2.7 PERSONEEL & ORGANISATIE... 28 2.7.1 Organisatieontwikkeling... 28 2.7.2 Medewerkertevredenheidsonderzoek... 29 2.7.3 Strategische personeelsplanning... 29 2.7.4 Medezeggenschap... 29 2.7.5 Werken, leren en mobiliteit... 30 2.7.6 Bernhoven Vitaal... 31 2.7.7 Klachtencommissie Personeel... 33 2.7.8 Kengetallen... 33 2.8 FINANCIEEL BELEID... 33 2.9 SAMENWERKING... 34 2.9.1 Bernhoven Diagnostisch Centrum... 34 2.9.2 Udens Duyn... 35 2.9.3 Dialysecentrum Ravenstein... 35 2.9.4 ZANOB... 35 2.9.5 Eerste lijn... 35 2.9.6 Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen... 36 2.9.7 Andere partners... 36 2.9.8 Vereniging Samen in Zorg... 36 2.9.9 Gemeenten... 37 2.10 COMMERCIËLE ZAKEN... 37 2.10.1 Inkoop en inkoopalliantie ziekenhuizen... 37 2.10.2 Marktinformatie en zorgverzekeraars... 37 2.10.3 Patiënt Service... 38 2.10.4 Communicatie... 38 3 GOVERNANCE... 39 3.1 BESTUURSSTRUCTUUR... 39 3.2 RAAD VAN TOEZICHT... 40 3.2.1 Werkwijze Raad van Toezicht... 40 3.2.2 Focus 2014... 40 3.2.3 Commissies Raad van Toezicht... 41 3.2.4 Informatievoorziening en overleg met gremia... 41 3.2.5 Samenstelling Raad van Toezicht... 42 3.2.6 Bezoldiging... 43 3.3 MEDISCHE STAF... 43 3.4 CLIËNTENRAAD... 44 3.5 ONDERNEMINGSRAAD... 45 3.6 RVE-RAAD... 45 3.7 VERPLEEGKUNDIG PLATFORM... 45 3.8 STAFMAATSCHAP... 46 4 BEDRIJFSVOERING... 47 3
4.1 P & C-CYCLUS... 47 4.2 INTERNE BEHEERSING... 47 4.2.1 Financiële verantwoording... 47 4.2.2 Fraudebeleid Financiën & Informatievoorziening... 48 4.3 RISICOMANAGEMENT... 48 5 MAATSCHAPPELIJKE ASPECTEN VAN ONDERNEMEN... 49 6 FINANCIËLE INFORMATIE... 50 6.1 FINANCIËLE INFORMATIE... 50 6.1.1 Investeringen en financiering... 50 6.1.2 Kengetallen... 50 6.2 ONTWIKKELINGEN... 51 6.2.1 Transitiebedrag... 51 6.2.2 Zelfonderzoek... 51 7 RISICO'S EN ONZEKERHEDEN... 52 7.1 RISICO'S... 52 7.2 FINANCIËLE RISICO'S... 52 7.2.1 Liquiditeit en cash flow... 52 7.2.2 Garantieregeling kapitaallasten... 52 7.2.3 Financiële instrumenten... 52 7.2.4 Verkoop oudbouw Veghel... 53 7.2.5 Bijzondere risico's... 53 7.2.6 Alert... 53 7.3 NIET-FINANCIËLE RISICO'S... 53 7.3.1 Niet naleven relevante wet- en regelgeving/datalek en schending privacy... 54 7.3.2 Adherentieverlies... 54 7.3.3 Discontinuïteit IT-systemen/medische technologie... 54 7.3.4 Ontoereikende specifieke expertise/expertontwikkeling... 55 8 TOEKOMSTPARAGRAAF... 56 BIJLAGE 1 PRODUCTIE 2014 (ZIE APARTE PDF)... 57 BIJLAGE 2 NEVENFUNCTIES DIRECTIECOMITÉ... 58 BIJLAGE 3 NEVENFUNCTIES RAAD VAN TOEZICHT... 59 4
Inleiding Bernhoven heeft in 2014 weer een stap voorwaarts gezet in de realisatie van de langetermijnstrategie. Bernhoven richt zich op het samen eigentijds de allerbeste zorg bieden. Er is veel bereikt in 2014. Allereerst is Bernhoven in 2014 van start gegaan met een gewijzigde bestuursstructuur. Onder voorzitterschap van een algemeen directeur, is het directiecomité belast met de besturing van de organisatie. Aan de bestuursstructuur liggen de patiënt voorop, de dokter in 'the lead' en gelijkgerichtheid van belangen tussen dokters en ziekenhuisorganisatie als belangrijkste uitgangspunten ten grondslag. Twee medisch directeuren, lid van het directiecomité, geven (parttime) leiding aan de zorginhoudelijke eenheden. De Vereniging Medische Staf is per april opgeheven. De dualiteit in de historische structuur van het ziekenhuis is daarmee verdwenen, hetgeen de lijnen verkort en de slagvaardigheid vergroot. Een nieuw ingesteld Kwaliteitsplatform onder voorzitterschap van de medisch leider kwaliteit & veiligheid faciliteert en stimuleert de professionele kwaliteit. De ziekenhuiswereld diende zich in 2014 voor te bereiden op de invoering van de integrale tarieven per 1 januari 2015. Om te voorkomen dat hiermee de dualiteit weer in de organisatie vorm zou krijgen, heeft Bernhoven bij de uitwerking van de verschillende mogelijke modellen, zijn voorkeur uitgesproken voor een dienstverband met participatie. Veel tijd is in 2014 gestoken in de uitwerking van dit model en het bespreken en doorleven van dit model met de medisch specialisten. Wij zijn dan ook trots dat een grote meerderheid (ca. 90%) van de medisch specialisten uiteindelijk gekozen heeft voor het loondienstmodel met participatie. Een zeer bijzonder en heuglijk gegeven en faciliterend om de beoogde resultaten van project Droom (zie paragraaf 2.2.2) te realiseren. Aan het participatiemodel wordt in 2015 invulling gegeven. Het vormgeven van de participatie is afhankelijk van welke ruimte de wettelijke kaders laten, bijvoorbeeld ten aanzien van de mogelijkheden van winstuitkering. Met de medisch specialisten die niet in loondienst zijn getreden, zijn in december 2014 samenwerkingsovereenkomsten afgesloten. In 2015 worden deze nader geconcretiseerd in service level agreements. Een derde belangrijk onderdeel van het jaar 2014 vormde het project Droom. Bernhoven wil een eigentijds ziekenhuis zijn dat in lijn met de nationale agenda betaalbare, toegankelijke en kwalitatief goede zorg biedt. Een voor het verzorgingsgebied passend hoogwaardig zorgaanbod met een substantieel verbeterde kostenstructuur en onderdeel van een strategisch zorgnetwerk. Gedurende 2014 is de nieuwe strategie voor het ziekenhuis door de medische staf en management van Bernhoven in nauwe samenwerking met huisartsen, verzekeraars en Strategy& geformuleerd en zal resulteren in de gewenste positionering en inrichting van het toekomstige Bernhoven. De organisatie heeft veel tijd en energie gestoken in de uitwerking van een nieuw zorgmodel dat berust op vier pijlers. Daarbij is nauw samengewerkt met de eerste lijn. Eind 2014 zijn een dertigtal zorginhoudelijke initiatieven binnen de vier pijlers geprioriteerd en in 2015 is een aanvang gemaakt met de implementatie daarvan binnen een speciaal daartoe ingerichte projectorganisatie. Het project vormt de komende drie jaar één van de belangrijkste prioriteiten voor Bernhoven. 5
Om de beschreven transities mogelijk te maken, hebben vrijwel alle medisch specialisten en het management in 2014 een meerdaagse leiderschapstraining gevolgd. De training faciliteert het verandervermogen van de organisatie en de weg naar het zijn van het meest mensgerichte ziekenhuis in 2016. In dit kader is ook het programma Gastvrijheid in de organisatie verder uitgerold op decentraal niveau. Deze uitrol vindt tot in 2015 plaats. Op het gebied van kwaliteit is gestart met 'meer tijd voor zorg'. Dit op lean-principes gebaseerde programma dient te bereiken dat substantieel meer tijd aan zorg wordt besteed. Vermeldenswaardig in het kader van kwaliteit is de stijging van Bernhoven in de AD-top 100 naar de 17 e plaats en het HSMR-cijfer (80) dat ruim onder het landelijk gemiddelde lag. Beide resultaten zijn het gevolg van consequente aandacht voor kwaliteit en verbeterprocessen. Door de organisatie is verder hard gewerkt om de bij de eind 2012 verkregen NIAZ-certificering nog overgebleven verbeterpunten te implementeren. Eind 2014 is de voorbereiding voor een accreditatie in april 2016 opgepakt, aan de hand van de nieuwe Qmentum-norm. Op financieel gebied was 2014 een roerig jaar vanwege de afronding van het jaar 2013. Door ontwikkelingen zoals de invoering van prestatiebekostiging en DBC's op weg naar Transparantie (DOT en de daarmee samenhangende transitieafspraken), is de verantwoording over de jaren 2012 en 2013 voor de ziekenhuissector relatief ingewikkeld geworden. De problematiek met betrekking tot de jaarrekening 2013 heeft grofweg twee aspecten: het transitiebedrag 2012 en 2013 alsmede onduidelijkheid omtrent de declaratie en registratieregelgeving. Om deze reden heeft de Minister uitstel tot indiening van de jaarrekening 2013 verleend tot 15 december 2014. Instellingen, medisch specialisten en zorgverzekeraars hebben gezamenlijk een controle- en onderzoeksprotocol opgesteld op basis waarvan ook Bernhoven een gedegen aanvullend onderzoek heeft uitgevoerd naar de declaraties over 2012 en 2013. Gelet op de voortdurende onzekerheid omtrent de omvang van het transitiebedrag voor 2012 en 2013 heeft Bernhoven nog eens nader uitstel van de Inspectie verkregen van indiening van de jaarrekening tot 1 april 2015. Het jaarverslag 2013 is met de jaarrekening 2013 definitief vastgesteld door het bestuur en op 26 maart 2015 goedgekeurd door de Raad van Toezicht. Afgelopen jaar gaven wij aan dat Bernhoven zich kenmerkt door een groot wederzijds vertrouwen van de organisatie en de medische staf, waardoor grote stappen voorwaarts zijn gezet en met het voortvarend ingezette transitieproces resultaten geboekt gaan worden. Het jaar 2014 is een eerste bewijs van deze resultaten. De ingezette weg zal met inzet van alle medewerkers in de organisatie worden voortgezet. De uitdagingen in onze sector zijn fors maar wij hebben vertrouwen dat wij in gezamenlijkheid onze missie van het leveren van de allerbeste eigentijdse zorg gaan laten slagen. P. Bennemeer R. van Zijl Algemeen directeur voorzitter Raad van Toezicht Uden, 27 mei 2015 6
1 Algemene informatie 1.1 Identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon: Stichting ziekenhuis Bernhoven Adres: Nistelrodeseweg 10 Postcode: 5406 PT Plaats: Uden Telefoonnummer: 0413-40 40 40 Identificatienummer: NZa 010 2211 Nummer Kamer van Koophandel: 17120496 E-mailadres: communicatie@bernhoven.nl Internetpagina: www.bernhoven.nl Tot de Stichting ziekenhuis Bernhoven behoren tevens: Stichting Diagnostisch Centrum en Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven Nummer Kamer van Koophandel: 17141900 Stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven Nummer Kamer van Koophandel: 17209817 1.2 Structuur van het concern 1.2.1 Juridische structuur De zorginstellingen Stichting ziekenhuis Bernhoven, Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven en Stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven behoren tot het concern Stichting ziekenhuis Bernhoven. Aan het hoofd van deze groep staat Stichting ziekenhuis Bernhoven te Bernheze. De jaarrekeningen van de genoemde zorginstellingen zijn opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van het concern Stichting ziekenhuis Bernhoven te Bernheze. 1.2.2 Besturingsmodel De besturing van ziekenhuis Bernhoven vindt plaats volgens het raad van toezicht/raad van bestuur model (two tier-model). De taken en bevoegdheden van de toezichthouders zijn geborgd in statuten. Vanaf 2014 werkt Bernhoven met een gewijzigd besturingsmodel. De dagelijkse besturing van de organisatie is in handen van een directiecomité. In paragraaf 3.1 is het nieuwe model nader toegelicht. 1.2.3 Toelating Bernhoven beschikt over een toelating (met bouw) als instelling voor medisch specialistische zorg. Een overzicht van de productie alsmede van de specialismen die worden aangeboden is in bijlage 1 opgenomen. 7
1.2.4 Organigram Bernhoven was in 2014 als weergegeven in het onderstaande schema georganiseerd. 1.2.5 Locaties Bernhoven levert zorg vanuit de hoofdlocatie in Uden. In mei 2013 heeft Bernhoven de deuren geopend van de Polikliniek Bernhoven in Oss. In deze dependance verleent Bernhoven zorg aan de doelgroep chronisch zieken en ouderen. Onder het motto het Oss van Morgen vindt onder andere op het voormalige terrein van Bernhoven een metamorfose plaats. BrabantWonen ontwikkelt op het voormalig ziekenhuisterrein een gezondheidscentrum. Bernhoven zal een deel van de ruimte huren voor poliklinische activiteiten. Met het zorgconcept Gezond in het Oss van Morgen wordt een omslag van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag nagestreefd. Het verlegt de aandacht van nazorg naar 8
voorzorg. Met dit zorgconcept is het mogelijk om in verschillende programmalijnen concreet aan de slag te gaan. Door deze beweging ontstaan er logische samenwerkingsverbanden tussen de cliënt en de 0 e, 1 e en 2 e lijn zorg- en dienstverlening. Participerende partijen zijn onder andere BrabantZorg, GGZ Noordoost Brabant, Medifit en Pantein. De polikliniek in Oss binnen het gezondheidscentrum zal naar verwachting in januari 2016 in gebruik worden genomen. De voorgenomen realisatie van een polikliniek in Veghel heeft in 2014 nog geen vorm gekregen vanwege een juridische procedure van omwonenden in het kader van het bestemmingsplan. Op 15 april 2015 heeft de Raad van State uiteindelijk uitspraak gedaan en is het bestemmingsplan voor Veghel definitief vastgesteld. De uitspraak betekent groen licht voor de verkoop van het oude ziekenhuisterrein aan BrabantZorg. De vraag die thans aan de orde is, is hoe de zorg in Veghel eruit zal gaan zien. In Veghel wordt al wel door enkele specialismen poliklinische zorg verleend vanuit diverse locaties. 1.3 Medezeggenschapstructuur De wettelijke medezeggenschap van zowel cliënten/patiënten als van medewerkers wordt vormgegeven op concernniveau. Bernhoven kent een cliëntenraad (CR), een ondernemingsraad (OR) en een Verpleegkundig Platform. De bevoegdheden van de cliëntenraad en de ondernemingsraad zijn afgeleid van respectievelijk de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen en de Wet op de Ondernemingsraden. Bernhoven kent een RVE-raad. Stemgerechtigd lid van de RVE-raad zijn de medisch leiders van de (Resultaat) Verantwoordelijke Eenheden. De RVE-raad adviseert het directiecomité ten aanzien van ziekenhuisbreed beleid op onder meer de volgende thema's: strategie, productportfolio, jaarlijkse jaarplan en begroting, grote innovaties of investeringen, kwaliteit en veiligheid en andere (R)VE-overstijgende onderwerpen. Verder vindt er in de RVE-raad informatie-uitwisseling en -afstemming plaats over het operationele beleid en over de exploitatie bedrijfsvoering (R)VE's. 1.4 Uitgangspunten van de verslaggeving Het jaarverslag 2014 is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van het directiecomité. Ook wordt verslag gedaan over het Diagnostisch Centrum ziekenhuis Bernhoven & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven en het Zelfstandig Behandelcentrum, die beiden deel uitmaken van het concern Stichting ziekenhuis Bernhoven. De jaarverslagen van de ondernemingsraad, de cliëntenraad, het verpleegkundig platform en diverse operationele commissies zijn in het jaarverslag verwerkt. Enkele van deze gremia zullen door middel van het eigen jaarverslag verantwoording afleggen aan de voor hen relevante stakeholders. Het directiecomité en de Raad van Toezicht leggen met dit jaarverslag verantwoording af over het gevoerde beleid in 2014 aan de diverse stakeholders. 9
1.5 Missie, visie, kernwaarden, brandstatement Missie In 2010 heeft een heroverweging van de missie plaatsgevonden. De missie van Bernhoven is: Samen eigentijds de allerbeste zorg bieden. Doelstelling/kernactiviteit Bernhoven is een algemeen ziekenhuis. De kernactiviteit is het leveren van met name algemene basiszorg dicht bij de patiënt in de regio. Een compleet overzicht van de specialismen is te vinden in bijlage 1. Visie Bernhoven wil in 2016 het meest mensgerichte ziekenhuis zijn. Kernwaarden Al enige jaren wordt zorg verleend volgens de breed gedragen kernwaarden: Met passie, Met aandacht, Professioneel en Ondernemend. Brandstatement Natuurlijk Bernhoven In 2012 heeft Bernhoven naast een nieuw logo en huisstijl een brandstatement gedefinieerd: Natuurlijk Bernhoven. Natuurlijk beter Wij zijn een eigentijds algemeen ziekenhuis waar veiligheid en kwaliteit voorop staan. Onze artsen en verpleegkundigen bieden kwalitatief goede en veilige medische zorg. Wat we doen, doen we goed. We werken daarbij nauw samen met huisartsen en andere zorgpartners die, als het nodig is, de zorg overnemen of aanvullen. Zo zijn we altijd voorbereid op de zorg en de gezondheid van overmorgen. Natuurlijk gastvrij Bernhoven is in 2016 het meest mensgerichte ziekenhuis. Waar zowel patiënten als medewerkers centraal staan. Zo voegen we onze diensten naar de wensen van onze mensen en hun dierbaren. Want we weten dat de manier waarop je wordt behandeld mede bepaalt hoe je je voelt. Een goede bejegening draagt bij aan het persoonlijk welbevinden. Bernhoven is niet alleen een ziekenhuis voor zieke mensen. We willen meer zijn, we geven voorlichting over ziekten en aandoeningen, we zijn een ontmoetingsplek voor lotgenoten en bieden gelegenheid om gezond te eten en te drinken en nog veel meer. Natuurlijk inspirerend Bernhoven heeft de ambitie dat zorg voor iedereen in Noordoost-Brabant dichtbij is. Op de locatie Oss is een polikliniek ingericht voor met name onze chronische en oudere patiënten. In Uden, midden in natuurgebied de Maashorst, staat de hoofdlocatie van Bernhoven. Op deze locatie maken we de schoonheid van de natuur tastbaar en creëren een 'healing environment'. Wij geloven dat deze unieke locatie bijdraagt aan het welzijn van onze patiënten. 10
2 Beleidsdoelstellingen 2.1 Meerjarenbeleid en beleid 2014 Meerjarenbeleid In 2016 staat Bernhoven landelijk bekend als het meest mensgerichte ziekenhuis. Deze ambitieuze visie is opgebouwd uit vijf beleidsthema's. Deze thema's bepalen de focus voor de beleidsperiode 2012-2016. De beleidsthema's zijn: 1. mensgericht ziekenhuis; 2. kwaliteit en veiligheid; 3. organisatie en nieuwbouw; 4. medische focus; 5. integrale zorg. In 2015 wordt het medisch beleidsplan voor 2016 en volgende jaren geschreven. Beleid 2014 Het jaarplan 2014 met als motto mensgerichtheid, stond vooral in het teken van kwaliteit van de zorg en gastvrijheid. Hoofdthema's waren onder andere patiënttevredenheid en kwaliteitsverbetering maar ook reductie van complexiteit en tegelijkertijd het vergroten van de slagvaardigheid van de organisatie. De cultuur speelt hierin een belangrijke rol en heeft veel aandacht gehad in de leiderschapstrainingen. Daarnaast heeft de focus gelegen op de invoering van de integrale tarieven en is veel energie gestopt in het project Droom waarbinnen Bernhoven de toekomstige zorg vorm geeft. In de navolgende paragrafen wordt verslag gedaan ten aanzien van de verschillende beleidsterreinen dan wel thema's. Uit het jaarverslag zal blijken dat op deze maar ook op de andere thema's veel is bereikt. Financieel De financiële druk op ziekenhuisorganisaties is groot. Een belangrijke financiële post vormt de personeelskosten. Een verdere flexibilisering van personeelskosten is bereikt door de inzet van personeel mee te laten bewegen met de zorgvraag. Financieel management in 2014 betekende onder andere een goed beheer van de opbrengsten en kosten. Een gecentraliseerde inkoop door de Inkoop Associatie Ziekenhuizen is hier een voorbeeld van. Voor wat betreft de opbrengsten is ingezet op een goed onderhandelingsresultaat met de zorgverzekeraars. Mede in het kader van implementatie van het innovatieve project Droom zijn meerjaren afspraken met twee belangrijke zorgverzekeraars gemaakt. 2.2 Organisatie 2.2.1 Governance Integrale tarieven In het kader van de invoering van integrale tarieven per 1 januari 2015, heeft een gezamenlijke werkgroep van stafmaatschap en directiecomité twee modellen benoemd 11
die nader zijn uitgewerkt. Het betreft het medisch specialistisch bedrijf, waarbij de medisch specialisten zich als het ware 'naast en buiten' het ziekenhuis organiseren, en een loondienstmodel. Het directiecomité heeft, gelet op het strategisch beleid inzake het project Droom en het gekozen uitgangspunt van dokter in the lead en gelijkgerichtheid van belangen, een voorkeur uitgesproken voor een loondienstmodel met een vorm van (beperkte) financiële participatie door medisch specialisten (en medewerkers). Medio december 2014 hebben vrijwel alle specialisten gekozen voor het loondienstmodel en zijn in dienst getreden van de Stichting ziekenhuis Bernhoven. Het participatie-element wordt in 2015 nader uitgewerkt, waarbij de uiteindelijke vorm onder andere afhankelijk is van de goedkeuring door de Eerste Kamer van het wetsvoorstel dat winstuitkeringen in de zorg mogelijk maakt. Daarnaast is met de plastisch chirurgen, de kaakchirurgen en de radiologen een samenwerkingsovereenkomst gesloten gestoeld op het landelijk model van de NVZ en de Orde van Medisch Specialisten maar aangepast aan specifieke uitgangspunten passend binnen de strategie van Bernhoven. 2.2.2 Project Droom Bernhoven wil een eigentijds ziekenhuis zijn dat in lijn met de nationale agenda betaalbare, toegankelijke en kwalitatieve zorg biedt. Een voor het verzorgingsgebied passend hoogwaardig zorgaanbod met een substantieel verbeterde kostenstructuur en onderdeel van een strategisch zorgnetwerk. In 2013 zijn in een convenant tussen Bernhoven en CZ de randvoorwaarden gecreëerd om per 1 januari 2014 daadwerkelijk van start te gaan met het project. Beide organisaties profiteren van de samenwerking waarin kwaliteitsverbetering en volumereductie samen gaan. Bernhoven zet in vanuit haar eigen meerwaarde. Bernhoven is gericht op persoonlijk contact met de patiënt. Hiervoor zijn korte lijnen tussen medische staf en tussen ziekenhuis en andere zorgverleners. Bernhoven heeft zeer ervaren artsen en biedt een mensgerichte omgeving. In 2014 is het gezamenlijke project van start gegaan en zal resulteren in de gewenste positionering en inrichting van het toekomstige Bernhoven. Droom is een transformatie van het ziekenhuis op meerdere fronten: Zorginhoudelijk: welke interventies dragen bij aan kwaliteitsverbetering en zorgkostenverlaging? Organisatie: hoe organiseren we onszelf door niet meer te sturen op productie maar op kwaliteit? Cultuur: hoe creëren we een cultuur waarin kwaliteit nog meer de norm wordt en waar we ook verantwoordelijkheden nemen voor kostenbeheersing? In 2014 heeft de projectgroep met veel enthousiasme samen met vele inhoudsdeskundigen uit de verschillende vakgroepen en huisartsen uit de regio een ambitieus zorgmodel en inhoudelijke zorginitiatieven opgesteld. Het nieuwe zorgmodel berust op vier pijlers, te weten acute zorg, diagnose en indicatiestelling, chronische zorg en interventie zorgstraten. In december 2014 heeft Bernhoven een speciale brochure uitgegeven aan alle medewerkers over de inhoud van het project Droom. 12
Eind 2014 zijn er van over de honderd initiatieven, 28 initiatieven geselecteerd om in 2015 mee van start te gaan. Per 2015 is er een programmabureau ingericht om de implementatie van het project Droom te bewerkstelligen. In 2015 zal de visie op de zorg voor de regio uitgewerkt worden in aansluiting op de inhoudelijke initiatieven. Het ontwikkelen van deze visie, waarbij uitdrukkelijk de portfoliodiscussie aan bod komt, zal de aanzet geven tot het ziekenhuis/ medisch beleidsplan 2016-2020. 2.3 Mensgericht ziekenhuis 2.3.1 Faciliteiten Het nieuwe ziekenhuis biedt een patiëntvriendelijke en gastvrije omgeving voor patiënten. De nieuwbouw is een modern, goed geoutilleerd ziekenhuis in een functioneel en fraai gebouw in de inspirerende omgeving van de Maashorst. 60% van de kamers zijn eenpersoonskamers waarin een familielid kan blijven slapen, 40% zijn driepersoonskamers. Alle kamers zijn voorzien van eigen sanitair. Voor voorzieningen als radio/tv, internet, telefonie, maaltijdvoorzieningen en ziekenhuisinformatie kunnen patiënten gebruik maken van een bedside-terminal. Bernhoven heeft, met de verhuizing naar Uden, op een groot aantal poli's een nieuw polikliniek concept toegepast. Binnen dit concept komt de dokter naar de patiënt en vindt afhandeling plaats in één en dezelfde ruimte. De patiënt hoeft hierdoor niet meer te verplaatsen. 2.3.2 Informatievoorziening In 2013 heeft PatiëntService (voorheen Klantcontactcentrum) voor alle poliklinieken de initiële inkomende telefoongesprekken overgenomen. Beoogd wordt om een uniforme afhandeling van inkomende telefoongesprekken te garanderen. Patiënten kunnen via PatiëntService een afspraak maken. In 2014 is maandelijks de 'Dokter op Dinsdag @ Bernhoven' gehouden in zowel Uden als Oss. In deze informatieve sessies voor patiënten wordt door medisch specialisten nadere informatie gegeven over bepaalde aandoeningen en het verloop van het behandelingstraject. 2.3.3 Voedingsconcept Sinds de nieuwbouw wordt er binnen Bernhoven een nieuw voedingsconcept voor patiënten en personeel door Hutten gehanteerd. Hutten verzorgt decentraal de voeding voor patiënten. Er is voor de patiënt veel keuzemogelijkheid en flexibiliteit waarbij gedurende de dag besteld kan worden. Hutten werkt met verse streekproducten van regionale boeren. Zij hebben het keurmerk "De Guijt" gekregen. Om dit keurmerk te mogen dragen, dient een product te voldoen aan strenge normen die zijn onderverdeeld 13
in vier kernwaarden: gezond bezig, zuinig op onze wereld, diervriendelijk en huisgemaakt. Het gaat Bernhoven om duurzaamheid. 2.3.4 Kwaliteit en veiligheid Mensgerichtheid betekent vooral kwalitatieve en veilige zorg. Met de faciliterende rol van de afdeling kwaliteit & veiligheid is een verdere verkorting van de wachttijd en doorlooptijden gerealiseerd, is het Patiënt Perceptive Program verder uitgerold bij de poliklinieken, en meet Bernhoven vanaf 2014 patiëntervaringen door middel van de Consumer Quality Index (CQI) teneinde verdere verbeteringen te kunnen realiseren. In hoofdstuk 3 wordt nader verslag gedaan van de activiteiten in het kader van kwaliteit en veiligheid. 2.3.5 Cultuur In 2014 is veel aandacht besteed aan de cultuur binnen Bernhoven. In paragraaf 2.7 wordt hier in het kader van personeel en organisatie nader verslag van gedaan. 2.3.6 Gastvrijheidprogramma Op 12 juni 2014 won Bernhoven de Gastvrijheidszorg Award 2014 (vier sterren). Gastvrijheidszorg met Sterren is een waarderingssysteem voor de kwaliteit van gastvrije zorg in zorginstellingen. De deelnemende instellingen worden beoordeeld op gastvrijheid en de score bepaalt het aantal sterren. De resultaten worden gepubliceerd in de Sterrengids Gastvrijheidszorg en op www.zorgmetsterren.nl. Vormgeving aan Natuurlijk gastvrij, als één van de pijlers van de identiteit van Bernhoven, was bepalend voor het succes. Dit is een belangrijke erkenning voor de vooraanstaande plaats die Bernhoven inneemt op het gebied van gastvrijheid in Nederland. Tegelijkertijd is dit een aanmoediging onze gastvrijheid verder te ontwikkelen naar de realisatie van onze visie het meest mensgerichte ziekenhuis in 2016. Bernhoven werkt nauw samen met de Hotel Management School Maastricht en de NHTV Breda. Samen met de Hotel Management School Maastricht is een stappenplan gastvrijheid ontwikkeld. Samen met de NHTV wordt wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het meetbaar maken van mensgerichtheid binnen Bernhoven. In 2014 hebben 17 teams de eerste stappen gezet in het stappenplan gastvrijheid. Het resultaat is een verklaring wat de concrete bijdrage van ieder team en iedere medewerker wordt aan de gastvrijheid en mensgerichte zorg binnen Bernhoven. In alle 17 teams zijn één of meerdere Bernhoveniers actief. De Bernhoveniers houden in de rol van ambassadeur gastvrijheid binnen het team actueel en levendig. Concrete voorbeelden van gastvrije voorzieningen binnen Bernhoven zijn de shuttle service en de pianomuziek in de hal. In 2014 zijn 40.000 bezoekers door de shuttle service vervoerd. 14
2.3.7 Droom Het project Droom lijkt wellicht in eerste instantie geassocieerd te worden met een efficiëntere inrichting van de zorg maar alle inhoudelijke initiatieven worden primair vooral vanuit het patiëntperspectief benaderd. De mensgerichtheid staat in de verschillende initiatieven op de voorgrond als drijfveer om bijvoorbeeld de zorg te organiseren binnen de vier pijlers als weergegeven in paragraaf 2.2.2 2.4 Kwaliteit en Veiligheid 2.4.1 Kwaliteitsstructuur Met ingang van 1 januari 2014 is de heer M. Schenkels, anesthesioloog, benoemd tot medisch leider kwaliteit & veiligheid. De medisch leider kwaliteit & veiligheid adviseert en participeert in de vergaderingen van het directiecomité. De medisch leider is voorzitter van de kwaliteitsraad, bestaande uit manager kwaliteit & veiligheid, drie medisch leiders, twee managers bedrijfsvoering, een lid van de cliëntenraad en een lid van het verpleegkundig platform. In 2014 heeft de kwaliteitsraad adviezen uitgebracht op het terrein van: de toets op het actieplan NIAZ, visieontwikkeling kwaliteit & veiligheid, programma Integrale Planning, ontwikkeling kwartaalreview kwaliteit, NIAZ/Qmentum, trends in calamiteiten en incidenten en de Consumer Quality Index-resultaten. 2.4.2 NIAZ-accreditatie Bernhoven is in september 2012 NIAZ-geaccrediteerd. In januari 2014 heeft de voortgangsaudit plaatsgevonden. Hiermee is vastgesteld dat de instelling voldoende voortgang heeft geboekt met de uitvoering van het actieplan. Eind 2014 zijn de voorbereidingen gestart voor heraccreditatie in 2016, middels het door NIAZ geïntroduceerd nieuw accreditatieprogramma genaamd Qmentum. 2.4.3 Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) In 2013 was het sterftecijfer in Bernhoven 105, hoger dan het sterftecijfer in de twee jaar daarvoor. Over een periode van drie jaar ligt het sterftecijfer op 92 en dat betekent dat Bernhoven aanmerkelijk beter scoort dan het landelijk gemiddelde. Met andere woorden de werkelijke sterfte over de periode 2011-2013 is laag ten opzichte van de verwachte sterfte. Naast de HSMR worden ook gestandaardiseerde sterftecijfers voor vijftig specifieke diagnosegroepen berekend (SMR). In de periode 2011-2013 is in Bernhoven het sterftecijfer lager dan gemiddeld voor: langdurige aandoeningen aan de luchtwegen zoals astma, bronchitis en longemfyseem; plotseling hartinfarct; hartfalen zonder hoge bloeddruk; longontsteking die niet het gevolg is van tuberculose of een seksueel overdraagbare aandoening. 15
Voor één diagnosegroep is het sterftecijfer over de genoemde periode hoger dan het landelijk gemiddelde. Dan gaat het om aneurysma (verwijding) van de lichaamsslagader, of van de slagaders die bloed naar benen, voeten, armen, hoofd, maag en nieren vervoeren of van de aders die naar de ingewanden voeren. De sterfte in deze groep patiënten was in 2011 hoog. Dit heeft zijn invloed in het driejaarlijkse cijfer. In deze diagnosegroep is onderzoek gedaan naar de zeventien patiënten die in 2011 zijn overleden. Daaruit blijkt dat in deze groep ook patiënten zijn meegenomen die een andere diagnose hadden of die niet meer geopereerd wilden of konden worden. In 2012 en 2013 was de sterfte in deze groep niet hoger dan gemiddeld. De HSMR-scores worden door Bernhoven gepubliceerd op internet. 2.4.4 Keurmerken In 2014 heeft Bernhoven alle relevante keurmerken verlengd (zie internet: http://www.bernhoven.nl/keurmerken). 2.4.5 Externe benchmarking De onderzoeken door het AD en Elsevier zijn belangrijke externe benchmarks door de media. Het Elsevier-onderzoek toont aan dat verdere verbetering mogelijk is op het terrein van multidisciplinair overleg, beschikbaarheid van faciliteiten en de informatievoorziening aan patiënten. Bernhoven scoort in 2014 een 15de positie in de AD Top 100 (ten opzichte van 17 in 2013). 2.4.6 Incidenten Het uitgangspunt bij het Veilig Incident Melden binnen Bernhoven is dat decentrale V- teams (verbeterteams) de incidenten analyseren en verbetermaatregelen initiëren. Als het ernstige incidenten of calamiteiten betreft, worden deze onderzocht door een centraal team van onderzoekers aan de hand van de SIRE-methode. Om de stap van melden naar verbeteren te kunnen monitoren registreren de V-teams vanaf 2015 de verbetermaatregelen in het Incident MeldSysteem (IMS). De gemelde incidenten zijn opgenomen in het IMS, waardoor op ziekenhuisniveau inzicht ontstaat in het aantal gemelde incidenten en, zij het beperkt, in de aard van de incidenten. Om de afdelingsoverstijgende risico s in beeld te krijgen is een Centrale Incidenten Commissie in het leven geroepen. In 2014 zijn in Bernhoven in totaal 2762 incidenten gemeld in het IMS. 16
Type incident 2013 2014 Incident met bloedproducten 47 52 Incident met geneesmiddelen 551 529 Overig 2075 2021 Valincident 157 160 Totaal 2830 2762 Aantal laboratoriumincidenten 2014 77 Er is een aantal nadere analyses gedaan op de type-incidenten. Het laboratorium is hier buiten beschouwing gelaten. Doordat zij een eigen vragenlijst hebben zijn de meldingen gescheiden in het IMS. Medicatie In 2014 was sprake van 529 incidenten op het gebied van medicatie. Bij de registratie dient aangegeven te worden bij welke processtap het incident zich voordeed. Bij meer dan de helft hiervan is gekozen voor "overig". Om de transparantie te verbeteren worden deze vragenlijsten in 2015 geactualiseerd. Met de apotheek heeft kwaliteit & veiligheid begin 2015 een centrale bijeenkomst georganiseerd over de medicatie-incidenten. Valincidenten Bij het melden van een valincident wordt aangegeven of er bij de betreffende patiënt screening op het valrisico heeft plaatsgevonden. In 80% van de gevallen heeft deze screening plaatsgevonden. Op basis van de screening worden valpreventiemiddelen ingezet. Ondanks dit wordt niet altijd voorkomen dat de patiënt valt. Op verzoek van de werkgroep vallen wordt er een vraag opgenomen in het IMS-systeem. Deze vraag wordt door het V-team nadien ingevuld. Hiermee wordt beoordeeld of de val was voorzien en of er ondanks de voorzorgsmaatregelen schade was bij de patiënt. Centrale Incident Commissie (CIC) De CIC heeft vanuit de grote groep overige incidenten de patiëntenverwisseling nader bekeken. Slechts in één geval was hier echt sprake van verwisseling en dit incident is als calamiteit volgens de SIRE-methode onderzocht. De CIC is in 2014 vier keer bij elkaar gekomen. De CIC heeft over diverse veiligheidsthema's gesproken zoals: het niet correct invullen van de vragen met betrekking tot contrastnefropathie door de aanvragende specialist; uniformiteit van de flowmeters; 17
registratie van de digitale medicatiegegevens in Horizon; aanwezigheid van valpreventiemiddelen; time-out procedure; patiëntverwisseling. In 2014 hebben er een tweetal centrale V-teambijeenkomsten plaatsgevonden. In deze interactieve bijeenkomsten zijn de volgende onderwerpen besproken: jaaroverzicht 2013, inclusief terugkoppeling aan het team; decentrale analysemethoden oefenen aan de hand van twee casussen. 2.4.7 Calamiteiten Een calamiteit is volgens de definitie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid. Als er een melding gemaakt wordt van een mogelijke calamiteit, wordt direct de directie ingelicht. Het onderzoeken, analyseren en inzetten van verbetermaatregelen is bij deze meldingen verplicht conform de daartoe vastgestelde procedure. Voor het onderzoeken van (mogelijke) calamiteiten wordt de SIRE-methode (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) gebruikt. De onderzoeken worden uitgevoerd door een aantal hiervoor opgeleide medisch specialisten en case-managers. In 2014 zijn in totaal 11 calamiteiten met de SIRE-methode onderzocht. In 8 van deze 11 onderzoeken luidt de conclusie dat het inderdaad een calamiteit betrof. Bij 3 onderzoeken werd geconcludeerd dat er geen sprake was van een calamiteit, maar bijvoorbeeld van een (zeldzame) complicatie. De resultaten van de SIRE-onderzoeken zijn een vast onderdeel op de agenda van het Kwaliteitsplatform voor medisch specialisten waarbij leer- en verbeterpunten besproken worden. In 2014 is naar aanleiding van een SIRE-onderzoek (geen calamiteit) een themaavond georganiseerd waarbij ook familie van een patiënt was uitgenodigd om hun verhaal te delen met de medische staf. 2.4.8 Klachten In 2014 werden in totaal 479 klachten ontvangen door PatiëntService en de klachtenfunctionarissen. In 2013 waren dit er 493. In een apart jaarverslag opgesteld door de klachtenfunctionarissen wordt een nadere analyse van deze klachten gegeven. De klachtencommissie Cliënten ontving in het verslagjaar van zeven klagers een klachtbrief (in 2013 waren dit er acht). Een klachtbrief kan meerdere aspecten/deelklachten bevatten. Dit leidde tot in totaal 35 (deel)klachten. Eén klager diende 15 klachten in tegen zeven beklaagden. Van de 35 klachten werden er door de commissie 10 gegrond, 23 ongegrond en 1 gedeeltelijk gegrond verklaard. Over 1 klacht, betreffende een schadevergoeding, is de commissie niet bevoegd te oordelen. 18
Klachten 2012 2013 2014 Absoluut 13 27 35 relatief (= aantal klachtbrieven) 6 8 7 De klachten hadden betrekking op de volgende onderwerpen: de diagnose is te laat gesteld; de uitslag van de echo is niet kritisch bekeken; de verslaglegging van de echo is onvolledig; niet gehandeld naar de gestelde diagnose; onduidelijke verslaglegging; ten onrechte wijziging van de diagnose; de brief aan de huisarts is niet correct; ten onrechte geen verdere diagnose verricht; geen goede voorlichting over het hoofdbehandelaarschap; geen lichamelijk onderzoek verricht; niet aan de pols gevoeld; met de verkeerde vraagstelling verwezen; slechte communicatie; geen gehoor gegeven aan verzoek om plastisch chirurg erbij te halen; zich bedreigd, alleen en vernederd voelen; zonder toestemming en te gehaast verdoofd en gehecht; te lang een bepaald medicijn voorgeschreven; bejegening; niet serieus genomen; te vroeg ontslagen; zonder toestemming gegevens opvragen bij een andere arts. Aanbevelingen De commissie heeft aan het directiecomité de volgende aanbevelingen gedaan: Als de medebehandelaar geen toestemming krijgt van de patiënt om medische gegevens te verkrijgen bij de hoofdbehandelaar en de medebehandelaar heeft deze gegevens wel nodig om verantwoorde medische zorg te verlenen, dan moet de medebehandelaar de patiënt terugverwijzen naar de hoofdbehandelaar. Bij een laagrisico ingreep bij een patiënt waarbij (mogelijk) sprake is van een erfelijke trombofilie moet de hoofdbehandelaar voorafgaand aan de ingreep overleggen met een stollingsdeskundige. Maatregelen Het directiecomité heeft de volgende maatregelen uitgezet: Ten aanzien van de verslaglegging in het medisch dossier is een verbetermaatregel ingezet. De cardiologen zijn erop gewezen dat de klinische statusvoering zorgvuldiger dient te geschieden. 19
De klachten van klager zijn een stimulans voor het directiecomité geweest om complexere medische zaken organisatorisch anders in te richten. Er zijn afspraken gemaakt ten aanzien van de werkomstandigheden van de betrokken internist. Er wordt aandacht gevraagd in het reguliere overleg van medisch directeuren met de medisch leiders voor communicatie. Er heeft een gesprek plaatsgevonden met één van de medisch directeuren en beklaagde. De klachtencommissie cliënten was in 2014 als volgt samengesteld: Mr. E. Haaxma Voorzitter (juridische achtergrond) C.W. Brink Lid (medische achtergrond) J. Hebly Lid (ondersteunende/paramedische discipline) R. van der Linden Lid (medische discipline) M. van den Bogart Lid (medische discipline) H. van Roosmalen [1] Lid (verpleegkundige discipline) Mw. E. Jessee Lid (paramedische discipline) J. van Dongen Secretarissen: Lid (verpleegkundige discipline) Mw. M.E.L. Nabbe en dhr. H. Groenen 2.4.9 Risicomanagement De beleidsvisie Risicomanagement geeft uitgangspunten en handvatten voor een verdere versterking van het kwaliteit- en veiligheidsmanagementbeleid en het expliciet maken van risicobeoordelingen en keuzes. Het beleid op het gebied van risicomanagement en de risicobereidheid zijn afgeleid uit de missie, strategie en kernwaarden van Bernhoven. Risicomanagement betreft niet alleen de financiële risico s van Bernhoven, maar handelt ook over patiëntveiligheid, informatiebeveiliging, compliancerisico s, etcetera. Uitgangspunt bij risicomanagement is dat de risico s door het lijnmanagement op een eenduidige wijze worden beheerst en dat er één centrale plaats ontstaat waar de gesignaleerde risico s worden vastgelegd en gemonitord, zodat binnen Bernhoven een integraal en geconsolideerd risicobeeld ontstaat. Op deze wijze ontstaat inzicht in de risico s die de risicobereidheid van Bernhoven overstijgen. Ter ondersteuning van het risicomanagementproces worden de volgende instrumenten toegepast: SIRE-onderzoeken bij calamiteiten; Prospectieve risicoanalyses (PRA) bij (nieuwe) processen, projecten enmedische apparatuur; Retrospectieve risicoanalyse naar aanleiding van incidenten; Strategische risicoanalyse. [1] Dhr. H. van Roosnalen is medio 2014 gestopt. 20
2.4.10 Integrale planning In 2013 uitgevoerd onderzoek heeft aangetoond dat integrale planning randvoorwaardelijk is voor (structurele verbetering van) de kwaliteit, patiëntgerichtheid en de doelmatigheid van de zorgverlening, zowel voor de patiënt, de zorgverleners als het ziekenhuis. Het programma Integrale Planning is in september 2014 van start gegaan. Doel van het programma is om alle patiëntgerelateerde capaciteiten in Bernhoven (beter) op elkaar aan te sluiten zodat ziekenhuisbrede flow ontstaat. Vanwege de hoge druk op het beddenhuis, is prioriteit gegeven aan de kliniek in combinatie met de OK. De oplossingsrichtingen zijn: Planning van ontslag: het werken met een vermoedelijke ontslagdatum en bepalen van de acties om deze datum te halen; Ontslag in het weekend: met name op zondag. Planning van ontslag betekent dat er 7 dagen per week ontslag mogelijk moet zijn; Spreiding electieve planning: op dit moment ligt het zwaartepunt van de OK planning aan het begin van de week; Op tijd visite lopen: pas in de loop van de dag wordt duidelijk of een patiënt daadwerkelijk met ontslag gaat. Hier moet eerder duidelijkheid over zijn. Initiatieven op al deze fronten zijn reeds gestart en zullen in 2015 meer gestalte krijgen. De resultaten tot nog toe zijn veelbelovend 2.4.11 Kwaliteitsplatform Als gevolg van de nieuwe bestuursstructuur in Bernhoven per 1 januari 2014, heeft de Vereniging Medische Staf besloten zichzelf per 4 april 2014 formeel te ontbinden en verder te gaan in de vorm van een kwaliteitsplatform voor medisch specialisten. Dit platform wordt voorgezeten door de medisch leider kwaliteit & veiligheid. Het kwaliteitsplatform stelt zich ten doel door en onder gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van alle medisch specialisten kwalitatief goede medisch specialistische zorg voor patiënten in Bernhoven te bevorderen. De medisch leider kwaliteit & veiligheid wordt ondersteund door een staflid kwaliteit & veiligheid. De volgende onderwerpen zijn in het kwaliteitsplatform besproken en in subcommissies uitgewerkt: IFMS: De afspraak dat alle medisch specialisten eenmaal per 3 jaar een IFMS traject moeten doorlopen werd in 2014 gehaald. Daarnaast is besloten het evalueren van het individueel functioneren van de medisch specialist een stap verder brengen en in 2015 te starten met het vakgroep-fms waarbij de specialisten in de vakgroep met elkaar praten over elkaars functioneren in relatie tot de doelstellingen die elke vakgroep zichzelf stelt. Dossiervoering: In 2014 is bij alle vakgroepen een audit op het hoofdbehandelaarschap en dossiervoering gehouden. Deze audit heeft geleid tot een aantal concrete verbeteringen op het gebied van de afspraken m.b.t. het hoofdbehandelaarschap. 21
Basic Life Support (BLS): in 2014 is aan de afspraak voldaan dat tenminste 90% van alle aan Bernhoven verbonden medisch specialisten een BLS of daarmee gelijkgestelde scholing gevolgd heeft. Commissie Informed Consent: Deze commissie houdt zich bezig met het optimaliseren van de wijze waarop in Bernhoven aan de eisen van het Informed Consent voldaan wordt. In 2014 werd een conceptformulier voor registratie van het Informed Consent EPD Horizon ontwikkeld en als pilot in gebruik genomen bij een aantal vakgroepen. Na evaluatie van deze pilot wordt deze werkwijze in 2015 in het hele ziekenhuis geïmplementeerd. Reglementen: in 2014 werd een aantal reglementen herzien in het kader van de nieuwe bestuursstructuur. Dit betrof de procedure Toelating en respectievelijk benoeming van nieuwe specialisten in Bernhoven en het Reglement mogelijk disfunctioneren medisch specialist. Naar aanleiding van een thema-avond met als onderwerp Zorg op de afdeling is een werkgroep ingesteld die in het najaar een advies heeft uitgebracht ter verbetering van de continuïteit op de afdeling. Een en ander zal in de loop van 2015 zijn beslag krijgen. Kwetsbare ouderen: in 2014 is een multidisciplinair overleg voor ouderen ingericht. In 2014 is een transmuraal kwaliteitsplatform met de huisartsen georganiseerd. Thema van deze bijeenkomst was transmurale casuïstiek. Deze transmurale kwaliteitsbijeenkomst wordt 2x per jaar georganiseerd. De samenstelling van het Stafbestuur (Vereniging Medische Staf) tot 4 april 2014: Stafbestuur Functie R. J. J. Koopman Voorzitter W.A. de Boer vicevoorzitter Mw. M.J. Louwers penningmeester (per 1 dec. 2010) G.H. Moens lid (per 22 augustus 2012) 2.4.12 Meer tijd voor Zorg Zo noemen we in Bernhoven het project Productive Ward. Meer tijd voor zorg stimuleert medewerkers hun dagelijkse werk te herstructureren door er op een andere manier naar te kijken. Doel is om minstens 50% van de dagelijkse werkzaamheden direct aan de patiënt te besteden. Onze verpleegkundigen en specialisten streven naar goede kwaliteit van zorg. Goede zorg wordt in zijn algemeenheid door verpleegkundigen omschreven als het hebben van tijd en aandacht voor de patiënt. Dat sluit naadloos aan bij het streven van Bernhoven om in 2016 het meest mensgerichte ziekenhuis te zijn. Na een pilot in 2013 is het concept in 2014 verder in de organisatie uitgerold. 22
2.4.13 Verkorting wacht- en doorlooptijden In 2013 zijn maatregelen genomen om de wacht- en doorlooptijden te verkorten. De wachttijden voor eerste polikliniekbezoeken en behandelingen zijn respectievelijk 30% en 5% korter geworden. Eind 2013 lag 90% van de poliklinische wachttijden onder de ondergrens van de Treeknorm (3 weken) en 75% van de behandelingen onder de ondergrens (5 weken). De gemiddelde wachttijd voor diagnostiek was al kort en ligt consequent onder de ondergrens van de Treeknorm voor diagnostiek (4 weken). 2.4.14 Klantgerichtheid Bernhoven meet vanaf 2014 patiëntervaringen door middel van de Consumer Quality Index (CQI). Daarnaast worden pro-actieve patiëntervaringsinstrumenten ingezet, zoals spiegelgesprekken en het Positive Perception Program. Vanuit de resultaten die deze instrumenten opleveren wordt door de (R)VE's een verbetercyclus opgestart en uitgevoerd. Bernhoven probeert voortdurend haar klantgerichtheid te verbeteren door concrete doelstellingen te formuleren met betrekking tot: toegankelijkheid, telefonische bereikbaarheid, bejegening, patiëntgerichtheid, wachttijden en doorlooptijden en informatie verstrekking. Bernhoven meet de resultaten periodiek en indien nodig wordt het beleid bijgesteld. 2.4.15 PPP-zorg (Patiënt Perception Program) PPP-zorg is een meetinstrument dat kan worden ingezet om ervaringen van patiënten real time terug te koppelen aan zorgverleners. Daarvoor vult een patiënt aansluitend aan een polikliniekbezoek of onderzoek, op een ipad, een korte vragenlijst in. Het team van medewerkers en medisch specialisten start, op basis van de bevindingen, met kortcyclische verbeterinterventies. In 2014 is gestart met de ziekenhuisbrede uitrol op alle poliklinieken van PPP-zorg. 2.4.16 Week van patiëntveiligheid Van 17 tot en met 21 november 2014 vond de Week van de patiëntveiligheid plaats. Dit jaar zijn de activiteiten in Bernhoven gericht geweest op het thema hygiëne, onder andere op 'dresscode' en handhygiëne. 2.4.17 BRMO Van alle patiënten die in Bernhoven worden opgenomen of die een ingreep of behandeling ondergaan moet bekend zijn of zij (mogelijk) drager zijn van een resistente bacterie (BRMO). In 2014 is de screening aangescherpt. 23
2.5 Actuele ontwikkelingen met betrekking tot de zorg in Bernhoven Hierna worden actuele ontwikkelingen met betrekking tot de zorg in 2014 in Bernhoven weergegeven. Voorraad-volgsysteem De VE OK heeft in 2013 een voor de gezondheidszorg innovatieve applicatie (een voorraadvolgsysteem) volgens GS1 standaarden geïmplementeerd om traceerbaarheid van implantaten te garanderen van de leverancier tot en met in de patiënt. De OK optimaliseert hiermee zowel de patiëntveiligheid als haar eigen ondersteunende logistieke en administratieve processen. Door verspilling tegen te gaan en te sturen op de zorgvraag wordt bovendien een aanzienlijke efficiencyverbetering behaald. Bernhoven is dan ook trots in 2014 winnaar te zijn van de GS1 Samen Werkt prijs. De VE OK heeft samen met het RIVM en het Ministerie van VWS meegewerkt aan de opzet van het nationaal register van implantaten en het convenant uniforme barcodering. Dit register wordt in 2015 openbaar. Door toepassing van integrale planning in multidisciplinaire samenwerking is de benutting van de OK in 2014 significant verbeterd. Centrale Sterilisatie Afdeling De Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) heeft in november 2014 zowel het ISO-certificaat 9001-2008 als ook het ISO-certificaat 13485-2012 behaald. Bovenregionaal darmkanker screeningscentrum in Bernhoven Indien er een afwijking aan de dikke darm gevonden wordt, welke darmkanker is of mogelijk darmkanker kan worden, is het belangrijk dat patiënten snel en goed behandeld kunnen worden. Zowel via het bevolkingsonderzoek als bij patiënten met bepaalde klachten passend bij darmkanker, worden patiënten geanalyseerd en behandeld volgens het zorgpad darmkanker. In 2014 werden in totaal 144 patiënten met dikke darm- en endeldarmkanker geopereerd in Bernhoven. Hiervan vonden 104 dikke darmoperaties en 40 endeldarmoperaties plaats. Bernhoven participeert in de landelijke kwaliteitsregistratie voor darmkankerchirurgie van DICA, Dutch Institute for Clinical Auditing. Uit deze registratie blijkt dat Bernhoven in 2014 ruimschoots voldoet aan de volume- en kwaliteitscriteria van de wetenschappelijke verenigingen als SONCOS (Stichting Oncologische Samenwerking) en de verzekeraars. (Endel)-Darmkankerchirurgie wordt daarom ook door de verzekeraars bij Bernhoven ingekocht. Bernhoven heeft in 2014 het zorgpad darmkanker kwalitatief versterkt. Patiënten worden begeleid door een gespecialiseerde coloncareverpleegkundige. De benodigde aanvullende diagnostiek wordt snel verricht. In de oncologiebespreking wordt voor alle patiënten multidisciplinair een behandelplan geformuleerd. In de landelijke kwaliteitscriteria voor darmkankerchirurgie, zoals vastgelegd in het DICA, scoort Bernhoven erg goed. Patiënten worden in principe binnen de gestelde Treeknormen behandeld, de opnameduur is kort en de postoperatieve complicatiepercentages zijn lager dan de landelijke. Bernhoven heeft het aantal darmchirurgen uitgebreid en zal dat aantal nog verder uitbreiden indien, zoals de verwachting is, het aantal darmkankeroperaties in 24