Aanvraagformulier Leerlingenvervoer schooljaar 2016-2017 U kunt dit formulier (digitaal) invullen, uitprinten en opsturen Dit gedeelte niet invullen Datum ontvangst Wmo-consulent GWS-code Cliëntnummer Werkprocesnummer Leest aub eerst de toelichting voordat u het formulier invult. Wij nemen alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren met de gevraagde bijlagen in behandeling. Persoonlijke gegevens leerling Naam en voorletters leerling: Roepnaam Geboortedatum: Adres : Postcode en woonplaats: Burgerservicenummer (BSN): Persoonlijke gegevens aanvrager Naam en voorletters: Adres: Telefoonnummer: Mobiel nummer: 06- E-mailadres: Bankrekeningnummer Relatie met leerling (bv moeder/ vader/ verzorger) Persoonlijke gegevens partner (indien van toepassing) Naam en voorletters: Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN): Relatie met leerling (bv moeder/ vader/ verzorger) Gegevens van de te bezoeken school Naam van de school: Adres van de school: Postcode en woonplaats van de school Eventuele locatie van de school: Ingangsdatum: Vul aub de schooltijden in : Ma Di Woe Don Vrij Versie 2016-2017 Pagina 1 van 6
Toelichting: als uw aanvraag wordt toegekend, betalen wij het vervoer met terugwerkende kracht tot de datum van aanvraag. Wilt u in aanmerking komen voor Leerlingenvervoer, dan is het nodig om het formulier uiterlijk voor 20 juni 2016 terug te sturen. 1. Reden aanvraag; Waarom vraagt u bekostiging van het vervoer? Kruis aan wat van toepassing is: De leerling kan niet zelfstandig op school komen. Dit komt door een verstandelijke, lichamelijke of zintuigelijke handicap. Er is geen school in de buurt die past bij het geloof of levensovertuiging van de ouder(s)/ verzorger(s). Anders, namelijk: 2. Bent u in staat de leerling structureel zelf te vervoeren? Ja, wijze van vervoer bijvoorbeeld door middel van auto of fiets etc.: Nee, redenen zijn : 3. Kan de leerling met het openbaar vervoer reizen? Ja, zelfstandig Ja, maar wel met begeleiding. Nee, want de leerling is met het openbaar vervoer maar school meer dan anderhalf uur onderweg. De reistijd kan met aangepast vervoer tot 50% of minder worden teruggebracht. Nee, redenen zijn : 0 leerling is jonger dan 12 jaar 0 er is geen openbaar vervoer 0 er is sprake van een verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap; we vragen u een verklaring van een medisch specialist of arts toe te voegen. Hierin kan ook aangegeven worden waar tijdens het vervoer van de leerling rekening mee gehouden moet worden Anders, namelijk: 4. Geef een korte beschrijving van de eventuele handicap of beperking van de leerling. (voeg a.u.b. recente (para) medische gegevens en/of indicatiestelling toe indien er sprake is van een gewijzigde situatie) Versie 2016-2017 Pagina 2 van 6
5. Gebruikt uw kind hulpmiddelen waarmee rekening gehouden moet worden? 6. Zijn er nog andere zaken, zoals bijvoorbeeld eventuele sociale problemen in de thuissituatie waarmee rekening moet worden gehouden? 7. Eigen bijdrage basisonderwijs/speciaal basisonderwijs Alleen invullen als u vervoer aanvraagt naar een school voor basisonderwijs of speciaal basisonderwijs. Als u vervoer aanvraagt naar een school voor basisonderwijs of speciaal basisonderwijs, moet u een eigen bijdrage betalen als uw inkomen over 2014 hoger was dan 25.200,- Mijn / ons verzamelinkomen over 2014 is minder dan 25.200,- ; ik stuur een inkomensverklaring (IB-60) mee van mij en mijn partner. Mijn/ ons verzamelinkomen over 2014 is meer dan 25.200,- Ik betaal de eigen bijdrage. Financiële draagkracht Indien de afstand van de woning naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school meer dan 20 kilometer bedraagt, wordt van de ouders een van de financiële draagkracht afhankelijke bijdrage verwacht bij een verzamelinkomen hoger dan 25.200,- De IB60 formulieren zijn op te vragen bij de belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Machtiging voor het opvragen van relevante gegevens Ondergetekende machtigt de gemeente relevante gegevens op te vragen bij derden, zoals huisarts, specialist of belastingdienst en bovendien relevante informatie te verstrekken aan adviserende en uitvoerende instanties. Ondertekening Ondergetekende doet een beroep op een voorziening in het kader van het Leerlingenvervoer en verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Als ik in aanmerking kom voor een persoonlijk vervoersbudget, verleen ik het Regionaal Bureau Leerplicht toestemming om aan de gemeente informatie te verstrekken over het schoolverzuim van het kind / de leerling. Datum: Naam Aanvrager Handtekening Partner (Indien van toepassing) Vergeet niet de gevraagde bewijsstukken bij te voegen (zie checklist pagina 4). Uw aanvraag kan anders niet in behandeling worden genomen. Versie 2016-2017 Pagina 3 van 6
Checklist bewijsstukken Kopie toelaatbaarheidsverklaring Kopie (para) medische gegevens; indien er sprake is van een gewijzigde situatie Inkomensgegevens: IB-60 verklaring; geldt niet voor Cluster 1, 2, 3, of 4. Versie 2016-2017 Pagina 4 van 6
Toelichting bij het Aanvraagformulier Leerlingenvervoer Gemeente Zevenaar De toekenning voor de bekostiging van de vervoerskosten gebeurt op grond van de Verordening Leerlingenvervoer Gemeente Zevenaar 2014 Informatie Loket Maatschappelijke Ondersteuning Kerkstraat 27 Zevenaar telefoonnummer 0316-595 595, e-mail: leerlingenvervoer@zevenaar.nl Consulent Leerlingenvervoer Marian Klijntjes, aanwezig van maandag t/m vrijdag. Kwaliteitsmedewerker Leerlingenvervoer Tina Venema, aanwezig van maandag t/m vrijdag. Toelichting Dit formulier is bestemd voor een aanvraag van een vergoeding van de vervoerskosten voor leerlingen uit de gemeente Zevenaar, die een (speciale) school voor basis of voortgezet onderwijs bezoeken. Voor de toekenning van de bekostiging wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde, voor de leerling toegankelijke school. Algemeen Als ouder zorgt u ervoor dat uw leerplichtige kind naar de meest geschikte school gaat. Allereerst bent u er zelf verantwoordelijk voor dat uw kind op school komt. Soms gaan kinderen naar een school die speciaal voor hen geschikt is, maar die vaak ook verder weg is. Dan kan het vervoer een probleem worden. De gemeente Zevenaar kan hierbij in veel gevallen helpen. Het Leerlingenvervoer wordt door de gemeente geregeld in de Verordening Leerlingenvervoer Gemeente Zevenaar. Hierin staat wanneer u recht heeft op een bekostiging. Het kan gaan om een (gedeeltelijke) onkostenvergoeding voor openbaar vervoer, voor eigen vervoer of voor aangepast vervoer (taxi, taxibusje). Leerlingenvervoer voor gehandicapte leerlingen en voor vervoer naar een bijzondere en een speciale school kan worden toegekend vanaf een afstand van 6 kilometer van huis naar school. Openbaar vervoer Voor het openbaar vervoer vraagt u zelf een abonnement aan, dat door de gemeente eenmalig gedurende 10 maanden wordt vergoed. Indien u ruim voor de zomervakantie een aanvraag indient, zult u de betaling nog voor het begin van het schooljaar ontvangen. Eigen vervoer De vergoeding in geld voor eigen vervoer is gebaseerd op de Reisregeling Binnenland. Aangepast vervoer De vervoerder spreekt met u een tijd en plaats af voor het halen en brengen van uw kind. U bent er verantwoordelijk voor dat uw kind s morgens op tijd klaar staat en s middags wordt opgevangen. Omstandigheden Geef op dit formulier aan of er bepaalde omstandigheden zijn waar het vervoersbedrijf rekening mee moet houden tijdens het vervoeren van uw kind. Gedacht kan worden aan medische omstandigheden, zoals epileptische aanvallen of fysieke omstandigheden, zoals bijvoorbeeld rolstoelgebonden, e.d. Onderwijsrichting Leerlingenvervoer kan toegekend worden voor de dichtstbijzijnde, toegankelijke school van de soort en de richting. Onder richting wordt verstaan: de godsdienstige of levensbeschouwelijke inslag van een school. Een onderwijskundige richting, zoals Jenaplan of Montessori, is geen reden om Leerlingenvervoer toe te kennen. Indien u bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van dichterbij gelegen bijzondere scholen, maakt u dit kenbaar met de ondertekening van dit document. Schoolsoort Met de categorie voortgezet onderwijs worden alle vormen van regulier voortgezet onderwijs bedoeld. Hieronder vallen het VMBO (waaronder het Praktijkonderwijs en het Leerwegondersteunend onderwijs vallen), HAVO en VWO. Leerlingen van het voortgezet onderwijs komen slechts in aanmerking voor Leerlingenvervoer, als zij een verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap hebben en als gevolg daarvan niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoerkunnen reizen. Versie 2016-2017 Pagina 5 van 6
Alle overige leerlingen van het regulier voortgezet onderwijs (inclusief leerlingen Praktijkonderwijs en Leerwegondersteunend onderwijs) komen niet in aanmerking voor Leerlingenvervoer. Hieronder vallen leerlingen die: een handicap hebben, maar zelfstandig met het openbaar vervoer naar school kunnen; om een andere reden dan een handicap geen gebruik kunnen maken van het openbaar vervoer; een tijdelijke handicap hebben, zoals een gebroken been. Zij kunnen, net als alle andere leerlingen in het voortgezet onderwijs, op basis van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (WTOS) een tegemoetkoming aanvragen bij Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO). Voor meer informatie: bel de DUO infolijn: (050) 599 77 55. Dit geldt overigens ook in de situatie dat het niet (goed) mogelijk is met het openbaar vervoer naar school te reizen, vanwege het ontbreken van of slechte openbaar vervoervoorzieningen. Handicap Onder handicap wordt verstaan: een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap (rolstoelgebonden, visuele en/of auditieve beperking). ADHD, PDD-nos e.d. zijn (verstandelijke) beperkingen waarvoor niet automatisch recht op Leerlingenvervoer bestaat. Welk vervoer In eerste instantie kan een OV-vergoeding worden toegekend, eventueel met begeleiding. U dient zelf voor de begeleiding van uw kind te zorgen. Is OV niet beschikbaar, dan kan een kilometervergoeding worden toegekend voor het zelf brengen en halen van uw kind naar school. De route wordt berekend via de kortste, voor de leerling veilige en begaanbare route per fiets. De vergoeding wordt niet met terugwerkende kracht verstrekt.heeft uw kind een lichamelijke handicap waardoor het niet (zelfstandig) met het openbaar vervoer kan reizen en is de afstand tot de school te groot, dan kan aangepast vervoer (taxi, taxibusje) worden toegekend. Ondertekening Alleen geheel ingevulde formulieren, voorzien van uw handtekening en eventueel voorzien van medische verklaringen, worden in behandeling genomen. Als er gedurende het schooljaar wijzigingen zijn in uw situatie die van invloed zouden kunnen zijn op de bekostiging van het Leerlingenvervoer, bent u verplicht dit direct door te geven. Een aanvraag voor het nieuwe schooljaar dient te worden ingediend vóór 20 juni 2016. Burgemeester en wethouders geven binnen acht weken een beschikking af. De beslissing kan met vier weken worden uitgesteld. Van dit uitstel zult u schriftelijk door burgemeester en wethouders op de hoogte worden gesteld. Ook tijdens het schooljaar kunt u een aanvraag indienen. Burgemeester en wethouders beslissen dan binnen acht weken na ontvangst van het aanvraagformulier. Ook hierbij geldt een eventuele verdaging van vier weken. Aan de tekst in deze toelichting kunt u geen rechten ontlenen. Aanvragen die onjuist of onvolledig zijn ingediend, worden niet in behandeling genomen. Zij zullen naar de aanvrager worden teruggestuurd. De aanvrager wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. Waar gesproken wordt over ouder(s), wordt ook pleegouder(s) of verzorger(s) bedoeld. Lees eerst de toelichting voor u het formulier invult! Versie 2016-2017 Pagina 6 van 6