Herschikking ggz landschap van cliëntwaarde naar zorgsysteem Roel Verheul, voorzitter RvB Viersprong roel.verheul@deviersprong.nl Joost Kruytzer, partner KPMG Plexus kruytzer.joost@kpmgplexus.nl Met medewerking van Johanneke Maenhout, KPMG Plexus Juli 2013 De herschikking van het ggz landschap komt de komende jaren in een stroomversnelling. Dit paper beschrijft hoe te komen tot een gebalanceerd zorgsysteem, door te werken vanuit cliëntwaarde en de daaraan gerelateerde waardedrijvers. Het gaat in op concentratie, spreiding en de rol van landelijke netwerken voor de borging van kwaliteit en kosteneffectief werken.
Herschikking ggz landschap Hoofdstuk 1: Herschikking ggz landschap in stroomversnelling De ggz heeft te maken met toenemende prestatiedruk: zowel de kwaliteit als de doelmatigheid van zorg moet omhoog. Tot nu toe hebben zorgaanbieders dit voor elkaar gekregen zonder de bestaande inrichting van de sector wezenlijk aan te passen. Echter, net als de somatiek gaat nu ook de ggz een periode tegemoet van herschikking in het landschap om haar prestaties duurzaam te verbeteren. In dit paper gebruiken we voor duurzaam verbeteren het woord waardecreatie. Het hoofdlijnen- en regeerakkoord geven al enige invulling hieraan: basis ggz, ambulantisering, beddenafbouw, decentralisatie en de inkooprol van gemeenten, langdurende zorg naar Zvw, risicodragendheid verzekeraars, selectieve inkoop (met als gevolg concentratie), kritische analyse basispakket en (regionale) populatiebekostiging in de somatiek die op den duur ook de ggz gaat raken. Welke kant gaat dit op en hoe kan de sector de juiste richting bepalen? Tot nu toe zien we steeds relatief kleine verschuivingen, die ieder op zich staan. De komende jaren verwachten we een stroomversnelling waarin zorgaanbieders, verzekeraars en gemeenten in samenhang vele herschikkingen tegelijk gaan doorvoeren. In dit paper beschrijven we een kader dat grip geeft op deze herschikkingprocessen en voorkomt dat het ggz landschap eindigt als een rafelige lappendeken. Onze ideeën zijn gebaseerd op lessen en voorbeelden uit de praktijk, en zijn onder te brengen in drie uitgangspunten: 1) Zorgsystemen zijn een balans van goed op elkaar afgestemde onderdelen 2) Zorg kan alleen verbeteren als de waardedrijvers van een doelgroep goed worden begrepen 3) Herschikking leidt alleen tot waardecreatie mits en voor zover de cliënt boven het eigenbelang wordt geplaatst De rest van dit paper gaat dieper in op ieder van deze drie uitgangspunten. Hoofdstuk 2: Denk in gebalanceerde zorgsystemen Het woord zorgsysteem omvat alle spelers, hun activiteiten en onderlinge relaties, die nodig zijn om voor een doelgroep optimale zorg te bieden. Een zorgsysteem is dus een balans van goed op elkaar afgestemde onderdelen. Maar wat zijn die onderdelen en wat betekent balans? In deze paragraaf beschrijven we de basis inrichting van een zorgsysteem, als een generiek model. In de praktijk zijn er geen one size fits all oplossingen: de zorgsystemen verschillen per doelgroep en passen zich aan naargelang de regionale en situationele context.
Triage, zorgverlening en innovatie Een compleet zorgsysteem heeft alle honken bezet: triage, zorgverlening en innovatie. Triage Met triage bedoelen we alle activiteiten, mensen en middelen die nodig zijn om patiënten snel en op de juiste plek in de juiste zorg te krijgen. In de zoektocht naar gelijktijdige verbetering van kwaliteit en doelmatigheid is triage leidend: bijvoorbeeld een behandeling wel of niet starten scheelt 100% in kosten en resultaat. Een dergelijke grote impact hebben verbeteringen in zorgverlening of innovatie niet. Daarom ligt volgens ons de belangrijkste strategische waarde van bijvoorbeeld de invoering van de basis ggz dan ook in verbetering van de triage (van online zelftests tot snelle toeleiding naar topklinische zorg).maar het goed inregelen en afstemmen van triage is in de praktijk wellicht ook het meest lastige onderdeel van een zorgsysteem. Het is een netwerk dat loopt van zelfzorg en steunsysteem via huisarts en basis ggz naar gespecialiseerde en multidisciplinaire diagnostiek en behandeling. Zorgverlening Zorgverlening bestaat ook uit diverse onderdelen. Vaak is de benodigde behandeling relatief eenvoudig en kan de behandeling volledig door één professional of team worden uitgevoerd. Soms is het zorgtraject ingewikkelder en loopt het sequentieel langs verschillende instellingen. Een grote stap vooruit is nodig om de afstemming van parallel werkende zorgverleners te verbeteren (bijvoorbeeld FACT met verslaving, schuldhulpverlening, maatschappelijke opvang, et cetera). Innovatie Hedendaagse zorgsystemen dienen zich voortdurend aan te passen aan veranderende inzichten en veranderingen in de context (financiering, wetenschappelijke evidentie, wet- en regelgeving, et cetera). Die aanpassing vereist georganiseerde innovatie. Een goed werkend zorgsysteem heeft drie essentiële processen geborgd om de maximale waarde uit innovatie te halen. Ten eerste wordt ruimte gecreëerd om te innoveren, bijvoorbeeld door het faciliteren van onderzoek en experimenten en het daaruit doorontwikkelen van veelbelovende zorgverbeteringen. Ten tweede wordt het disseminatieproces georganiseerd, bijvoorbeeld door het coderen en overdraagbaar maken van de innovatie. Door innovaties proactief te verspreiden en beschikbaar te stellen kan de hele sector ervan profiteren. Ten slotte dienen innovaties te worden geborgd, bijvoorbeeld door te zorgen dat deze op een effectieve en efficiënte Pagina 3
manier worden toegepast. Hierbij kan gedacht worden aan het ontwikkelen van opleidingen, het creëren van supervisiemogelijkheden en het concentreren van zorgverlening 1. Slimme combinatie van concentratie en spreiding Een goed gebalanceerd zorgsysteem heeft een passende combinatie van concentratie en spreiding nodig om alle drie de onderdelen stevig te borgen. Deze combinatie van spreiding en concentratie is afhankelijk van specifieke kenmerken van de afzonderlijke onderdelen van een zorgsysteem, zoals het belang van een goede toegankelijkheid, de complexiteit van triage, zorgverlening en innovatie, overwegingen van financieel-economische aard, et cetera. De optimale mate van spreiding en concentratie wordt idealiter afzonderlijk bekeken voor de onderdelen van het zorgsysteem. Zo kunnen er bijvoorbeeld goede redenen zijn om de innovatie te concentreren op landelijk (of zelfs internationaal) niveau, de triage te concentreren op regionaal niveau, en tegelijk de zorgverlening zo veel mogelijk te spreiden. Expliciteer en onderbouw keuzes per doelgroep Een voorbeeld is de inrichting van het zorgsysteem voor doelgroepen die bediend worden vanuit het Function Assertive Community Treatment (FACT) concept. Lokaal werkende FACT teams worden ondersteund vanuit hun zorginstelling en zijn nauw verbonden met andere zorg en welzijnsteams op lokaal niveau. Dit vergt een goed netwerk en kennis van zaken. Binnen een regio is vaak één instelling gecontracteerd door een zorgverzekeraar om deze FACT-doelgroep te bedienen. De doorontwikkeling en certificering van de methodologie achter FACT zijn echter geconcentreerd op landelijk niveau in CCAF. Dit is samengevat in onderstaande figuur. 1 In periodes van snelle en ingrijpende innovaties zien we in het algemeen meer concentratie van zorgverlening, om de innovaties bij te kunnen benen (bijv. TOPGGz of MST Nederland). Pagina 4
Een ander voorbeeld is Multisystemic Therapy (MST), een sterk outreachende, systeemgeoriënteerde, gedragstherapeutische behandeling voor kinderen en adolescenten met uiteenlopende, ernstige gedragsproblemen en hun systemen. Bij MST worden de (door)ontwikkeling, certificering en kwaliteitsborging gecoördineerd vanuit MST Services, een wereldwijd geconcentreerde organisatie. Om het dienstenpakket van MST Services tot op nationaal niveau te spreiden is MST-Nederland opgericht als een door MST Services gemachtigd licentiehouder. MST Nederland licentieert instellingen en biedt ondersteuning aan gelicentieerde instellingen in de vorm van opleidingen en trainingen, continue kwaliteitscontroles en de coördinatie van landelijke ontwikkelingen. De optimale waarde van MST wordt gecreëerd door landelijke concentratie van kennis, terwijl de uitvoering gespreid plaatsvindt; op het moment van schrijven door acht aanbieders. Hun teams werken outreachend, net zoals bij FACT, waardoor de opbouw van concentratie en spreiding vergelijkbaar is. MST-Nederland wordt op zijn beurt weer gevoed vanuit een wereldwijd kenniscentrum in de Verenigde Staten. Welke onderdelen in een zorgsysteem de meeste nadruk krijgen en welke keuzes in concentratie en spreiding worden gemaakt hangt af van de doelgroep en de te behandelen problematiek: Wat heeft voor deze doelgroep en de problematiek de meeste invloed op kwaliteit en kosten van zorg ofwel wat zijn de belangrijkste pijlers waarop excellente zorg voor deze doelgroep rust? Dit idee hebben we in hoofdstuk 3 verder uitgewerkt onder de titel waardedrijvers. Pagina 5
Organisatorische concentratie speelt een belangrijke rol Concentratie en spreiding zijn relatief nieuwe onderwerpen in de ggz. Toch zijn er al voorbeelden, zoals de hiervoor genoemde constructies rondom FACT en MST Nederland, alsmede andere voorbeelden zoals Leo Kannerhuis Nederland en PsyQ Nederland. Een belangrijke observatie bij deze voorbeelden is dat het in de gedachtevorming over concentratie in de ggz, in vergelijking met bijvoorbeeld de ziekenhuiszorg, minder vaak (uitsluitend) over fysieke concentratie gaat. Fysieke concentratie verwijst naar het combineren van productieruimte voor en/ of op een locatie onderbrengen van bepaalde verrichtingen, zoals specifieke operatieve ingrepen. Deze fysieke concentratie in de ziekenhuiswereld wordt gedreven door wetenschappelijk onderbouwde minimale volumenormen (zoals bijvoorbeeld voor borstkanker) en/of de hoge kosten voor infrastructuur. In de ggz ontberen we wetenschappelijk onderbouwde volumenormen, waardoor het minder voor de hand ligt om fysieke concentratie af te dwingen. Toch zie je vooral bij zeldzame aandoeningen of complexe interventies een beweging richting fysieke concentratie, zoals die in afdelingen met een TOPGGz keurmerk. Verder zijn de kosten voor infrastructuur grotendeels beperkt tot die van gebouwen, met uitzondering van specifieke ingrepen zoals electroconvulsieve therapie (ECT) of transcraniale magnetische stimulatie (TMS). Dit betekent dat fysieke concentratie vooral voor de hand ligt bij zorgactiviteiten in gebouwen die specifieke en dure voorzieningen vereisen, zoals High Intensive Care (HIC) units. Een belangrijk verschil tussen de ggz en ziekenhuiszorg is gelegen in de benodigde frequentie van sequentiële bezoeken van patiënten aan hulpverleners (poliklinische contacten) of hulpverleners aan patiënten (ambulante contacten). De zorgverlening in de ggz vereist vaak veel bezoeken en is vaak langdurig van aard. Hierdoor is nabijheid en dus een hoge mate van spreiding wenselijk. Kortom, door de specifieke kenmerken van de ggz spelen organisatorische vormen van concentratie een relatief belangrijke rol in de discussie over de herschikking van het ggz landschap. Dat bleek ook in bovenstaande voorbeelden rondom FACT en MST. De kenmerken zijn overigens niet statisch. Denk bijvoorbeeld aan de opkomst van E-mental health, die juist de fysieke concentratie van behandelactiviteiten reduceert en waar de discussie over concentratie vooral gaat over digitale infrastructuur (website en integratie met EPD) en methodiekontwikkeling (online behandelprogramma s). Pagina 6
Afstemmen van zorgsystemen op de omgeving Het inrichten van een zorgsysteem begint idealiter met het denken vanuit de betreffende doelgroep: wat is daarvoor de optimale zorg, uit welke onderdelen bestaat die, hoe hangen die onderdelen samen en wat moet je concentreren of juist spreiden? Bij de beantwoording van die vragen dient meegewogen te worden dat een zorgsysteem moet worden afgestemd op zijn omgeving. Ten eerste staat een zorgsysteem voor een doelgroep nooit helemaal op zichzelf, maar zijn er connecties met zorgsystemen van andere doelgroepen. Denk bijvoorbeeld aan co-morbiditeit of het delen van mensen en middelen (behandelaren en faciliteiten die voor meerdere doelgroepen werken). Ten tweede bestaan er lokale verschillen die om afstemming vragen, bijvoorbeeld met betrekking tot de bevolkingsdichtheid, specifieke populatiekenmerken en bestaande zorginfrastructuur. Bijvoorbeeld FACT teams in een grootstedelijk gebied kunnen prima worden geconcentreerd en hun werkzaamheden vanuit een locatie verrichten, terwijl FACT op het platteland vraagt om een betrekkelijk grote mate van spreiding van teams om inefficiënties door te grote reisafstanden te voorkomen. Pagina 7
Hoofdstuk 3: Focus op waardedrijvers In hoofdstuk 2 bespraken we de generieke bouwstenen voor een gebalanceerd zorgsysteem. In deze paragraaf worden waardedrijvers geïntroduceerd als de primaire overwegingen die richting en de doorslag moeten geven bij keuzes. Ga uit van waarde voor de patiënt/cliënt en maatschappij Het denken in waardedrijvers start bij wat belangrijk is voor de patiënt/cliënt, hun systemen en de maatschappij, in termen van kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. Dat willen we doorvertalen in slimme keuzes rondom de inrichting van het zorgsysteem. In de praktijk speelt echter strategische waarde voor de aanbieders ook een rol; denk bijvoorbeeld aan marktmacht door concentratie (een belangrijke drijver achter fusies). Voor een inhoudelijke discussie over een optimaal zorgsysteem laten we het belang voor aanbieders initieel buiten beschouwing. Dit komt in hoofdstuk 4 weer aan bod als we onszelf de vraag stellen hoe van theorie naar praktijk te komen. Bepaal de meest essentiële aspecten van goede zorg Om goede zorg te leveren (in de zin van kwalitatief hoogwaardig, betaalbaar en toegankelijk) moet veel worden georganiseerd. Vaak betreft het basale zaken die altijd op orde moeten zijn, zoals medewerkers met de juiste kwalificaties, reguliere ICT-ondersteuning en voldoende productiviteit. De kunst is juist om per doelgroep en het daarvoor gekozen type zorgaanbod de twee tot drie dingen te vinden die essentieel zijn om in die zorg uit te blinken (bovenop de basis zaken die je altijd voldoende goed moet doen). Zo is een hoge mate van behandelintegriteit (dat is de mate waarin hulpverleners zich strikt aan richtlijnen of voorschriften in de handleiding houden) weliswaar tot op zekere hoogte altijd van belang, maar dit is minder essentieel bij bijvoorbeeld eenvoudige aanpassingsstoornissen in de eerste lijn dan bij bijvoorbeeld complexe borderline persoonlijkheidsstoornissen in de derde lijn. Verder is outreachend Pagina 8
werken in gezinnen van belang bij kinderen met ernstige gedragsstoornissen, terwijl dit niet of minder geldt voor kinderen met eetstoornissen. Deze essentiële dingen noemen we waardedrijvers : Wat heeft de meeste invloed op kwaliteit en kosten van zorg? Als de waardedrijvers goed geborgd en geregeld zijn, dan pas kan er excellente zorg geleverd worden. Het denken in waardedrijvers is een concept dat buiten de zorg breed wordt toegepast en organisaties helpt om focus te houden. Wij zijn van mening dat mits juist toegepast, de ggz ook veel heeft aan het denken in waardedrijvers, zowel bij het verbeteren van zorg binnen instellingen als bij de herschikking van het ggz landschap. Waardedrijvers zijn er in alle soorten en maten Waardedrijvers kunnen zeer divers van aard zijn: Voorbeelden van soorten waardedrijvers: Beschikbaarheid van een kwalitatief hoogwaardige en doelmatige methodiek Modelgetrouw werken Kennis en vaardigheden zorgverleners Team decision making Benutting (van medewerkers en middelen) Lokale samenwerking Motivatie & gedrag zorgverleners Kwaliteit Toegevoegde waarde voor patiënt & maatschappij Reistijd/kosten patiënten Betaalbaarheid Toegankelijkheid Er zijn veel mogelijke waardedrijvers, bij het uitschrijven van de logica is het echter wel van belang om goed onderscheid te maken tussen toegevoegde waarde en waardedrijvers. Toegevoegde waarde voor patiënt en maatschappij is wat je wilt bereiken, terwijl waardedrijvers je iets leren over wat je dan als sector of instelling moet organiseren om het goed te doen. Het is bijvoorbeeld toegevoegde waarde als een chronisch psychiatrische patiënt veilig thuis kan wonen. De waardedrijver die dit mogelijk maakt is de lokale samenwerking tussen FACT-team, huisarts, buurtorganisatie en politie. Pagina 9
De kunst is om de waardedrijvers zo concreet mogelijk te maken. Het zijn vaak redelijk specifieke operationele factoren, die zo n groot effect hebben dat ze strategisch bepalend worden en het ggz landschap beïnvloeden (omdat ze bijvoorbeeld vragen om concentratie of spreiding). We moeten dus diep graven met een goed begrip van het primair proces, om uiteindelijk op landelijk niveau uitspraken te kunnen doen. Daarbij moeten we ons niet verliezen in lijsten met duizend en één dingen die allemaal ook goed geregeld moeten zijn we zijn op zoek naar een beperkt aantal essentiële drijvers. In de volgende twee paragrafen worden voorbeelden gegeven van waardedrijvers bij complexe ingrepen onderbuik (in de ziekenhuiszorg) respectievelijk MST (in de ggz) 2. Voorbeeld uit de ziekenhuiszorg: complexe ingrepen onderbuik Het eerste voorbeeld is afkomstig uit de ziekenhuiszorg en heeft betrekking op de complexe ingrepen in de onderbuik. Kwaliteit Concentratie Specialisatie Waardedrijver Toegevoegde waarde voor patiënt & maatschappij Vpk verleent groter deel van werktijd dit type nazorg Chirurg voert groter deel van werktijd dit type ingreep uit Vpk herkent signalen van interne bloeding beter en sneller Noodprocedure beter afgestemd en vaker doorlopen Snellere en meer adequate ingreep bij interne bloeding Betaalbaarheid Lagere mortaliteit Toegankelijkheid Uit wetenschappelijk onderzoek bleek concentratie van dit type ingrepen de mortaliteit significant te verlagen. In eerste instantie denk je dan aan de kwaliteit van de ingreep. Bij nader onderzoek bleek er een nog belangrijkere drijver van goede zorg te zijn, namelijk dat het verpleegkundig team de interne (na)bloedingen of complicaties sneller herkende als het volume groter is. Door concentratie van dit type ingrepen kreeg het verpleegkundig team namelijk meer ervaring in de nazorg en kon daardoor signalen van interne bloedingen sneller en beter herkennen. 2 We beschrijven de waardedrijvers per type zorgaanbod, niet per doelgroep. Dat is met intentie gedaan: de waardedrijvers hangen namelijk af van de gekozen zorg voor een doelgroep. Indien bijvoorbeeld twee typen behandeling mogelijk zijn voor dezelfde doelgroep, dan kunnen de waardedrijvers verschillen. Pagina 10
Hierin komt tot uitdrukking dat je heel goed en praktisch moet begrijpen hoe en waarom een herschikking van het landschap (in dit geval concentratie van complexe ingrepen in het gebied van de onderbuik) bijdraagt aan toegevoegde waarde voor patiënt en maatschappij (in dit geval een lagere mortaliteit). Alleen dan kan je goed besluiten nemen over zoiets ingrijpends als concentratie of herschikking van zorg. Bovendien zul je na herschikking in de praktijk heel actief moeten sturen op de zorguitvoering om de waarde er ook echt uit te halen. In bovenstaand voorbeeld kan het namelijk alsnog misgaan als je na concentratie van de ingrepen het verpleegkundig team continu blijft wisselen en ook breed blijft inzetten voor andere zorg. Dan bouwen ze de gewenste ervaring en intuïtie niet op en is de kans groot dat de mortaliteit ongewijzigd blijft. Voorbeeld uit de ggz: MST-Nederland Het tweede voorbeeld is afkomstig uit de ggz en heeft betrekking op MST bij kinderen en adolescenten met ernstige gedragsstoornissen. MST is een bewezen effectieve behandeling voor een zeer complexe doelgroep. Tevens is bewezen dat de effectiviteit sterk samenhangt met de mate waarin de behandeling conform de in de handleiding beschreven uitgangsprincipes wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld: gericht op positieve en sterke kanten, gedrag in het hier en nu, passend bij het ontwikkelingsniveau, et cetera). Kennis en modeltrouw zijn dan ook twee essentiële waardedrijvers. Om de benodigde kennis te vergaren en modelgetrouw te werken is het voor hulpverleners noodzakelijk om goed getraind en gesuperviseerd te worden en te beschikken over externe consultatie en kwaliteitsborging door gekwalificeerde experts. Deze consultatie en kwaliteitsborging vereisen een hoge mate van concentratie vanwege de benodigde hoogwaardige expertise, toegang tot internationale experts en ontwikkelingen en de benodigde digitale infrastructuur. Ook in dit voorbeeld zien we weer het belang van het expliciet en helder ontrafelen van de logica achter de waardedrijvers, om er na herschikking van het landschap op te kunnen sturen. Pagina 11
Van waardedrijvers naar keuzes in het ggz landschap De theorie over waardedrijvers klinkt mooi, maar hoe leidt dit tot praktische en relevante keuzes in de ggz? We verkennen dit middels de volgende stappen: 1) Definieer de doelgroep 2) Zoek de waardedrijvers 3) Bepaal je acties (om goed te scoren op de waardedrijvers) Definieer de doelgroep Voor deze verkenning hebben we de ggz zeer grofmazig ingedeeld: In het schema wordt de ggz opgedeeld in vier marktsegmenten, die zich laten ordenen op basis van twee dimensies: Basis GGZ (hoog volume/eenvoudig, care/preventie/kwaliteit van leven gericht): hieronder vallen zowel de basiszorg door huisarts en POH-GGZ als de generalistisch ggz. Specialistische GGZ (hoog volume/eenvoudig, curatief/stoornisgericht): hieronder wordt het (reguliere) specialistische segment van de tweede lijn verstaan. Het betreft hier overwegend goed planbare (electieve) zorg, veelal uitgevoerd op basis van richtlijnen en protocollen. Topklinische GGZ (laag volume/complex, curatief/stoornisgericht): hieronder wordt het hoogspecialistische segment van de tweede lijn verstaan. Het betreft hier overwegend complexe zorg voor complexe problematiek. In dit segment wordt voor zover mogelijk volgens richtlijnen en protocollen gewerkt, maar mede door de complexiteit en hoge kosten per patiënt is er veel aandacht voor onderzoek en ontwikkeling. Chronische/acute GGZ (laag volume/complex, care/preventie/kwaliteit van leven gericht): hieronder valt zowel de chronische psychiatrie, althans voor zover deze niet vanuit de basis ggz kan worden Pagina 12
georganiseerd, als de acute psychiatrie. In dit segment wordt voor zover mogelijk volgens richtlijnen en protocollen gewerkt, maar mede door de complexiteit is deze zorg moeilijk planbaar en door het hoge risico van suïcide, psychose en agressie zijn vaak dure voorzieningen benodigd. Deze indeling levert ons hier voldoende mogelijkheden op om het concept van waardedrijvers te demonstreren. Zoek de waardedrijvers We werken hieronder twee voorbeelden verder uit. Ten eerste de topklinische zorg. Ten tweede de chronische outreachende zorg. Daarbij zoeken we waardedrijvers die helpen te besluiten, welke vorm van concentratie voor welk deel van het zorgsysteem passend is. We richten ons op de volgende waardedrijvers: Topklinische zorg Kwaliteit van de methodiek Modelgetrouw werken Chronische outreachende zorg Snelle uitwisseling best practices Pragmatische resultaatmeting & evaluatie Bij de topklinische zorg staat het evidence based werken voorop als basis voor toegevoegde waarde in termen van werkzame en doelmatige zorg. De twee waardedrijvers die daarmee samenhangen zijn de kwaliteit van de methodiek en hoe modelgetrouw behandelaren die volgen. Voor de chronische outreachende zorg bestaan dergelijke strikte, inhoudelijke protocollen niet. Bijvoorbeeld: FACT is veeleer een manier van werken en organiseren, niet zozeer een inhoudelijk protocol. Voor de doorontwikkeling van deze zorg zijn experimenten in de lokale praktijk belangrijk en deze vinden ook steeds meer plaats, zeker met de komende decentralisaties. De twee waardedrijvers die hier bij horen zijn een snelle uitwisseling van best practices tussen organisaties, alsmede een pragmatische manier om te bepalen wat werkt en waarom. Bepaal je acties In de uitgewerkte voorbeelden richten we ons op de vraag, welke vorm van concentratie voor welk deel van het zorgsysteem passend is. Dit doen we door verschillende vormen van concentratie te scoren voor hun bijdrage aan de twee waardedrijvers per voorbeeld. Een toelichting op de verschillende mogelijke vormen van concentratie vindt u in de bijlage. Topklinische zorg De score van concentratievormen tegen de waardedrijvers kwaliteit van de methodiek en modelgetrouw werken is hieronder grafisch weergegeven: Pagina 13
Sterk gericht op: Modelgetrouw werken Herschikking ggz landschap Merknaam Sterk gericht op: Kwaliteit methodiek Franchise Shop-in-shop Nieuwe vestiging Opleiding Zoals gezegd zijn de twee belangrijkste waardedrijvers bij topklinische zorg de kwaliteit van de methodiek en hoe modelgetrouw behandelaren die volgen. Ten eerste de verticale as. De vormen van concentratie verschillen wat betreft de mate waarin de (door)ontwikkeling van methodieken kan worden geborgd. Voor de (door)ontwikkeling van methodieken heb je een zekere (virtuele) kritische massa van nauw samenwerkende experts en bijbehorende financiële middelen nodig. Deze kritische succesfactoren kunnen het beste worden georganiseerd door middel van fysieke concentratie; door het bij elkaar brengen van experts en middelen in een en dezelfde omgeving. Een dergelijke omgeving kan prima worden nagebootst in een franchise omgeving, waarbij verschillende instellingen hun mensen en middelen bijeen brengen en naar dezelfde doelen richten. Een franchise formule kan in die zin worden aangemerkt als een vorm van virtuele fysieke concentratie. Daarentegen leveren het shop-in-shop model en een nieuwe vestiging op zichzelf geen enkele garantie dat er kwalitatief hoogwaardige methodieken beschikbaar zijn. Ten slotte scoren het gebruik van de merknaam en de aanwezigheid van opleiding het laagst; bij die vormen van concentratie bestaat geen enkele garantie voor de beschikbaarheid van kwalitatief hoogwaardige methodieken. Ten tweede de horizontale as. De vormen van concentratie verschillen ook, zij het op een andere manier, wat betreft de mate waarin modelgetrouw werken wordt geborgd. Hierbij geldt dat het licentiemodel van concentratie superieur is, althans mits en voor zover de licentie is gekoppeld aan modelgetrouw werken. Fysieke concentratie kan ook helpen om een overeenkomstige werkwijze te stimuleren, maar biedt iets minder garanties. Nog minder garanties zijn aanwezig bij alternatieve modellen, zoals de franchiseformule, de shop-in-shop variant, een nieuwe vestiging en opleiding. Opnieuw biedt het gebruik van de merknaam de laagste mate van garantie. Fysieke concentratie Licentie Pagina 14
Concentratie topklinische zorg geeft bijvangst op waardedrijvers van andere doelgroepen Deze afdelingen spelen ook een rol bij verbetering van zorg voor gerelateerde doelgroepen, die ze niet zelf (meer) bedienen. Ten eerste blijft het doel altijd om wat nu topklinische zorg is, in de toekomst dichter bij huis beschikbaar te maken. Ten tweede levert het onderzoek van de afdeling innovaties op, die ook bruikbaar zijn voor de bredere specialistische zorg. Codering en verspreiding naar reguliere specialistische zorgverleners is dan ook een expliciet criterium voor het keurmerk. Deze innovatierol binnen het zorgsysteem profiteert ook van de fysieke concentratie, waardoor de kennis en ervaring met de (landelijke) spreiding van methodieken in het team kan worden opgebouwd. Naast zorgverlening en innovatie, ten slotte, hebben de afdelingen ook een rol om de triage in het zorgsysteem te verbeteren. Daartoe zijn onder andere van belang de ontwikkeling van standaard scorelijsten, beschikbaarheid voor consultatie, en ook bekendheid van de sector met de beschikbare expertise. Aangezien voor het organiseren van effectieve triage vaak bestaande structuren moeten worden doorbroken, is klinisch leiderschap op landelijk niveau nodig. Fysiek geconcentreerde afdelingen bieden een basis om dat op te bouwen. Combineren we beide waardedrijvers, dan komt fysieke concentratie als meest wenselijke optie en komen de franchiseformule en licentieconstructie als second best opties uit de bus rollen voor concentratie van topklinische ggz. Een voorbeeld van fysieke concentratie zijn de afdelingen die voldoen aan de criteria van het TOPGGz keurmerk. Zij concentreren uitvoering van laag volume, zeer complexe, topklinische zorg. Daardoor kan modelgetrouw werken worden gerealiseerd. De methodiek hebben ze zelf of samen met hun topklinische netwerk ontwikkeld (in beide gevallen helpt de specialisatie door concentratie om dit voor elkaar te krijgen). Pagina 15
Chronische outreachende zorg Bij dit voorbeeld kijken we naar de concentratievormen die het beste bijdragen aan de waardedrijvers snelle uitwisseling van best practices en pragmatische resultaatmeting & evaluatie. Deze zijn (zeker de komende jaren) belangrijke waardedrijvers, aangezien de best passende inrichting van dit type zorg nog in de praktijk moet worden bepaald. Dat geldt specifiek voor het aansluiten van het zorgaanbod vanuit ggz-instellingen met de infrastructuur binnen het sociale domein die gemeenten gaan opzetten. Franchise en licentie hebben hier hun waarde, met name voor het snel verspreiden (en daadwerkelijk implementeren) van best practices. Een landelijk opgezette evaluatie (wellicht op te zetten door koepels in samenwerking met gemeenten) scoort weer beter op het systematisch meten en evalueren van resultaten. Informele samenwerking, waar instellingen bij elkaar in de leer gaan, helpt maar is vanwege de vrijblijvendheid minder effectief. Opleiding en gedeelde merknaam scoren laag. Pagina 16
Hoofdstuk 4: Volg een gedegen proces Een gebalanceerd systeem ontwerpen op basis van waardedrijvers is een mooie oefening voor de tekentafel in een niet-bindende setting. Maar hoe komen we in de praktijk, waarin allerlei belangen en concurrentie spelen, tot een aansprekend resultaat? Daarover gaat dit laatste, korte hoofdstuk. We beginnen met enkele lessen uit de (prille) ervaring binnen de somatiek. Vervolgens geven we een beschouwing wat dit betekent voor de geïntegreerde tweedelijns-instellingen, waarna we afsluiten. Lessen uit de somatiek Concentratie en spreiding winnen aan relevantie, maar de verwachting is dat de weg ernaartoe ook in de ggz niet makkelijk is. Er is sprake van stevige belangentegenstellingen. Concentratie van zorg kan, net als substitutie naar de eerste lijn, leiden tot een reductie van de maatschappelijke kosten, maar laat de aanbieder in de tweede lijn dikwijls achter met een infrastructuur die niet meer door inkomsten uit zorgproductie gedekt wordt. Aanbieders die allianties aangaan en los van de zorgverzekeraars concentratiebewegingen inzetten, komen in de problemen met de Mededingingswet omdat ze patiënten keuzevrijheid ontnemen. De oplossing zal dan ook gezocht moeten worden in een gezamenlijk optrekken van zorgverzekeraars, aanbieders en patiëntenvertegenwoordigers om het zorglandschap van de toekomst te ontwikkelen. Dat vergt een gedegen proces. Ervaringen uit de somatiek leren dat een dergelijk proces makkelijk één tot twee jaar in beslag kan nemen. Er moet veel aandacht worden besteed aan het bouwen van vertrouwen tussen partijen, een gezamenlijke visie op (de toekomst van) het huidige landschap en de gevolgen voor kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. Hierbij kan een landelijk/regionaal kader vanuit de overheid en/of zorgverzekeraars ondersteuning bieden. Tevens is kwantificering en objectivering van feiten over en samenhang in de regio cruciaal voor visie en onderling vertrouwen (bijvoorbeeld over kwaliteit, doelmatigheid, toegankelijkheid, volume aan vraagzijde en aanbod, etc). Ontvlechten, maar niet ontmantelen Grote, geïntegreerde instellingen hebben veel doelgroepen onder één dak, met uiteenlopende waardedrijvers en daarmee zorgsystemen waarin de instelling moet opereren. Zowel voor de interne aansturing als voor het flexibel kunnen aansluiten bij de externe netwerken zoals hiervoor beschreven, moeten instellingen hun organisatie voldoende ontvlechten. One size fits all oplossingen werken niet in het ggz landschap van de toekomst en focus van leidinggevenden is nodig om de specifieke waardedrijvers van hun zorg goed te begrijpen en daarop te sturen. Dit betekent niet automatisch een ontmanteling van instellingen, maar betekent wel iets voor de structuur en de positie van de concernleiding: een kritische herbezinning op de toegevoegde waarde voor patiënt en maatschappij van het feit dat de instelling verschillende doelgroepen onder één dak bedient. Pagina 17
Herschikken alleen is niet genoeg Alleen het herschikking van zorg is echter niet voldoende, zoals ook benoemd in de inleiding van dit paper. Je moet blijven sturen op het realiseren van de waardedrijvers, die ten grondslag lagen aan de herschikking. Omdat er geen breed empirisch onderbouwde bewijslast is voor bepaalde oplossingen, vergt herschikking van het ggz landschap een lerende benadering en de mogelijkheid incrementeel toe te werken naar de beste oplossing. Dit is ook nodig omdat de stand van de wetenschap, de vraag uit de bevolking en de politiek-economische context steeds in beweging blijven. Een lerende benadering vergt flexibiliteit van alle spelers en het transparant maken van kwaliteit en kosten. Op basis daarvan kan worden vastgesteld wat het resultaat is en welke vervolgstappen nog nodig zijn. Gezien alle belangen, zowel voor de zorg als voor de betrokken partijen, vergt een lerende benadering ook een gedegen proces met duidelijk vooraf overeengekomen principes en uitgangspunten. Met als wenkend perspectief een ggz-zorgsysteem waarin cliëntwaarde volledig centraal staat. Pagina 18
BIJLAGE: voorbeelden vormen van concentratie Shop-in-Shop Een shop-in-shop is letterlijk een winkel in een andere winkel. Winkels of organisaties met een groot (winkel) oppervlak, genereren extra omzet door relatief kleine oppervlaktes in de winkel te verhuren aan een andere winkel. Voorbeelden zijn een hoortoestellen winkel, orthopedische schoenmaker of kapper in een ziekenhuis. Licentie In zijn meest simpele vorm bestaat een licentie uit een verklaring van de kant van de licentiegever dat de licentienemer de omschreven activiteit mag uitvoeren. In de praktijk wordt er meestal een overeenkomstgesloten, waarin de licentiegever en de licentienemer - soms expliciet, soms impliciet - voorwaarden overeenkomen, waaronder de licentienemer de verkregen licentie mag exploiteren. Een voorbeeld is Multisystemic Therapy (MST). Zie ook paragrafen 2.2.1 en 3.2.3. Zie ook. http://www.mstnederland.nl/. Certificering Het afgeven van een certificaat wordt meestal vooraf gegaan door een controlehandeling zoals een inspectie, audit of andere vormen van verificatie. Bedrijven kunnen een certificaat voeren dat wordt afgegeven hetzij door de brancheorganisatie waartoe het bedrijf behoort, of door een toezichthoudende instantie uit deze branche of gilde. Zo'n certificaat kan een verklaring zijn omtrent de eisen waaraan het bedrijf voldoet, en vormt dan een garantie voor professionaliteit. Een voorbeeld is Functie Assertive Community Treatment. Zie ook paragraaf 2.2.1. Zie ook http://www.factnederland.nl/. Franchise Een franchise is een methode van zakendoen waarbij een ondernemer (de franchisenemer) een contract sluit met de eigenaar van een handelsnaam (de franchisegever) die de franchisenemer het recht geeft om tegen betaling een zaak met die handelsnaam te exploiteren. Het franchisecontract bevat het handelsconcept van de franchisegever waarin het verboden wordt voor de franchisenemer om van dit centraal gestuurde concept af te wijken. Het staat de franchisegever vrij om veranderingen in het concept door te voeren. Kenmerkend voor franchise is een herkenbare formule. Een voorbeeld is Leo Kannerhuis Nederland. Zie ook http://www.lkhnederland.nl/. Pagina 19