36 de psycholoog / december 2010 De diagnostiek van autismespectrumstoornissen (ASS) in de volwassenheid is complex. Het is niet zonder meer duidelijk wanneer iemand nog binnen het autismespectrum valt en wanneer niet meer. Ook zijn er voor volwassenen met ASS geen specifieke meetinstrumenten. Marcel Jansen, Hilde Geurts en Willem van Tilburg presenteren een stapsgewijze diagnostische benadering om tot een gefundeerd oordeel te komen. Hun uitgangspunt vormen de algemeen geaccepteerde criteria van de DSM-IV-TR.
de psycholoog / december 2010 37 auteurs: marcel jansen, hilde geurts en willem van tilburg een stapsgewijze aanpak diagnostiek van autisme spectrumstoornissen bij volwassenen Autismespectrumstoornissen (ass) zijn stoornissen die zich al in de vroege jeugd manifesteren, met als kernproblemen een tekort in het sociaal en intuïtief aanvoelen van anderen, communicatieproblemen en een detailgerichtheid waardoor personen met ass vaak rigide gedragspatronen ontwikkelen. Ondanks het feit dat ass van oudsher in de kindertijd wordt gediagnosticeerd, zijn professionals in de ggz er de laatste jaren meer van doordrongen geraakt dat ass een levenslange stoornis is, getuige ook het recente rapport van de gezondheidsraad (Gezondheidsraad, 2009). Dit artikel behandelt de groep mensen waarbij de ass niet direct zichtbaar is. De centrale vragen zijn: hoe kom je tot een gefundeerde ass-diagnose? En waar ligt de grens met louter autistiforme persoonlijkheidstrekken? Ass kan bijna onzichtbaar zijn vanwege het jarenlang trainen van sociaal gedrag; het inlevingsvermogen kan intact lijken omdat het op een knappe manier geleerd is. De overgebleven klachten, zoals dwangmatig handelen of het maken van een vreemde indruk, kunnen ook in een ander kader gezien worden zoals een angststoornis of cluster-a-persoonlijkheidspathologie. Vaak hebben deze personen al een hele hulpverlenergeschiedenis achter de rug en reeds andere diagnoses gekregen, variërend van angst- of stemmingsstoornis, schizofrenie, obsessief-compulsieve stoornis tot schizotypische, narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis (De Koning & Fouwels, 2005, Geurts & Jansen, in voorbereiding). Er worden momenteel richtlijnen ontwikkeld door een landelijke werkgroep (cass 18+; Consortium ass voor adolescenten en volwassenen; dit is een netwerk van ggz-hulpverleners) met als doel om het diagnostisch proces in Nederland
38 de psycholoog / december 2010 auteurs: marcel jansen E.A zoveel mogelijk op dezelfde geprotocolleerde wijze te laten verlopen. Dit jaar (2010) worden de definitieve richtlijnen verwacht (Kan, 2008). In afwachting van deze definitieve versie heeft men consensus bereikt over een viertal te nemen diagnostische stappen. Deze stappen staan weergegeven in Box 1. Per diagnostische stap wordt een aantal instrumenten aangereikt die men kan gebruiken om het diagnostische proces te ondersteunen. Zij staan vermeld in Box 2. In het stappenplan aangegeven in Box 1, ontbreekt nog één stap: stap 0. Voordat met het diagnostisch proces wordt begonnen, zal eerst de hulpvraag en de sociale context van een eventuele ass-diagnose verhelderd dienen te worden. Aan de hand van twee casussen waarbij de ass nauwelijks zichtbaar is, worden de verschillende diagnostische stappen doorlopen en bediscussieerd. Casussen Paul en Fieke: stap 0 Paul (52 jaar) heeft, in samenspraak met de ggz-hulpverlener, op eigen verzoek het onderzoek aangevraagd. Zijn diagnose bij binnenkomst is adhd en persoonlijkheidsstoornis nao met cluster b- en c-trekken. Hij herkent zich hier niet in, maar juist wel in beschrijvingen van ass op internet. De tweede casus die we beschrijven is die van Fieke (25 jaar), zij komt eveneens op eigen initiatief. De ggz-verwijzer ziet geen aanwijzingen voor ass en Fieke heeft de diagnoses depressie en gegeneraliseerde angststoornis gekregen. Fieke is juriste en wil advocaat worden. Op haar werk is gesuggereerd dat ze mogelijk de stoornis van Asperger heeft. Fieke wil dit onderzoeken met het oog op haar verdere carrière. Zij hoopt dat er geen ass-diagnose wordt gesteld; trouwens, op grond van wat ze zelf op internet heeft gelezen, denkt ze ook dat ze geen ass heeft. Fieke ziet haar problemen als gevolgen van faalangst. Box 1. Diagnostische stappen Stap 1 Anamnese, heteroanamnese en psychiatrisch onderzoek gecombineerd met een ass-screeningsvragenlijst (voor instrumenten zie Box 2). Bij voldoende aanwijzigen voor ass volgt stap twee. Bij onvoldoende aanwijzingen stop ass-onderzoek. Stap 2 Afname ontwikkelingsanamnese (voor instrumenten zie Box 2). Bij voldoende aanwijzigen voor ass volgt stap drie. Bij onvoldoende aanwijzingen stop ass-onderzoek. Stap 3 Dsm-iv-classificatie (zie Box 3) en eventuele co-morbiditeit (voor instrumenten zie Box 2). Bij voldoende aanwijzingen diagnose stellen en bij onvoldoende aanwijzingen het onderzoek stoppen. Bij twijfel doorgaan met stap 4. Stap 4 (Neuro)psychologisch onderzoek en/of een huisbezoek Box 2. Instrumenten ter ondersteuning van het diagnostisch proces Stap 1 Screeningsvragenlijsten zoals de aq-nl (Autisme-Spectrum Quotiënt, Hoekstra et al., 2008), vis-v (Vragenlijst Inventarisatie Sociaal Gedrag; bewerking Minderaa & Van den Bosch 2002) of de asdasq (Adults Screenings Questionnaire, Nylander & Gilberg, 2001). Stap 2 Ontwikkelingsanamnese door middel van semi-gestructureerde interviews zoals de adi-r (Le Couteur, Lord, Rutter, 2003), disco (Wing, 2002) of bijvoorbeeld de Rimland (1968) of Anamneselijst Leiden. Stap 3 dsm-iv-classificatie en eventuele co-morbiditeit met de ados (Lord et al., 2000) of een dsm-checklist (zoals het dsm-interview; ggz Eindhoven, A. Spek). Stap 4 Psychologisch onderzoek. Bijvoorbeeld intelligentie (wais iii), neuropsychologisch onderzoek met accent op de volgende gebieden: de Theory of mind (Dewey Story Test, Sociale interpretatie Test, Thematic Apperception Test) Centrale Coherentie, (Figuur van Rey, Embedded Figures Test, Sociale interpretatie Test) executief functioneren (planning; bads dierentuin, Tower of London, cognitieve flexibiliteit; Wisconsin Card Sorting Test, Volgehouden aandacht; D2). Zie ook Teunisse (2009). Persoonlijkheidstesten zoals scid ii, mmpi ii of de neo-pi-r).
de psycholoog / december 2010 39 Zaken moesten altijd lopen zoals zij het in haar hoofd had Stap 1 Paul is meer dan twintig jaar in therapie geweest bij diverse instellingen. Hij ervaart zijn leven lang al problemen in het contact met anderen. Fieke kreeg tijdens haar stage op een advocatenkantoor van één van de advocaten te horen dat zij erg leek op zijn zus die de stoornis van Asperger heeft. Hij vond haar soms onaangepast overkomen in het gesprek. Ook vond hij haar niet flexibel genoeg en kon ze zich paniekerig gedragen bij stress. Paul is opgegroeid in Limburg. Hij heeft jarenlang als maatschappelijk werker gewerkt, maar nadat er begin jaren negentig een burn-out bij hem werd geconstateerd, raakte hij in de wao. Paul heeft nauwelijks sociale contacten en heeft die eerder in zijn leven ook nooit gehad. Hij heeft een vaste relatie met een Thaise vrouw die acht maanden van het jaar in Thailand woont, iets waar hij op zichzelf geen problemen mee heeft. Hij heeft drie broers. Zijn familie ziet hij sporadisch. Hij heeft last van chaos in zijn hoofd. Hij heeft op internet veel gelezen over ass en herkent zich in het snel overprikkeld raken, hoofd- en bijzaken niet van elkaar kunnen onderscheiden en het liefste alleen willen zijn. Hij vraagt zich af of medicatie hem kan helpen. Fieke komt uit een gezin met twee kinderen. Ze is opgegroeid in Den Haag. Ze heeft een jongere zus waar ze goed contact mee heeft. Van haar rechtenstudie in Leiden heeft zij enkele hechte vriendinnen overgehouden. Ze heeft nog geen partner. Ze heeft weleens relaties met een man gehad, maar voor haar gevoel is ze de ware nog niet tegengekomen. Fieke heeft geen klachten behalve dat ze angstig wordt in situaties waarin ze onder druk staat. Paul maakt in het gesprek goed oogcontact maar is chaotisch in zijn presentatie. Hij begint ergens een verhaal en praat maar door zolang er geen structuur geboden wordt door de onderzoeker. Op de screeningslijst voor ass, de aqnl, scoort Paul 33 (cut-offscore is 26). Fieke maakt op de intaker een wat vreemde indruk vanwege haar afgepaste wijze van antwoord geven en een wat staccato-achtige manier van praten, het weinig vloeiend verlopende gesprek en de vreemde oninvoelbare glimlach die ze op haar gezicht heeft. Uit het psychiatrisch onderzoek komen geen aanwijzingen voor een psychische stoornis naar voren. Fieke behaalt op de aq-nl een score van 9. Aan het einde van stap één kan het volgende geconcludeerd worden. Paul scoort hoog op de screeningslijst voor ass. Vanwege de chaotische presentatie en de drukte in zijn hoofd lijkt de diagnose adhd op zijn plaats. Toch lijkt er meer aan de hand te zijn, zoals problemen ervaren in het contact met anderen. Hij leeft ook geïsoleerd. De twintig jaar therapie heeft geen resultaat gehad voor zijn dagelijks functioneren. Dit gegeven, in combinatie met de hoge score op de aq-nl, lijkt voldoende aanwijzingen op te leveren om voor de volgende stap te kiezen. In het geval van Fieke wordt, ondanks de lage score op de aq-nl en een goed sociaal netwerk, besloten tot een hetero-ontwikkelingsanamnese vanwege de observaties op haar werk en de wat vreemde indruk die ze bij het gesprek maakt. Stap 2 De tweede stap bestaat uit een uitgebreide ontwikkelingsanamnese, bij voorkeur afgenomen bij de ouders. In de tijd dat deze casussen speelden, werden de instrumenten die cass 18+ bij deze stap voorstelt, echter nog niet binnen onze instelling afgenomen. De ouders van Paul worden gebeld omdat zij niet meer naar Amsterdam kunnen reizen. Moeder noemt uitdrukkelijk dat Paul een hele lieve jongen is die als kind nooit boos werd, altijd zijn taakjes deed, nooit tegensputterde. Hij was te meegaand, nam nooit een kritische houding aan. Hij zei ook weleens dat hij genoeg had aan de dieren op de boerderij. Hij werd gepest op de middelbare school. Fieke s moeder vertelt dat Fieke als kind te spontaan was (bijvoorbeeld buurtkinderen uitnodigen voor haar verjaardag die ze nog niet eerder had ontmoet). Ze kon erg van streek raken als ze haar zin niet kreeg. Zaken moesten lopen zoals zij het in haar hoofd had. Fieke hield weinig rekening met de gevoelens van anderen en is veel gepest op school. Aan het einde van stap twee kan het volgende worden geconcludeerd. Uit de ontwikkelingsanamnese van Paul komen aanwijzingen naar voren voor ass, namelijk het weinig
40 de psycholoog / december 2010 auteurs: marcel jansen E.A ASS kan bijna onzichtbaar zijn vanwege het jarenlang trainen van sociaal gedrag samenspelen, te meegaand en te eerlijk zijn, weinig behoefte aan contact hebben en gepest worden op school. Bij Fieke zijn er ook aanwijzingen: niet goed afstemmen in het contact en gepest worden op school. Bij de volgende stap, stap 3, wordt onderzocht of we tot een classificatie kunnen komen. Stap 3 Stap drie betreft een dsm-classificatie eventueel aan de hand van een checklist (zie Box 3 met een overzicht van de dsm-iv-criteria van ass). Bij Paul is de eerste aanwijzing voor het bestaan van een ass te vinden in Pijler 1, item b (zie Box 3). Fieke had daar als kind volgens moeder ook problemen mee, maar nu heeft ze een goed sociaal netwerk. Bij Paul is item d (zie Box 3) nog een discussiepunt. Hij lijkt adequaat contact te maken maar de contactgroei is minimaal. Item d is bij Fieke mogelijk wel positief vanwege het niet altijd goed afstemmen in het contact zoals op haar stageplek gesuggereerd werd. Op pijler 2 scoort Paul mogelijk op item b (zie Box 3) vanwege de afstemmingsproblemen die tijdens de intake naar voren kwamen. Fieke scoort niet op pijler 2. Op pijler 3 lijkt Paul niet te scoren en Fieke momenteel ook niet alhoewel zij als kind, volgens moeder, rigide gedrag vertoonde. Box 3.Overzicht DSM IV ASS-criteria en -classificatie Het diagnostisch handboek de dsm-iv-tr (apa, 2000) omschrijft twaalf ass-criteria verdeeld over drie pijlers. Pijler 1 betreft de kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie met als items: a. duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag, b. er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen passend bij het ontwikkelingsniveau, c. tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen en d. de afwezigheid van sociale of emotionele interactie. Pijler 2 betreft kwalitatieve beperkingen in de communicatie met als items: a. achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal, b. bij individuen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden, c. stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik en d. afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel passend bij het ontwikkelingsniveau. Pijler 3 betreft beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag en belangstelling en activiteiten met als items: a. sterke preoccupatie met een of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is ofwel in intensiteit ofwel in richting, b. duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen, c. stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen en d. aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen. Voor de diagnose Autisme moet op alledrie de pijlers positief gescoord worden met een totaal van zes of meer items. Voor de diagnose stoornis van Asperger moet op twee items uit Pijler 1 positief gescoord worden en ten minste één item uit Pijler 3. Op Pijler 2, stoornissen in de communicatie, wordt niet gescoord omdat daar geen beperkingen mogen zijn. Voor de diagnose pdd-nos moet op Pijler 1 positief gescoord worden in combinatie met Pijler 2 of 3 met een minimum van drie items en een onvoldoende aantal criteria voor de diagnose Autisme of stoornis van Asperger.
de psycholoog / december 2010 41 Bij beiden zijn er te weinig aanwijzingen voor een assdiagnose, maar er zijn nog wel vragen blijven liggen zoals bij Paul onder andere over de wederkerigheid in het contact (Pijler 1, item d) en de communicatie (Pijler 2, item b) en bij Fieke over de wederkerigheid in het contact (Pijler 1, item d) en rigiditeit (Pijler 3). Om deze redenen wordt besloten tot het doen van verder psychologisch onderzoek. Stap 4 Bij beiden wordt een psychologisch onderzoek afgenomen. Een opvallende observatie bij dit onderzoek is het feit dat Paul in de wachtkamer pas opkijkt als zijn naam bij herhaling genoemd wordt. Ten tweede komen uit dit onderzoek aanwijzingen voor adhd naar voren. Ten derde blijkt hij bij de persoonlijkheidstesten een passieve, vermijdende copingsstijl te hanteren. Paul scoort op de screeningslijst voor persoonlijkheidsstoornissen positief op de meeste persoonlijkheidsstoornissen, behalve op de schizoïde-, narcistisch-, theatrale en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Ten vierde valt bij het projectief materiaal op dat hij bij het zien van de plaat in eerste instantie wel veel details beschrijft, en zich afvraagt welke techniek gebruikt is voor het maken van de tekening, maar pas daarna emoties en interacties beschrijft overigens op een adequate wijze. Paul is zichtbaar opgelucht als de laatste plaat getoond wordt, waar alleen een bootje, water en bomen op te zien zijn. Hij reageert met de woorden eindelijk rust, vermoedelijk omdat er geen personen meer op de plaat staan (Edrisi & Eurelings-Bontekoe, 2009). Ten vijfde, Paul stuurt na afloop nog een aantal citaten op uit een boek over ass (Kesteren, 2005) waarin hij zichzelf herkent. Uit het psychologisch onderzoek van Fieke komt het volgende naar voren. Het oogcontact is adequaat. Er is niet veel contactgroei, maar we zien wel dat ze in de loop van het onderzoek steeds meer op haar gemak raakt. In het begin worden enkele keren grimassen in haar gezicht gezien, later niet meer. De wat vreemde indruk die zij tijdens het eerste gesprek op de intaker maakte, wordt in zoverre herkend dat ze ook tijdens het onderzoek wat staccato klinkende antwoorden geeft. Uit het projectieve materiaal (Thematische Apperceptie Test, tat) wordt duidelijk dat ze een overzichtelijk beeld kan geven van wat er op de plaat gebeurt. Ze beschrijft interacties en emoties op een adequate wijze. Ook bij platen waarin de situatie niet zo helder is, schetst ze een plausibele context. Fieke is ook in staat om een genuanceerd beeld te geven van haar kinderjaren. Ze is ambitieus en heeft een duidelijke innerlijke drive iets te willen bereiken in het leven. Mogelijk heeft ze geprofiteerd van haar eerdere behandelingen en heeft ze de resultaten daarvan kunnen integreren in haar dagelijks bestaan. Na de afronding van alle stappen komen wij bij Paul tot de volgende diagnostische overwegingen. Wij vinden als aanwijzingen vóór ass: 1) de hoge score op de aq-nl; 2) de in zichzelf opgesloten houding in de wachtkamer; 3) de ervaring van drukte in zijn hoofd met de wens of deze mogelijk met behulp van medicatie gestopt kan worden; 4) het niet in het dagelijks leven kunnen inzetten wat hij geleerd heeft na twintig jaar therapie-ervaring; en 5) de overgedetailleerde beschrijving van de tat-platen met het commentaar bij de laatste plaat. Wij benoemen als een aanwijzing die tégen ass pleit, de genuanceerde beschrijving van de tat-platen met blijken van realistische, aangepaste sociale inleving en emotieherkenning. De scoring volgens de dsm-iv-criteria levert het volgende resultaat op. Pijler 1: Pauls mimiek en motoriek zijn in het gesprek wat arm en zeker niet ondersteunend voor de sociale interactie (item a). Paul heeft als kind weinig samengespeeld en ook nu heeft hij geen sociale contacten behalve met zijn partner, die de meeste tijd van het jaar in het buitenland woont (item b). Het lukt hem niet om spontaan met anderen plezier, bezigheden te delen (item c). Er is ogenschijnlijk een goed één-op-één-contact maar er is te weinig groei, te weinig wederkerigheid, iets dat hijzelf ook herkent (item d). Pijler 2: Paul gaat gesprekken uit de weg en als hij begint, houdt hij niet meer op omdat hij niet afstemt in het contact (item b). Pijler 3 (rigiditeit) is minder duidelijk aanwezig. Als we de dsm-iv-criteria toepassen komen we uit bij een ass, type pdd-nos. Gezien zijn levenslange passieve houding en het feit dat hij zichzelf herkent in de ass-symptomen, lijkt deze diagnose nog het beste aan te sluiten bij Pauls problemen. Bij Fieke kwamen we na het doorlopen van alle stappen tot de volgende conclusie. Gezien de genuanceerde wijze waarop zij kan terugblikken op haar jeugd, de mate waarin ze heeft Hij kijkt pas op in de wachtkamer als zijn naam bij herhaling wordt genoemd
42 de psycholoog / december 2010 auteurs: marcel jansen E.A Naast vragenlijsten en interviews is observatie van groot belang kunnen profiteren van eerdere behandelingen en deze heeft kunnen integreren, generaliseren in haar dagelijks bestaan, haar ambitieuze, innerlijke drive, haar flexibele houding tijdens het psychologisch onderzoek en de lage score op de aq, zijn er onvoldoende aanwijzingen om te kunnen spreken van een ass. Hoewel op criterium d van Pijler 1 (zie Box 3) positief gescoord kan worden vanwege de beperkte contactgroei en het niet altijd goed afstemmen in het contact, is er te weinig grond voor een positieve score op een van de andere items. Dat geldt ook voor item b, er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen passend bij het ontwikkelingsniveau, omdat Fieke momenteel een aantal echte vriendinnen heeft. Op de andere twee pijlers scoort Fieke helemaal niet. Ze heeft wel wat rigide trekken, maar zeker onvoldoende om positief te scoren op de criteria van Pijler 3. In dat licht kunnen de rationele houding, het egocentrische perspectief, de faalangst en het onder druk chaotische en niet-afgestemde gedrag, meer worden gezien als (autistiforme) persoonlijkheidstrekken. Summary The diagnosis of autism spectrum disorders in adults M.D. Jansen, H.M. Geurts, W. van Tilburg The diagnosis of autism spectrum disorders (asd) in adults is complex. This is because there are no strict rules where the spectrum ends and typical behaviour starts. There are no definitive ways to measure what is included or excluded in the diagnosis. Aside from that, adults are capable in hiding their symptoms, often incredibly. To make a well rounded decision, it is important to gather as much information as possible, for example, by observations, by psychological assessment, and by interviewing parents. To prevent from biasing the diagnosis, it is necessary to commit to the worldwide accepted criteria for asd, described in the dsm-iv tr. Nevertheless, borderline cases, where a definite decision is impossible to make, still exist. In those cases, it is important, as a diagnostician, to act reserved. In other words, In dubio abstine (Latin for In case of doubt, abstain. ) Discussie Bij Paul en Fieke is er geen sprake van kernautisme, maar men wordt wel geconfronteerd met de vraag waar men de grenzen van de toepasbaarheid van het concept ass precies moet trekken. Het is natuurlijk van belang om zoveel mogelijk informatie te verzamelen om tot een gefundeerde uitspraak te komen. Naast de vragenlijsten en interviews is de observatie van belang: wat zie je, maar ook wat doet een cliënt met je in het contact, welke gevoelens en gedachten worden bij je opgeroepen? Personen met een bepaalde persoonlijkheidsstoornis mobiliseren vaak heel specifieke affectieve en cognitieve reacties bij de onderzoeker (Beck et al., 1990; Sprey, 2002; pdm Task Force, 2006). Als men getraind is daarop te letten, kan men er waardevolle differentiaaldiagnostische informatie aan ontlenen, uiteraard met de nodige voorzichtigheid: ook mensen met een ass kunnen de meest uiteenlopende gevoelens oproepen, zeker bij de relatief onervaren onderzoeker. Daarnaast kan er ook informatie gebruikt worden die is ontleend aan wat cliënten zelf schrijven of citeren uit andere boeken. Maatschappelijk functioneren is ook van belang. Mensen met ass functioneren vaak maatschappelijk lager dan verwacht mag worden op basis van hun intellectuele mogelijkheden. Je kunt daarbij denken aan iemand die cum laude is afgestudeerd, maar geen poging doet om zijn studentenbaantje in te ruilen voor een bij zijn niveau passende werkkring, omdat hij opziet tegen verandering. Het gevaar is dat als gevolg van de veelheid aan informatie door de bomen het bos niet meer wordt gezien. Of dat er, omgekeerd, om wat voor reden dan ook, van meet af aan in een bepaalde richting gedacht wordt waardoor er op oneigenlijke gronden voor ass wordt gekozen (Cooper, 1981). Het stapsgewijs volgen van het diagnostisch proces kan helpen om het overzicht te houden, waarbij we wel zouden willen aantekenen dat het afnemen van een ontwikkelingsanamnese van cruciaal belang is. Ass zijn ontwikkelingsstoornissen en vallen volgens de dsm-iv-tr (apa, 2000) onder de stoornissen in de kinderleeftijd. Hierbij wordt op het eerste gezicht direct het onderscheid duidelijk tussen een persoonlijkheidsstoornis en een ass. Bij ass moeten de klachten al aanwezig zijn voor het derde levensjaar. Bij een persoonlijkheidsstoornis ligt deze leeftijdgrens, met uitzondering van de antisociale persoonlijkheidsstoornis, in de vroege volwassenheid (apa, 2000). Er valt dus iets voor te zeggen om na stap 1 bij onvoldoende aanwijzigen toch stap 2 te volgen, om te voorkomen dat de ass-diagnose wordt gemist. Om het overzicht te houden als diagnosticus ook die lopen het gevaar het overzicht te verliezen! is het van
de psycholoog / december 2010 43 belang om telkens terug te keren naar waar de diagnose ass op is gebaseerd, namelijk de twaalf dsm-criteria. Natuurlijk hebben deze hun beperkingen. Ten eerste, omdat zij voor kinderen zijn opgesteld en zich soms moeilijk laten vertalen naar volwassenen. Vervolgens omdat de dsm-iv-classificatie de indruk wekt dat het om scherp afgebakende stoornissen gaat, terwijl er in feite sprake is van een continuüm tussen stoornis en nog normaal geacht gedrag. Waar houdt een ass op en spreek je alleen van bijvoorbeeld autistiforme, schizoïde of schizotypische trekken (Hurst et al., 2007)? Ondanks alle kritiek die men hierop kan hebben, is het op dit moment internationaal het enige vaste ankerpunt dat we hebben. Door systematisch de set criteria langs te lopen, dwingen wij ons enerzijds om ons rekenschap te geven van onze keuzen, maar anderzijds ook om tot een keuze te komen. Alleen op deze manier kunnen we tot een zoveel mogelijk verantwoorde, gefundeerde uitspaak komen. Spijkerhard zal deze echter vaak niet zijn. Het is zelfs mogelijk dat ondanks het rigoureus doorlopen van het geschetste diagnostisch proces, echte twijfel blijft bestaan en dat we er niet uitkomen. Het onzichtbare blijft onzichtbaar. In dat geval dient de diagnosticus terughoudend te zijn in zijn oordeel en de cliënt daar ook op open wijze over te informeren. In dubio abstine, luidt dan het devies. Drs. M.D. Jansen is als gz-psycholoog werkzaam bij de polikliniek het Dr. Leo Kannerhuis, Paasheuvelweg 39 D, 1105 BG Amsterdam Zuidoost. E-mail: m.jansen@leokannerhuis.nl. Mw dr. H.M. Geurts is als universitair hoofddocent klinische neuropsychologie verbonden aan de Universiteit van Amsterdam en is tevens werkzaam als psycholoog bij het Dr. Leo Kannerhuis. Prof.dr. W. van Tilburg is emeritus hoogleraar psychiatrie aan het Vrije Universiteit Medisch Centrum. Hij is tevens als psychiater werkzaam bij het Dr. Leo Kannerhuis. Literatuur Apa (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders iv-tr. Washington, dc: American Psychiatric Association. Beck, A.T., Freeman, A. & Pretzer, J. et al. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Guilford Press. Cooper, W.H. (1981). Ubiquitous halo. Psychological Bulletin, 90, 2118-244. Edrisi, M. & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2009). Begaafd doch beperkt. Vroegsignalering van een Autisme Spectrum Stoornis met behulp van gesprek, persoonlijkheidsvragenlijsten en de Thematische Apperceptie Test. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 2, 45-53. Geurts, H.M., Jansen, M.D. (in voorbereiding). Autism Spectrum Disorders Adults Chart Review. A Retrospective Chart Review of Adults Diagnosed with asd Later in Life. Gezondheidsraad (2009). Autismespectrumstoornissen: een leven lang anders. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatienr. 2009/09. Hoekstra, R. A., Bartels, M., Cath, D.C. & Boomsma, D.I. (2008). Factor structure, reliability and criterion validity of the Autism-Spectrum Quotient (aq): a study in Dutch population and patient groups. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 1555-66. Hurst, R.M., Nelson Gray, R.O., Mitchell, J.T. & Kwapil, T.R. (2007). The relationship of Asperger s characteristics and schizotypical traits in a non-clinical adult sample. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1711-1720. Kan, C.C. (2008, december). Voorlopige diagnostische richtlijnen. Lezing gepresenteerd bij het Kan Congres met als thema Diagnostiek bij Volwassenen met een Autisme Spectrum Stoornis. Ede, december 2008. Kesteren, B.J. van (2005). Een gat waar je hart zit. Over eenzaamheid bij mensen met autisme. Amsterdam: swp uitgeverij. Koning, M.B. de & Fouwels, A.J. (2005). Stoornis van Asperger of persoonlijkheidsstoornis uit het a-cluster: differentiële diagnostiek bij een volwassen patiënt. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 707-711. Lecouteur, A., Rutter, M., Lord, C. et al. (1989). Autism Diagnostic Interview: a standardized Investigator-Based Instrument. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 363-387. Lord, C., Risi, S., Lambrecht, L., Cook, E.H. Jr, Leventhal, B.L., DiLavore, P.C., Pickles A. & Rutter, M. (2000). The Autism Diagnostic Observation Schedule-generic: a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 205-23. Nylander, L. & Gillberg, C. (2001). Screening for autism spectrum disorders in adult psychiatric out-patients: a preliminary report. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103, 428-434. Pdm Task Force (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, md: Alliance of Psychoanalytic Organisations. Rimland, B. (1968). On the objective diagnosis of infantile autism. Acta Paedopsychiatrica, 35, 146-161. Sprey, A. ( 2002). Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Teunisse, J.P. (2009). De rol van de klinisch neuropsycholoog in de diagnostiek van autisme spectrumstroonissen. Tijdschrift voor Neuropsychologie, 3, 15-28. Wing, L., Leekam, S.R., Libby, S.J., Gould, J. & Larcombe, M. (2002). The diagnostic interview for social and communication disorders: background, interrater reliability and clinical use. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 307-325.
omslag ADHD-Wat nu_def.indd 1 10-maart-2010 10-maart-2010 15:18 kidsskills in actie_def.indd 1 19-mei-2010 19-mei-2010 13:40 Boeken over: Autisme ADHD Gedrag DCD OCD Kids Skills Mission Possible Vraag het gratis boekenoverzicht aan via info@uitgeverijpica.nl o.v.v. brochure nip drs. Bernadette Goede & drs. Sylvia van t Hof ADHD?! Wat nu? Wanneer er een vermoeden is van (op school) met adhd omgegaan? De auteurs gaan de prangende vragen rond acceptatie, Hoe zit het financieel? Deze onderwerpen en meer worden afgewis- gedragsproblemen. verwerking seld met praktijkvoorbeelden. en de hulp die ouders zelf kunnen bieden niet uit Dit boek is de ook te weg. gebruiken bij Het goed add. Waar deze stoornis afwijkt van adhd, of speciale zorg vereist, toegankelijke en informatieve boek biedt tevens wordt dat ook apart aangegeven. praktische tips Bij dit boek horen hulpmiddelen in haar werk in. en hulpmiddelen. (werkbladen) die u gratis kunt downloaden! NBD/Biblion Ben Furman Kids Skills in actie! Een boek met verhalen uit de hele wereld, over hoe Kids Skills in de praktijk wordt toegepast. Na een korte introductie over de methode, de geschiedenis en het ontstaan van Kids Skills, zijn er cases over individuele kinderen van drie tot en met veertien jaar, waarin duidelijk wordt hoe je deze succesvolle methode gebruikt en waar nodig op maat aanpast. Ook is er ruim aandacht voor werken met Kids Skills met groepen (in het bijzonder in school). Al deze voorbeelden zijn een inspiratiebron voor iedereen die met Kids Skills aan de slag wil! Oplossingsgericht werken in de praktijk KIDS SKILLS IN ACTIE! OPLOSSINGSGERICHT WERKEN IN DE PRAKTIJK Kids Skills is een speelse, praktische benadering Ben Furman is psychiater en Een boek vol verhalen uit de hele wereld, over voor het oplossen hoe van moeilijkheden Kids waarmee kinderen worden geconfronteerd. De methode is geschikt ken zijn wereldwijd vertaald. Skills psychotherapeut in en zijn de boe- voor een breed scala aan problemen, zoals angsten, Hij is mededirecteur van het Helsinki Brief Therapy Institute en treedt internationaal op ongewenst gedrag, concentratieproblemen, slechte praktijk wordt toegepast. Na een korte introductie gewoontes, woedeaanvallen, over eetproblemen, de slaapproblemen enzovoort. Centraal staat één belangrijk van oplossingsgerichte thera- methode als deskundige op het gebied idee: praktisch alle problemen kunnen worden opgevat als vaardigheden die nog ontwikkeld moeten pie, kindervraagstukken, teamontwikkeling, systeemdenken Kids Skills zijn er cases over individuele kinderen, waarin en duidelijk persoonlijke ontwikkeling. worden, waarbij wordt uitgegaan van het perspectief van het kind. wordt hoe deze succesvolle methode toegepast en op maat aangepast wordt. PROBLEEM ADHD?! WAt nu? een praktische wegwijzer voor ouders adhd bij uw kind, breekt er voor u als ouders een onzekere periode aan. in dit boek vindt u praktische en toegankelijke informatie over het diagnosetraject en wat er verandert wanneer de diagnose adhd daadwerkelijk wordt gesteld. Een up to date boek voor psychologen(praktijken) en opvoedpoli s om Over de auteurs Enkele van de onderwerpen en vragen die aan orde komen, zijn: Wat is adhd? acceptatie en verwer- te adviseren aan ouders van een kind met (een vermoeden van) ADHD. king. Hoe vertel ik het mijn kind? Hoe kan ik mijn kind ondersteunen bij het aanleren van vaardigheden? Verschillende soorten behandeling. Wel of geen medicatie. Hoe wordt er BEN FURMAN Bestellen of meer info? www.uitgeverijpica.nl vaardigheid Bernadette Goede (r) werkte na haar studie klinische ontwikkelingspsychologie (UvA) bij een academisch centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie en een organisatie voor jeugdzorg. Daar begeleidde zij onder andere kinderen met ADHD en hun ouders. Sinds 2007 is zij werkzaam als schoolpsycholoog bij een educatieve dienstverlener. Zij is betrokken bij diagnosetrajecten en helpt leerkrachten, ouders en intern begeleiders bij het omgaan met kinderen met leer- en Sylvia van t Hof studeerde ontwikkelingspsychologie (UvA) en werkte daarna op een afdeling voor kinderdagbehandeling en als gedragsdeskundige op een school voor kinderen en jongeren met psychiatrische problematiek. De laatste jaren is ze werkzaam als psycholoog bij een onderwijsadviesdienst, waar zij veel kinderen begeleidt die last hebben van aandachtsproblemen en/ of hyperactiviteit. Het geven van cursussen over ADHD en het adviseren van ouders en leerkrachten neemt een belangrijke plaats nur 770 NUR 847 BEN FURMAN Bernadette Goede Sylvia van t Hof ADHD?! WAt nu? KIDS SKILLS IN ACTIE! Bernadette Goede en Sylvia van t Hof pica ADHD?! WAt nu? een praktische wegwijzer voor ouders BEN FURMAN KIDS SKILLS IN ACTIE! OPLOSSINGSGERICHT WERKEN IN DE PRAKTIJK PICA ISBN 9789077671450 120 pagina s 15,00 ISBN 9789077671474 148 pagina s 17,50 adv ZW adhd-ks 19-10-2010.indd 1 19-oktober-2010 19-oktober-2010 12:26