HANDLEIDING VALTRAINING

HANDLEIDING VALTRAINING 23 juni 2010 IN OPDRACHT VAN HET REVALIDATIECENTRUM AMSTERDAM GESCHREVEN DOOR: O NIKKI DREIJER O WIEKE TIJHUIS

INHOUD Instructies aan de therapeut... 4 Vooraf... 4 Screening... 4 Rode vlaggen... 5 Groepstraining... 5 Individuele aandacht... 5 Lesindeling... 6 Voorlichting aan revalidant... 6 Vloertraining... 6 Vallen en opstaan... 7 Coördinatietraining... 11 Balanstraining... 11 Fysiotherapie... 12 De training... 13 Week 1: kennismaken en vloertraining... 13 Week 2: Valtechnieken en balans... 13 Week 3: opstaan en balans... 13 Week 4: Meten is weten... 14 Week 5: Parcours... 14 Week 6: Coördinatie en Balans... 14 Week 7: Herhaling... 15 Week 8: Het einde... 15 Bijlagen... 16 Vragenlijst valgeschiedenis... 16 (Gemodificeerde) Falls Efficacy Scale (FES)... 17 10MWT... 18 TUG... 18 2

Berg Balance Scale... 19 Wisci II... 25 Borgschaal... 27 Valagenda... 28 Stroomdiagram... 30 Literatuurlijst... 31 3

INSTRUCTIES AAN DE THERAPEUT Dit is de handleiding Valtraining voor lopende mensen met een dwarslaesie, bedoeld voor fysiotherapeuten van het RCA. De handleiding geeft uitleg over de screening voorafgaand aan het programma, de trainingsinhoud en trainingsopbouw. Het doel van dit trainingsprogramma is: Aanleren valtechniek, opstaan, vermindering van angst (vloer en/of vallen) en het verbeteren van looptechniek, coördinatie en balans. VOORAF Tijdens de training wordt gewerkt met zogenaamde open groepen. Dit houdt in dat een revalidant ten alle tijden in het programma kan stappen. Organisatorisch is gebleken dat dit de meest handige manier is. Voordat begonnen kan worden met de training moet er een inventarisatie worden gemaakt ten aanzien van het vallen en de oorzaken hiervan. Dit komt bij elk individu aan bod in de screening. Omdat wij hier te maken hebben met een zeer uiteenlopende doelgroep met grote verschillen daarin, is dit van essentieel belang. Uit de screening komen voor de betreffende revalidant de probleemgebieden naar voren. Tijdens de training zal hier steeds de nadruk op liggen. De opbouw van de training is rustig en er dienen kleine stappen te worden genomen. Afhankelijk van de revalidant zal deze gestimuleerd of geremd moeten worden. Wees voorzichtig met overmoed, met name in de acute fase. Er kan tijdens en/of na de training een Borgschaal worden bijgehouden. Op deze manier leert de revalidant zelf een trainingseffect te waarborgen. Dit geldt met name voor minder belastbare revalidanten. Zie de bijlage voor de borgschaal. Gedurende het programma kan het zo zijn dat het eindniveau niet wordt bereikt en de revalidant niet klaar is voor de volgende stap. De tot dan toe genomen stappen dienen herhaald en goed ingeslepen te worden. Daarnaast speelt voorlichting een grote rol. Belangrijk is dat het programma toegankelijk is voor iedere lopende dwarslaesie revalidant die een verhoogd valrisico heeft. SCREENING Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een valtrainingsprogramma kan helpen het vallen te reduceren mits deze training is afgestemd op de specifieke beperkingen van de revalidant. Daarnaast neemt de effectiviteit toe als de doelgroep bestaat uit reeds eerder gevallen personen [1][2][3]. Om deze beperkingen te weten te komen dient voorafgaand aan het programma een screening plaats te vinden. Door het in kaart brengen van de recente valgeschiedenis van de patiënt kan valrisico en vallen in de toekomst voorspellen [4]. De werkgroep pleit voor een screening bestaande uit de volgende meetinstrumenten: Vragenlijst Valgeschiedenis, en indien nodig de Falls efficacy scale (FES); Berg Balance Scale (BBS); Timed up and go test (TUG); Tien-meter looptest (10MWT); Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI II). De bovenstaande testen zijn standaard en dienen bij voorkeur allen te worden uitgevoerd. De testen zijn van nut als in- en uitsluiting voor het programma, als diagnostisch middel naar 4

probleemgebieden en ter evaluatie om voor- en achteruitgang in kaart te brengen. Uiteraard dient rekening te worden gehouden met de persoonlijke situatie van de revalidant. Het kan zijn dat het uitvoeren van de test niet mogelijk is. In dit geval geldt hij als negatief. Wanneer één of meer van de testen negatief zijn, is er een indicatie voor het valtrainingsprogramma. In de bijlage wordt bij elk meetinstrument aangegeven wanneer deze negatief of positief beoordeeld wordt. Als besloten wordt tot participatie, wordt een individueel programma opgesteld aan de hand van de probleemgebieden. Daarnaast wordt aan elke participant gevraagd om gedurende het programma een valdagboek bij te houden. Op deze manier wordt het vallen inzichtelijk gemaakt voor de revalidant en de therapeut. De omgeving van de revalidant kan ook worden ingeschakeld bij het helpen in te vullen hiervan. Na 4 weken en aan het eind van het programma zullen de ingevulde gegevens worden besproken. Zie de bijlage voor het valdagboek. RODE VLAGGEN Naast dat er bij de screening aan de hand van meetinstrumenten besloten wordt of er wel of geen deelname aan het programma zal plaatsvinden, moet er rekening worden gehouden met contraindicaties. In overleg met de revalidatiearts worden de volgende punten besproken: Open decubitus of verhoogd gevaar voor decubitus; Andere open wonden; Tumoren; Osteoporose; Fracturen, gestabiliseerd of niet gestabiliseerd; Osteosynthese materiaal. De revalidatiearts kan wellicht een advies geven om bepaalde onderdelen van het programma te schrappen. Zo kan door vloertraining bij iemand met een verhoogd risico op decubitus, dit uitgelokt worden. De behandelaren maken een afweging tussen belasting en belastbaarheid. GROEPSTRAINING Tijdens verschillende interviews met revalidanten is het belang van groepstraining vaak ter sprake gekomen. Zij geven aan dit erg fijn te vinden. Het trainen in groepen heeft enkele voordelen: Verminderd angst: het zien van andere revalidanten werkt geruststellend; Vergroot zelfvertrouwen: niet altijd de slechtste zijn; Leren van elkaar: wat zie je, wat gaat goed en wat niet?; Hersteltijd wanneer een andere revalidant aan de beurt is; Vergroten van plezier. Het aantal revalidanten dat deelneemt aan een onderdeel zal niet altijd gelijk zijn. In deze handleiding is per onderdeel een indicatie aangegeven naar het gewenste aantal. INDIVIDUELE AANDACHT Uiteraard dient gedurende het hele trainingsprogramma ten alle tijde aandacht te zijn voor de individuele revalidant. Bij een aantal onderdelen van het programma is één op één behandeling nodig. Dit is dan afhankelijk van de aanwezigheid van valrisico s of omdat het een te zware belasting is voor de therapeut. 5

LESINDELING Elke week staan er 2 lessen in teken van de valtraining. Op één moment in de week wordt er geoefend met het vallen zelf; vloertraining en vallen & opstaan. Het andere moment wordt er gewerkt aan de randvoorwaarden; coördinatie en balanstraining. Elk lesmoment duurt in principe 30 minuten. Tijdens de val les kan er gekozen worden voor 60 minuten. Dit hangt af van de tijd die gaat naar de voorbereiding en de grootte van de groep participanten en aantal therapeuten. Van tevoren dienen de behandelend therapeuten onderling af te stemmen wie/wat doet. Een goede voorbereiding is nodig omdat er wellicht hulpmiddelen nodig zijn zoals een dikke mat. De val lessen worden gezamenlijk gestart op de dunne matten met een warming-up. Hierbij kan gedacht worden aan het heen en weer tijgeren of kruipen over de mat. Pas de warming up aan op de belastbaarheid van de revalidant(en). Zie het kopje vloertraining voor eventuele aandachtspunten. De anderen lessen worden meestal individueel gestart omdat hier een één op één behandelsituatie geldt. VOORLICHTING AAN REVALIDANT Revalidanten zullen op verschillende momenten, met verschillende niveau s in de training stappen. Voor iedere nieuwe revalidant worden de doelen van het programma uitgelegd. Praat met de revalidant over het verhoogde valrisico, de individuele oorzaken en wat eraan gedaan kan worden. Houd rekening met angst en benoem wanneer dit wordt opgemerkt. Voor elke oefening geldt praatje, plaatje, daadje. Leg de oefening en het doel uit, doe de oefening voor en laat vervolgens de revalidant de oefening uitvoeren. VLOERTRAINING De training wordt in een groep gegeven. Afhankelijk van de afmeting van de mat kan hier in een grote groep worden gewerkt. Risico s zijn hier zeer laag. Ga daarom uit van één therapeut per 4 revalidanten. Doel is het letterlijk kennismaken met de vloer. Over een ruim oppervlak worden dunne matten neergelegd. Op deze manier wordt geprobeerd de angst voor de vloer weg te nemen. Let erop dat de valbeweging als een vloeiende/rollende beweging over de rug plaatsvindt, de kin op de borst wordt gehouden, met de handen wordt afgeslagen (indien mogelijk) of armen ingetrokken voor het lichaam worden gehouden. Onderstaande technieken worden uitgevoerd: Rollen; Tijgeren; Kruipen; Achterover vallen en afslaan vanuit zit; Kleermakerszit/op de knieën elkaar (2 aan 2) uit balans brengen; Etc. NB1: de revalidant moet soepel zittende kleding aanhebben zonder drukplekken door bijvoorbeeld ritsen en knopen. NB2: omdat hier veelvuldig contact met de vloer zal zijn moet er altijd rekening worden gehouden met gevaar voor decubitus. NB3: houdt rekening met osteosynthese materiaal bij het maken van de valbeweging. Mogelijk staat dit het maken van een vloeiende beweging in de weg. 6

VALLEN EN OPSTAAN De training wordt in een groep gegeven. Maximaal 4 revalidanten (aan elke kant van de mat één persoon) onder leiding van 1-2 therapeut(en). Doel is het aanleren van een juiste valtechniek waardoor de gevolgen van een val worden geminimaliseerd. Het leren opstaan is om de zelfredzaamheid te vergroten onder andere na een val. Dit onderdeel wordt uitgevoerd op een dikke mat. Om beurten wordt er gevallen en opgestaan. Het niveau tussen de revalidanten kan zeer divers zijn. Omdat er per keer één revalidant bezig is met vallen, is tussendoor tijd om te herstellen. Het doel is de revalidant in ieder geval 4 keer te laten vallen en opstaan. De valtechniek wordt aangeboden in kleine te nemen stappen. De opbouw hiervan is afgekeken van de methodiek die wordt gehanteerd in het Heliomare en is hier en daar aangepast. Algemene aspecten die bij elke oefening terugkomen zijn: Kin op de borst Handen gevouwen en bij je houden (niet vooruit strekken) Klein maken Draaien op de rug, bij voorkeur over niet aangedane zijde 1. Achterover rollen vanuit zit 2. Afslaan op de mat Wanneer iemand een goede/ bruikbare armfunctie heeft, kan het afslaan aangeleerd worden. Dit is om de val te breken en dient gelijktijdig met de val gemaakt te worden dicht langs het lichaam. 7

3. Achterover rollen vanaf een verhoging Als toevoeging van oefening 1 + 2 kan gebruik worden gemaakt van een oefenrol die helpt bij het bollen van de rug. Zo krijgt de revalidant een goed gevoel over wat bedoelt wordt met rollen over de rug. 4. Achterover rollen vanuit stand 8

5. Achterover rollen met aanloop De revalidant komt aanlopen en draait bij voorkeur over de niet-aangedane zijde op de rug. Vlak voor de mat moet er een duidelijke draai gemaakt worden. Let op dat de voeten goed meedraaien en niet blijven staan. 6. Zijwaarts rollen Deze oefening wordt begonnen met de knieën op de rand van de mat. Draai de heupen in en ga zitten. Breid dit uit door het vanuit stand te oefenen en de rol af te maken over de zij. 7. Zijwaarts rollen met bal Dit is een extra toevoeging op oefening 6. Er kan gebruik worden gemaakt van een bal om de draai in te zetten. Voordat er neergekomen wordt op de mat wordt de bal opzij gegooid. 9

8. Rollen over een oefenrol Met de oefenrol kan geoefend worden om de complete rol te maken. Dit kan later uitgebreid worden naar een complete rol van frontaal zonder oefenmateriaal. 9. Rollen uit een stoel Gebruik een stoel zonder armleuningen. Gebruik dunne matten (2 op elkaar gestapeld). Kom wat naar voren op de stoel en duw tijdens het inzetten van de val af met de benen. Zo wordt de draai mogelijk gemaakt. Naast het vallen wordt er ook aandacht besteed aan het opstaan. Opstaan is zeer uitputtend en vereist veel kracht en concentratie. Houd rekening met de belastbaarheid van de revalidant en oefen in principe maximaal 3 x opstaan per training. De oefensituatie wordt begonnen aan het wandrek met of zonder hulp van therapeut(en). Daarna kan worden geoefend met een stuk kruipen naar een hulpmiddel toe om op te staan. En wanneer de revalidant hiertoe in staat is kan ten slotte worden geoefend om zonder hulp op te staan. Techniek opstaan, revalidant zit op de billen: Draai over de gezonde zijde op de knieën; Kruip zonodig op handen en voeten naar een verhoging toe. Let op! Dit moet een stabiel en veilig hulpmiddel zijn om te gebruiken om op te staan; Pak het wandrek of ander hulpmiddel voor steun, maar trek er niet aan; Zet het goede been onder de knie neer; Zet bij voorkeur het andere been bij en sta op; Wanneer de vorige stap niet mogelijk is sta gelijk op met alleen het gezonde been. 10

COÖRDINATIETRAINING Omdat de risico s voor dit onderdeel groter zijn, zal er een één op één behandelsituatie zijn. Doel is het verbeteren van de looptechniek en coördinatie. Dit houdt in dat de revalidant leert in te spelen op onverwachte situaties. Onderdeel van de coördinatietraining is looptraining waarbij het in dit geval gaat om technisch lopen. Persoonlijke behoeften en probleemgebieden van de revalidant krijgen hier de aandacht. Oefenvariabelen voor coördinatietraining zijn: verschillende ondergronden: glad, zacht, ongelijk, etc.; ontwijken van obstakels; zijwaarts en achterwaarts lopen; variëren met het gangspoor: breed, smal, etc.; dubbeltaken: een gesprek voeren, kopjes wegbrengen etc. Een ander onderdeel van de coördinatietraining is loopbandtraining op de C-Mill (voor meer informatie hierover zie het literatuuronderzoek van het valtrainingsprogramma). Om hierop te trainen dient een apart trainmoment te worden vrijgepland met in ieder geval één therapeut. Het is afhankelijk van het niveau van de revalidant of hier met of zonder body weight support wordt geoefend. Na een eerste looptraining op de C-Mill kan besloten worden of meer momenten zullen worden ingepland. Hier is nog geen normering voor en daarom afhankelijk van de inzicht van de behandelend therapeut. Op de C-Mill kan geoefend worden met: ontwijken van obstakels; versnellen en vertragen van de pas; paslengte aanpassen; lopen op een metronoom; symmetrisch lopen; etc. Tevens kan de C-Mill ook belangrijke diagnostische waarden leveren. Het apparaat meet objectief en zeer nauwkeurig allerlei gegevens van het lopen. Zo kan hij onder andere aangeven wat het looppatroon is en in welke snelheid de revalidant loopt. Wat nog niet mogelijk is maar er zeer waarschijnlijk wel op wordt aangebracht, is hoeveel steunname er tijdens een pas is. Dit kan helpen als reflectie aan de patiënt. De C-Mill wordt op dit moment geïmplementeerd in verschillende revalidatiecentra en zal in de toekomst steeds vaker gebruikt gaan worden. BALANSTRAINING Omdat de risico s voor dit onderdeel groter zijn, zal er een één op één behandelsituatie zijn. Doel is het verbeteren van de balans in zit en/of stand. Persoonlijke behoeften en probleemgebieden van de revalidant krijgen hier de aandacht. Voor deze training zal er gebruik worden gemaakt van verschillende oefenmaterialen zoals een halve bal, een balansbal, een handbal etc. Verder kan er gespeeld worden met dubbeltaken. Creativiteit is belangrijk. Let op dat de opbouw met kleine stappen wordt genomen om zo het vertrouwen niet te schaden. Houd veiligheid altijd in de gaten. Oefenvariabelen voor balanstraining zijn: Op de vloer: zie vloertraining; In zit: met of zonder oefenmateriaal, rijken buiten het steunvlak, verschillende stoelen, etc. In stand: met of zonder oefenmateriaal, staan op één been, lopen over een lijn, uitstappen, etc. 11

FYSIOTHERAPIE Gekozen is om het valtrainingsprogramma zo primair mogelijk te houden en hiermee overlap met andere gegeven therapieën voorkomen. Ondersteuning van fysiotherapie speelt een belangrijke rol. Behandelbare grootheden waar onder hun leiding aan wordt gewerkt zijn: Functionele capaciteit; Bot en spiermassa; Vergroten van algemeen uithoudingsvermogen; Vergroten van het zelfvertrouwen. Dit wordt bereikt door te werken aan: Krachttraining van onderste en/of bovenste extremiteiten; Training ter verbetering van het uithoudingsvermogen (lopen, aquajoggen); Meegeven van huiswerkoefeningen, zoals 30 minuten zelfstandig lopen (eventueel met loophulpmiddel) of krachtoefeningen met dynaband of gewichten; Etc. 12

DE TRAINING Er is vanuit de screening naar voren gekomen dat de revalidant in aanmerking komt om deel te nemen aan het valtrainingsprogramma. Deze training duurt acht weken, met tweemaal in de week een training. De duur van een training is 30 of 60 minuten (zie lesduur). Door te werken met open groepen kan ieder op een verschillend moment instappen. De tijdslijn is gekoppeld aan de revalidant en niet aan de groep. Onderstaande opbouw is een rode draad. Deze oefeningen worden aangevuld met de persoonlijke hulpvraag en/of probleemgebieden van de revalidant. WEEK 1: KENNISMAKEN EN VLOERTRAINING Algemeen: Kennismaken met de verschillende onderdelen en voorlichting; Leren kennen van (grenzen van) het eigen lichaam; Vragen naar angst: op welke momenten? Vallen en opstaan: Vloertraining: bekend raken met de grond; Valoefeningen vanuit zit op de mat; Uit balans brengen vanuit zit op de mat. Coördinatie en balans: Gevaar in kaart brengen; Werken aan aandachtspunten. WEEK 2: VALTECHNIEKEN EN BALANS Algemeen: Werken aan hulpvraag Vallen en opstaan: Les starten met vloertraining; Beginnen met valtechnieken oefenen op dikke mat; Coördinatie en balans: Verder werken aan aandachtspunten. WEEK 3: OPSTAAN EN BALANS Algemeen: Werken aan hulpvraag. 13

Vallen en opstaan: Verder gaan met valtechnieken op dikke mat; Beginnen met techniek opstaan. Coördinatie en balans: Verder werken aan aandachtspunten WEEK 4: METEN IS WETEN Algemeen: Deze week staat het opnieuw afnemen van de testen centraal. Bij voorkeur wordt dit aan het einde van de week afgenomen. Met dit evaluatiemoment wordt gekeken naar vooruitgang. Dit wordt gelijk besproken met de revalidant. Dit is ook een moment om het behandelplan te bespreken. Zijn er doelen bereikt en er worden eventueel doelen bijgesteld voor de komende 4 weken? Vragenlijsten worden deze week niet opnieuw afgenomen. De valagenda wordt wel besproken. Zijn er vallen geweest in de afgelopen 4 weken? Zijn daarin veranderingen te herkennen? Vraag verder naar of de revalidant al kennis en technieken van het valtrainingsprogramma heeft toegepast. Vallen en opstaan: Afnemen van de TUG; Verdergaan met de valtechnieken op dike mat. Coördinatie en balans: Afnemen van de BBS/ 10MWT/ WISCI II WEEK 5: PARCOURS Algemeen: Werken aan hulpvraag. Vallen en opstaan: Verdergaan met valtechnieken op de dikke mat; Verdergaan met techniek opstaan. Coördinatie en balans: Parcourstraining: het ontwijken van obstakels, verschillende ondergronden, combineren binnen coördinatietraining; WEEK 6: COÖRDINATIE EN BALANS Algemeen: Werken aan hulpvraag. 14

Vallen en opstaan: Vloertraining; Verdergaan met valtechnieken op de dikke mat. Coördinatie en balans: Verder werken aan aandachtspunten. WEEK 7: HERHALING Algemeen: Werken aan hulpvraag. Vallen en opstaan: De technieken herhalen, wil revalidant nog ergens extra op oefenen? Coördinatie en balans: Verder werken aan aandachtspunten. WEEK 8: HET EINDE Algemeen: Dit is de laatste week van het valtrainingsprogramma. Er zitten 2 maanden op. Er wordt bij voorkeur in de groep besproken welke resultaten er behaald zijn. Verder wordt één op één besproken wat de revalidant precies aan het programma heeft gehad en wat er geleerd is. Eventuele opmerkingen aan het programma dienen serieus te worden genomen. Als laatste worden de meetinstrumenten opnieuw afgenomen; Vragenlijst valgeschiedenis en de FES worden opnieuw afgenomen; Wat is verbeterd? Is dit genoeg voor beëindiging van het programma? Vallen en opstaan: Afnemen van de TUG; Nog één keer alles doornemen, is de revalidant er klaar voor? Coördinatie en balans: Afnemen van de BBS/ 10MWT/ WISCI II 15

BIJLAGEN VRAGENLIJST VALGESCHIEDENIS De Vragenlijst valgeschiedenis wordt afgenomen door de fysiotherapeut om uit te vragen of de patiënt ooit (bijna) gevallen is en zo ja, hoe vaak en onder welke omstandigheden. VALLEN Vallen algemeen: 1) Bent u het afgelopen jaar om welke reden dan ook, al had het niets met uw aandoening van doen, gevallen of gestruikeld?.... 2) Hoe vaak bent u het afgelopen jaar gevallen? (dagelijks/wekelijks/maandelijks etc.).... 3) Bent u bang om te vallen?.... Indien gevallen, dan per val (of het patroon) uitvragen: 4) Waar was u toen u viel?... 5) Wat deed u of probeerde u te doen toen u viel?...... 6) Wat denkt u dat de oorzaak was van de val?.... 7) Verloor u het bewustzijn voorafgaand aan de val?...... 8) Is er een patroon te herkennen in het vallen?...... BIJNA VALLEN Bijna vallen algemeen: 9) Zijn er het afgelopen jaar momenten geweest waarop u bijna viel?......... 10) Hoe vaak zijn er het afgelopen jaar momenten geweest waarop u bijna viel?......... 16

Indien bijna gevallen, dan het patroon uitvragen: 11) Wat doet u meestal op moment waarop u bijna valt?...... 12) Hoe komt het meestal dat u bijna valt?......... 13) Hoe kunt u voorkomen dat u werkelijk valt?......... Indien de revalidant aangeeft angst te hebben om te vallen of één of meerdere keren is gevallen in het afgelopen jaar, dan is er sprake van een verhoogd valrisico en is de test dus positief [5]. (GEMODIFICEERDE) FALLS EFFICACY SCALE (FES) De (gemodificeerde) Falls Efficacy Scale (FES) wordt ingevuld door de patiënt. Score 0 t/m 3 [5]: 0 = niet bezorgd 1 = beetje bezorgd 2 = tamelijk bezorgd 3 = erg bezorgd NB: is de vraag níet op u van toepassing? Vul dan het cijfer 0 in. Niet Erg Hoe bezorgd bent u dat u zou kunnen vallen bij: - het schoonmaken in huis, zoals vegen en afstoffen? 0 1 2 3 - het aan- en uitkleden? 0 1 2 3 - het klaarmaken van een eenvoudige maaltijd? 0 1 2 3 - het nemen van een bad of douche? 0 1 2 3 - het doen van eenvoudige boodschappen? 0 1 2 3 - het in en uit een stoel komen? 0 1 2 3 - het op- en aflopen van de trap? 0 1 2 3 - het maken van een wandelingetje in de buurt? 0 1 2 3 - het pakken van iets uit een diepe lage kast? 0 1 2 3 - de telefoon opnemen voordat deze ophoudt met overgaan? 0 1 2 3 [] Deze test wordt positief beoordeeld wanneer één of meer vragen worden gescoord met een 1 of hoger. 17

10MWT De 10MWT wordt op comfortabele snelheid afgenomen. Om de test te kunnen uitvoeren moet de revalidant de benodigde 14 meter kunnen afleggen. Er wordt daarbij geen rekening gehouden met eventuele aanpassingen en hulpmiddelen. De test meet vooral de functionaliteit van het lopen [6]. Uitvoering: Er zijn twee lijnen getrokken met 10 meter daartussen; De revalidant start uit stilstand 2 meter voor de startlijn en loopt naar de finishlijn met 2 meter uitloop; Instructie: Wilt u in een voor u comfortabel tempo over de tweede lijn lopen? Ik tel tot drie: bij drie moet u starten: 1, 2, 3. ; De onderzoeker start de tijd bij drie en stopt zodra 1 van de voeten de tweede lijn raakt of passeert. De onderzoeker loopt mee tijdens de test achter de revalidant. Tijdens de test vermijdt de onderzoeker verdere aanmoediging. De test wordt (zo mogelijk) 3x uitgevoerd, met tussenpozen van minstens 20 sec. en maximaal 2 min. Bij 2 of 3 herhaalde scores wordt het gemiddelde uitgerekend en genoteerd. Ook worden de gebruikte orthesen en loophulpmiddelen genoteerd. [3][7] Deze test wordt positief beoordeeld wanneer de revalidant niet in staat is deze uit te voeren of te volbrengen. Er gelden hier geen randvoorwaarden en is met name belangrijk ter evaluatiemiddel. TUG Een korte praktische test waarin het lopen en de balans getest worden. Belangrijk is dat de patiënt bij elke meting hetzelfde schoeisel draagt. Bij deze test wordt de snelheid gemeten van het op comfortabele snelheid uitvoeren van: het opstaan uit de stoel; drie meter lopen; ronddraaien; terug naar de stoel lopen en; gaan zitten. Uitvoering: De startpositie van de revalidant is in zit op de stoel met de voeten op de grond, armen rusten op armleuningen; De fysiotherapeut neemt de tijd op; Instructie: Kunt u opstaan in uw eigen tempo, om de pion lopen en daarna weer in de stoel plaatsnemen? De test wordt uitgevoerd in een rustige ruimte met een effen terrein. Drie meter van de stoel af is een markering aangebracht. Score <20 sec, de patiënt loopt zelfstandig en veilig. Score >30 sec, er is hulp bij het lopen noodzakelijk. Score >20 sec, indicatief voor een verhoogd valrisico. 18

Vrouwen tussen 20-80 jaar: Leeftijd N Gem. (sec) ± SD 20-29 40 5.31 ± 0.25 30-39 47 5.39 ± 0.23 40-49 95 6.24 ± 0.67 50-59 93 6.44 ± 0.17 60-69 90 7.24 ± 0.17 70-79 91 8.54 ± 0.17 Jonge en oudere mensen: Jonge mensen (19-28 jaar): N Gem. (sec) ± SD 10 7.63 ± 0.945 65+ zonder valgeschiedenis: N Gem. (sec) ± SD 10 8.74 ± 0.851 65+ met valrisico: N Gem. (sec) ± SD 10 18.14 ± 4.604 24 [5][7] Bij een score gelijk of meer dan 20 sec. wordt de test positief beoordeeld. Er moet echter wel rekening worden gehouden met het grijze gebied. Wanneer de revalidant onder de 20 sec. zit, maar er gevaar dreigt, kan de therapeut alsnog besluiten de test positief te beoordelen voor de screening. BERG BALANCE SCALE De Berg Balance Scale (BBS) evalueert het evenwicht en bestaat uit 14 testitems. De items worden gescoord op een 5-punts ordinale schaal (0-4 punten). In totaal zijn 56 punten te behalen. Betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van deze test zijn aangetoond. Met de BBS kan een inschatting worden gemaakt van de valkans van patiënten met een dwarslaesie. Zo blijken scores van < 45 punten op de BBS bij ouderen gepaard te gaan met een verhoogde kans op vallen [3]. Testprotocol Berg Balance Scale Voor het uitvoeren van de test zijn nodig: Een stopwatch; Een liniaal of meetlint van 25 cm; Twee stoelen: één met, en één zonder armleuning, zithoogte ongeveer 45 cm; Een krukje of opstapbankje van gemiddelde treehoogte. Instructie: voor elk item wordt een aparte instructie gegeven. Demonstreer het item zo nodig één keer aan de patiënt en/of geef instructies zoals beschreven voor het betreffende onderdeel. De instructie moet beperkt blijven tot de opdracht. Bij twijfel moet de laagste score worden genoteerd. Maak de revalidant duidelijk dat hij zijn evenwicht moet bewaren tijdens het uitvoeren van de opdracht en dat sommige opdrachten tijdgebonden zijn. De keuze welk been voor gezet wordt, op 19

welk been te gaan staan, de afstand tussen de voeten of hoe ver te reiken, wordt aan de patiënt overgelaten. Waar in de tekst gesproken wordt van supervisie wordt verbale ondersteuning bedoeld. De revalidant mag (kan) in dat geval de opdracht niet alleen uitvoeren; supervisie is vereist om de veiligheid te garanderen. Daar waar de revalidant gevraagd wordt om te gaan staan, is het de bedoeling dat de patiënt een parallelstand inneemt. Het verdient de voorkeur de test af te nemen in een ruimte waar de patiënt voldoende ruimte heeft om voor zich uit te kijken. De onderzoeker moet proberen te vermijden in het voorwaartse gezichtsveld van de patiënt te gaan staan. Alle items worden uitgevoerd zonder loophulpmiddelen, maar met schoeisel. Een orthese of een sling is wel toegestaan. TESTFORMULIER BERG BALANCE SCALE 1. Van zit naar stand Materiaal: stoel met armleuningen Instructie: Zou u op willen staan? Probeert u hierbij niet met uw handen te steunen. 4 De patiënt is in staat om tot stand te komen zonder op de handen te steunen en is vervolgens in staat om los stil te staan. 3 De patiënt is in staat om zelfstandig tot stand te komen met gebruikmaking van de hand(en). 2 De patiënt is na meerdere pogingen in staat om tot stand te komen met gebruikmaking van de handen. 1 De patiënt heeft minimale hulp nodig om tot stand te komen, dan wel om los stil te staan. 0 De patiënt heeft matig tot maximale ondersteuning nodig om tot stand te komen. 2. Zelfstandig staan Instructie: Kunt u 2 minuten blijven staan zonder u vast te houden? 4 De patiënt is in staat om 2 minuten zelfstandig en veilig te blijven staan. 3 De patiënt is in staat om 2 minuten onder supervisie te blijven staan. 2 De patiënt is in staat om 30 seconden zelfstandig te staan. 1 De patiënt heeft meerdere pogingen nodig om 30 seconden zelfstandig te kunnen blijven staan. 0 De patiënt is niet in staat om 30 seconden zonder ondersteuning te blijven staan. Wanneer de patiënt in staat is 2 minuten zelfstandig te blijven staan, noteer dan 4 punten voor het zelfstandig zitten en vervolg de test met opdracht 4. 3. Zelfstandig zitten Zitten met de rug ongesteund, maar de voeten gesteund op vloer of voetenbankje Materiaal: kruk/stoel/(behandel)bank en zo nodig een voetenbankje Instructie: Kunt u 2 minuten blijven zitten met de armen over elkaar? 4 De patiënt is in staat om 2 minuten veilig en stabiel te blijven zitten. 3 De patiënt is in staat om 2 minuten onder supervisie te blijven zitten. 2 De patiënt is in staat om 30 seconden te blijven zitten. 1 De patiënt is in staat om 10 seconden te blijven zitten. 0 De patiënt is niet in staat om zonder steun 10 seconden te blijven zitten. 4. Van stand naar zit Materiaal: stoel met armleuningen 20

Instructie: Kunt u gaan zitten? 4 De patiënt is in staat om veilig te gaan zitten door minimaal te steunen op de handen. 3 De patiënt controleert de neergaande beweging door te steunen op de handen. 2 De patiënt gebruikt de achterkant van de onderbenen tegen de stoel om de neergaande beweging te controleren. 1 De patiënt is in staat om zelfstandig te gaan zitten, maar heeft geen gecontroleerde neergaande beweging. 0 De patiënt heeft ondersteuning nodig om te gaan zitten. 5. Transfers Materiaal: 2 stoelen, één met en één zonder armleuningen. Zorg ervoor dat de stoelen klaar staan voor een draaiende transfer. Instructie: Wilt u vanuit de stoel met armleuningen opstaan en in de stoel zonder armleuningen gaan zitten? en Kunt u nu weer op de andere stoel gaan zitten? 4 De patiënt is in staat om de heen- en teruggaande transfer veilig uit te voeren door minimaal te steunen op de handen. 3 De patiënt is in staat om een transfer veilig uit te voeren alleen met gebruik van de handen. 2 De patiënt is in staat om een transfer met verbale aanwijzingen en/of supervisie uit te voeren. 1 De patiënt heeft ondersteuning nodig van 1 persoon. 0 De patiënt heeft ondersteuning nodig van 2 personen. 6. Zelfstandig staan met gesloten ogen Instructie: Kunt u uw ogen sluiten en 10 seconden stil blijven staan? 4 De patiënt is in staat om 10 seconden veilig te blijven staan. 3 De patiënt is in staat om 10 seconden onder supervisie te blijven staan. 2 De patiënt is in staat om 3 seconden te blijven staan. 1 De patiënt is in staat om stil te blijven staan, maar kan de ogen niet 3 seconden gesloten houden. 0 De patiënt heeft hulp nodig om niet te vallen. 7. Zelfstandig staan met de voeten tegen elkaar Instructie: Kunt u uw voeten tegen elkaar aan zetten en 1 minuut los staan? 4 De patiënt is in staat om zelf de voeten tegen elkaar aan te zetten en 1 minuut veilig te blijven staan. 3 De patiënt is in staat om zelf de voeten tegen elkaar aan te zetten en 1 minuut onder supervisie te blijven staan. 2 De patiënt is in staat om zelf de voeten tegen elkaar aan te zetten, maar is niet in staat om 30 seconden te blijven staan. 1 De patiënt heeft hulp nodig om de voeten tegen elkaar aan te zetten en is in staat om 15 seconden de voeten tegen elkaar te houden en te blijven staan. 0 De patiënt heeft hulp nodig om de voeten tegen elkaar aan te zetten en is niet in staat om 15 seconden te blijven staan. 8. Reiken naar voren met uitgestrekte armen in stand Materiaal: meetlint of liniaal 21

Instructie: Kunt u uw voeten naast elkaar zetten en uw armen heffen tot 90? Strek uw vingers uit en reik naar voren zo ver als u kunt. (Keuze van de afstand tussen de voeten is aan de patiënt. De onderzoeker plaatst een meetlint op de muur of een liniaal aan het eind van de vingertoppen, wanneer de arm 90 opgetild is. De vingers mogen de liniaal of het meetlint op de muur niet raken bij het naar voren reiken. De vastgestelde meting is de afstand naar voren die de vingertoppen halen terwijl de patiënt in de meest voorovergebogen positie is. Vraag de patiënt, indien mogelijk, beide armen te gebruiken om naar voren te reiken om rotatie van de romp te vermijden.) 4 De patiënt is in staat om veilig > 25 cm naar voren te reiken. 3 De patiënt is in staat om veilig > 12 cm naar voren te reiken. 2 De patiënt is in staat om veilig > 5 cm naar voren te reiken. 1 De patiënt reikt wel naar voren, maar heeft hierbij supervisie nodig. 0 De patiënt verliest hierbij het evenwicht / heeft steun nodig van buitenaf. 9. Oppakken van een voorwerp van de grond in stand Materiaal: schoen of pantoffel Instructie: Kunt u de schoen/pantoffel oppakken die voor uw voeten is gelegd? 4 De patiënt is in staat om de schoen/pantoffel veilig en met gemak op te pakken. 3 De patiënt is in staat om de schoen/pantoffel onder supervisie op te pakken. 2 De patiënt is niet in staat om de schoen/pantoffel op te pakken, maar komt wel tot 2-5 cm boven de schoen/pantoffel. 1 De patiënt is niet in staat om de schoen/pantoffel op te pakken en heeft bij de poging supervisie nodig. 0 De patiënt is niet in staat om te bukken/heeft ondersteuning nodig om veilig te bukken. 10. Draaien met het hoofd over de linker en rechter schouder om naar achteren te kijken in stand Materiaal: willekeurig voorwerp Instructie: Kunt u uw voeten naast elkaar zetten en uw hoofd over uw linker schouder draaien om recht naar achteren te kijken? Herhaal dit naar rechts. (De onderzoeker mag een voorwerp recht achter de patiënt houden, om de draaibeweging te stimuleren). 4 De patiënt is in staat om in beide draairichtingen recht naar achteren te kijken en het gewicht goed over te brengen. 3 De patiënt is in staat om in 1 draairichting recht naar achteren te kijken, brengt bij de andere draairichting het gewicht minder goed over. 2 De patiënt is bij geen van de draairichtingen in staat om volledig recht naar achteren te kijken, maar handhaaft wel het evenwicht. 1 De patiënt heeft supervisie nodig tijdens het draaien. 0 De patiënt heeft ondersteuning nodig om te blijven staan. 11. Volledig om de as draaien (360 ) in stand Instructie: Kunt u volledig om uw as draaien? (Laat de patiënt even pauzeren alvorens de volgende opdracht te geven). Kunt u nu de andere kant op draaien? 4 De patiënt is in staat om naar beide kanten veilig 360 te draaien binnen 4 seconden of minder. 22

3 De patiënt is in staat om binnen 4 seconden veilig 360 te draaien alleen naar 1 kant toe. 2 De patiënt is in staat om naar beide kanten veilig 360 te draaien, maar niet binnen 4 seconden. 1 De patiënt heeft van dichtbij supervisie nodig of verbale aanwijzingen. 0 De patiënt heeft ondersteuning nodig tijdens het draaien. 12. Alternerend plaatsen van voet op krukje/opstapbankje in stand Materiaal: krukje of opstapbankje Instructie: Kunt u uw voet op het krukje/opstapbankje plaatsen? Ga hiermee door totdat elke voet het krukje/opstapbankje 4 keer heeft aangeraakt. 4 De patiënt is in staat om zelfstandig en veilig te staan en 8 stappen in 20 seconden te maken. 3 De patiënt is in staat om zelfstandig te staan en 8 stappen in meer dan 20 seconden te maken. 2 De patiënt is in staat om zelfstandig 4 stappen te maken, maar heeft hierbij supervisie nodig. 1 De patiënt is in staat om met minimale ondersteuning meer dan 2 stappen te maken. 0 De patiënt heeft ondersteuning nodig om niet te vallen / is niet in staat om de opdracht uit te voeren. 13. Staan met één been voor Instructie: Kunt u een voet direct voor de andere plaatsen? Als u voelt dat u uw voet niet precies voor de andere voet kan zetten, probeert u dan uw voet zo neer te zetten dat de hiel van uw voorste voet voorbij de tenen van uw andere voet komt. (Om 3 punten te scoren, moet de lengte van de pas van de ene voet de lengte van de andere voet overschrijden en de breedte van deze houding moet de normale pas van de patiënt benaderen. De patiënt mag zelf kiezen welk been hij voor zet). 4 De patiënt is in staat om de voet zelfstandig in het verlengde van de andere te plaatsen en deze positie gedurende 30 seconden te handhaven. 3 De patiënt is in staat om de voet zelfstandig voor de andere te plaatsen en deze positie gedurende 30 seconden te handhaven. 2 De patiënt is in staat om zelfstandig een kleine stap te zetten en deze positie gedurende 30 seconden te handhaven. 1 De patiënt heeft hulp nodig om een stap te zetten, maar kan deze positie wel gedurende 15 seconden handhaven. 0 De patiënt verliest het evenwicht bij het staan / is niet in staat een stap te maken. 14. Staan op één been Instructie: Kunt u zo lang mogelijk op 1 been staan zonder te steunen? 4 De patiënt is in staat om het been zelfstandig op te tillen en deze positie >10 seconden te handhaven. 3 De patiënt is in staat om het been zelfstandig op te tillen en deze positie tussen de 5-10 seconden te handhaven. 2 De patiënt is in staat om het been zelfstandig op te tillen en deze positie minimaal 3 seconden te handhaven. 1 De patiënt probeert het been op te tillen, maar is niet in staat deze positie 3 seconden te handhaven, maar blijft wel zelfstandig staan. 0 De patiënt is niet in staat een poging te ondernemen / heeft hulp nodig om te blijven staan. 23

Scoreformulier Berg Balance Scale Datum: 1 Van zit naar stand 2 Zelfstandig staan 3 Zelfstandig zitten 4 Van stand naar zit 5 Transfers 6 Staan met gesloten ogen 7 Zelfstandig staan met voeten tegen elkaar 8 Reiken naar voren met een uitgestrekte arm in stand 9 Oppakken van een voorwerp van de vloer vanuit stand 10 Draaien over L en R schouder om naar achteren te kijken in stand 11 Volledig om de as draaien (360 ) in stand 12 Alternerend plaatsen van de voet op krukje/opstapbankje in stand 13 Staan met één been voor 14 Staan op één been Totaal: Opmerkingen (bijvoorbeeld de reden dat de test niet kon worden afgenomen)...............[3] 24

Score <43: aanzienlijk valrisico bij zelfstandig lopen. Score <43: lopen met loophulpmiddel waarschijnlijk. Score >45: onafhankelijke en zekere uitvoering zonder fysieke en verbale hulp. Score <45: uitvoering volledig afhankelijk van hulpmiddelen en/ of supervisie. Scores van <45 punten bij ouderen gaan gepaard met een verhoogde kans op vallen. [7] De test wordt voor het screeningsproces positief beoordeeld wanneer er een score van 45 of lager is. WISCI II Het lopen van de revalidant wordt beoordeeld over een afstand van 10 meter. Er zijn geen middelen nodig, behalve dat de vloer vlak moet zijn en niet glad. Het gebruik van loophulpmiddelen is toegestaan. De test is in het engels. Hieronder staat kort uitgelegd was er bedoeld wordt met bepaalde begrippen. - Physical assistance: betekent hulp van therapeuten. Physical assistance of two persons staat voor maximale assistentie. Physical assistance of one person staat voor minimale assistentie. - Braces: betekent één of twee braces, deze kunnen lang of kort zijn. - Walker: betekent een looprekje. In Nederland gebruiken wij dit nog maar zelden. Dit mag ook een rollator zijn. - Crutches: betekent krukken. - Cane: betekent een wandelstok. Beoordeel over 10 meter op welk niveau de revalidant wordt geschaald. Let op: het niveau loopt op. Niveau 20 is het hoogst wat gescoord kan worden. Niveau beschrijving 0 Client is unable to stand and/or participate in assisted walking. 1 Ambulates in parallel bars, with braces and physical assistance of two persons, less than 10 meters 2 Ambulates in parallel bars, with braces and physical assistance of two persons, 10 meters. 3 Ambulates in parallel bars, with braces and physical assistance of one person, 10 meters. 4 Ambulates in parallel bars, no braces and physical assistance of one person, 10 meters 5 Ambulates in parallel bars, with no braces and no physical assistance, 10 meters. 6 Ambulates with walker, with braces and physical assistance of one person, 10 meters. 7 Ambulates with two crutches, with braces and physical assistance of one person, 10 meters. 25

8 Ambulates with walker, no braces and physical assistance of one person, 10 meters. 9 Ambulates with walker, with braces and no physical assistance, 10 meters. 10 Ambulates with one cane/crutch, with braces and physical assistance of one person, 10 meters. 11 Ambulates with two crutches, no braces and physical assistance of one person, 10 meters. 12 Ambulates with two crutches, with braces and no physical assistance, 10 meters. 13 Ambulates with walker, no braces and no physical assistance, 10 meters. 14 Ambulates with one cane/crutch, no braces and physical assistance of one person, 10 meters. 15 Ambulates with one cane/crutch, with braces and no physical assistance, 10 meters. 16 Ambulates with two crutches, no braces and no physical assistance, 10 meters. 17 Ambulates with on devices, no braces and physical assistance of one person, 10 meters. 18 Ambulates with on devices, with braces and no physical assistance, 10 meters. 19 Ambulates with one cane/crutch, no braces and no physical assistance, 10 meters. 20 Ambulates with no devices, no braces and no physical assistance, 10 meters. Voor het valtrainingsprogramma wordt de test positief beoordeeld wanneer er 6 of hoger wordt gescoord. 26

BORGSCHAAL Deze schaal is voor de training in het leven geroepen om de revalidant te leren zijn eigen train niveau in te schatten. Er is hiervoor gekozen omdat dit zowel klinisch, als poliklinisch te gebruiken is. Apparatuur zoals een hartfrequentiemeter is niet nodig. [5] 27

VALAGENDA De valagenda dient te worden ingevuld door de revalidant en/of de partner en/of verzorger na elk valincident. U bent gevallen. Wij willen graag meer weten over de omstandigheden voorafgaand aan, tijdens en na afloop van uw val. Wilt u zo vriendelijk zijn onderstaande vragen allemaal te beantwoorden. Kiest u steeds het antwoord dat het best bij uw situatie past. Voorafgaand aan de val 1. Waar was u toen u viel? Binnenshuis Buitenshuis 2. Was u in een bekende of onbekende omgeving? Bekende omgeving Onbekende omgeving 3. Waar bestond de ondergrond uit (bijvoorbeeld vloerbedekking, gladde tegels, gras)? 4. Waren er obstakels om u heen? (bijvoorbeeld stoelen, auto s, deuropening) Ja Nee 5. Wat voor schoeisel droeg u? (bijvoorbeeld pantoffels, laarzen, niets) 6. Was u duizelig vlak voor de val? Ja Nee 7. Raakte u bewusteloos voordat u viel? Ja Nee 8. Had u last van hartkloppingen? Ja Nee 9. Had u last van overtollige bewegingen (spasmen)? Ja Nee 10. Voelde u zich slaperig? Ja Nee 28

11. Vonden personen die bij u waren vlak voor de val u verward, of voelde u zich verward? Ja, namelijk:. Nee 12. Gebruikt u medicatie? Ja, namelijk:. Nee 13. Hoeveel uur voor de val had u voor het laatst uw medicatie ingenomen? Tijdens de val 14. Hoe laat was het toen u viel? 15. Had u iets in uw handen toen u viel? Ja Nee 16. Wat was u aan het doen toen u viel? (bijvoorbeeld opstaan uit stoel, draaien tijdens lopen). 17. Werd u afgeleid door iets of iemand toen u viel? (bijvoorbeeld sprak u met iemand) Ja Nee 18. Veranderde u net van lichaamshouding toen u viel? Ja, namelijk:... Nee [5] 29

STROOMDIAGRAM 30

LITERATUURLIJST [1] Morris ME, Movement Disorders in People With Parkinson Disease: A Model for Physical Therapy, Phys. Ther. 2000 Jun; 80(6):578-97. [2] KNGF-richtlijn Osteoporose, 2005; jaargang 115; (1). [3] KNGF-richtlijn Beroerte, 2004; jaargang 114; (5). *4+ Thurman DJ, Stevens J, Jaya KR, Practice Parameter: Assessing patients in a neurology practice for risk of falls (an evidence-based review), Neurology 2008;70(6):473-479. [5] KNGF-richtlijn Parkinson, 2004; jaargang 114; (3). [6] Jackson A, Carnel C, Ditunno J, Schmidt M, Boninger M, Schmeler M, Outcome measures for gait and ambulation in the spinal cord injury population Spinal Cord Med, 2008. [7] Testformulieren verkregen van het Revalidatiecentrum Amsterdam 31