Het gebruik van SeaSorb-Ag en Epid-Zone bij geïnfecteerde wonden. Een vergelijkende studie. S.Gagovska* De wondinfecties blijven een uitdagend probleem en vertegenwoordigen een ernstige last voor de gezondheidszorg. Vroege herkenning samen met directe, gepaste en effectieve interventie is belangrijker dan ooit om de economische gevolgen en gevolgen voor de gezondheid, speciaal op het gebied van groeiende resistentie voor antibiotica, te reduceren. (prof Keith Harding,2007). Verschillende aspecten spelen een rol in een goed wondhelingsproces. Een belangrijke aspect is het vermijden van wondinfectie. Op voorwaarde dat de immuunstatus van de patiënt niet gecompromitteerd is, vormt een beperkte hoeveelheid bacteriën meestal geen probleem. Als vuistregel wordt aangehouden dat eens de grens van 10 5 micro-organismen per gram weefsel is bereikt, er een sterk risico op infecties speelt, wat samengaat met een sterke inflammatie van het omliggende weefsel. Tekenen van inflammatie zijn zwelling, roodheid, verhoogde hoeveelheid exsudaat, pijn, vertraagde of tot stilstand gekomen wondgenezing, slechte geur of verandering in de geur, snel bloedend of bros granulatie weefsel, verharding van huid en subcutaan weefsel rond de wonde. De diagnose van wondinfectie kan moeilijk zijn en het is belangrijk voor verpleegkundigen om onderscheid te maken tussen ontsteking en klinische infectie. Pogingen tot standaardisering van de definitie van wondinfectie zijn uitdagend voor zowel artsen en verpleegkundigen. Eenmaal de wonddiagnose vastgesteld is, is het belangrijk de adequate antibacteriële wondverband te kiezen. Antimicrobiële verbanden hebben een belangrijke rol te spelen in de wondzorg, maar mogen alleen worden gebruikt na een zorgvuldige beoordeling. Verpleegkundigen moeten duidelijke doelstellingen voor ogen hebben voor de verbanden die zij gebruiken en ervoor zorgen dat het geselecteerde product voldoet aan deze doelstellingen. Het doel van deze studie is na te gaan of de geselecteerde producten voldoen aan de criteria voor wondinfectie door te kijken naar verschillende parameters in de klinische evaluatie van de patiënten. Deze parameters werden vergeleken met de effectieve heling van de wonden. In deze studie werden 17 patiënten met moeilijk helende wonden behandeld met SeaSorb - Ag (zilveralginaat) en Epid-Zone honinggel.
De onderzoeksvraagstellig Wat is het effect van SeaSorb-Ag en Epid-Zone bij geïnfecteerde wonden? Deelvragen Wat is het effect van SeaSorb - Ag op klinische infectie parameters? Wat is het effect van Epid-Zone op klinische infectie parameters? Welke zijn de verschillen tussen SeaSorb - Ag en Epid-Zone? Onderzoeksdesign Het onderzoek is een vergelijkende onderzoek aan de hand van case studie, dat is een beschrijvend onderzoek. Setting Het onderzoek zal plaats vinden in het AZ Salvator, St- Ursula. Onderzoekspopulatie Voor dit onderzoek worden de ambulante en gehospitaliseerde patiënten van het AZ Salvator gekozen met een geïnfecteerde wonde die klinisch beoordeeld werd. Inclusiecriteria Patiënten met een geïnfecteerde wonde, die klinisch beoordeeld werden: Decubitus; Veneus ulcus; Arterieel ulcus; Chirurgische wonden; Postoperatieve wonden; Posttraumatische wonden. Exclusiecriteria Worden niet in het onderzoek opgenomen: Patiënten met een overgevoeligheid voor zilver en honingzalf; Patiënten zonder informed consent; Patiënten < 18jaar; Patiënten met een niet geïnfecteerde wonde. Een slechte algemene gezondheidstoestand, behandeling met immunosupressiva, radiotherapie of hoge doseringen van corticosteroïden en antibiotica waren geen redenen van exclusie.
Methodiek Binnen het onderzoek werden zeventien volledig beschreven casuïstieken geïncludeerd: negen patiënten werden behandeld met SeaSorb - Ag en acht met Epid-Zone honinggel. Vijf patiënten hadden een chirurgische wonden, twee patiënten een decubitus, één patiënt met cellulitis en één patiënt met erysipelas, werden met SeaSorb - Ag behandeld en beschreven. In deze studie werd gekozen voor wonden met kritische kolonisatie, infectie en veel exsudaat, aangezien SeaSorb - Ag het meest toegewezen is bij die soort wonden. Zes van deze negen patiënten waren met systemische antibiotica therapie behandeld. Zeven van de negen patiënten namen pijnmedicatie, waarvan twee patiënten medicatie per os namen en de andere vijf kregen intraveneus therapie. Twee patiënten werden gecedeerd, beademd. Drie patiënten hadden een veneuze ulcus, één patiënt een decubitus, twee patiënten een chirurgische wonden, één patiënt een traumatische wonde en één met arteriële ulcus. Deze werden met Epid-Zone behandeld en beschreven. Ook hier werd gekozen voor wonden die niet vrij zijn van necrotisch of fibrine weefsel. De verdenking van klinische infectie of kritische kolonisatie moest aanwezig zijn. Meetinstrumenten De volgende instrumenten werden gebruikt om de wonde te observeren: Uniforme checklist met observatie parameters; Meetlat (bepaling van het wondoppervlakte en diepte word gemeten ); Digitale fotocamera; Wondcultuur; Bacteriële balans werd gemeten indirect via een daling van de wond geur en de aanwezigheid van gezonde granulatie weefsel; Exsudaat beheer werd gemeten via exsudaat lekkage uit de verbanden de opnamecapaciteit van de verband. De mate van maceratie werd ook geëvalueerd. Wondcultuur wordt genomen ter ondersteuning van het klinische beeld: de oorzaak van de infectie wordt ermee opgespoord. Daarnaast is een kweek nodig om antibacteriële werking van de verband te beoordelen en de aanwezigheid van bacteriën op te sporen. Een wondcultuur zal op dag 0 en dag 15 genomen worden. Data analyse Voor elke patiënt wordt een file samengesteld bestaande uit 3 delen. Het eerste deel is de algemene informatie van de patiënt. Het omvat volgende aspecten: geslacht, leeftijd, type wonde, plaatsbepaling, beschrijving wonde, onderliggende aandoening, tekens van infectie, andere aandachtspunten, vorige behandelingen, anciënniteit van de wonde. Het tweede deel is een checklist die de verschillende parameters beoordeeld. Elke parameter kan één van de verschillende waarden aannemen bvb. parameter exsudaat kan 1 van de
waarden geen, licht, matig, en veel aannemen. Deze checklist wordt gedurende 3 weken ingevuld, 1 keer per week. Achteraf worden deze gegevens samengevat in een tabel voor verdere analyse. Het derde deel omvat een evaluatie bij de afsluiting van de behandeling. De gegevens van de checklist worden vervolgens per wondtype verwerkt in een tabel. Per verband worden er twee tabellen opgesteld, de eerste voor week 1 en de tweede voor week 2. Voor elk wondtype worden de waarden voor de verschillende parameters ingevuld. Voor verdere analyse en weergave in grafieken wordt voor elke parameter de meest gunstige waarde beschouwd en wordt het procentuele voorkomen van deze waarde bepaald bvb. bij Sea-Sorb Ag week 1 is voor de parameter weefsel de waarde granulatie de gunstigste. Bij 4 van de 9 patiënten/wondtypen komt deze waarde voor wat leidt tot een percentage van 100x4/9 = 44%. De berekende percentages worden in een grafiek voorgesteld ter vergelijking. Enerzijds wordt per verband de evolutie van de parameters geanalyseerd door voor elke parameter de percentages van week 1 met week 3 te vergelijken. Anderzijds wordt een vergelijking gemaakt tussen de 2 verbanden in week 3 voor elke parameter. Resultaten Hieronder wordt een vergelijking gemaakt van de evolutie van de verschillende parameters voor wonden die behandeld werden met SeaSorb Ag en met Epid-Zone in week 3. Grafiek 1 : Evolutie van de weefselgranulatie, wondoppervlakte, wondgrootte en debriederen. Uit grafiek 1 kan men afleiden dat 89% van de wonden behandeld met SeaSorb - Ag granulatieweefsel bevatten. Van de wonden behandeld met Epid-Zone waren dit er 75%.
Meting van wondgrootte van de wonden wijst verschil tussen de twee verbanden: 89% van de wonden zijn kleiner geworden met SeaSorb Ag en alleen 25% met Epid-Zone. Uit de grafiek blijkt dat 100% van de wonden behandeld met honing een kleinere diepte vertonen, en dat dit 56% is voor wonden behandeld met zilververbanden. Hierbij dient men op te letten bij de interpretatie: de wonden gekozen voor Epid-Zone waren allemaal van een diepte <0.5cm. Dit is na de behandeling niet veranderd. Van de wonden met SeaSorb-Ag, is het aantal wonden met een kleinere diepte gestegen van 11% naar 56% (grafiek 7.1). Bij 8% van de wonden was het debrideren gunstiger met honing dan met SeaSorb-Ag. Grafiek 2 : Evolutie van de geur, het aantal wonden met bacteriën, infectie en pijn In grafiek 2 is te zien dat bij 78% van de wonden behandeld met SeaSorb - Ag er nog geur aanwezig is en slechts bij 25% behandeld met Epid-Zone. De evolutie van het aantal wonden met bacteriën is ongeveer hetzelfde. Gunstige infectie-evolutie is in 78% van de wonden met SeaSorb-Ag het geval en 75% voor wonden met Epid-Zone gel. De parameter pijn toont dat in week 3 nog 86% van de patiënten behandeld met Ag pijn hadden, met honing was dit 71%.
Grafiek 3 : Evolutie van exsudaat De vergelijking van de evolutie van wondexsudaat in week 3 wordt in grafiek 3 gepresenteerd. Er waren 50% van de patiënten met matig en 50% met licht exsudaat die behandeld werden met honingzalf. Met SeaSorb-Ag hadden 67% matig en 33% licht exsudaat. Er waren geen wonden met veel en geen exsudaat. Grafiek 4 : Evolutie van de absorptie, de wondranden en de lekkage Grafiek 4 toont dat bij 25% van de patiënten behandeld met honinggel de absorptie goed was, bij 38 % was maceratie, roodheid en eczema van wondranden en geen lekkage bij 63 %. Evolutie met SeaSorb Ag: bij 33% was de absorptie was, wat betreft de wondomgeving was er bij 22% maceratie, roodheid en eczema aanwezig, en geen lekkage bij 22% van de patiënten.
Grafiek 5 : Evolutie van het gemak van aanbrengen en het draagcomfort Aanbrengen van honinggel was gemakkelijk in 50% van de gevallen en draagcomfort was goed voor 88%. SeaSorb Ag was gemakkelijk aan te brengen bij 89% en goed te dragen bij 78%. Conclusie Het effect van SeaSorb - Ag is beter voor vorming van granulatieweefsel en oppervlaktereductie. Debrideren was gunstiger met Epid-Zone, dus is het aangeraden de honinggel te gebruiken bij wonden met fibrine -en necroseweefsel. SeaSorb - Ag dient aangebracht te worden op wonden vrij van necrose. De evolutie van infectie was meer gunstig met honinggeel bij de bewust gekozen wonden dan met zilveralginaat. Het procentueel aantal wonden met klinische tekens van infectie, geur en pijn is gedaald na de behandeling met Epid-Zone. Indien men kijkt naar de aanwezigheid van bacteriën is procentueel gezien, het aantal wonden met aanwezigheid bijna hetzelfde gebleven bij de twee wondverbanden. Uit de resultaten blijkt dat zilveralginaat meer toegewezen is dan Epid-Zone om het wondvocht te absorberen. De absorptie van wondexsudaat is weliswaar minder effectief met zilveralginaat als er sprake is van een zeer natte wonde (verbandwissel één keer per dag en economisch zeer kostelijk); dan is het product onvoldoende in staat om het vocht te reguleren. Het is aangewezen Epid-Zone te gebruiken bij wonden met matig tot geen wondexsudaat.
SeaSorb - Ag is gemakkelijk te knippen en aan te brengen op de wonde. Een minpunt aan dit verband is de grootte van de SeaSorb - Ag wiek. Iedere keer als er een stuk geknipt wordt, dient het overgebleven stuk steriel gehouden te worden. Dit is niet altijd evident. Epid-Zone moest met een steriel spatel aangebracht worden en meestal moest een vetverbandje als steun voor de zalf gebruikt worden, dit is een minpunt. De pijn is moeilijk te beoordelen bij beide verbanden, aangezien de meeste patiënten pijnstillers namen. Het centrale punt dat in dit nazicht naar voren komt is dat de studie in het algemeen een positief effect van SeaSorb Ag en Epid-Zone verbanden voor de behandeling van geïnfecteerde chronische wonden schets. Ze toont aan dat deze interventie de infectie en ontsteking van wondoppervlakten beperkt en weefselbeheer en de voortgang van het epitheel vergroot. Helaas beslaan de studie kleine steekproeven. Discussie Een vergelijking maken tussen de effectiviteit van SeaSorb-Ag en Epid-Zone is moeilijk. Ten eerste gaat het hier om twee verschillende wondverbanden met een andere samenstelling. Uit de productfiche is gebleken dat SeaSorb - Ag gebruikt kan worden bij matig tot zeer sterk exsuderende geïnfecteerde wonden (zoals decubitus, ulcus cruris,diabetische ulcera, oppervlakkige tweedegraads brandwonden, donorsites, schaafwonden) en Epid-Zone bij eerste- en tweedegraads brandwonden, moeilijk geneesbare decubituswonden en andere slecht geneesbare chronische wonden. Bovendien zijn de wonden voor dit onderzoek zo gekozen dat voor het testen van SeaSorb-Ag, wonden werden gebruikt met matig tot veel exsudaat die kritisch gekoloniseerd en geïnfecteerd waren. Voor het testen van Epid-Zone, werden wonden gekozen die ook in een kritische kolonisatie -of infectietoestand waren, maar met minder of geen exsudaat. De vergelijking van de effectiviteit van de verbanden op het wondexsudaat is dus niet betrouwbaar. Ten derde werden niet dezelfde wonden behandeld met de twee verbanden. Om een juiste vergelijking te maken en om tot een betrouwbare resultaat te komen, dienen dezelfde soort wonden behandeld en vergeleken te worden. Dit was echter niet mogelijk omwille van de korte onderzoeksperiode. Wat betreft de pijnklachten, deze zijn in het algemeen niet geminderd bij alle patiënten. Ook hier is het echter moeilijk om een conclusie te trekken, aangezien het merendeel van de patiënten nog pijnmedicaties namen. Ten slotte is de parameter aantal bacteriën een moeilijk te meten parameter. De cultuurafname gebeurde niet volgens de voorgeschreven protocols, hetgeen het maken van een juiste diagnose van infectie hindert. Aangezien de meeste patiënten systemische antibacteriële producten innamen, is een beoordeling van de antibacteriële werking van SeaSorb-Ag en Epid-Zone niet betrouwbaar in dit onderzoek.
Toepassingen SeaSorb Ag Chirurgische wonde knie Man, leeftijd 52 jaar, postoperatieve diepe wonde Li knie na revisie knieprothese. Vermoeden van infectie door verandering in het granulatieweefsel, vertraagde wondheling, geur en veel wondexsudaat. Voorbehandeling gedurende 1 week met Povidon jodium tule. Behandeling in het ziekenhuis. week 1 week 2 week 3 De wond vertoonde fibrine beslag, gaf veel geel troebel wondvocht, had een normale wondomgeving, en ondermijning aan de rechterzijde binnenkant knie, met veel pijn. Er was geen vooruitgang met Povidon jodium tule. Na de start van de behandeling met SeaSorb Ag werd de wonde gereinigd, de wonde vertoonde minder exsudaat en minder pijn. Chirurgische wonde buik Vrouw, leeftijd 44jaar, abdominale postoperatieve wonde na abdominoplastie. De patiënte had koorts, en gram positieve en gram negatieve bacteriën waren aanwezig in de wonde. De wonde was pijnlijk en had een sterke geur. Behandeling in het ziekenhuis en in thuiszorg. week 1 week 3 week 5 Grote wonde onder de navel, granulatie weefsel, matig sereus etterig wondvocht, ondermijning en onregelmatige wondranden. Voorbehandeling gedurende 1 maand met Aquacel wiek. Met SeaSorb Ag was het granulatieweefsel toegenomen, had de wonde een kleinere oppervlakte en diepte. De pijn was nog aanwezig, de geur niet.
Toepassingen Epid-Zone honinggel Decubitus hiel Man, leeftijd 87 jaar, decubitus hiel graad IV met blootliggende bot en necrose beslag. CVA patiënt met hemiparese, Re voet en dementie. De wonde is geïnfecteerd met Echericia Coli++, Proteus Mirabilis++ en onder de necrose is er etterig exsudaat met slecht ruikende geur aanwezig. Behandeling in het rusthuis. week 1 week 2 week 3 De wonde was drie maand oud en behandeld met Braunol tulle zonder resultaat. Na de start met Epid-Zone gel, was na drie weken de necrose verwijderd, de oppervlakte was vergroot en de infectietekens waren niet meer aanwezig. Posttraumatische wonde Vrouw, leeftijd 95 jaar, geïnfecteerde wonde ter hoogte van operatielitteken na tibiafractuuroperatie Re onderbeen. Beschrijving van de wonde: fibrine wondweefsel, infectie tekens, matig sereuse exsudaat, rode omgeving, vrij liggend osteosynthese materiaal. Behandeling in het ziekenhuis. week 1 week 2 week 3 De wonde was twee weken oud en opengegaan na het verwijderen van de hechtingen. De vorige behandeling was ontsmetten met Braunol Dermicum en Mepilex schuimverband. Na drie weken behandeling met Epid-Zone gel was de wonde vrij van fibrine, waren er geen infectietekens meer en was het osteosynthese materiaal zichtbaar. De wonde was klaar voor een chirurgische ingreep.
*S. GAGOVSKA, wondzorgspecialist AZ Salvator, St- Ursula, Hasselt Discussiegroep: A.Verhyen, J.Vandeputte Literatuur ANDERSEN, M.B. (2008). Antibacterial silver dressings how do they work and when should they be used? Rapport verkregen van Coloplast Belgium. ARMSTRONG, D.G. (2002). The use of Silver as an antimicrobial. Nursing, maart 2002, pag. 32-37.Armstrong DG,, Alpha & Omega Worldwide, LLC, 2002. BLISS, M. (1993). Aetiology of pressure sores. Reviews in Clinical Gerontology. 1993;3:379 397. 18. Opgevraagd op 18 november 2008 van de volgende website: http://www.o-wm.com/article/3555 COLLIER, M. (2004). Erkenning en beheer van wondinfecties. [elektronische versie]. World Wide Wounds. Opgevraagd op 15 januari 2008 van de volgende website: http://www.worldwidewounds.com/2004/january/collier/management-of-woundinfections.html COOPER, R.A. (2005). Management of wound infection.[elektronische versie]. Position Document. Oktober 2005, 1-17. Opgevraagd op 22 november 2008 van de volgende website: http://ewma.org/english/position-documents/all-issues.html#c500 Clinical Nursing Consulting (2004). Opsporen van wondinfectie: Zo kweek je. [elektronische versie] CNC. Juli-augustus 2004. Opgevraagd op 13 december 2008 van de volgende website: http://www.nursingwondzorg.nl/websites/ncomplex/docs/wondinfectie,%20juli%20aug% 202004.pdf COLOPLAST (2008). SeaSorb Soft. Opgevraagd op 20 januari 2009 van de volgende website: http://www.coloplast.be/ecompany/bemed/du/product.nsf/viewprodlist/18bba8f6e 4DB1949C1256BDD00455CFD CUTTING, K.F. (1998). The identification of infection in granulating wounds by registered nurses. Journal Community Nursing. 1998;7(6):539 546. 7. Opgevraagd op 18 november 2008 van de volgende website: http://www.o-wm.com/article/3555 EILDERS, M. & ZWAGA, S. (2003). De bij als wondverzorger. [elektronische versie]. Pharma Selecta 2003. Opgevraagd op 15 april 2009 van de volgende website: http://www.pharmaselecta.nl/psonline/index.php/hoofdartikelen/2003/176 European Wound Management Association (2005). Identifying criteria for wound infection. [elektronische versie]. Position Document. Oktober 2005, 1-17. Opgevraagd op 22 november 2008 van de volgende website: http://ewma.org/english/positiondocuments/all-issues.html#c500
International Wound Journal (2008). Wound Infection in Clinical Practice. June 2008, 5(3). Medical Education partnership lid. GARDNER, S.E., FRANTZ, R.A., DOEBBELING, B.N. (2001). The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair Regen. 2001;9(3):78 186. 8. Opgevraagd op 5 november 2008 van de volgende website: http://www.o-wm.com/article/3555 GETHING, G. (2004). Is there enough clinical evidence to use honey to manage wounds? Journal of Wound Care. 2004;13:275-278. HOSPITHERA (2008). Epid-Zone Honey Gel Opgevraagd op 20 januari 2009 van de volgende website: http://www.hospithera.be/html/news/news_detail.php?new_id=24&langue=nl HARDING, K.G. & CUTTING K.F (1994) Criteria for identifying wound infection. Journal Wound Care. 1994;3(4):198 201. 2. HARDING, K.G. (2008). Wound infection in clinical practice. International Wound Journal, juni 2008, 5, 1-10. Oxford: Blackwell. HEGGERS, J.P. (1998).. Defining infection in chronic wounds: does it matter? Journal Wound Care. 1998;7(8):389 392. 15. HEPBURN, HH. (1919). Delayed primary suture of wounds. [elektronische versie] British Medical Journal. 1919, 1,181-3. Opgevraagd op 20 november 2008 van de volgende website: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2340759 HERMANS, M.D. (2007). Ontwikkelingen op het gebied van Skin & Wondzorg. The Journal for prevention and healing. Maart 2007; 20(3), 166-173. KEITH F.Cutting, MN, RN, Cert Ed(FE). (2007). Honey and Contemporary Wound Care: an Overvieuw. Ostomy Wound Management. November 2007; 53(11), 49-54. MAILLARD, J.Y. (2006). Demystifying silver. EWMA Position Document: Management of wound infection. Vrij vertaald door Maene Bart. Voorgesteld op het EWMA congres in Praag, 2006. MEULENEIRE, F. (2004). Visie op zilver. Nederlands Tijdschrift voor Wondverzorging. Mei 2004, 5, 10-11. MOLAN, P.C. (2006). The evidence supporting the use of honey as a wound dressing. International Journal of Lower Extremity Wounds. 2006;5, 40-54 MICHEL, H. HERMANS, MD.(2007). Silver-Containing dressings and the Need for Evidence. Extra clinical management. Advances in skin & wound care. 2007; 3: 166-173 SCHMITZ, M. (2006). Infectie bestrijding met polyhexanide en zilververbanden. SuperZorg 2006; 11: 1-3 SHU-FEN, L. et al. (2008). A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds [elektronische versie]. Journal of Clinical Nursing. Opgevraagd op 9 januari 2009 van de volgende website:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18705778 VANDEPUTTE, J. (2007). De rol van honing en geozoneerde olie in de behandeling van wonden. Nederlands Tijdschrift voor Wondverzorging. 2007; 4: 24-30. WIT-GELE KRUIS (2004). Handboek Wondzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg