Evaluatie Project Spoedeisende Zorg Noord-Brabant

Evaluatie Project Spoedeisende Zorg Noord-Brabant Rapportage Fase 1 Coleta van Dam Huub Pijnenburg m.m.v. Kees van den Broek Louise Colen Niko Pauli Thomas Ruitenbeek

Evaluatie Project Spoedeisende Zorg Noord-Brabant Rapportage Fase 1

Dam, C. van, & Pijnenburg, H.M., m.m.v. Broek, K. van den, Colen, L., Pauli, M., & Ruitenbeek, T. (2008). Evaluatie Project Spoedeisende Zorg Noord-Brabant: Rapportage Fase 1. Nijmegen: Praktikon. Radboud Universiteit ACSW-gebouw Postbus 9104 6500 HE Nijmegen tel: 024-3611150 Praktikon@acsw.ru.nl www.praktikon.nl 2008 Praktikon Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, en evenmin in een retrieval systeem worden opgeslagen zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van Praktikon te Nijmegen. No part of this book/publication may be reproduced in any form, by print, photo print, microfilm or any other means without written permission from the publisher.

Inhoudsopgave 1. Inleiding en vraagstelling 5 2. Opzet 7 2.1 Procedure 7 2.2 Materiaal 7 2.3 Deelnemers 8 3. Resultaten 9 3.1 Verschillen in aanpak en mogelijkheden voor uniformering 9 3.2 Opzet en management registratiemonitor 14 3.3 Tot slot: inzet ten behoeve van verdere uniformering 18 Bijlage 1: Ontvangen projectdocumenten Bijlage 2: Eerste Antwoordformulier Fase 1 en reacties respondenten (trefwoorden) Bijlage 3: Tweede Antwoordformulier Fase 1

1. Inleiding en vraagstelling Op 1 juli 2008 is in Noord-Brabant de 7x24 uurs crisisdienst van Bureau Jeugdzorg (BJz) van start gegaan. Na beoordeling door BJz wordt indien nodig een besluit Spoedeisende Zorg (SEZ) afgegeven, op grond waarvan de zorgaanbieder crisishulp biedt - bij voorkeur ambulant. Als de veiligheid dit vereist zijn ook crisisbedden beschikbaar. Zo nodig volgt na maximaal vier weken aansluitende zorg op basis van een reguliere indicatie. Vier zorgaanbieders coördineren het crisiszorgaanbod in één van de vier regio s in Noord-Brabant: Oosterpoort (NO-Brabant), De Combinatie (ZO-Brabant), Kompaan (M-Brabant) en Tender (W- Brabant). Vooruitlopend op het operationeel worden van de Brabantse crisisdienst is door BJz, de jeugdzorgaanbieders en de provincie Noord-Brabant een Plan van aanpak spoedeisende jeugdzorg (2007) opgesteld. Om dat plan te realiseren zijn een stuurgroep, een projectgroep en diverse werkgroepen gevormd. De projectleiding werd in de ontwikkelfase in handen gelegd van Adviesbureau van Montfoort. De Provincie heeft de invoering van het plan opgenomen in haar Uitvoeringsplan Jeugdzorg 2008. De rol van de zorgaanbieders lag aanvankelijk vooral in het realiseren van voldoende capaciteit voor Ambulante Spoedhulp. Daartoe heeft in ieder van de vier regio s één zorgaanbieder de coördinatie op zich genomen; de provincie verleent daartoe startsubsidie. Gaandeweg bleek dat de regio s toch nog verschillen in aanpak hebben. De vier zorgaanbieders van het crisiszorgaanbod willen deze verschillen beter in beeld krijgen en suggesties ontvangen voor het bereiken van een meer gezamenlijke aanpak. Daartoe is aan Praktikon in juni 2008 een opdracht verstrekt voor een project dat uit twee fasen bestaat en loopt van juni 2008 tot juni 2009. In de voorliggende Rapportage over de eerste fase van het Evaluatieproject Spoedeisende Zorg Noord-Brabant wordt door Praktikon aan deze opdracht gehoor gegeven. Concreet wordt daarbij ingegaan op de volgende vragen. 1. Wat zijn de actuele verschillen tussen de vier Brabantse regio s in de aanpak van crisishulp en de daaraan gekoppelde vervolghulp; welke mogelijkheden zijn er voor verbetering (lees verdergaande uniformering) op onderdelen, respectievelijk welke van de geïdentificeerde verschillen zullen naar verwachting niet kunnen worden overbrugd. 2. Welke mogelijkheden zijn er om op korte termijn te komen tot een uniforme opvatting en werkwijze rondom de gestelde termijn voor een besluit SEZ van vier weken en de daarop volgende vervolghulp, waaronder hulpvormen die dienen ter observatie of overbrugging naar een plaats die nog niet beschikbaar is (wachtlijst)? Zijn die mogelijkheden er niet, wat is dan het probleem, en welke oplossingsalternatieven zijn daarvoor dan denkbaar? Verder zal het nieuwe systeem van Spoedeisende Zorg naar verwachting duidelijke hulpinhoudelijke en bedrijfseconomische gevolgen hebben. Het is daarom van groot belang om over goede gegevens te beschikken wat betreft hoeveel, waar en op welke wijze de binnengekomen crisisvragen zijn beantwoord. Dat vraagt van de vier regionale crisiscoördinatiepunten dat zij die gegevens op eenzelfde wijze verzamelen. De vier zorgaanbieders willen hiertoe over een monitorsysteem beschikken dat hen in staat stelt op basis van relevante indicatoren inzicht te krijgen in het verloop van de crisiszorg en deze zo nodig bij te sturen. Conform de door Praktikon uitgebrachte offerte wordt in de voorliggende rapportage over Fase 1 ook een antwoord geformuleerd op de volgende vragen. 5

3. Hoe kan een monitorsysteem er concreet uitzien, waarin bijgehouden wordt hoeveel ambulante spoedhulp wordt verstrekt (ccu s dagen en cliënten), waar dat gebeurt en hoe het vervolg is, inclusief suggesties voor de implementatie ervan (bijvoorbeeld: verwerking via IJZA)? 4. Welke suggesties kunnen gedaan worden voor eventuele nadere studie naar de in de eerste deelrapportage in kaart gebrachte verschillen? Volledigheidshalve vermelden we hier ook de opdracht voor Fase 2 van het evaluatieproject (looptijd: september 2008 tot juni 2009) 1. Ondersteun de verwerking van de monitorgegevens bij de instellingen. 2. Verzamel de resultaten. 3. Adviseer de opdrachtgevers over de uitkomsten van deze tweede Fase in twee rapportages: één beleidsmatig rapport dat betrekking heeft op de werking van het beoogde systeem Spoedeisende Jeugdzorg en de verbeterpunten daarin (te schrijven met het oog op input naar de provincie, dus niet per se alleen gericht op verbeterpunten voor de zorgaanbieders), en één bedrijfsmatig rapport, gericht op de verbeteringen die per zorgaanbieder mogelijk zouden zijn (alleen bestemd voor de opdrachtgevers). De rapportage over deze tweede Fase zal uiterlijk 1 juni 2009 in concept worden opgeleverd. 6

2. Opzet 2.1 Procedure Gegeven de door de opdrachtgever gesignaleerde spanning tussen ambitie en praktijk van spoedeisende jeugdzorg in Noord-Brabant werd als opmaat voor een tweetal gezamenlijke bijeenkomsten een schriftelijk antwoordformulier ontwikkeld, dat door de managers van elke regio individueel moest worden ingevuld. Hun reacties werden vervolgens door de onderzoekers gebruikt als input voor plenaire, consensusgerichte discussie. Als het gaat om verkennen van mogelijke verschillen tussen standpunten van deelnemers in een samenwerkingsproject verdient een dergelijke Delphi-benadering (die overigens vaak meerdere individuele/plenaire cycli bevat) uit het oogpunt van rendement en doelmatigheid de voorkeur boven geleide plenaire discussie zónder individuele informatieverzameling. Het bleek niet mogelijk om in de korte periode tussen het gunnen van de opdracht en de start van de zomervakantie van de beoogde respondenten nog een datum te vinden voor de beoogde eerste werkconferentie. Daarom werd gekozen voor een uitgebreide schriftelijke eerste informatieverzamelingsronde gevolgd door een tweetal bijeenkomsten direct na de zomervakantie. In de tweede helft van juni werd daarom als eerste stap een schriftelijke vragenlijst ontwikkeld op basis van de door de opdrachtgever aangeboden projectdocumentatie. Dit zogenaamde 1 e Antwoordformulier Fase 1 werd eind juni aan de beoogde respondenten aangeboden. Hun reacties werden meteen na de zomervakantieperiode verwerkt, in de aanloop naar een tweetal Werkconferenties met de vier regiovertegenwoordigers van de zorgaanbieders, die respectievelijk plaatsvonden op 26 augustus en 9 september 2008. De geplande duur van de eerste bijeenkomst (3 uur) moest met een half uur worden bekort vanwege dringende andere verplichtingen van enige deelnemers; voor de tweede bijeenkomst werd twee uur ingeruimd. Van de audio-opnamen van beide bijeenkomsten werden verbatims uitgeschreven. Omdat de noodgedwongen korte eerste fase van het Evaluatieonderzoek slechts ruimte bood voor twee werkconferenties, werd in de aanloop naar de eerste werkconferentie aan alle deelnemers ook nog een 2 e Antwoordformulier Fase 1 toegestuurd. Vanwege de zeer korte responstijd zagen slechts twee regiomanagers kans tijdig te responderen, waarvan één summier en onvolledig. Hun antwoorden zijn daarom niet rechtstreeks in de voorliggende rapportage 3 verwerkt. Wel zijn de antwoorden geregistreerd, met het oog op de eindevaluatie van het project in het voorjaar van 2009. Zij zullen dan worden benut voor het ontwikkelen van items van de Eindevaluatie-Vragenlijst, die in Fase 2 van het Evaluatieproject wordt ingezet. 2.2 Materiaal Eerste Antwoordformulier Fase 1 Doel van deze 1 e vragenlijst, bestaande uit tien open vragen (zie Bijlage 2), was zowel zicht te krijgen op de actuele praktijk rond de spoedeisende hulp in de vier regio s, als ook op de slagingskans van inspanningen om bestaande verschillen te overbruggen. Daarom werden in de lijst naast items over de huidige, regionale projectpraktijk ook vragen gesteld over de mate waarin volgens de respondenten daadwerkelijk sprake is van een gedeeld projectperspectief 7

en van draagvlak voor het verkleinen, en waar mogelijk en wenselijk volledig opheffen, van bestaande verschillen. Tweede Antwoordformulier Fase 1 Doel van deze 2 e vragenlijst, die bestaat uit 35 gecombineerde open/meerkeuze-items (zie Bijlage 3), was het meer gedetailleerd inventariseren van interregionale verschillen m.b.t. de inrichting en praktijk van spoedeisende jeugdzorg, en het genereren van verbeterideeën die kunnen leiden tot verdergaande uniformering en optimalisering van de afstemming rond spoedeisende jeugdzorg. Omdat maar twee regio s kans zagen binnen de gegeven zeer korte termijn te reageren (waarvan een onvolledig/summier) zijn de individuele reacties op dit 2 e Antwoordformulier wel ingebracht in de eerste Werkconferentie (zie hierna) maar niet opgenomen in Bijlage 3. Werkconferentie Aan deze bijeenkomsten werd deelgenomen door de regiomanagers en de beide onderzoekers van Praktikon. Het format voor de eerste werkconferentie was als volgt. Gestart werd met een puntsgewijze introductie door de onderzoekers (middels een powerpointpresentatie) van de reacties van de regiomanagers op elk van de tien vragen in het Eerste Antwoordformulier Fase 1. Aansluitend werd elk van deze reacties waar nodig door de regiomanagers toegelicht, en gevolgd door een plenaire discussie. Doel daarvan: enerzijds het beantwoorden van de vraag of alle aanwezigen het betreffende verschilpunt herkennen, en anderzijds het verkennen van en waar mogelijk consensus bereiken over verbetersuggesties. De opzet voor de tweede werkconferentie was als volgt. Vooraf werd aan alle deelnemers de conceptrapportage toegezonden met betrekking tot de eerste twee onderzoeksvragen (p. 3), met de vraag om eventuele onjuist- of onvolkomenheden te corrigeren en aan te vullen. Daarnaast werden door de onderzoekers een aantal verhelderings- en discussievragen ingebracht, die waren geformuleerd naar aanleiding van een analyse van het verbatim van de eerste werkconferentie. De andere doelstelling van deze tweede werkconferentie was een geleide discussie over de onderzoeksvragen 3 en 4 (p. 4), met als doel overeenstemming te bereiken over een efficiënte en informatieve gezamenlijke monitorsystematiek (zowel in inhoudelijke als procedurele zin) ten behoeve van het project Spoedeisende Hulp Noord-Brabant. 2.3 Deelnemers De regiomanagers van de Brabantse jeugdzorgaanbieders: - Thomas Ruitenbeek (m.m.v. Marius Nabuurs en Alie de Vaan bij beantwoorden van de Antwoordformulieren)/De Combinatie; - Kees van den Broek /Kompaan; - Louise Colen (m.m.v. Jan Flipse bij beantwoorden van de Antwoordformulieren)/Tender; - Niko Pauli/Oosterpoort. 8

3. Resultaten 3.1 Verschillen in aanpak en mogelijkheden voor uniformering 1. Visie op uitgangspunten en perspectief voor het project De reacties van alle regio s op de eerste vraag in het 1 e Antwoordformulier geven duidelijk aan dat er een goede basis ligt voor de uitvoeringsfase van het project, dat op 1 juli 2008 is ingegaan. De gezamenlijke visie wordt onverkort door alle partners onderschreven, en de verschillende cliëntroute-documenten sluiten in grote lijnen goed aan op elkaar en op de gezamenlijke visie. Tegelijkertijd wordt uit de reacties duidelijk dat de respondenten de zorgen onderschrijven van de Stuurgroep over interregionale verschillen, en de noodzaak om die te ondervangen. Voorop staat echter dat het project op het moment van schrijven van dit rapport - twee maanden na de start - in veel opzichten al behoorlijk tot goed loopt. Daarnaast moet worden onderkend dat er een aantal verschillen is dat de komende maanden moeten worden opgepakt; we komen daar in de het vervolg van deze paragraaf concreet over te spreken. Saillant is dat de reacties van de respondenten ook duidelijk maken dat verschillende regio s een volledige uniformering niet op alle onderdelen wenselijk en/of haalbaar achten. Het Projectgroep-overleg van de vier regiomanagers zal dit aandachtspunt de komende periode verder verkennen en concretiseren. Gezien de relatief korte incubatietijd van het project, in combinatie met het grote aantal betrokken partners en de aanzienlijke interregionale verschillen in aanpak van spoedeisende hulp zoals die zich in de afgelopen jaren hebben ontwikkeld, was en is uniformiteit vanaf de operationele startdatum geen realistische ambitie. Alle regiomanagers zijn echter positief over de kansen om de nu nog bestaande verschillen te verkleinen of zelfs volledig op te heffen. Op grond van de nu beschikbare informatie delen de onderzoekers die inschatting, evenals de opvatting van de respondenten dat dit nog de nodige tijd en ontwikkelruimte zal vragen. De vraag of de partners in elk van de vier regio s zullen slagen in hun gezamenlijke uniformeringambitie ten aanzien van spoedeisende jeugdzorg, zal pas in de loop van 2009 eenduidig te beantwoorden zijn. Alle conclusies in deze paragraaf hebben daarom noodzakelijkerwijs een voorlopig karakter; zij beogen vooral bij te dragen aan het proces van voortgaande uniformering. Gezien de opdracht die aan Praktikon is verstrekt, hebben de navolgende conclusies met name betrekking op de gesignaleerde verschillen. Dit bergt het risico in zich van vertekening in de beeldvorming omtrent de huidige status van het project, en daarmee van het niet of slechts ten dele herkennen van het geschetste beeld door de bij het project betrokken medewerkers. We zijn ons daarvan bewust. Dit is echter nadrukkelijk niet onze intentie. Tijdens de werkconferenties met de regiomanagers van de zorgaanbieders (ZA), die inhoudelijk werd gestructureerd op basis van de informatie uit de voorafgaande schriftelijke informatieronde (zie Bijlage 2), zijn met name de volgende verschil-/knelpunten aan de orde gekomen. 2. Aansluiting tussen het Bureau Jeugdzorg-team Spoedeisende Zorg en de zorgaanbieders De aansluiting tussen spoedeisende zorg (SEZ) van het Bureau Jeugdzorg (BJZ) en de spoedhulpteams van de ZA s behoeft verbetering. Voor het feit dat deze aansluiting nu nog 9

niet optimaal is zijn verschillende verklaringen te geven: de relatieve onervarenheid van SEZmedewerkers, het nog ontbreken van voldoende vertrouwen in elkaar, spanning tussen de inzet van ambulante versus residentiële trajecten, en het bestaan van regionale verschillen tussen de BJZ-teams 1. Opvallend is dat medewerkers van de ZA s rapporteren dat naar hun inschatting door SEZmedewerkers/-teams bij een crisis meer dan voorheen om verblijf wordt gevraagd (niet alleen om bedden), en veel minder om ambulante trajecten. Dit kan samenhangen met het feit dat SEZ-medewerkers over het algemeen relatief jong en onervaren zijn maar ook met de nog onvoldoende bekendheid met ambulante crisistrajecten. Mogelijkheden om hierover met elkaar in gesprek te raken zijn bijvoorbeeld: gezamenlijke training en scholing, periodiek casusoverleg en het gebruik maken van veiligheidsanalyse. De eerste regionale afspraken hieromtrent zijn inmiddels al gemaakt. De regiomanagers geven aan dat zij vinden dat zij zelf ook meer nadruk moeten leggen op de ambulante trajecten, vooral ook in de communicatie naar het SEZ-team toe. Anderzijds lijkt het probleem deels opgelost, omdat BJZ voortaan een algemene zorgaanspraak Spoedhulp afgeeft en de ZA bepaalt wat voor traject wordt ingezet. Overigens is er qua visie wel overeenstemming tussen de BJZ s en de ZA s dat het uitgangspunt bij crisis de inzet van een ambulant traject moet zijn. De uitvoering in de praktijk wijkt hier echter in een aantal gevallen van af. Daarnaast wordt gesteld dat beide teams, zowel SEZ van BJZ als de Spoedhulpteams van de ZA s nog maar net gestart zijn en dat medewerkers van beide teams elkaar daarom nog niet hebben leren kennen. Er is tijd nodig om elkaar te leren kennen, vertrouwen op te bouwen en een gestructureerde manier van werken te vinden. Binnenkort is een eerste gezamenlijk overleg tussen de teams gepland, met als doel elkaar te leren kennen. Daarnaast is er binnenkort een overleg tussen de regiomanagers en de provinciale BJZ-vertegenwoordiger de heer Mulder. Daarin zullen deze aandachtspunten rond samenwerking besproken worden. Opmerkelijk is verder dat de vier regiomanagers tot nu toe steeds met een vertegenwoordiger van BJZ om de tafel hebben gezeten maar toch als één van de eerste punten rapporteren dat de samenwerking met BJZ (in casu het SEZ) verder verbeterd moet worden. Daartoe is het belangrijk dat er op werkvloerniveau meer overleg komt tussen de werkers. Tot dusver is nog niet veel overleg mogelijk geweest omdat BJZ moeite had met werving van medewerkers. De samenstelling van team en leiding was pas op het moment van de operationele projectstart afgerond 2. In algemeenheid geldt dat in de praktijk verschillen in werkwijze zijn ontstaan doordat dit overleg aanvankelijk nog niet of minder plaatsvond, hoewel dit niet de bedoeling was. Regelmatige rechtstreekse afstemming tussen beide partijen in de komende maanden is de meest voor de hand liggende strategie om die verschillen aan te pakken. 3. Aanmelding jongeren voor een residentieel traject in een andere regio Het komt met enige regelmaat voor dat een jongere in de eigen regio wordt aangemeld voor een ambulant en residentieel crisistraject, maar dat er in de eigen regio geen residentiële capaciteit beschikbaar is. Jongeren worden dan door de ZA in een andere regio aangemeld voor residentiële capaciteit. 1 Met name Roosendaal en Helmond; hierover is op 10-9-2008 is intern aan de Stuurgroep gerapporteerd. 2 Desondanks is er in juni al een bijeenkomst geweest van het SEZ-team en ambulante medewerkers van ZA s West. 10

Tot nu toe is er nog geen eenduidige afspraak gemaakt over de regio waarin in zulke gevallen het ambulante traject zal worden ingezet. De ZA s spreken daarom bij monde van de regiomanagers met elkaar af dat het ambulante traject voortaan altijd in de eigen regio wordt ingezet, ook als de residentiële plaatsing in een andere regio gebeurt. Als het nodig is om een geheime plek te zoeken, is er altijd overleg met het team SEZ. 4. Methodiek Spoedhulpteams ZA Er blijkt nog geen eenduidige afspraak te zijn over de provinciebrede basismethodiek van het Spoedhulpteam. Dit punt is in het overleg van de Projectgroep nog niet eerder expliciet aan de orde geweest. Tijdens de werkconferentie blijken hierover verschillende werkwijzen en opvattingen te bestaan. Tender werkt zowel met de module Ambulante Spoedhulp (ASH) als de module Families First (FF). Voor beide modules hebben de medewerkers de desbetreffende opleiding gevolgd. Tender en OCB (en daarmee het team West) zijn gecertificeerd voor FF; zij blijven voorlopig het team op sterkte houden met FF-medewerkers. Kompaan noemt zijn team Ambulante Spoedhulp, maar alle medewerkers zijn geschoold in FF. De instelling is overigens niet meer FF-gecertificeerd. Onder de noemer Ambulante Spoedhulp worden allerlei vormen van crisisinterventies gebruikt en uitgevoerd, op basis van de FFmethodiek. Oosterpoort noemt zijn team Crisishulp. Medewerkers zijn geschoold in FF, maar niet meer FF gecertificeerd. Crisishulp biedt allerlei vormen van crisisinterventies, op grond van de FFmethodiek. De Combinatie heeft twee crisismodules: Ambulante Spoedhulp en Crisishulp aan huis. Men werkt in beide teams volgens de methodiek Ambulante Spoedhulp en met een afgeleide van Families First, waarin medewerkers tevens zijn geschoold. Afgezien van het probleem dat deze stand van zaken een gebrek aan de gewenste eenheid van taal illustreert, verschillen de methodieken FF en ASH inhoudelijk niet zo veel; ook de uitgangspunten zijn in principe hetzelfde. Er zijn hooguit kleine verschillen in uitvoerende zin. Zo werkt ASH volgens een iets andere fasering dan FF, dat specifiek bedoeld is ter voorkoming van uithuisplaatsing. Die doelstelling zien we logischerwijs terug in de methodiek. Niet alle crisistrajecten worden echter ingezet ter voorkoming van uithuisplaatsing. Bovendien zijn de spoedhulpteams gebonden aan een behandelperiode van maximaal 4 weken (ook FF gaat uit van een behandelperiode van 4 weken, maar met een mogelijkheid van verlenging van 2 weken). Geconcludeerd wordt dat het wenselijk is dat er binnen de teams Spoedhulp Noord-Brabant één uniforme methodiek wordt gehanteerd. Dit ter bevordering van de noodzakelijk geachte, eenheid van taal en aanpak, maar ook omdat er alleen dan naar BJZ toe één duidelijk beeld is: iedereen werkt op dezelfde wijze en benoemt dit ook met dezelfde begrippen. Het is duidelijk dat de regio s nog een aantal stappen moeten nemen om te bereiken dat iedereen volgens de ASH-methodiek gaat werken. Door de twee instellingen die nog niet volgens de methodiek ASH werken, moet dit intern op zeer korte termijn besproken worden. Zij spreken af hierover half september terug te rapporteren aan de overige regiomanagers. Dan zal moeten worden nagegaan wat de kosten zijn voor bijscholing van de huidige medewerkers. Insteek is dat medewerkers met een FFachtergrond een kleine bijscholing ASH volgen. Mogelijk kan deze bijscholing gezamenlijk door de vier ZA s worden georganiseerd. 11

5. Cliënten die op de wachtlijst staan of al in zorg zijn Dit is in de ogen van alle respondenten een belangrijk vraagstuk. Het is echter tijdens de beide werkbijeenkomsten nog onvoldoende uitgediept kunnen worden om daarover in dit rapport al concrete aanbevelingen te kunnen doen. Tijdens de werkconferenties werd duidelijk dat de ZA s op dit punt weinig of geen weet hebben van elkaars praktijk en opvattingen, laat staan dat er sprake is van een gezamenlijke beleidslijn. Daarom is het van belang dat het thema wachtlijst-problematiek in relatie tot spoedhulp op korte termijn nader verhelderd wordt in het binnenkort te starten periodieke (bij voorkeur: maandelijkse) Projectgroep overleg, bestaande uit de vier regiomanagers. Inzet van dat overleg is dat helder wordt hoe de verschillende regio s met dit thema omgaan en welke protocollaire afspraken hierover gemaakt moeten worden. Als opmaat voor het overleg over dit vraagstuk zetten we hier enige aandachtpunten en vragen op een rij, die in dit verband tijdens de werkconferenties werden aangestipt. - Het vraagstuk wachtlijst-problematiek in relatie tot spoedhulp heeft ook betrekking op de onderlinge verhoudingen, bijvoorbeeld over de vraag: wat nu als een cliënt bij mij op de wachtlijst staat en bij jou in de crisis zit? Hoe gaan we dan met elkaar om? - Een door alle respondenten gedeelde zorg is dat er een risico is dat spoedhulp als achterdeur gebruikt gaat worden voor lang-wachtenden; in dat geval is niet de urgentie bepalend voor wat er gebeurt maar de lange wachttijd. Hoe met dit risico om te gaan? - Een vraag betreffende instellingen die niet in het Spoedeisende Zorg-traject zitten is: hoe gaan we als ZA s met spoedhulp-capaciteit om met wachtlijstcliënten die daar in crisis zijn? Neem je die als ZA op, of niet? Moet elke instelling beschikbaar zijn voor de eigen wachtlijst of niet? - Jongeren die al in zorg zijn, gaan bij een crisis naar de eigen crisisafdeling van de ZA. Cliënten met een jeugdbeschermingsmaatregel en jeugdreclasseringscliënten daarentegen blijven bij een crisis de verantwoordelijkheid van BJZ. Uniforme uitwerking van deze verschillende scenario s is geboden 3. - De respondenten blijken het niet met elkaar eens over de vraag in hoeverre duidelijk is wie nu waarvoor verantwoordelijk is als het om de wachtlijsten gaat: Zijn de ZA s ja dan nee geëquipeerd voor het maken van veiligheidsanalyses bij eigen cliënten, conform de systematiek van BJZ? - Niet alle ZA s hebben spoedhulpplaatsen, en dus de verplichting om crisiscliënten op te nemen. Hoe ga je om met cliënten die je als ZA al in zorg hebt, en die dan in crisis raken? 6. Uitstroom en vervolghulp Aangegeven wordt dat dit een belangrijk knelpunt is. Volgens de regiomanagers moeten de vervolgmogelijkheden na crisishulp door de ZA s op eenduidige wijze vormgegeven worden. Dit knelpunt is met name het gevolg van capaciteitsproblemen - die op hun beurt leiden tot wachtlijsten, en hangt ook samen met het feit dat de SEZ-teams er niet altijd in slagen om tijdige indicatiestellingen voor vervolghulp af te geven. Daarnaast wordt opgemerkt dat er bij 3 Over dit thema is inmiddels overleg gevoerd met BJz. Ook is het aan de orde gesteld in het Stuurgroepoverleg ( bij de bespreking van de notitie Cliëntroute op 10-9-2008). Overeengekomen is dat wanneer sprake is van een crisis bij cliënten met een jeugdbeschermingsmaatregel de regie ligt bij BJZ, i.c. de (gezins)voogd. Datzelfde geldt voor jeugdreclasseringcliënten; ook zij vallen strikt genomen buiten de SEZ-doelgroep. Ten aanzien van deze cliëntengroepen zijn daarom afspraken gemaakt voor een bypass in de cliëntroute van BJz. Vervolgens is de aanspraak op spoedeisende hulp door het SEZ-team een formaliteit. 12

de residentiële hulpvormen vooralsnog geen capaciteit is vrijgesteld om cliënten op de wachtlijst te kunnen begeleiden. De vraag wat de overige knelpunten met betrekking tot vervolghulp zijn, is slechts summier aan de orde geweest. De regiomanagers stellen dat de knelpunten op dit vlak pas goed in kaart kunnen worden gebracht zodra vanuit de Projectmonitor concrete cijfers beschikbaar komen over vervolgtrajecten en -capaciteit. 7. Exitformulier en doelrealisatie Sommige instellingen gebruiken het Exitformulier van de C-toets bij vertrek van jongeren en registreren de mate van doelrealisatie. Andere instellingen werken echter (nog) niet met deze meetinstrumenten. Gesteld wordt dat het wenselijk is dat hierover door de vier ZA s ook een gezamenlijk standpunt wordt ingenomen en dat ieder op dezelfde manier gaat werken. Dit punt zal nader onderwerp van gesprek worden in het periodieke afstemmingsoverleg tussen de regio s en hun partners. Uitgangspunt voor deze discussie is de recent gepubliceerde Exittoets (vervangt oude C-toets, die overigens nooit bedoeld is als standaard exitinstrument). 8. Bereikbaarheidsdienst buiten kantoortijden De bereikbaarheid van de crisisdienst buiten kantoortijden wordt door drie van de vier ZA s zelf vormgegeven. Kompaan heeft als enige de bereikbaarheidsdienst contractueel uit handen gegeven aan de Crisisdienst Buiten Kantoortijden. Deze CBK werkt voor zowel de GGZ als de jeugdzorg. Binnen de regio Midden-Brabant wordt standaard op deze manier gewerkt; er is de regiopartners veel aan gelegen deze werkwijze en dit samenwerkingsverband te handhaven. De tijd zal uit moeten wijzen of deze werkwijze van Kompaan een probleem is of niet. De andere ZA s geven aan dat deze aparte constructie geen probleem hoeft te zijn zolang de bereikbaarheid van Kompaan buiten kantoortijden niet door het CBK bemoeilijkt wordt. Als dat onverhoopt wel zo zou blijken te zijn, dient daar zeker een oplossing voor gevonden te worden. Verder komt naar voren dat de instellingen die de bereikbaarheid buiten kantoortijden nu zelf vormgeven daar niet zo gelukkig mee zijn. Zo is er bijvoorbeeld in de regio West gekozen voor een voorlopige vorm van bereikbaarheid. In algemeenheid is het van belang hier vast te stellen dat de bereikbaarheid duidelijk nog een bespreekpunt is waar de regio s met elkaar over in discussie willen gaan, zowel wat betreft de inhoudelijke visie erachter als de organisatie ervan: nu is een crisis buiten kantoortijden bijvoorbeeld altijd een noodbed, maar moet dat wel zo zijn? Kan er ook een ambulant hulpverlener naar toe gestuurd worden? 9. Overlegstructuur Nu het project loopt, moet een functionele overlegstructuur worden opgezet. Daarbij moet worden opgepast dat er niet op teveel niveaus overlegd gaat worden; die zouden elkaar tegen gaan werken. Het risico is dan bijvoorbeeld groot dat afspraken op het ene niveau strijdig zijn met afspraken op een ander niveau. Ook moeten taken en bevoegdheden van de verschillende overlegniveaus helder zijn. Er is nu een Stuurgoep, bestaande uit een directeur ZA, een directeur BJZ en een vertegenwoordiger van de provincie. Deze Stuurgroep heeft in de ontwikkelfase een belangrijke rol gespeeld, en heeft zich toen ook bezig gehouden met tactische en operationele kwesties. De huidige implementatiefase vraagt echter om een andere aansturing. Met instemming van de regiomanagers wordt daarom geconstateerd dat het nu zaak is dat de Stuurgroep meer een rol op de achtergrond gaat innemen en zich in het vervolg van het 13

project vooral richt op vragen op strategisch niveau. Tegelijkertijd moet de Projectgroep (regiomanagers) een actievere begeleidende taak en verantwoordelijkheid op zich nemen Het nemen van operationele beslissingen moet een zaak zijn van zorgcoördinatoren in de regio s. 10. Registratie Overwegende dat het project al ruim twee maanden operationeel is, benadrukken alle regiomanagers dat het maken van afspraken over registratie van cliëntgegevens het belangrijkste doel is dat op zo kort mogelijke termijn gerealiseerd moet worden. Zo snel mogelijk starten met registratie en monitoring van cliëntgerelateerde gegevens is niet alleen van belang vanuit het oogpunt van projectverantwoording maar wordt minstens zozeer van belang geacht omdat het concreet inzicht geeft in actuele verschil- en knelpunten, die om uniformering vragen. In het navolgende doen we concrete voorstellen voor inhoud en management van deze registratiemonitor-systematiek, zoals uitgewerkt tijdens de tweede werkconferentie. De navolgende voorstellen worden gesteund en haalbaar geacht door alle regiomanagers. 3.2 Opzet en management registratiemonitor Spoedhulp Noord-Brabant Ter beantwoording van onderzoeksvraag 3, hoe kan een registratiemonitor er concreet uitzien, is uitgegaan van de onlangs (dd 26-8-2008) in de Stuurgroep vastgestelde Kritieke Prestatie- Indicatoren: KPI s. De registratiemonitor zal in ieder geval die gegevens moeten registreren die nodig zijn om maandelijks over de KPI s te kunnen rapporteren. Het gaat om de volgende KPI s: 1a. Aantal bestaande en aantal nieuwe cliënten waarmee team Spoedhulp ZA bemoeienis heeft. Voor de interne KPI wordt daar nog aan toegevoegd: 1b. Aantal contacten met cliënten vanuit het team Spoedhulp. 2. Aantal afgegeven crisisaanspraken en welke zorgvorm 3. Aantal verzilverde crisisaanspraken per ZA. 4. Aantal niet-verzilverde crisisaanspraken 5. Tijd van crisismelding en aankomst bij crisis. 6. Aanbieden zorg door ZA, wel niet binnen de gestelde tijd (24 uur). 7. Hoeveel cliënten hebben nog zorg nodig en welke zorgvorm. 8. Bij hoeveel cliënten zijn er problemen ten aanzien aansluitende zorg? Dwz.: BJz geeft aan dat aansluitende zorg nodig is, maar de ZA verzilverd dat niet. In onderstaande wordt per KPI een korte toelichting gegeven en wordt aangegeven welke registratiegegevens nodig zijn om deze KPI te meten. 1a. Aantal bestaande en aantal nieuwe cliënten waarmee team Spoedhulp ZA bemoeienis heeft. Toelichting: Bestaande cliënten zijn cliënten in zorg en cliënten op de wachtlijst, deze kunnen worden aangemeld via één van de eigen hulpverleners. Nieuwe cliënten zijn degenen die via het SEZ 14

(spoedeisende zorg BJz) binnenkomen en nergens in zorg zijn of op de wachtlijst van één van de ZA staan. Om deze KPI te meten zijn de volgende registratiegegevens nodig: Aanmelder Type client (in zorg, wachtlijst of niet in zorg) 1b. Aantal contacten dat Spoedhulp heeft rondom client. Toelichting: Soms is er veel activiteit rondom een cliënt voordat de hulpverlening formeel gestart is. Soms start de hulpverlening niet, maar is er wel activiteit geweest. Het is nu niet inzichtelijk hoeveel tijd dat kost. Daarom wordt voorgesteld om ook activiteit voorafgaande aan de start hulpverlening te registreren. Daarbij wordt onderscheid gemaakt in niet-cliëntgebonden contacturen, dus vooral overleg met bijv. SEZ of andere ZA over cliënt, en cliëntgebonden contacturen, direct contact met de cliënt. Om dit te kunnen meten zijn de volgende registratiegegevens nodig: Aantal niet-client gebonden contacturen door team Spoedhulp vóór start hulpverlening Aantal client gebonden contacturen door team Spoedhulp vóór start hulpverlening Om een beeld te krijgen wat die activiteiten dan inhouden: Geef een korte omschrijving van de activiteiten. 2. Aantal afgegeven crisisaanspraken en welke zorgvorm Toelichting: BJz geeft voor de cliënt een crisisaanspraak af en meldt cliënt aan bij het team Spoedhulp. In overleg met team Spoedhulp wordt bepaald welke zorgvorm wordt ingezet. Om dit te kunnen meten zijn de volgende registratiegegevens nodig: Zorgaanspraak (crisisaanspraak) Gewenste zorgvorm door SEZ Gerealiseerde zorgvorm door ZA Locatie zorgvorm ZA 3. Aantal verzilverde crisisaanspraken per ZA Toelichting: Niet alle crisisaanspraken die binnenkomen worden verzilverd. Men kan discussiëren over de betekenis van verzilverd. Dit kan vertaald worden als verzilverd is geaccepteerd, of als verzilverd is gestart. Soms wordt een aanspraak wel geaccepteerd maar wordt het traject niet gestart omdat bijvoorbeeld de cliënt afhaakt. Daarom moeten beiden geregistreerd worden. Om dit te kunnen meten zijn de volgende registratiegegevens nodig: Crisisaanspraak geaccepteerd door ZA Accepteren is dat ZA toegezegd heeft aan SEZ met cliënt aan de slag te gaan. Zo nee: korte toelichting waarom niet geaccepteerd. 15

Crisistraject gestart Niet gestart betekent dat er andere redenen zijn dan acceptatie ZA die maakten dat het crisistraject niet gestart is. Zo nee, korte toelichting waarom traject niet is gestart. 4. Aantal niet-verzilverde crisisaanspraken Toelichting en uitwerking registratiegegevens zie 3. 5. Tijd van crisismelding en aankomst bij crisis. Toelichting: Deze KPI lijkt meer van toepassing voor de BJz. Zij gaan in eerste instantie naar de cliënt toe. Toch is het interessant om dit ook te registreren bij Spoedhulp ZA, omdat op deze manier kan worden vastgesteld hoeveel tijd er zit tussen tijdstip melding en aanvang daadwerkelijke hulpverlening. Om dit te kunnen meten zijn de volgende registratiegegevens nodig: Datum en tijdstip melding crisis door SEZ bij Spoedhulpteam Het is van belang om het tijdstip van melding te noteren omdat op deze manier ook inzichtelijk wordt hoe vaak er binnen en buiten kantoortijden gebruik wordt gemaakt van het Spoedhulpteam. Datum en tijdstip 1 e contact Spoedhulpmedewerker + client Vorm 1 e contact (telefoon, bezoek) Datum start hulpverlening datum formele start hulpverlening in IJZA. 6. Aanbieden zorg door ZA, wel niet binnen de gestelde tijd (24 uur). Toelichting: Wat is het aanbieden van zorg door de ZA? Hierover is discussie mogelijk. Dit kan het eerste contact tussen spoedhulpmedewerker en cliënt zijn, maar dit kan ook de formele datum start hulpverlening zijn. Daarom worden beide gegevens geregistreerd, zie 5. 7. Hoeveel cliënten hebben nog zorg nodig en welke zorgvorm. Toelichting: Een aantal cliënten heeft na de spoedhulp direct vervolghulp nodig en een aantal cliënten kunnen het weer alleen aan. Als vervolghulp gewenst is, dan wordt een aanvraag voor een vervolgindicatie bij BJZ gedaan door de ZA. Verder is het interessant om na te gaan hoeveel tijd er zitten tussen aanvraag vervolgindicatie en afgifte vervolgindicatie. De indruk bestaat dat BJZ de urgentie soms verhoogt om zo na spoedhulp sneller vervolghulp te krijgen. Om dit te kunnen meten zijn de volgende registratiegegevens nodig: Vervolghulp nodig Zorgaanspraak vervolgindicatie Datum aanvraag vervolgindicatie bij BJZ Datum afgifte vervolgindicatie door BJZ Urgentie vervolgindicatie door BJZ gewijzigd? 16

Einddatum spoedhulp Vervolgtraject Startdatum vervolgtraject bij ZA Vervolghulp niet gestart omdat Alternatief zorgaanbod geformuleerd door ZA Wel/niet geaccepteerd door client 8. Bij hoeveel cliënten zijn er problemen ten aanzien van aansluitende zorg? Toelichting BJz geeft aan dat aansluitende zorg nodig is, maar het wordt niet gerealiseerd door de ZA. Om dit te kunnen meten zijn de volgende registratiegegevens nodig (zie 7): Datum afgifte vervolgindicatie door BJZ Vervolghulp niet gestart omdat Achtergrondgegevens Naast de registratiegegevens voor de KPI s moeten een aantal achtergrondgegevens van de cliënten geregistreerd worden: Naam Geboortedatum Geslacht Maatregel Plaats van herkomst Implementatie Met de vier regiomanagers is afgesproken dat er zo snel mogelijk gestart moet worden met registreren. Daarvoor heeft Praktikon een registratiesysteem in Excel ontwikkeld op basis van bovenstaande gegevens. Na goedkeuring door de regiomanagers zal met dit systeem gewerkt gaan worden in de vier regio s. Gedurende de looptijd van het project kan het registratiesysteem waar nodig nog aangevuld worden. Voor de rapportage door Praktikon is het noodzakelijk dat alle gegevens in één bestand kunnen worden aangeleverd. Omdat sommige gegevens wel in IJZA worden gerapporteerd en andere niet, is ervoor gekozen om één registratiesysteem in Excel aan te maken. De onderzoeker van Praktikon rapporteert aan de hand van dit Excel bestand en gaat er vanuit dat de cliëntgegevens volledig zijn. Afgesproken is dat iedere regiomanager zelf verantwoordelijk is voor het tijdig en volledig invullen van dit bestand. De regiomanagers kunnen bijvoorbeeld de Excel-monitor in principe door de hulpverleners zelf laten invullen, vooral de gegevens die niet uit IJZA komen. En vervolgens één persoon verantwoordelijk maken voor het aanvullen van de gegevens uit IJZA. 17

3.3 Tot slot: inzet ten behoeve van verdere uniformering Het evaluatieproject Spoedeisende Zorg Noord-Brabant kent twee sporen: een uniformeringstraject en traject resultaatmeting annex verantwoording. Op het tweede spoor en de daarmee samenhangende inzet van Praktikon in Fase 2 van het Evaluatieproject gingen we in de vorige paragraaf in. Hier komen we nog even terug op noodzakelijk geachte verdere inzet met betrekking tot het uniformeringstraject, met name op de rol van het Projectgroepoverleg in dit kader. De voorgaande bespreking van interregionale verschillen maakt duidelijk op welke fronten de ambitie van uniformering van het gehele traject van spoedeisende zorg het komende jaar met name aandacht zal vragen. Om dit ontwikkeltraject tot een goed einde te brengen, is naar onze opvatting naast het beoogde periodieke interinstitutionele afstemmingsoverleg tussen ZA s en BJz Noord-Brabant (met een tactische oriëntatie) ook een sectoraal Projectgroepoverleg gewenst. Dit laatste overleg zal vooral het verdere uniformeringstraject concreet vorm moeten gaan geven, en kan daarnaast fungeren als overlegplatform voor het resultaatmetingstraject. Dit vraagt van de Projectgroep een vierwekelijkse vergaderfrequentie. De regiomanagers delen deze opvatting. De aandachtspunten in de bovenstaande analyse kunnen beschouwd worden als de agenda voor het eerste van deze overleggen. Tijdens dit eerste overleg dient de Projectgroep ten eerste de in dit rapport aangedragen knel-/aandachtspunten te prioriteren en voor zover nodig te herijken en aan te vullen (denk hierbij aan thema s als: interventie in lopende trajecten; aanpak bij trajecten die echt vastlopen, waar zich een crisis voordoet; overbruggingshulp, en wat we daar precies onder verstaan). Ter beantwoording van onderzoeksvraag 4, welke suggesties kunnen nog gedaan worden naar eventuele verdere studie van de in kaart gebrachte verschillen, stellen we daarbij de volgende werkwijze voor. Wanneer deze knelpunten in het eerste Projectgroepoverleg op systematische wijze genoteerd, geprioriteerd en geclassificeerd (qua oplosbaarheid) worden, kan zo n lijst fungeren als meetinstrument dat tussentijds en aan het einde van de projectfase (medio voorjaar 2009) nogmaals wordt afgenomen. Dan kan worden nagegaan in hoeverre geconstateerde problemen intussen zijn opgelost en/of in prioritering zijn gewijzigd. Naar verwachting zal het aantal agendapunten van het Projectgroepoverleg afnemen, naarmate het uniformeringstraject verder met succes wordt afgelegd. Anderzijds moet er echter ook rekening mee worden gehouden dat er in lopende trajecten nieuwe problemen ontstaan. Is dat het geval, dan is het zaak dat de leden van de Projectgroep daarover met elkaar op korte termijn de discussie starten, zodat de regio s ook rond deze nieuwe aandachtpunten naar meer uniformering toe kunnen werken. Een aanvullend agendapunt dat we als onderzoekers in ieder geval toe zouden willen voegen is het werken aan meer eenheid van taal : voor het welslagen van elk project en de daarmee samenhangende registratie en evaluatie is het onontbeerlijk dat hiervan onder alle betrokkenen sprake is. Zij moeten hetzelfde begrippenkader gebruiken en onder die termen ook daadwerkelijk hetzelfde verstaan. De projectdocumenten genoemd in Bijlage 1 en de ervaringen van de onderzoekers tijdens de beide werkconferenties wijzen uit dat hiervan binnen het project Spoedeisende Hulp Noord-Brabant nog niet in voldoende mate sprake is. Het zo spoedig mogelijk opstellen, verspreiden en gaan hanteren van een uniforme lijst van kernbegrippen en definities is daarom een belangrijk agendapunt voor het hier bepleite periodieke Projectgroepoverleg. Hoewel nog erg onvolledig, kan de begrippenlijst uit het Plan van Aanpak (2007) hiervoor als uitgangspunt worden gebruikt. 18