Kwaliteitsbevordering in de huisartspraktijk, toegepast op de aanpak van urineweginfecties. Handleiding voor LOK-groepen WVVH - 2005
Programma! Bespreking resultaten registratie! Casuïstiek in groepjes! Bespreking casuïstiek in plenum; Toetsing aan de bestaande aanbevelingen! Conclusies/ Consensus voor de praktijk
Kwaliteitsbevordering! Keuze onderwerp! Registratie in eigen praktijk! Analyse en toetsing aan richtlijn! Planning en doorvoeren van verbeteringen Analyse Registratie Planning
Traject! Vóór vergadering 1: deelnemers registreren 5 eerstvolgende casussen over urinaire infecties! Vóór vergadering 1: verwerking van de ingestuurde registraties! LOK-vergadering 1! Vóór vergadering 2: deelnemers registreren opnieuw 5 eerstvolgende casussen over UWI! Vóór vergadering 2: verwerking van de ingestuurde registraties! LOK-vergadering 2 met ander thema: 5 à 10 minuten berichtgeving over registratieresultaten.
Resultaten registratie
Casus 1 Ann, een jonge vrouw van 22 jaar, is net gaan samenwonen met haar vriend. Ze komt u consulteren wegens pijnlijk en brandend urineren. Ze moet om de haverklap gaan plassen, telkens kleine plasjes. Overigens voelt ze zich algemeen goed, en heeft ze geen koorts noch enig ziek gevoel.! Wat is uw beleid? KO? Eventuele technische-/labo onderzoeken?! Welke zaken dient u zeker in overweging te nemen?! Wat is uw therapiekeuze bij ongecompliceerde urineweginfectie? Duur van de behandeling?
Vervolg casus 1 Een week later consulteert ze u opnieuw: de klachten zijn identiek teruggekomen! Hoe zal uw beleid nu zijn?
Vervolg casus 1 Over de tijd van één jaar zal deze patiënte u nog een aantal keer consulteren met hetzelfde probleem.! Zal u antibioprofylaxe in overweging nemen? Wat is uw therapiekeuze (medicatie, dosis, duur)?! Of zal u eerst technische/-labo onderzoeken laten uitvoeren? Welke? Waarom?
Vervolg casus 1 Een algemene vraag:! Wat is uw therapiekeuze i.g.v. urineweginfectie bij een zwangere vrouw (medicatie, dosis, duur)?
Casus 2 Regine, 28 jaar. Sinds 4 dagen heeft ze klachten van moeheid, ziek gevoel, spierpijn, en sinds gisteren ook hoge koorts. KO: Abdomen OK, longen nl. VAG, beetje nierslagpijn links. Urinestick kleurt onmiddellijk op WBC en nitriet. Medicatie: enkel de pil. Geen voorgeschiedenis, tenzij: ze vertelt dat ze op 7-jarige leeftijd een (banale?) urineweginfectie heeft gehad.! Waarom is dit een gecompliceerde urineweginfectie?! Wat is uw verder beleid: medicatie (incl. dosis en duur), evt. technische-/ labo onderzoeken?
Vervolg casus 2! Stel u voor dat u een meisje van 7 jaar zou zien op de praktijk met recidiverende urineweginfectie, wat zou uw beleid dan zijn?
Casus 3 Marc, 55 jaar oud, vertelt u dat hij een pijnlijk, branderig gevoel ervaart tijdens het plassen. Het betreffen telkens kleine plasjes. Bovendien voelt hij zich ziek en heeft 38,2 koorts. U onderzoekt de urine met een urinestick, welk duidelijk pyurie aangeeft.! Wat is uw verder beleid? Eventueel bijkomende technische-/labo onderzoeken? Welk therapeutisch beleid bij deze gecompliceerde urineweginfectie?
Aanbevelingen (1)! NHG-standaard urineweginfecties. Huisarts Wet 2005(8):341-52. Zie ook: http://nhg.artsennet.nl/uri/? uri=amgate_6059_104_tich_r158763570837883! Rationeel gebruik van antibiotica bij urineweginfecties in de eerste lijn. Folia Pharmacotherapeutica juni 2000; 32(6):46-52. Zie ook http://www.bcfi.be/folia/2005/f32n06b.cfm! Nederlandse CBO-richtlijn, Herziening consensus urineweginfecties, 1999. URL: http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/ article20021118165847/pdf/urineweginfecties! Consensusvergadering RIZIV 24 oktober 2001, Doelmatig gebruik van antibiotica bij acute enteritis en bij acute urogenitale infecties in de ambulante praktijk. URL: http://www.riziv.be/drug/nl/pharmanet/consensus/2001-10-24/pdf/lvnl.pdf! Enkel betreffende de ongecompliceerde cystitis: Cystitis bij de vrouw. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2000; 29 (7):282-97. http://www.wvvh.be/files/cystitis_ab.pdf
Aanbevelingen (2)! Ongecompliceerde urineweginfectie: UWI zonder tekenen van weefselinvasie, bij gezonde, niet-zwangere vrouwen.! Behandeling: 3 dagen (NHG: 5 d.) nitrofurantoïne (3 dagen TMP 300 mg/d., magistraal, niet terugbetaald )
Aanbevelingen (3)! Recidiverende urineweginfectie: 3 of meer ongecompliceerde UWI binnen één jaar.! Alg. maatregelen: veel drinken, regelmatige en volledige lediging blaas, niet uitstellen van mictie, lediging blaas post-coïtum, cranberryproducten (via Cochrane-review toch enig bewijs, zie NHG).! Medicamenteuze profylaxe: -Nitrofurantoine 50-100 mg/d., minstens 6 m. -TPM-SMZ: 1-2 tabl./d. -Post-coïtaal schema: éénmalig nitro of TMP -Zelfbehandeling
Aanbevelingen (4)! Asymptomatische bacteriurie: kolonisatie van de blaas of urethra door bacteriën. (bij bejaarden tot 50%!)! Urethraal syndroom: typische symptomen van urineweginfectie zonder significante bacteriurie en zonder aanwijsbare reden.
Aanbevelingen (5)! Gecompliceerde urineweginfectie: UWI die gepaard gaan met tekenen van weefselinvasie of die voorkomen bij een risicogroep (mannen, zwangeren, kinderen <12 j., ptn met afwijkingen aan nieren/urinewegen, ptn met verminderde weerstand (o.a. diabetes), verblijfscatheder).
Aanbevelingen (6)! Zwangeren met symptomen van UWI of asymptomatische bacteriurie: Duur: minstens 10 d. (Folia) R/ amoxi, nitrofurantoine (niet op einde zwsch.), amoxi-clav, CS eerste groep
Aanbevelingen (7)! Acute pyelonefritis: Beeldvorming: niet bij eerste episode (tenzij mannen) (Consensus RIZIV+NHG) R/ norfloxa 2x400 mg of cipro 2x500 mg Tweede keuze: CS 2 e of 3 e gen. of TMP-SMZ. Duur: 14 dagen
Aanbevelingen (8)! Kinderen: Cave afwijking van de urinewegen. Opsporen vesico-urethrale reflux: echo, nierscan.! Bij meisje >5j. met eerste ongecompliceerde UWI is aanvullend onderzoek niet aangewezen; wel bij > 2 UWI s.! R/ nitrofurantoïne (vanaf 5 jaar; magistraal, zie Folia), amoxi, amoxiclav
Aanbevelingen (9)! Acute prostatitis:! Nut serum-psa: enkel in atypische gevallen. Diagnose enkel door bevestigend urineonderzoek.! R/ cipro 2x500 mg Altern.: TMP-SMZ, amoxi-clav