Hoe om te gaan met afnemende infectierisico's voor reizigers? Welk bewijs is er nodig om richtlijnen aan te passen? Dr. Gerard Sonder, arts M&G, epidemioloog Hoofd bureau LCR Hoofd vaccinatiebureau GGD Amsterdam
Belangenverstrengeling - geen - 14-12-2016 2
Stelling 14-12-2016 3
Richtlijnen verschillen tussen landen Landelijke richtlijnen Reizigersadvisering verwarrend ondermijnt de geloofwaardigheid 14-12-2016 4
Landelijke richtlijnen reizigersgeneeskunde Belangrijk dat reizigersgeneeskundigen en verpleegkundigen zich bewust zijn van deze verschillen, en begrijpen waarom dit is 14-12-2016 5
Landelijke richtlijnen Redenen van verschillen: Beschikbaarheid van producten Culturele verschillen en verschillen in risico perceptie Gebrek aan bewijs (of verschillende interpretatie van hetzelfde bewijs) Verschil in opvatting tussen experts Soms invloed van publieke opinie: b.v. media induced side effects of mefloquine Wie betaalt het advies en de vaccinaties? 14-12-2016 6
Gebrek aan bewijs 2005: Hepatitis A: 1: 2.500 to 1: 9.000 Buiktyfus Azië: 1: 2.500 to 1: 3.333 WHO: voornemens ITH te herzien op basis van Handbook for Guideline Development Evidence based benadering Screening deelnemers op verstrengelde belangen 14-12-2016 7 Grote tijdsinvestering
Waarom willen we weten wanneer we kunnen stoppen met vaccineren? Uniformiteit met andere landen: kunnen we adviezen aanpassen? Dalende risico s in land van bestemming door bv toename hygiëne Verzekeraars (dreigen) te stoppen met vergoeden omdat het steeds duurder wordt Toeristen organisaties en ambassades verzoeken te stoppen met vaccineren De voordelen wegen niet langer op tegen nadelen/bijwerkingen Reizigers vermijden vaccinatiebureaus vanwege de 14-12-2016 8 kosten
Last minute reizen 14-12-2016 9
Vaccin prijzen GGD Amsterdam Gele koorts (incl certif) 50.00 Hepatitis A and B (3x) 201.00 Meningitis 59.00 Reiziger: verzekerd? Rabiës (3X) 234.00 DTP booster 25.00 BMR 30.00 Buiktyfus 36.00 Malaria recept 8.00 Malaria medicatie 47.70 Verzekeraar: kosten stijging! Consult (3 bezoeken ) 38.00 TOTAAL 728.70 14-12-2016 10
Wat moeten we weten om richtlijnen te wijzigen? Enkele voorbeelden 14-12-2016 11
Vragen ambassades / bureau voor toerisme 2002: Turkse ambassade vraagt LCR te stoppen met vaccinatie adviezen 2011: Kroatische ambassade Argument; lage incidentie van of hepatitis A Antwoord? 14-12-2016 12
Hepatitis A Geschatte prevalentie van hepatitis A virus, 2005. Jacobsen at al. Vaccine 28(2010) 6653-7
Seroprevalentie Nederland geboren 1945 Termorshuizen et al. Epid Inf 2000 (samples 1995-96) 14-12-2016 14
14-12-2016 15
14-12-2016 16
Niveau van endemiciteit naar seroprevalentie anti-hav: HOOG: > 90% op 10 jarige leeftijd INTERMEDIAIR: > 50% bij 15 jaar; <90% bij 10 jaar LAAG: > 50% bij 30 jaar; < 50% bij 15 jaar HEEL LAAG: < 50% bij 30 jaar 14-12-2016 17
WHO 2010 www.who.int/vaccinesdocuments/ 14-12-2016 18
Kroatie Kaic 2001: 68,5% age 1-15 Puntaric 1995: 30% age 14-15 Alleen een sero-epidemiologische studie kan meer accurate data geven om noodzaak van vaccinatie in te schatten 14-12-2016 19
Hepatitis A Kroatië population 4,3 million 20 14-12-2016
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Leeftijd-gerelateerde seroprevalentie Kroatië Heel laag: < 50% op 30 jarige leeftijd Croatia 2008-2009 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Croatia 2008-2009 Vilibic-Cavlek et al 2011 14-12-2016 21
Leeftijd-gerelateerde seroprevalentie Turkije 14-12-2016 WHO 2010 www.who.int/vaccinesdocuments/
Seroprevalentie studies Turkije IZMIR: 20-29 year old: significant decline 1998-2008: 95% to 85% 10-14 year old: 65% to 23% Kurogol et al. Vaccine 2011 ISTANBUL: 15-20 year old: significant decline 1996-2007: 93% to 50% Ceran et al. Journal of Viral Hepatitis, 2012 ADANA: 14-16 year old: significant decline 1998-2009: 71% to 47% Alhan et al. Turk J Gastroenterol 2014 EAST TURKEY 13-15 year old 2009: 81% Karaman et al Int J Clin Exp Med 2015 14-12-2016 23
Hepatitis A Turkije Population 79 million 14-12-2016 24
Reizigers naar Turkije en Kroatië? Turkije 840.000 reizigers 2012-13 Geïmporteerde gevallen vanuit Turkije (gemeld) Kroatië 165.000 reizigers 2012-2013 Geïmporteerde gevallen vanuit Kroatië (gemeld) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0 0 0 0 0 1* 0 0 14-12-2016 25
Schiphol onderzoek 2007: Hepatitis A vaccinatie graad 100% 75% 50% 25% Slechts 12% van de reizigers was beschermd Mediterrane landen Gemiddeld Malaria endemische landen (b.v. Turkije, Egypte, Kroatië) (totaal) (Gambia, Indonesië, Suriname)
Baaten et. Al. 2010 JTM 14-12-2016 27
Correlatie AR en hygiëne 14-12-2016 28
Conclusies Kroatië en Turkije Het lijkt erop dat Kroatië is veranderd in een laag endemisch land voor hepatitis A. De Brede Werkgroep van het LCR moet besluiten of we stoppen met vaccineren Turkije is snel aan het veranderen. Het zal nog enige tijd duren voordat het laag-endemisch is 14-12-2016 29
Wat kunnen we leren van andere landen? Een voorbeeld 14-12-2016 30
Hepatitis A St. Maarten St Eustacius Aruba Bonaire Curacao 14-12-2016 31
14-12-2016 32
Nathnac 14-12-2016 33
Reizigers vanuit Nederland 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 Bestemming Nederlandse Antillen LCR: geen vaccinatieadviezen Meldingen RIVM landelijk: geen gevallen van hepatitis A of buiktyfus gerapporteerd 14-12-2016 34
Conclusies Duidelijke definities van mate endemiciteit van infectieziekten zijn heel bruikbaar, ook voor andere ziekten dan hepatitis A Deze worden bij voorkeur opgesteld door een internationale organisatie zoals WHO of ECDC Niet alle landen hebben beschikking over dezelfde informatie, omdat gegevens lang niet altijd worden gepubliceerd 14-12-2016 35
Stelling 14-12-2016 36