nummer 5 najaar 2012 etenschap@gelre Voorzitter wetenschapscommissie Peter Spronk: Kwaliteit van zorg en onderzoek gaan hand in hand 6 Wetenschappelijk onderzoek in STZ-ziekenhuizen 8 Logistieke aspecten van een multicenter onderzoek 10 Wetenschapper in hart en nieren
Colofon Wetenschap@gelre is een uitgave van de Wetenschapscommissie van Gelre ziekenhuizen. Wetenschap@gelre heeft tot doel om wetenschappelijk onderzoek in Gelre ziekenhuizen te stimuleren, alsmede om belangstellenden over de resultaten van wetenschappelijk onderzoek te informeren. Uitgave: nummer 5, najaar 2012 Redactie: Dr. P.E. (Peter) Spronk, intensivist, voorzitter wetenschapscommissie Dr. R.L. (Richard) Braam, cardioloog Dr. J.G.M. (José) Hofhuis, verpleegkundige / zorgonderzoeker Intensive Care H. (Herman) Markink, sr. communicatieadviseur Dr. J.A. (Jasper) Remijn, klinisch chemicus Dr. H.J. (Hester) van der Zaag, arts-epidemioloog Aan dit nummer werkten mee: Dr. R.P. Budde, AIOS Radiologie Drs. D.A.M. Sloothaak, artsonderzoeker Chirurgie C.Colijn, onderzoeksverpleegkundige Apeldoorns Duizeligheids Centrum Dr. J.G.M. Hofhuis, verpleegkundige / zorgonderzoeker Intensive Care Dr. H.E. Sluiter, lid Bestuursadviescommissie Wetenschap STZ-ziekenhuizen Dr. B.E. Backus, ANIOS Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht Redactieadres: Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Leerhuis Albert Schweitzerlaan 31 Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn e-mail: wetenschap@gelre.nl Redactie: Afdeling Communicatie Fotografie: Maarten Haazebroek Vormgeving: Vormvisie BNO Apeldoorn In memoriam Prof. Dr Cock Schröder Op 19 september j.l. overleed prof.dr. Cock Schröder. Hij was al enkele maanden ernstig ziek. Al snel na aanvang van zijn werkzaamheden op de kindergeneeskunde in 2004 liet Cock zijn belangstelling voor opleiding en wetenschap kennen aan de organisatie. Hij werd een gewaardeerd lid van de wetenschapscommissie en heeft mede aan de basis gestaan van verdere professionalisering van het wetenschapsklimaat in Gelre ziekenhuizen. De inbedding in het gevormde Leerhuis, waarvan hij de laatste twee jaar manager was, is daar een goed voorbeeld van. Meest zichtbaar was zijn enthousiaste en humoristische leiding tijdens de jaarlijkse wetenschapsymposia, een bijeenkomst die hij een warm hart toedroeg. Wij zullen zijn inzet, persoonlijke betrokkenheid, kritische kanttekeningen en persoonlijke belangstelling gaan missen. Namens de Wetenschapscommissie, Peter Spronk, voorzitter Druk: Drukkerij Tesink, Zutphen Oplage in gedrukte vorm: 500 exemplaren De productie van wetenschap@gelre wordt mede mogelijk gemaakt door de Stichting Vrienden van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie. Opleiding en Onderzoek Gelre ziekenhuizen is sinds februari 2010 lid van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ). Wij streven voortdurend naar verbetering en innovatie, onder meer door opleiding en onderzoek een prominente plaats te geven. Wij willen dat bovendien doen op een manier waarbij mensen zodanig tegemoet worden getreden, dat zij ook anderen zullen aanbevelen om van onze zorg gebruik te maken. Daarmee zijn wij in de regio Apeldoorn-Zutphen voor patiënten die niet in de positie verkeren om te kunnen kiezen, niet het onontkóómbare ziekenhuis, maar voor hen en alle overige patiënten het gewénste ziekenhuis. Kernwaarden waarmee onze medewerkers zich identificeren zijn zorgzaamheid, vernieuwing en teamwork. Onze ambities vertalen zich op het gebied van deskundigheid, betrokkenheid, behulpzaamheid en bereikbaarheid. 2 wetenschap@gelre 5 2012
INHOUD 5 Promovendus Didi Sloothaak: De klinische relevantie van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen bij patiënten met colorectaal carcinoom 6 Dr. Henk Sluiter: Wetenschappelijk onderzoek in STZ-ziekenhuizen 14-33 Abstracts 34-36 Wetenschappelijke publicaties 12 Start van een verpleegkundig onderzoeksnetwerk binnen Gelre ziekenhuizen Foto omslag: Een microscopisch beeld met HE-kleuring van een adenocarcinoom van het colon. Bron: afdeling Klinische Pathologie. wetenschap@gelre 5 2012 3
etensch Kwaliteit van zorg en onderzoek gaan hand in hand De gezondheidszorg is aan het veranderen. Hoewel dokters en andere zorgverleners grote twijfels hebben bij de effectiviteit van marktwerking lijkt het waarschijnlijk dat de ingezette politieke weg de komende jaren verder zal bestendigen. Dat betekent dat ziekenhuizen gaan concurreren met het palet van geleverde zorg en dit met hun zorgverzekeraars zullen bespreken. Bij die onderhandelingen zal naast de financiële basis van de discussies steeds vaker ook de kwaliteit van de geleverde zorg een belangrijk onderdeel worden. Dat blijkt ook uit het toenemend aantal kwaliteitsrichtlijnen die worden geïmplementeerd door veel wetenschappelijke verenigingen. In Nederland zijn een aantal van die kwaliteitsrichtlijnen vertaald in het VMS veiligheidsprogramma, bijvoorbeeld gericht op de preventie van decubitus, infecties bij het gebruik van centraal veneuze catheters, of medicatieverificatie bij opname en ontslag uit het ziekenhuis. Wetenschappelijk onderzoek vormt de basis voor het formuleren van de voornoemde kwaliteitsrichtlijnen. Het is immers niet voldoende om factoren als het gevoel dat of bij ons is de ervaring dat te laten bepalen of een bepaald beleid de beste kwaliteit tot gevolg heeft. Veelal zijn hiervoor prospectieve multicentrische onderzoeken noodzakelijk. De verbetering van de geleverde zorg kan echter ook op lokaal niveau worden geëvalueerd. Een goed begin kan het evalueren van eigen handelen zijn, bijvoorbeeld in de vorm van een jaarverslag. Welke patiënten werden behandeld in het afgelopen jaar, met welke aandoeningen, en hoe lang lagen die in het ziekenhuis? Hoe vaak ontwikkelden die patiënten een delirium op de verpleegafdeling? Welke materialen en middelen werden gebruikt voor de behandeling, en hoe verhouden deze zaken zich tot andere vergelijkbare ziekenhuizen? Waar doen wij het beter dan andere ziekenhuizen, en op welke terreinen kan wellicht de zorg kwalitatief en wellicht ook qua kosten nog verder worden verbeterd? Op het eerste gezicht is het maken van een jaarverslag slechts wederom een extra belasting in de steeds groter wordende molen van administratieve lasten. Er dient echter voorkomen te worden dat een jaarverslag verwordt tot een extra Kafkaëske papieren tijger die slechts dient om de maatschap, de medische staf en de raad van bestuur tevreden te stellen. Conclusies getrokken uit de verzamelde gegevens kunnen immers een leidraad vormen voor toekomstig beleid. Het wetenschapsbureau kan ondersteuning bieden aan de vakgroepen om het inzicht in hun gegevens te vergroten. Een gestructureerde analyse van kwaliteitsaspecten van verschillende zorgproducten is de basis van een wetenschappelijke benadering. Anders gezegd: nieuwsgierigheid én zelfkritiek zijn essentiële onderdelen van de ontwikkeling van visie op het geleverde palet van zorg in ons ziekenhuis. Peter Spronk, voorzitter Wetenschapscommissie 4 wetenschap@gelre 5 2012
ap@gelre Didi Sloothaak, promovendus AMC/Gelre Investeren in wetenschappelijk onderzoek binnen Gelre ziekenhuizen is op steeds meer plekken zichtbaar. Een voorbeeld hiervan is het aanstellen van een promovendus samen met het AMC. Door deze aanstelling komt er vaart in eerder onderzoek dat in de vrije tijd is opgezet, wordt de kwaliteit van het onderzoek beter en krijgt het een vervolg. INTERVIEW De brandende vraag: Wat is de klinische relevantie van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen bij patiënten met colorectaal carcinoom? Sinds een half jaar ben ik als arts-onderzoeker officieel verbonden aan Gelre ziekenhuizen. Vanuit de afdeling Chirurgie, en met steun van de afdeling Pathologie, onderzoek ik de rol van losse tumorcellen in lymfeklieren van patiënten met colorectaal carcinoom. Sinds de promotie van chirurg dr. Edwin van der Zaag, vorig jaar november, is onderzoek naar lymfekliermetastasen een bekend terrein voor Gelre ziekenhuizen. Het proefschrift van Dr. van der Zaag over de sentinel node procedure bij colorectaal carcinoom heeft dan ook een belangrijk rol in mijn aanstelling gespeeld. Als student aan de Universiteit van Amsterdam begon ik tijdens mijn coschappen met onderzoek op de afdeling chirurgie van het AMC. Daar kwam ik in contact met Christianne Buskens, de co-promotor van dr. van der Zaag, en een oude bekende van Gelre: tijdens haar opleiding tot chirurg werkte zij namelijk als arts-assistent in Gelre Apeldoorn. Zij introduceerde mij in de wereld van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen. Met moderne technieken is de aanwezigheid van deze occulte tumorcellen eenvoudig aan te tonen. Ook in de onderzoeken van dr. van der Zaag naar de sentinel node komen deze zogenaamde occulte tumorcellen aan bod. Echter, de klinische relevantie van deze cellen is nog niet duidelijk. De komende jaren moet blijken of patiënten, waarbij deze occulte cellen worden gevonden, inderdaad een slechtere prognose hebben. De bevindingen van dr. Buskens en dr. van der Zaag zijn daarom ook geregistreerd in een zorgvuldig opgebouwde database. Opgeslagen om verfijnd en verder geanalyseerd te worden. En daar kom ik weer in beeld! Met de wetenschappelijke ambitie die ik had ontwikkeld tijdens mijn coschappen wilde ik dit onderzoek naar losse tumorcellen graag voortzetten. Betrokkenheid en inzet van het Leerhuis heeft er voor gezorgd dat dit nu mogelijk is. Opnieuw zullen de Chirurgie en de Pathologie van Gelre ziekenhuizen samenwerken en zich ontfermen over de brandende vraag: wat is de klinische relevantie van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen bij patiënten met colorectaal carcinoom? Hiermee hebben we de wetenschappelijke bijdrage van Gelre ziekenhuizen voorlopig weer gewaarborgd, met hopelijk voor ondergetekende ook zo n mooi proefschrift als resultaat! Didi Sloothaak, arts-onderzoeker wetenschap@gelre 5 2012 5
Wetenschappelijk onderzoek in De Stedendriehoek is twee STZ-ziekenhuizen rijk, Gelre ziekenhuizen en het Deventer Ziekenhuis. De Stichting Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ) is een netwerk van 28 Nederlandse grotere algemene ziekenhuizen die zich kenmerken door een grote inspanning voor het opleiden van artsen en specialisten, het verrichten van tenminste veertig topklinische zorgproducten en het doen van wetenschappelijk onderzoek. De STZ-ziekenhuizen versterken elkaar bij deze inspanningen door onder meer best practices uit te wisselen bij netwerkbijeenkomsten en door elkaar onderling te visiteren, met als inzet behoud van het lidmaatschap. Het STZ-onderzoek gaat vaak om toegepast, patiëntgebonden of implementatieonderzoek. Het onderzoek is kwalitatief goed. De figuur betreft de internationale rating van de gemiddelde kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek dat werd gedaan in de individuele STZ-ziekenhuizen en in de academische ziekenhuizen in Nederland. Dit onderzoek werd in 2011 verricht door een onafhankelijk bureau (CWTS) in opdracht van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra NFU en STZ. De schaal waarop onderzoek gedaan wordt is in de meeste STZ-ziekenhuizen aanzienlijk kleiner dan in een academisch ziekenhuis; de gemiddelde kwaliteit is hoog. Niet zichtbaar in de figuur is dat onderzoek dat in een STZ-ziekenhuis werd verricht in samenwerking met een of meer academische ziekenhuizen nog hoger scoorde. Het CWTS-onderzoek zal een stimulans zijn voor onderzoek in STZ-verband. In toenemende mate wordt daarbij samenwerking gezocht met de NFU. In onze regio wordt daarnaast een samenwerking van onze ziekenhuizen met de ziekenhuizen in 6 wetenschap@gelre 5 2012
STZ-ziekenhuizen INTERVIEW Arnhem en Zwolle in een Rijn-IJssel groep steeds meer zichtbaar. Samen kunnen we werken aan versterking van de infrastructuur voor het doen van wetenschappelijk onderzoek, en samen kunnen we meer patiënten mobiliseren als deelnemer aan onderzoek waardoor we voor externe partners aantrekkelijke kandidaten worden om mee samen te werken. De STZ werkt hard aan versterking van de infrastructuur voor het doen van wetenschap in het ziekenhuis. Wetenschapscoördinatoren en een wetenschapsbureau zijn in elk ziekenhuis te vinden. Deskundigheidsbevordering en certificeren van wetenschappers is een logische volgende stap. Het maken van een onderzoeksfonds door ziekenhuizen en onderzoekers maakt hierbij veel mogelijk. Op koepelniveau spant de STZ zich ook in voor versterking van de infrastructuur voor het doen van wetenschappelijk onderzoek in Nederland. In Nederland gebeurt veel goed onderzoek, zowel kwantitatief als kwantitatief hoog aangeschreven. Zoals de directeur generaal Volksgezondheid VWS drs. P. Huijts nog eens uitlegde op het congres van de Dutch Clinical Trial Foundation (DCTF) op 3 oktober jongstleden, dreigt Nederland echter een deel van de markt te verliezen door tijdrovende procedures die moeten worden gevolgd voordat onderzoek kan plaatsvinden. Het is goed dat de wetenschappelijke infrastructuur in Nederland wordt versterkt, door enerzijds de procedures te vereenvoudigen, hetgeen ook in een tijd van toenemende regulering moet kunnen (vgl. het in samenwerking van onder meer DCTF / KNAW / VWS / STZ / NFU ontwikkelde Masterplan ), anderzijds de wetenschapsinfrastructuur in de algemene ziekenhuizen verder te versterken. Eigenlijk zou het doen van onderzoek tot een normale klinische taak van specialisten moeten horen, gebruikt om de kwaliteit van hun werk te verbeteren, iets waarop ook de patiënt kan rekenen. Het tot stand komen van een algemeen onderzoeknetwerk Nederland onderzoekland zal daarbij kunnen helpen om een nog sterkere positie in de toekomst te claimen. De STZ wil daaraan bijdragen. Voor de Stedendriehoek betekenen deze ontwikkelingen ook dat maatschappen in de ziekenhuizen elkaar steeds meer zullen vinden in het samen doen van onderzoek, en in het samen optrekken bij versterken van de benodigde infrastructuur. Het zal ons werk bevredigender maken en onze zorg veiliger. Dr. H.E.(Henk) Sluiter, internist-nefroloog Deventer Ziekenhuis, lid STZ bestuur, portefeuille wetenschap wetenschap@gelre 5 2012 7
Logistieke aspecten van Barbra Backus promoveerde op 20 juni op een multicenter onderzoek naar de voorspellende waarde van verschillende parameters bij patiënten, die met een cardiale verdenking op de afdeling Spoedeisende Hulp komen. Wij vroegen haar terug te blikken op haar multicenter ervaring. Het onderzoek naar de HEART-score is letterlijk gestart aan de keukentafel van cardioloog Jacob Six in Utrecht, vertelt Backus. Gebaseerd op klinische ervaring en kennis ontwikkelde hij een vijf-puntsschaal om patiënten met pijn op de borst in te delen in laag-, midden- en hoog risico. De elementen Anamnese, ECG, Leeftijd, Risicofactoren en Troponine werden pas later vertaald naar het Engels en samengesmeed tot de HEART-score, die grote gelijkenis vertoont met de APGAR-score voor pasgeborenen. Al snel maakte Six ook mij enthousiast voor de HEART-score en het idee om deze score te valideren. In het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden verzamelden we de statussen van 120 patiënten die zich met pijn op de borst op de spoedeisende hulp hadden gepresenteerd, om te onderzoeken of de HEART-score al bij binnenkomst kon voorspellen wie van hen een cardiaal event zouden ontwikkelen. Het bleek dat de HEART-score dit fantastisch kan en de getallen nodigden uit tot verder onderzoek. Met een idee, een acroniem en veel enthousiasme onder de arm togen we naar drie andere ziekenhuizen met het verzoek om statussen van patiënten met pijn op de borst uit het afgelopen jaar te mogen bestuderen. Gelukkig werd die toestemming verleend en samen met twee studenten reden we elke zondag naar één van de drie ziekenhuizen om daar onderzoek te doen. Na een jaar data- en follow up verzameling brachten we onze database naar een statisticus, die ons verblijde met al net zulke mooie resultaten als bij de pilot-studie. De HEART-score bleek een fantastische voorspeller van patiënten met een laag risico of een hoog risico op een cardiale aandoening. In de vorm van een abstract stuurden we deze resultaten naar het Nederlandse- en het Europese cardiologiecongres, waar we beloond werden met een presentatie. Zo konden we aan steeds meer cardiologen laten zien hoe de HEARTscore het klinisch handelen op de afdeling Eerste Harthulp of de afdeling Spoedeisende Hulp kan veranderen. In de wereld van onderzoek en validatie wordt meer waarde gehecht aan prospectieve studies dan aan retrospectieve studies, weet Backus. Dit betekende dat een nieuw onderzoek moest worden opgezet, met alle daarbij behorende uitdagingen, tegenvallers en successen. Gestart werd met een beschrijving van het onderzoek, het benodigde aantal patiënten, de uitkomsten en de deelnemende ziekenhuizen, op dat moment overigens nog steeds zonder studiebudget. We rekenden en vertrouwden op vrijwillige hulp 8 wetenschap@gelre 5 2012
een multicenter onderzoek INTERVIEW Het was veel werk, waarbij vele kilometers tussen de diverse ziekenhuizen werden afgelegd, In elk ziekenhuis moesten we ons introduceren, inlogcodes krijgen, het computersysteem leren kennen en de logistiek van de afdeling Eerste Harthulp doorgronden. Het bleek niet meer te combineren met een baan als arts-assistent cardiologie, dus besloot ik om me volledig op het onderzoek te richten. Omdat we nog altijd geen subsidie hadden voor het onderzoek heb ik in vier van de deelnemende ziekenhuizen nachtdiensten cardiologie gedaan om toch een inkomen te hebben. Eigenlijk was het gekkenwerk, maar ook de leukste tijd die ik heb meegemaakt. We zagen het onderzoek en onze data groeien, evenals het aantal enthousiaste mensen dat ons graag wilde helpen. Met name in Apeldoorn waren de cardiologen heel enthousiast, maar later kregen ook de klinisch chemici ons in het vizier. Dit leidde ertoe dat we in Apeldoorn twee substudies hebben opgezet; één over de waarde van de fietstesten en één over de waarde van een tweede troponine als de HEART-score al bekend is. Dat bleek een waardevolle samenwerking, waarbij zelfs uit het wetenschapsfonds nog een beetje subsidie werd losgemaakt. Inmiddels zijn beide substudies afgerond en zijn de artikelen ingestuurd naar twee tijdschriften. en goodwill. Gelukkig wilden de ziekenhuizen van het eerste onderzoek weer meewerken, maar daarna moesten we op zoek naar nog eens zes ziekenhuizen. De recente presentaties op de twee congressen hielpen ons om ziekenhuizen te overtuigen om mee te doen. Het overgrote deel van het werk bleef echter bij ons liggen: het maken van formulieren voor inclusies, arts-assistenten op de hoogte houden van de studie en het belang van inclusie, maar ook de ingevulde formulieren ophalen en uitzoeken en alle data registreren. De HEART score zelf heeft ondertussen een enorme vlucht genomen. Onze inspanningen en enthousiasme zijn veel mensen opgevallen. De abstracts van de grote studie en de substudies zijn al voor vele nationale en internationale congressen geaccepteerd, waarbij we inmiddels beloond zijn met de wetenschappelijke stimuleringsprijs in Amersfoort, de prijs voor beste presentatie bij de NVVC en de NVSHA. Uiteindelijk hebben we de Young investigators Award van de Europese vereniging van Cardiologie gewonnen! Begin 2012 heb ik alle gepubliceerde artikelen en manuscripten van nieuwe artikelen samengevoegd tot een proefschrift, waarop ik op 20 juni ben gepromoveerd. Een geweldige dag en een echte beloning voor vele jaren van keihard werken, maar ook met veel steun en hulp van vele cardiologen, verpleegkundigen, arts-assistenten en studenten. Zo n groot onderzoek, zonder subsidie, dat kun je niet alleen. Maar als je de uitdaging aangaat en de mensen om je heen weet te enthousiasmeren wordt je beloond met een fantastisch onderzoek. Dr. B.E. Backus, thans ANIOS afdeling Spoedeisende Hulp Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht wetenschap@gelre 5 2012 9
Wetenschapper in hart en AIOS Radiologie Ricardo Budde verdedigde op 1 maart 2005 zijn proefschrift aan de universiteit van Utrecht. Hij liet in zijn proefschrift Epicardiale Echocardiografie in de Coronaire Bypass Chirurgie zien dat echografie ook bruikbaar is voor het controleren van de kwaliteit van hechtingen bij een bypassoperatie op het kloppende hart. Sindsdien heeft hij wetenschappelijk niet stil gezeten, zodat hij het afgelopen jaar co-promotor was bij twee promovendi: een bijzondere taak. We vroegen hem hoe hij het copromotorschap ervaart? Wetenschappelijk onderzoek heeft altijd mijn interesse gehad, vertelt Budde. Daarom heb ik naast Geneeskunde ook Medische Biologie gestudeerd. Tijdens mijn afstudeerstage kwam ik in het laboratorium voor experimentele cardiologie in Utrecht terecht. Daar werd in die tijd heel veel experimenteel chirurgisch onderzoek gedaan naar een nieuwe manier van omleidingsoperaties op het hart. Het was een soort Willie Wortel omgeving waar allerlei nieuwe ideeën uitgetest konden worden. Ik raakte geïnteresseerd in de mogelijkheid om met echo intraoperatief de kwaliteit van de aangelegde vaatnaden te kunnen controleren. De stage liep goed en het leek niet meer dan logisch het onderzoek als een promotietraject voort te zetten. Wie waren je promotor en je co-promotoren en hoe was hun rolverdeling naar jou toe? Prof. dr. Kees Borst was mijn promotor, een man die gepokt en gemazeld is in de wetenschap. Van hem heb ik heel veel geleerd over de wetenschappelijke mores. Daarnaast was hij altijd supersnel en kritisch met het corrigeren van artikelen. Dr. Paul Grundeman en Dr. Patrica Bakker waren mijn co-promotoren. Paul s enthousiasme voor het doen van experimenten werkte aanstekelijk. Patricia Bakker begeleidde als hartchirurg de onderzoeken in de kliniek en was ook vaak op het lab te vinden. Hoe heb jij zelf jouw promotietraject ervaren? Waren er bijvoorbeeld bijzondere momenten die je nooit meer zult vergeten, of heb je momenten gehad dat je er niet meer in geloofde en wat deed je toen? Terugkijkend was het een hele leuke tijd, vertelt Budde. Door de open en innovatieve sfeer die op het lab hing was er van alles mogelijk. Natuurlijk zijn er mindere momenten, bijvoorbeeld als je artikel wordt afgewezen door een wetenschappelijk tijdschrift, of als je proefdieren voortijdig uit de studie stappen. Bijzonder was de eerste keer je eigen gepubliceerde artikel in een tijdschrift zien en natuurlijk presentaties op internationale congressen. 10 wetenschap@gelre 5 2012
nieren INTERVIEW Waarom ben je daarna doorgegaan in de wetenschap? Was dat een actieve keuze of liep het gewoon zo? Het was een actieve keuze. Ik vind het belangrijk om niet alleen een specialisme uit te oefenen, maar om ook te proberen het specialisme verder te brengen door nieuwe toepassingen te introduceren en onderzoeken. Daarvoor is wetenschappelijk onderzoek een must. Als het lukt om een nieuwe techniek of toepassing daarvan klinisch te intro duceren is dat een bekroning op het werk. Zo hebben we de laatste jaren heel veel onderzoek gedaan aan de beeldvorming van kunsthartkleppen. Als die niet goed functioneren is het soms heel lastig om met alleen echografie een juiste diagnose te stellen. Wij hebben laten zien dat een CT-scan daar een duidelijke complementaire waarde heeft. Daardoor wordt nu bijvoorbeeld in het UMC Utrecht bij alle patiënten met een verdenking op kunstklep problematiek een CTscan gemaakt. Inmiddels ben je ook zelf co-promotor (van Petr Symerski en Jesse Habets, AIOS Radiologie in Gelre, red). Hoe is dat besluit tot stand gekomen en wat omvat die rol nu precies? Het co-promotorschap was eigenlijk een logisch gevolg, omdat ik heel veel tijd in de begeleiding heb gestoken. Daarnaast moet de promotor het je natuurlijk ook gunnen. Heb je een rol gehad in de aanstelling van jouw promovendi? Waar let je dan op? Bij de aanstelling van Petr en Jesse eigenlijk niet. Wel heb ik met name met Petr van te voren duidelijk overlegd of zijn onderzoek in een promotie zou kunnen resulteren. Jesse werd betaald uit een beurs die ik heb gekregen van de Nederlandse Hartstichting. Daarvoor werd een sollicitatie ronde gehouden waarin ik samen met professor Mali (hoogleraar Radiologie in het UMCU, red) meerdere kandidaten heb gesproken. Belangrijke eigenschappen van een promovendus zijn voor mij doorzettingsvermogen, nieuwsgierigheid, nauwkeurig kunnen werken, goede beheersing van het Engels en je moet een beetje met iemand op kunnen schieten. Wat doe je precies als co-promotor en wanneer doe je dat werk? Elke week bespreek ik met de promovendi die ik begeleid de stand van zaken: hoe staat het met de verschillende studies, aan welke artikelen werken we, wat gaan we hierna doen, naar welke congressen gaan we abstracts insturen etcetera. Het lezen en corrigeren van de artikelen wordt meestal avondof weekendwerk. Op de promotiedag zelf hoef ik eigenlijk niet veel te doen, dan is het aan de promovendus. Als dat allemaal goed is gegaan onderteken ik samen met de promotor de bul. Bij Petr en Jesse heb ik daarna ook de laudatie uitgesproken, een mooi moment om te reflecteren op de voorliggende jaren. Heeft ervaring in wetenschap meerwaarde voor jou tijdens je opleiding tot radioloog? Absoluut. Ik heb door het onderzoek veel geleerd over beeldvorming van het hart met CT. Toen ik hier als assistent begon was men hier net begonnen met het doen van dergelijke onderzoeken. De kennis uit het onderzoek heb ik daar direct in kunnen toepassen. Wat vind jij van de stelling dat in een STZ huis ook wetenschap gedaan moet worden? Dat is een lastige vraag. De initiële reactie zou zijn: heel goed, hoe meer hoe beter. Om echter goed wetenschappelijk onderzoek te kunnen doen zijn een aantal randvoorwaarden essentieel. De belangrijkste daarvan zijn tijd en geld. Te vaak zie je dat een onderzoekje er even bij gedaan moet worden. Dat werkt niet. De STZ-ziekenhuizen zouden door hun patiëntenvolume zeer geschikt zijn om aan te haken bij grote trials. Wat vind jij ervan dat gepromoveerd zijn voor veel vervolgopleidingen als pluspunt of zelfs als voorwaarde geldt? Je moet het wel leuk vinden om te gaan promoveren. Als iemand het alleen doet om in opleiding te komen, dan vraag ik me af of diegene een leuke tijd heeft. Je moet behoorlijk gemotiveerd zijn, want het is een illusie dat je alles gedaan krijgt binnen kantoortijd. wetenschap@gelre 5 2012 11
Start van een verpleegkundig binnen Gelre ziekenhuizen In de verpleegkunde is in het algemeen de laatste jaren veel veranderd en gebeurde er vooral meer onderzoek. Maar wat is eigenlijk het nut van verpleegkundig onderzoek, en waarom zouden we het doen? Het doel van verpleegkundig onderzoek is kennis genereren die de verpleegkundige praktijk kan verbeteren. Toen ik jaren geleden als leerling aan de slag ging, had ik veel vragen. De uitleg die ik vaak kreeg van een gediplomeerde collega was: Dat doen we altijd zo. Zo heb ik jarenlang met ijs en föhnen beginnende decubitus behandeld. De term Evidence Based Practice (EBP) was toen nog niet uitgevonden. Pas toen ik verplegingswetenschappen ging studeren, waarvoor ik veel literatuur moest lezen, had ik het gevoel dat er een wereld voor mij open ging. Een wereld van vakliteratuur die ik in de voorgaande jaren, waarbij het uitvoerende werk op de voorgrond stond, niet kende. Het is dus belangrijk dat onze geest wordt geprikkeld door middel van literatuur. Maar volgens mij is het nog belangrijker dat er een brug wordt geslagen tussen vakliteratuur, wetenschappelijk onderzoek en de dagelijkse praktijk. Want de dagelijkse praktijk is de wereld waarin wij als verpleegkundigen ons werk doen en waarom het gaat. Maar hoe kun je nu een brug slaan tussen vakliteratuur, onderzoek en de dagelijkse praktijk? Wat zijn zoal de problemen die wij dagelijks tegenkomen? Problemen kunnen zijn hoe een doorligwond moet worden verzorgd. Hoe we het beste de familie van een jonge patiënt die ernstig ziek was en deze week is overleden kunnen opvangen. Of hoe om te gaan met die patiënt die ernstig in de war is en opstandig. Dit zijn vragen waarop wij vaak maar moeilijk een antwoord kunnen vinden en als er al een antwoord is, dan is dat vaak niet eenduidig. Met de komst van internet en online zoekmachines is het veel makkelijker om literatuurstudies te doen. Verpleegkundigen zijn verplicht om hun kennisbasis op peil te brengen en een van de beste bronnen van actuele kennis is de onderzoeksliteratuur. Het verpleegkundig onderzoek draagt bij aan het beoefenen van EBP. Dat is een benadering van de zorgverlening die niet zozeer uitgaat van ervaring en aloude wijsheden, maar van het beste wetenschappelijk bewijs dat verpleegkundigen in de literatuur hebben kunnen vinden, hun klinische expertise en de zorgvoorkeuren van hun patiënten. De bedoeling is dat de resultaten van wetenschappelijk onderzoek worden vertaald in richtlijnen en protocollen, waarmee wetenschap ingebed wordt in de dagelijkse praktijk. Van links naar rechts de deelnemers aan de eerste bijeenkomst: José van der Kooij, Carla Colijn, Ria Scheffer, Guus Crooijmans, Jettie Tolman, José Hofhuis en Hester van der Zaag. 12 wetenschap@gelre 5 2012
onderzoeksnetwerk INTERVIEW Oprichten van de werkgroep verpleegkundig onderzoek Gelre Hoe kan verpleegkundig onderzoek en kennis over EBP worden bevorderd binnen Gelre ziekenhuizen? Om dit te bereiken heeft de wetenschapscommissie besloten om de Werkgroep Verpleegkundig Onderzoek Gelre op te richten. In eerste instantie zijn verpleegkundigen uitgenodigd waarvan bij mij bekend was dat zij zich met onderzoek bezighielden. Tot nog toe hebben zich daarop negen leden aangemeld. Op 11 september 2012 werd een eerste bijeenkomst georganiseerd. Begonnen werd met een voorstelronde, waarbij alle aanwezigen vertelden over hun achtergrond / opleiding en wat hun interesse en ervaring is wat betreft onderzoek in het algemeen en verpleegkundig onderzoek in het bijzonder. Het plan is om deze bijeenkomsten structureel te gaan houden en om het netwerk toegankelijk te maken voor alle wetenschappelijk geïnteresseerde verpleegkundigen. Mogelijke onderdelen van de bijeenkomsten zijn presentaties van nog op te zetten onderzoek, onderzoek in uitvoering of afgeronde projecten, trialbegeleiding, regelgeving rondom onderzoeksprocedures binnen Gelre en EBP. Voor sommige bijeenkomsten zullen (interne of externe) gastsprekers worden uitgenodigd om over hun onderzoekslijn te spreken, zoals bijvoor beeld een hoogleraar verplegingswetenschappen of een lector van een hogeschool. Wij hopen alle wetenschappelijk geïnteresseerde verpleegkundigen met dit netwerk verder te stimuleren tot het doen van (meer) onderzoek en van elkaars kennis en expertise gebruik te maken. Ben jij verpleegkundige met wetenschappelijke interesse en wil jij ook graag in het netwerk opgenomen worden? Stuur dan een mailtje aan José Hofhuis j.hofhuis@gelre.nl; of Hester van der Zaag via wetenschap@gelre.nl. José Hofhuis, verpleegkundige/zorgonderzoeker Intensive Care wetenschap@gelre 5 2012 13
Diagnostische keuzes en klinische consequenties bij ouderen met een ferriprieve anemie Drs.T. A Campo, afdeling Klinische Geriatrie, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn (thans werkzaam als AIOS Klinische Geriatrie, vooropleiding Interne Geneeskunde, Jeroen Bosch Ziekenhuis te s Hertogenbosch) Auteurs Drs. Tessa A Campo a, Drs. Marije E. Hamaker b, Dr. Jasper A. Remijn c, Drs. Heleen A. Paling a, Dr. Edwin S. van der Zaag f, Dr. Sebastiaan A.C. van Tuyl d, Dr. Apollo Pronk e, Dr. Carolien H. Smorenburg g, Dr. Sophia E. de Rooij h, Dr. Barbara C. van Munster a,h a. Afdeling Klinische Geriatrie, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn b. Afdeling Klinische Geriatrie, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn c. Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn d. Afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Diakonessenhuis, Utrecht e. Afdeling Chirurgie, Diakonessenhuis, Utrecht f. Afdeling Chirurgie, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn g. Afdeling Interne Geneeskunde, Medisch Centrum Alkmaar h. Afdeling Interne Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Doel Evaluatie van de huidige klinische praktijk bij patiënten van 80 jaar of ouder met een ferriprieve anemie. Hierbij werd gekeken naar: de diagnostische keuzes, de consequenties van afzien van endoscopisch onderzoek, en de risico s en voordelen van chirurgie bij colon maligniteiten. Methoden Evaluatie van elektronische patiëntendossiers van patiënten van 80 jaar of ouder met een ijzergebreksanemie (Hb < 6.9 mmol/l en ferritine < 25 µg/l) gediagnosticeerd tussen januari 2008 - december 2010 in het laboratorium van Gelre ziekenhuizen. Conclusie In de huidige klinische praktijk wordt er frequent afgezien van endoscopisch onderzoek en colonchirurgie bij patiënten van 80 jaar en ouder met een ferriprieve anemie. Dit lijkt gerechtvaardigd bij significante comorbiditeit en een beperkte levensverwachting. Nader onderzoek is nodig om patiëntfactoren te identificeren die als leidraad kunnen dienen bij de besluitvorming ten aanzien van aanvullende diagnostiek of chirurgie met het oog op kwaliteit van leven. Resultaten Bij 471 patiënten werd een nieuwe ferriprieve anemie gediagnosticeerd (mediane leeftijd 85.4 jaar). Er werd geen verdere diagnostiek verricht bij 276 (59%) van deze 471 patiënten. Van de 195 patiënten bij wie wel diagnostiek werd verricht, werd bij 97 (50%) een onderliggende oorzaak gediagnosticeerd. In totaal werden er 62 gastrointestinale maligniteiten gevonden, waarvan er 16 werden gediagnosticeerd tijdens de follow-up; dit betrof vaak patiënten waarbij in eerste instantie geen of beperkt diagnostiek was verricht. Van de 53 patiënten met een colonmaligniteit werden 34 patiënten (18%) geopereerd. De perioperatieve mortaliteit van colonchirurgie was 15%. Het overlevingsvoordeel van chirurgie in vergelijking met palliatieve zorg bij bewezen coloncarcinoom werd zichtbaar na 1.3 jaar na vaststellen van de anemie. 14 wetenschap@gelre 5 2012
Festina Lente. Een kwantitatief onderzoek naar doorlooptijden op de Eerste Harthulp van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Barbara van Vliet- van Paassen, CCU-verpleegkundige, Cardiologie Apeldoorn Doel Dit onderzoek had als doel de variatie in doorloop tijd op de Eerste Harthulp (EHH) van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn inzichtelijk te maken en wilde verduidelijken welke factoren de verblijfsduur van patiënten op de EHH beïnvloeden. Er is gekozen voor een kwantitatieve onderzoeksopzet. De onderzoekspopulatie bestond uit alle presentaties (n = 140) op de EHH van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn in week 2 en week 5 van 2012. Onderzocht zijn factoren die bij eerder uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek een bewezen significante relatie hadden met doorlooptijden op een afdeling voor spoedeisende hulp. Onderzoeksgegevens zijn onttrokken uit het verpleegkundig en medisch dossier van de EHH en uit ziekenhuisregistratiesysteem SAP. Data-analyse vond plaats met behulp van beschrijvende statistiek en door middel van mutiple lineaire regressie. niet significant. Ook kon er geen verband worden aangetoond tussen het aantal presentaties per 24 uur en de gemiddelde doorlooptijd op de EHH. 35.4% van de variatie in doorlooptijd op de EHH is met behulp van de onderzochte factoren verklaard. Nader onderzoek is nodig om duidelijk te maken welke andere factoren de doorlooptijd beïnvloeden. Dit onderzoek zou zich in ieder geval moeten richten op de invloed van medische besluitvorming. Ook het onderzoeken van de invloed van het gepresenteerde ziektebeeld op de doorlooptijd binnen de EHH kan de resultaten van deze studie verder complementeren. De gemiddelde doorlooptijd op de EHH was 366.45 minuten (6.11 uur). Het onderzoek toont met een standaard deviatie van 333.23 minuten (5.55 uur) en een range van 1486 minuten (24.76 uur) een grote mate van spreiding van de doorlooptijd aan. Er kon geen significant verschil worden aangetoond tussen de gemiddelde doorlooptijden van patiënten die zich melden met klachten van pijn op de borst, dyspneu of palpitatie. De doorlooptijd op de EHH wordt significant langer wanneer er een fietsergometrie wordt uitgevoerd, de patiënt wordt behandeld door een physician assistant of een cardioloog en wanneer de patiënt vanaf de EHH wordt overgeplaatst naar een afdeling buiten de Zorgeenheid Cardiologie. De leeftijd of het geslacht van de patiënt, het moment van binnenkomst en de urgentie van de presentatie beïnvloeden de verblijfsduur op de EHH wetenschap@gelre 5 2012 15
A randomised controlled trial to assess the long term effect of the Epley maneuver in patients with benign paroxysmal positional vertigo J. Companjen, S. Masius-Olthof, P. Oostenbrink, C. Colijn, H.J. van der Zaag-Loonen, Tj. D. Bruintjes Introduction Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is caused by otoconial debris in the posterior semicircular canal and can be treated with a canalith repositioning maneuver (Epley). There is evidence for a positive short term (one month) effect of the Epley maneuver but there is little evidence for a long term effect. We therefore designed a study to assess the long term effect of the Epley maneuver in patients with BPPV. Methods Patients were randomised to undergo either the Epley maneuver, or a sham maneuver. Both patients and observers were blind to the allocation. Main outcome was a negative Dix Hallpike test, which was tested with the Fisher s exact test. Secondary outcome was a decrease in the Dizziness Handicap Inventory, which ranges from 0-100 (higher scores imply more dizziness related impairment). The decrease in DHI score between baseline and follow up within patients was tested with the paired student s t-test. Patients were followed for 1, 3, 6 and 12 months. Results We included 44 patients (18 males, mean age 59.1, SD 13.0 years) with BPPV between November 2006 and May 2011. At inclusion, patients in the Epley group had a somewhat lower mean DHI score than patients in the sham group (55.7, SD 13 versus 63, SD 13, p = 0.08). The Epley procedure resulted in a treatment success in 20/22 (83%) whereas the sham procedure had an effect in 4/22 (17%; p < 0.01). The DHI decreased significantly in the Epley group at all follow up assessments (mean decrease ranging from 15 to 21 points; all p values < 0.001), whereas there was no apparent decrease in DHI score in the sham group (mean decrease ranging from -2 to 3 points; all p values > 0.05). Conclusion The Epley maneuver is clinically successful in treating BPPV both in the short as well as in the long term compared with a sham maneuver. 16 wetenschap@gelre 5 2012
Effect van lijnlengte, flow rate en medicatie op de medicatie toediening Auteurs: ir. A.J. Dam 1, T. ten Kleij 1, ir. H.A.T. Kooistra 1, dr. P.E. Spronk 2 1. afdeling Medische Technologie, Gelre ziekenhuizen 2. afdeling Intensive Care, Gelre ziekenhuizen Inleiding In enkele gevallen is het voor de behandeling van IC-patiënten noodzakelijk om een MRI-scan te maken. Deze IC-patiënten zijn in veel gevallen afhankelijk van medicatie via een spuitenpomp, echter zijn de gangbare spuitenpompen niet geschikt voor gebruik in de MRI-ruimte. Een dure oplossing lijkt de aanschaf van een MRI compatibele spuitenpomp. Een goedkope oplossing lijkt het gebruik van verlengde infuuslijnen, waarbij de huidige pompen buiten de MRI-ruimte geplaatst kunnen worden. Onze lokale spuitenpomp is niet ontworpen voor het gebruik van verlengde infuuslijnen en het is onduidelijk wat de invloed is van het verlengen van de infuuslijnen op de verwachte medicatietoediening. De vraag of de medicatietoediening, gespecificeerd door instelsnelheid en toediensnelheid, betrouwbaar zijn bij gebruik van lange infuuslijnen met verschillende flow rates en infuusvloeistof moet hier toe beantwoord worden en worden vergeleken met normale toepassing. Materialen en methode Een Injectomat Agilia (Fresenius), een Omnifix spuit (BBraun), infuuslijnen van Letix b.v. en een weegschaal (Sortorius) zijn gebruikt in de open testopstelling. De spuit en lijn zijn geheel gevuld met de infuusvloeistof alvorens een meting wordt gestart. De hoeveelheid infuusvloeistof wordt 1 keer per 5 seconden gemeten gedurende 20 minuten en waaruit de flow rate wordt afgeleid. Er worden twee lijnlengten gebruikt 2,5m (standaard) en 7,5m (lang) en de infuuspomp wordt ingesteld op flow rates (Qinstel) van 1ml/h, 2,5ml/h, 5ml/h, 10ml/h, 20ml/h en 50ml/h. Twee klinisch relevant geachte vloeistoffen, te weten water (viscositeit 1,0 mpa s bij 20ºC) en propofol (viscositeit 1,6)) worden toegepast. Per meting zijn de gemiddelde insteltijd (tinstel, water en tinstel, propofol) en de gemiddelde flow rate na de insteltijd (Qwater +/- SDwater en Qpropofol +/- SDpropofol) bepaald voor de drie variabelen. Elke meting is drie keer uitgevoerd en geëvalueerd met behulp van ANOVA-testen. Resultaten De gemiddelde insteltijden zijn bij hogere flow rates (>5,0 ml/h) voor beide lijnlengtes en voor beide vloeistoffen <1 minuut. Voor lagere flow rates zijn deze insteltijden <2 minuten met een maximale factor van tinstel,propofol /tinstel,water van 7,5 bij 1 ml/h. De gemiddelde flowrates wijken 1,2 +/- 2,8% [-5,2%; 7,0%] af t.o.v. de ingestelde flowrates voor beide lijnlengtes en beide vloeistoffen. Bij de hogere flowrates is het resultaat preciezer 1,2 +/- 1,4% [-1,6%; 4,7%]. De reproduceerbaarheid voor de verschillende combinaties van lijnlengten, instelsnelheden en infuusvloeistoffen is goed met uitzondering van de lage flow rates (<5,0 ml/h bij een p<0,05). Conclusie Er kan op basis van dit empirisch onderzoek geconcludeerd worden dat er in ons ziekenhuis en onder voorwaarde van de gegeven omstandigheden en materialen de medicatietoediening met behulp van lange lijnen ten opzichte van toediening met behulp van de standaardlijnen vergelijkbaar zijn. De medicatietoediening is voor lage flow rates het minst betrouwbaar en bij hogere flow rates (>5,0 ml/h) het meest betrouwbaar. Dit geldt zowel voor lange als voor standaardlijnen. Medicatiedoseringen dienen bij voorkeur zo gekozen te worden dat de toediensnelheid >5.0 ml/h waarbij insteltijden gemiddeld <1 minuut zijn. wetenschap@gelre 5 2012 17
Colistine intraveneus voor ernstige infecties met multi-resistente Gram negatieve bacteriën - behandeling met een reserve antibioticum op maat Dr H.J.M.(Erik) van Kan, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog (hjm.vankan@gelre.nl) Co-auteurs: Ing. E. Olyslager (Gelre), researchanalist (Gelre), Ing J. Wieferink, hoofdanalist (ziekenhuisapotheek Gelre), Drs G.B. Drese, ziekenhuisapotheker (Gelre) Dr M. van Westreenen, arts/microbioloog (Erasmus MC), Dr A.R.H. van Zanten, internist-intensivist (Gelderse Vallei, Ede). STUDY PROTOCOL Wereldwijd neemt de prevalentie van infecties met multiresistente Gram-negatieve bacteriën snel toe. Colistine is voor de behandeling van deze infecties een interessant antibioticum. Momenteel wordt dit als reservemiddel intraveneus (off-label) toegepast bij patiënten op de intensive care en/of bij cystische fibrose. Recentelijk is veel meer bekend geworden over de farmacokinetiek (PK), de farmacodynamiek (PD) en het veiligheidsprofiel van colistine. Op grond daarvan wordt colistine nu veel hoger gedoseerd dan voorheen. Onduidelijk daarbij is nog wat de te verwachten nefro- en neurotoxiciteit is. Binnenkort start een landelijke prospectieve observationele cohort studie met als doel om enerzijds te zorgen voor een adequate, PK/PD gestuurde dosering van intraveneus colistine. Anderzijds om gegevens over de effectiviteit en veiligheid van de behandeling te verzamelen. Deze studie wordt vanuit de ziekenhuisapotheek van Gelre ziekenhuizen gecoördineerd. Het studieprotocol is er op gericht om zoveel mogelijk patiënten die in Nederland met intraveneus colistine worden behandeld te includeren over een periode van 2 jaar. Voor elke individuele patiënt wordt de optimale dosering bepaald. Dit gebeurt aan de hand van meting van de ongebonden colistine concentratie in serum en de vastgestelde MIC (E-test) van de verwekker. Tevens zijn diverse eindpunten opgenomen ter evaluatie van de effectiviteit en veiligheid van de behandeling. Bioelectrical impedance measurements for improved evaluation of kidney function in intensive care patients STUDY PROTOCOL Dr L.A.A. van Gendt - de Jong, ziekenhuisapotheker in opleiding, dr. H.J.M. van Kan, ziekenhuisapotheker/klinische farmacoloog, drs. J.J.W. Ros, ziekenhuisapotheker, dr P.A. Spronk, internist-intensivist Drug dosing recommendations guided by kidney function decreases and/or avoids the number of drug-related deaths per year. In daily clinical practice serum creatinine is measured. The glomerular filtration rate (GFR) is then estimated based on the serum creatinine using formulae such as Cockcroft-Gault and MDRD. However the assessment of renal function using the Cockcroft- Gault or MDRD equation are often not adequate in critically ill patients. This is caused, among other factors, by reduced muscle mass. Bioelectrical impendence analysis (BIA) is a non-invasive technique to estimate total muscle mass. We therefore hypothesize that BIA will prove to have an additional value to predict kidney function in intensive care patients. To test this hypothesis a prospective single-centre observational study will start. Using a Bodystat Quadscan device the body composition will be determined at regular intervals during admission on the intensive care. The obtained BIA parameter set will then be used to derive a relationship that predict the 24-hour creatinine clearance which is used as a reference. The aim is to include a group of patients rendering data for the development of an improved formula to estimate kidney function and a group in which validation will take place. 18 wetenschap@gelre 5 2012
The Effect of Acute Kidney Injury on Long-term Health-Related Quality of Life: a Prospective Follow-up Study José G.M. Hofhuis, RN, PhD 1, Henk F. van Stel, PhD 2, Augustinus J.P. Schrijvers, PhD 2, Johannes H. Rommes, MD, PhD 1, Peter E. Spronk, MD, PhD 1, 3 1. Department of Intensive Care, Gelre hospitals Apeldoorn 2. Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center, Utrecht 3. Department of Intensive Care, Academic Medical Center, Amsterdam Introduction An important shortcoming of many studies in patients with acute kidney injury (AKI) and subsequently requiring renal replacement therapy is not only the lack of knowledge regarding the health related quality of life (HRQOL) before the AKI and before the Intensive Care (ICU) stay but also longterm outcomes in terms of mortality and HRQOL. Therefore the first aim of our study was to measure HRQOL before ICU admission, and to assess the impact of ICU stay by following the recovery of HROOL in surviving patients with and without AKI up to six months after ICU discharge. The second aim was to compare the HRQOL of the patients with AKI and without AKI and to compare both groups with an age matched general population. We hypothesized that survivors of AKI would have a worse HRQOL outcome than ICU survivors without AKI. Methods We performed a long-term prospective obser vational study. Patients admitted for > 48 hours in a medical-surgical ICU who fulfilled RIFLE criteria for AKI and patients without AKI were included in the study. We used the Short-form 36 to evaluate HRQOL before admission (by proxy within 48 hours after admission of the patient), at ICU discharge, hospital discharge, 3 and 6 months following ICU discharge (all by patients). Results At six months after ICU discharge 73 patients with AKI and 325 patients without AKI could be evaluated. In survivors with and without AKI, the pre-admission HRQOL was significantly lower (three and four dimensions) compared with an age matched general population. Pre-ICU admission score was a significant predictor of change in both groups, but not APACHE II score, AKI RIFLE classes or treatment with CVVH within the AKI group. At six months, survivors with and without AKI showed a significant lower HRQOL compared with an age matched general population in almost all dimensions. Furthermore, in patients with and without AKI at six months after ICU discharge HRQOL was significantly lower (respectively four and five dimensions) compared with their pre-admission HRQOL. Interestingly, comparing survivors with and without AKI showed almost no significant differences between the HRQOL six months after ICU discharge except for the vitality and general health dimensions. Conclusions Six months after ICU discharge survivors with and without AKI showed an almost similar HRQOL. However, compared with the general population with a similar age, HRQOL is poorer in both groups. Key messages AKI survivors have an almost similar HRQOL outcome than ICU survivors without AKI. Patients with and without AKI demonstrated that recovery of HRQOL was not complete at six months after ICU discharge compared with their pre-admission HRQOL. HRQOL was lower at six months after ICU discharge in patients with and without AKI compared with a general population. wetenschap@gelre 5 2012 19
Korte termijn resultaten Ascension Pyrocarbon Nugrip prothese bij CMC-1 arthrose drs. R.J.L.L. van de Kimmenade, ANIOS Orthopedie, dr. P.H.J. Bullens, Orthopedisch chirurg, drs. E.E.J. Raven, Orthopedisch chirurg Inleiding en vraagstelling Arthrose van de duimbasis kan leiden tot pijnklachten, krachtsvermindering en deformatie resulterend in een functiebeperking van het gewricht. Verschillende chirurgische interventies voor de behandeling van rhizarthrose zijn beschreven waaronder volaire ligament reconstructie, carpometacarpale arthrodesis, metacarpale osteotomie, trapeziectomie en verschillende arthroplastieken. Wij onderzochten de korte termijn resultaten van de Nugrip prothese (Smith & Nephew, Hoofddorp) bij patiënten met rhizarthrose. Methode In deze descriptieve studie werden patiënten met rhizarthrose geïncludeerd die werden behandeld met een Nugrip prothese (n=10; gem. leeftijd 61,02 jaar (51,21-76,03); m:v resp. 2:8). Gemiddelde follow-up duur postoperatief is 9,49 maanden (4,87-16,71). Zowel pre- als postoperatief werden een VAS voor pijn en DASH afgenomen, postoperatief eveneens een VAS voor tevredenheid en functionaliteit en functieonderzoek postoperatief vergeleken met contralaterale zijde (ROM met goniometer, grip strength (Jamarmeter) en tip pinch strength ). Resultaten Bij zeven patiënten werd de dominante zijde geopereerd. Er was sprake van één complicatie postoperatief (luxatie) en twee failures. Gemiddelde VAS voor pijn preoperatief bedroeg 5,87 (1,5-9.6) (n=8), postoperatief 2,91 (0-8,5) (p<0.05). VAS voor tevredenheid en functionaliteit waren respectievelijk 2,83 (0,0-9.9) en 3,7 (1,0-9,8). De DASH-score preoperatief liet een gemiddelde zien van 40,69 (13,3-60,8), postoperatief 28,1 (7,5-77,5) (niet significant). Gemiddelde bewegingsuitslagen van geopereerde zijde in IP, MCP en CMC-gewricht waren vergelijkbaar met contralaterale zijde (niet significant). Conclusie Patiënten zijn zeer tevreden over deze ingreep, allen waren in hun ADL zelfstandig en de pijn was afgenomen. Bij één failure was sprake van status na reversed bennett fractuur met dislocatie. Ons inziens is een instabiliteit preoperatief een contra-indicatie. 20 wetenschap@gelre 5 2012