Opleiding in de Hematologie academisch ziekenhuis Maastricht

Opleiding in de Hematologie academisch ziekenhuis Maastricht Versie 27-11-2012 pagina 1/17

nhoudsopgave Achtergrond...3 Doelstellingen...3 Opleidingsteam...3 Competenties...4 Aanvullende Medische Competenties Hematologie... 4 Opleidingsprogramma Hematologie...6 Algemeen... 6 Kliniek...6 Polikliniek... 6 Consulten... 6 Labstage... 6 Diensten... 7 Stages... 7 Besprekingen/opleidingsmomenten...7 Externe scholing...8 Verdiepingsstage...8 Onderzoek...8 Begeleiding opleider/opleidingsteam/vorderingen fellows...8 Rechten en plichten assistenten en aandachtsgebieders...8 EHA Passport (aangepaste versie voor azm)...10 Versie 27-11-2012 pagina 2/17

Achtergrond De divisie Hematologie verzorgt de opleiding in het aandachtsgebied Hematologie onderdeel van de opleiding tot internist. Het aandachtsgebied Hematologie is het onderdeel van de nterne Geneeskunde dat zich richt op de diagnostiek en de behandeling van ziekten van het bloed, van de bloedvormende en lymfatische weefsels en van stoornissen in de hemostase. Daarnaast wordt een keuzestage Hematologie aangeboden aan arts-assistenten. Deze notitie zal uitgebreid ingaan op de opleiding voor het aandachtsgebied Hematologie. De woorden fellow en aandachtsgebieden worden in dit beleidsstuk als synoniem gebruikt. Doelstellingen Het verzorgen van een brede opleiding voor het aandachtsgebied zodat de aandachtsgebieders na het afronden ervan niet alleen voldoen aan de Nederlandse eisen maar ook aan de internationale opleidingseisen voor Hematologie, zoals opgesteld door EHA (zie appendix vanaf pagina Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.). Als gevolg van het introduceren van een vernieuwd opleidingsplan nterne geneeskunde met specifieke aandacht voor competenties zullen ook de CanMeds competentiedomeinen worden geïmplementeerd. Opleidingsteam De divisie Hematologie verzorgt de opleiding in het aandachtsgebied Hematologie. Opleider Hematologie: Prof dr HC Schouten Waarnemend opleider Hematologie: dr K Hamulyak Versie 27-11-2012 pagina 3/17

De opleiding voor het aandachtsgebied is voor het laatst in 2006 gevisiteerd. De opleiding werd voor een periode van 5 jaar erkend. De volgende aanbeveling werd gegeven: Realisatie tweede formatieplaats voor de opleiding in het aandachtsgebied om de continuïteit van de opleiding en stages te kunnen waarborgen. Competenties Gedurende de gehele opleiding tot internist wordt er gewekt aan het verwerven van alle competenties. n het kader van de opleiding voor het aandachtsgebied gaan we er van uit dat de aandachtsgebieder in de common trunck van de opleiding al een zeker nivo bereikt heeft voor de competenties communicatie, samenwerking, wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie, reflecteren en dat er in de 2 jaar van het aandachtsgebied een sterk accent behoort te liggen op de aanvullende medische competenties. n het volgende worden de medische competenties afkomstig uit het concept opleidingsplan 2009 samengevat voor het aandachtsgebied hematologie (enkelvoudig profiel, maar ook meervoudig profiel). De onderafdeling heeft conform het standpunt van de NVvH een uitgesproken voorkeur voor het enkelvoudig profiel. Aanvullende Medische Competenties Hematologie M1. Bezit kennis en vaardigheid naar de stand van het vakgebied. De AOS heeft kennis ten aanzien van de hematopoiese, lymfopoiese en de afwijkingen daarin. De AOS heeft kennis ten aanzien van de kenmerken van anemie, trombocytopenie, leukopenie en ten aanzien van de maligne processen, uitgaande van beenmerg en lymfatisch weefsel. Hij is op de hoogte van de oorzaken en de frequentie van de diverse ziekten. De AOS heeft kennis ten aanzien van de fysiologie van hemostase en ziekten van hemostase. Hij is op de hoogte van oorzaken en frequenties van voorkomen. De AOS is in staat conventionele laboratoriumbepalingen en specifieke bepalingen, zoals morfologisch, immunocytologisch, moleculair biologisch en cytogenetisch onderzoek van bloed, lymfeklier weefsel en beenmerg met betrekking tot diagnose, prognostische betekenis en therapeutische consequenties te interpreteren, zowel in de diagnostische, de therapeutische als de controle fase. De AOS heeft kennis met betrekking tot de in de chirurgie en de radiotherapie gebruikte begrippen bij de behandeling van hematologische ziekten. De AOS heeft kennis ten aanzien van het spelen van een coördinerende rol bij het opstellen van een multidisciplinair behandelprotocol, neemt deel aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen en aan regionale consultfuncties van het intergraal kankercentrum. De AOS bezit kennis met betrekking tot stageringssystemen, het vertalen van kenmerken van tumorgroei, tumorcelgroei, tumorimmunologie, het ontstaan van kanker, de moleculairgenetische aspecten van carcinogenese, factoren die het ontstaan van kanker beïnvloeden en van invasie en metastasering. Hij is op de hoogte van de oorzaken en de frequentie van voorkomen van kanker. De AOS is in staat de gegevens van beeldvormende diagnostiek in het kader van diagnostische gegevens in een stagering, en het interpreteren van een stageringsuitslag voor therapie en prognose. De AOS bezit kennis ten aanzien van de interpretatie van klinisch-genetische gegevens, zowel uit stamboomonderzoek als uit moleculair-genetisch onderzoek voor screening, risicoinschatting, preventie, diagnostiek, therapie als follow-up. De AOS bezit kennis ten aanzien van het vaststellen en het interpreteren van patiëntgebonden factoren die consequenties hebben voor de behandeling en de prognose, zoals leeftijd, performance status, voedingstoestand, co-morbiditeit en co-medicatie. De AOS bezit kennis met betrekking tot de in de chirurgie en de radiotherapie bij de behandeling van hematologische maligniteiten, gebruikte begrippen, de mogelijkheden en onmogelijkheden van chirurgische en radiotherapeutische behandelingen zowel in opzet curatief als in opzet palliatief, en zowel mono- als multidisciplinair, alsmede de beoordeling van de effecten en de bijwerkingen van deze behandelingen. Versie 27-11-2012 pagina 4/17

De AOS is op basis van zijn eigen vakinhoudelijke kennis in staat een advies te formuleren over de behandeling, met name ten aanzien van de farmacotherapie. Speciale aandacht dient hij te geven aan bijwerkingen op korte en lange termijn van het ingestelde therapeutisch beleid, alsmede aan interacties tussen farmacotherapie en andere behandelingen. Deskundigheid wordt vereist voor de evaluatie van het therapeutische beleid. Er is kennis over onconventionele en alternatieve therapieën. De AOS heeft uitgebreide kennis op het gebied van farmacotherapie ten aanzien van het werkingsmechanisme en de farmacokinetiek en farmacodynamiek van cytostatica, immunotherapie, immunosuppressie, groeifactoren en biological response modifiers. Tevens is deskundigheid vereist met betrekking tot indicaties en contra-indicaties, de effecten van orgaandysfuncties, co-morbiditeit en comedicatie en de te verwachten bijwerkingen van de farmacotherapie. De AOS heeft kennis ten aanzien van palliatieve zorg met betrekking tot fysieke en sociale problematiek. De AOS heeft kennis ten aanzien van de behandeling op lange termijn. Kennis wordt vereist op het gebied van effectieve diagnostiek (lange termijn toxiciteit, inclusief secundaire maligniteiten,tweede primaire maligniteiten) en therapie. De AOS heeft kennis op het gebied van psychosociale gevolgen van ernstige en langdurige hematologische en hemato-oncologische ziekten en de behandeling, zowel voor de patiënt als zijn familie. Deze deskundigheid heeft onder andere betrekking op de fase van screening, genetic counseling, van diagnostiek, van behandeling zowel standaard als experimenteel, van palliatieve en terminale zorg, inclusief beslissingen rond het levenseinde. Kennis wordt vereist ten aanzien van de psychologische en sociale consequenties van het hebben van ernstige en langdurige hematologische en hemato-oncologische ziekten, zoals verwerkingsprocessen, copingsstrategie, reïntegratie en werkhervatting. De AOS is in staat adequate supportive care (zoals infectiepreventie, infectiebehandeling en transfusie van bloedprodukten) toe te passen bij patiënten in pancytopenie. De AOS heeft kennis van de indicaties voor de procedures rond en de immunosuppressieve behandeling na de diverse vormen van allogene stamceltransplantaties. De AOS heeft kennis van de indicaties voor en de procedures rond autologe stamceltransplantaties. De AOS heeft kennis van de indicaties voor en de procedures rond plasmaferese, erythroferese, leucoferese en stamcelferese. M2. Past het diagnostisch en therapeutisch arsenaal van het vakgebied goed en waar mogelijk evidence-based toe. De AOS is in staat beenmerg af te nemen als aspiraat en biopt, Ommaya-reservoirs aan te prikken en centrale lijnen in te brengen. Ziektebeelden De AOS kent de pathofysiologie, de klinische presentatie, de anamnese-kenmerken, de diagnostiek, de therapie en de voortgezette begeleidingsaspecten van de volgende ziekten: (wwar een aantal maanden vermeld staat gelden deze ziektebeelden alleen voor korte meervoudige profielen). Acute leukemie Chronische leukemie Myeloproliferatieve ziekten Myelodysplasie Maligne lymfomen Multiple myeloma en verwante ziekten Aplastische anemie Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie Anemie door ijzer-, vit B12- of foliumzuur tekort (4 mnd) Anemie bij chronische ziekte (4 mnd) Thalassemie en sikkelcelziekte Sferocytose en G6PD deficientie (8 mnd) Verworven hemolytische anemie (8 mnd) Hemofilie, M. von Willebrand Auto-immuun trombopenie (8 mnd) Overige congenitale of verworven bloedingsneiging Trombo-embolische ziekten (8 mnd) Versie 27-11-2012 pagina 5/17

Trombofilie (8 mnd) Diffuse intravasale stolling (8 mnd) Trombolische trombocytopenische purpura Jzerstapeling (8 mnd) Opleidingsprogramma Hematologie Het opleidingsprogramma is erop gericht om niet alleen aan de bovengenoemde competenties maar ook aan de EHA aanbevelingen (zie appendix vanaf pagina 10). Algemeen Uitgangspunt van de opleiding is leren door te doen. Hiervoor is, naast een basale opleiding, een goede supervisie noodzakelijk en ook aanwezig. Participatie in klinische, poliklinische en laboratorium activiteiten is dan ook essentieel. Voorts is een participatie aan de achterwachtdiensten in de aandachtsgebieden (met een specifieke achterwacht) een belangrijk onderdeel. Kliniek De hematologische fellow zal gedurende ongeveer 12 maanden in het afdelingswerk participeren, indien mogelijk (in aanwezigheid van (keuze)stage assistent), gedeeltelijk als supervisor van een stageassistent. Voor de fellow geldt dat zij/hij gedurende de klinische stage actief betrokken is bij het gehele proces van diagnose via behandeling tot en met follow up. Polikliniek Poliklinisch werk vormt voor de hematoloog een belangrijk deel van zijn werkzaamheden. Een goede training van de fellow is daarom van het grootste belang. Er is dan ook gekozen voor een polikliniekorganisatie waarin de fellow een substantieel aantal nieuwe patiënten ziet (er zal geen assistentenspreekuur zijn zonder nieuwe patiënten). Ook de follow-up zal door de fellow geschieden. De spreekuren zijn gekoppeld aan een staflid die daarmee ook verantwoordelijk is voor de supervisie. De fellows zullen hematologische spreekuren doen. Voorts geldt dat ze gedurende de poliklinische stage actief betrokken zijn bij het hele proces van diagnose via behandeling tot en met follow up. Consulten De fellows zijn verantwoordelijk voor de hematologische consulten, afkomstig vanuit de interne geneeskunde, maar ook vanuit andere specialismen. Voor de supervisie moet de fellow een beroep doen op een staflid met extra belangstelling voor het onderhavige probleem of op de hematoloog van dienst. Labstage Om tegemoet te komen aan de specifieke aspecten van het aandachtsgebied Hematologie volgt de aandachtsgebieder een Stage Laboratorium en Klinische Advisering (6 maanden). Het betreft de volgende onderdelen: 1. morfologie en immunofenotypering van bloed en beenmerg 2. immuunhematologie/transfusiekunde 3. hemostase/trombose De geformuleerde doelstellingen zijn afgeleid van de Europese richtlijn voor de opleiding tot hematoloog. Het is nadrukkelijk de bedoeling dat gedurende de gehele periode activiteiten Versie 27-11-2012 pagina 6/17

worden verricht binnen alle drie bovengenoemde onderdelen, van het begin af aan dus breed inzetbaar. Diensten De fellow hematologie zal participeren in de achterwacht hematologie gedurende een week per 3 maanden. Dit betreft zowel achterwacht voor de klinische problemen alsook voor het laboratorium Hematologie. De inzet wordt zodanig gerealiseerd dat deze voldoet aan het werktijdenbesluit. Stages Fellows kunnen, in overleg met opleidingsteam, stages buiten de afdeling lopen. Hierbij kan gedacht worden aan genetica, pijnpoli, radiotherapie, etc. Dit kan onderdeel zijn van de verdiepingsstage in het laatste half jaar van de opleiding. Besprekingen/opleidingsmomenten De divisie Hematologie organiseert, naast de algemene opleidingsmomenten vanuit de afdeling nterne Geneeskunde, een uitgebreid opleidingsprogramma. Doelstellingen: Kennismaking met en verdieping van klinische, preklinische en maatschappelijke aspecten van de Hematologie. Bijdragen aan de ontwikkeling van de voor een internist-hematoloog benodigde competenties Werkwijze: nteractieve sessies voorbereid door assistenten/aandachtsgebieders in aanwezigheid van stafleden en andere geïnteresseerden. Onderdelen hiervan: Wekelijks opleidingsuur (dinsdag 17-18 uur). Bij toerbeurt wordt dit onderdeel ingevuld met de volgende onderwerpen uit te werken door een van de assistenten (zowel (keuze)stageassistenten als aandachtsgebieders): MKSAP onderdelen Hematologie Protocolontwikkeling (op basis van refereren doen assistent plus begeleider een voorstel voor nieuwe behandelingsrichtlijnen) Voordracht vanuit de laboratoria (bijvoorbeeld genetica, moleculaire diagnostiek, weefseltypering, transfusiegeneeskunde, etc.) Gastsprekers van buiten de afdeling Complicatiebespreking Nieuwe ontwikkelingen (incl. congresverslagen) Maatschappelijke aspecten (ethiek, dure geneesmiddelen, etc.) Röntgenbespreking Hematologie (vrijdag 15.00-15.30) Transplantatiebespreking (dinsdag 11.30-12.30): bespreking (poli)klinische stamceltransplantatie patiënten (inclusief indicatiestelling etc.). Patiëntenbespreking A5 (woensdag 11.15-12.30) Pathologiebespreking (vrijdag 14.00-15.00): obducties, microscopisch materiaal van klinische en poliklinische patiënten. Polikliniekbespreking (vrijdag 13.30-16.00). Bespreking van alle nieuwe patiënten gezien door fellows en stafleden. Beleidswijzigingen dienen hier in principe ook besproken te worden. Versie 27-11-2012 pagina 7/17

Externe scholing De fellows participeren aan de volgende bijeenkomsten: Nederlandse Vereniging voor Hematologie (najaarsbijeenkomst en andere te organiseren activiteiten) Nederlandse Hematologiedagen Tenminste één internationaal congres (ASCO, ASH, ESMO of EHA) Tumorwerkgroepen van het ntegraal Kankercentrum Limburg (KL) Verdiepingsstage Desgewenst wordt de fellow een Verdiepingsstage (zes maanden) aangeboden. Het programma hiervoor wordt individueel opgesteld in samenspraak met de fellow. Onderzoek De fellows zullen in het begin van het aandachtsgebied, in overleg met het opleidingsteam, een plan maken voor (klinisch) onderzoek. Minimale doelstelling is om één publicatie en één voordracht op een Nederlandse wetenschappelijke vergadering te verwezenlijken. Begeleiding opleider/opleidingsteam/vorderingen fellows De fellow zal vanaf de aanvang van de opleiding tot het aandachtsgebied een portfolio bijhouden. Hierin zullen aan de hand van de opleidingseisen zoals geformuleerd door EHA (en de extra aspecten zoals hierboven vermeld) de vorderingen af te lezen zijn. Maandelijks zal in een gesprek met opleider/opleidingsteam het portfolio besproken worden. Het portfolio zal ook gebruikt worden als een evaluatie-instrument om de voortgang te beoordelen. Het is nadrukkelijk de bedoeling dat de evaluaties wederzijds zijn. Omdat de opleiding gericht is op het opleiden van internist-hematologen met brede competenties, inclusief adequate zelfreflectie en het zich bewust zijn van life-long-learning, bestaat er geen formele toetsing aan het eind van het aandachtsgebied maar een intensieve (in principe maandelijkse) begeleiding met aandacht voor strenghts and weaknessen. Rechten en plichten assistenten en aandachtsgebieders Rechten Plichten Sfeer Goed opleidingsklimaat Mee helpen dit klimaat te Niet bedreigende sfeer verwezenlijken Collegialiteit Administratie Goede secretariële ondersteuning Dicteren op dag Optimaliseren brief formats ontslag/poliklinische consultatie Goede educatieve besprekingen Aanwezigheidsplicht Besprekingen nzet Op volwassen wijze participeren Geen 9-17 uur mentaliteit Wetenschap Mogelijkheid tot publicatie(s) Literatuur bijhouden Participatie in refereeravonden Zelfkritiek Niet bedreigende sfeer Open houding over eigen Diensten Participatie in hematologische en oncologische achterwacht (alleen voor aandachtsgebieders); goede begeleiding functioneren Elke 2 maanden 1 week Versie 27-11-2012 pagina 8/17

Kennis Positief opleidingsklimaat met de wil kennis over te brengen Leergierigheid Commitment Nakomen van afspraken Nakomen van afspraken Supervisie Adequate en leerzame supervisie Open staan voor opbouwende kritiek Versie 27-11-2012 pagina 9/17

Bijlage. EHA Passport (aangepaste versie voor azm) Definitions: Awareness (A): Basic notions Knowledge (K): Updated concepts on patho-physiology, epidemiology, diagnosis, prognosis, and different therapeutic approaches. Competence (C): Adequate understanding and practical integration of knowledge and skills for optimal diagnosis and treatment of the patients at any phase of their disease. (T - Technical knowledge of the procedure, - nterpretation of the results) Technical Competence (TC): Ability to carry out independently specific laboratory tests. n the Diagnosis and Transfusion Medicine sections, the competence is subdivided in technical competence (T - knowledge of the procedure and ability to carry out independently specific laboratory tests) and interpretation competence ( interpretation of the results). Sections: 1. Clinical Hematology (Red Cell Disorders, Bone Marrow Failure, Non-malignant white blood cell disorders, Hematological neoplastic disorders, Stem cell transplant, Platelet disorders, Treatment of hematological disorders, Supportive care, Miscellaneous, Pediatrics for general hematologists) 2. Diagnosis (Morphology, Red blood cell laboratory techniques, mmunohematology, Flow cytometry immuno-phenotyping, Genetics and Molecular biology) 3. Thrombosis and Hemostasis (Laboratory Management, Acquired bleeding disorders, Congenital bleeding disorders, Platelet disorders, Thrombophilia/Thrombosis, Anti-thrombotics) 4. Transfusion Medicine (Blood Donation, Compatibility testing, Guidelines for use of red blood cells, Guidelines for platelet transfusions, Guidelines for plasma transfusion. Guidelines for specially processed blood components and derivatives, Administration of transfusion, Adverse reactions, Special patients, Histo-compatibility, Stem cell collection, Therapeutic Phlebotomy) 5. General Skills (Pharmacovigilence, Clinical Trials, GCP, Evidence Based Medicine, Research Experience, Communication Skills, Psychosocial ssues, Ethics, End-of-life) 1. Clinical Hematology Based on the results of the EHA survey, we conclude that there is a substantial variation regarding the training in internal medicine required for specialization in hematology. The length of training ranges from 0.5-6 years, with a median of 2.5 years. A basic understanding of internal medicine is a prerequisite for a professional management of patients with hematological disorders. n addition, many primarily non-hematological disorders give rise to hematological complications. Competence is needed both for management of organ manifestations of hematological disease, and for management of complications to therapy. Versie 27-11-2012 pagina 10/17

Also, the age spectrum of many of the hematological diseases warrants general medical knowledge. Recommendation: We recommend that a specialization in hematology encompass training in internal medicine equivalent to at least 2 years 1A: RED CELL DSORDERS Anemias due to deficiency (iron, B12, folate) or chronic disease Pure red cell aplasia, Parvovirus B19 infection and sideroblastic anemia Thalassemia and sickle cell disease Spherocytosis and deficiency of G6PD Other congenital hemolytic anemias Acquired hemolytic anemias Erythrocytosis 1B: BONE MARROW FALURE Fanconi s anemia Acquired aplastic anemia Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria 1C:NON MALGNANT WHTE BLOOD CELL DSORDERS Granulocyte dysfunction disorders Granulocytopenia Lymphopenia and lymphocyte dysfunction syndromes Leukocytosis 1D: HEMATOLOGCAL NEOPLASTC DSORDERS Chronic myeloid leukemia Polycythemia Vera Chronic idiopathic myelofibrosis Hypereosinophilic syndrome Mastocytosis Essential thrombocythemia Acute leukemias/ lymphoblastic lymphomas MDS B-cell lymphomas (Follicular, large-cell, marginal zone, mantle-cell, lymphoplasmacytic, Burkitt) B-cell lymphomas (other subtypes, including post-transplant EBVrelated lymphomas) Hodgkin s disease Peripheral T-cell lymphomas Other T-cell and natural killer lymphoproliferative disorders Histiocytic neoplasm Dendritic cell neoplasm B-CLL and hairy-cell leukemia Prolymphocytic leukemia Multiple myeloma, plasmacytoma and monoclonal gammopathy of unknown significance Amyloidosis Castleman s disease 1E: STEM CELL TRANSPLANTATON ndications, risk and benefits of autologous and allogeneic transplants Cell source and donor selection Managing autologous transplant patients Managing allogeneic transplant patients Mobilization of Peripheral Blood Progenitor Cells (PBPC) and harvesting of BM progenitors Collection and manipulation of progenitor cells Prevention & management of complications of autologous transplant Prevention & management of complications of allogeneic transplant 1F: PLATELET DSORDERS Acquired platelet function disorders mmune thrombocytopenia Other peripheral thrombocytopenia 1G: TREATMENT OF HEMATOLOGCAL DSORDERS Chemotherapy (mechanism of action, pharmacology, drug resistance) Radiotherapy (mechanism of action, interactions, resistance) Monoclonal antibodies mmunosuppressive agents Growth factors Gene therapy Novel therapeutic developments Short and long-term complications of treatment of hematological disorders (infertility, secondary neoplasias) Management of hematological malignancies in pregnancy 1H: SUPPORTVE CARE Hematological emergencies Tumor lysis syndrome Spinal cord compression Disseminated ntravascular Coagulation and microangiopathic disorders Hyperleukocytosis Hyperviscosity Superior vena cava syndrome Versie 27-11-2012 pagina 11/17

Prevention, diagnosis and treatment of infectious complications of hematological diseases (febrile neutropenia, fungal, viral & bacterial) Transfusion (indications, potential benefits and complications) Mucositis Vomiting Neurological and psychiatric disturbances Pain Nutrition (enteral and parenteral) Venous access management Palliative and end-of-life care 1: MSCELLANEOUS Splenomegaly Lymphnode enlargement Numerical abnormalities of blood cells, including pancytopenia Microangiopathic disorders Dysglobulinemia ron overload Hematological manifestations of congenital metabolism disorders (e.g. porphyria, Gaucher, etc.) Hematological changes in pregnancy Associated to HV and other infectious diseases (e.g. malaria) nterpretation of results of genetic and molecular biology tests for diagnosis, prognosis and assessment of minimal residual disease 1J: PEDATRCS FOR GENERAL HEMATOLOGSTS Basic principles of inheritance of neoplastic and non-neoplastic hematological disorders Basic principles and diagnosis of predisposing conditions to hematological malignancies Genetic polymorphisms in epidemiology, predisposition and treatment of hematological disorders Genetic counseling Embryonic and fetal hematopoiesis. Post natal changes Hematological problems in the newborn: hemolytic anemias, thrombocytopenias (especially neonatal alloimmune thrombocytopenia), acquired and inherited bleeding disorders Normal hematological values in infants and children. The orientated diagnosis of anemias in children Other congenital diseases: Blackfan-Diamond anemia, genetic agranulocytosis, primary immuno-deficiencies Other diseases mentioned, like acute leukemias and idiopathic thrombocytopenia that have different clinical, prognostic and therapeutic characteristics in children Juvenile myelomonocytic leukemia (R) HLH (hemophagocytic lymphohistiocytosis) (R) able to interpret marrow when a pediatric hematologist is not available 1K: GENETCS AND MOLECULAR BOLOGY Principles of Mendelian nheritance Gene mutations in congenital and acquired hemopathies (relevance in diagnosis and prognosis) 2. Diagnosis 2A: MORPHOLOGY From their experience during hematology training, fellows will understand the sensitivity, specificity, indications, limitations and costs of laboratory studies. They will also be able to report results accurately. Basic techniques for the measurement of hemoglobin concentration, packed cell volume, reticulocyte count, white blood cell count, platelet count. Principles of operation of automated hematology counters; flagging ; causes of inaccurate blood counts; assessment of blood counts in the light of clinical details (e.g., detection of erroneous blood counts by morphologic examination of a blood film). Aspiration and biopsy of bone marrow, lumbar puncture and lymph node fine needle aspiration. Preparation, fixation, staining (e.g., Wright-Giemsa, May-Grünwald, Pappenheim), examination of blood smears, bone marrow aspirates touch preparations, CSF and body cavity effusions in hematological malignancies, lymph node fine needle aspiration Preparation, staining, and interpretation of special stains such as neutrophil alkaline phosphatase, myeloperoxidase, esterase, tartrate-resistant acid phosphatase, Prussian blue iron stains of blood and bone marrow smears Examination of trephine bone marrow biopsy Examination of lymph node biopsy Lymph node, spleen, and thymus histology. Review of pathological lymph node and other tissue biopsies for lymphoma diagnosis with a pathologist T/ T T/ 2A: MORPHOLOGY Preparation, staining, and examination of immunocytochemistry in hematological malignancies [lymphoid-, myeloid-lineage and differentiation markers] 2B: RED BLOOD CELL LABORATORY TECHNQUES Hemoglobin electrophoresis Sickling process Oxygen affinity Examination of blood and bone marrow smears for RBC parasites T/ Osmotic fragility Red blood cell enzyme assays Parameters of iron metabolism (e.g., iron, transferrin, transferrin saturation, soluble transferrin receptors, and ferritin) Versie 27-11-2012 pagina 12/17

Laboratory approach to the diagnosis of nutritional deficiencies (e.g., vitamin B 12, folic acid) Laboratory approach to the diagnosis of primary hemochromatosis (e.g., HFE mutations) 2C: MMUNOHEMATOLOGY ndications and processes of assays typically performed in a Blood T/ Bank. These should include cross matching, direct antiglobulin tests (direct Coomb's test), antibody screen (indirect Coomb's test), ABO and Rh typing of red blood cells, other antibody identification procedures, as well as HLA typing and anti-hla antibodies. These topics are included in the Cell Therapy Section. Laboratory approach to the detection of immunoglobulin abnormalities (i.e., serum/urine protein electrophoresis, serum/urine immunoelectrophoresis/ immunofixation and cryoglobulin detection). 2D: FLOW CYTOMETRY MMUNO-PHENOTYPNG During hematology training, the fellows will become familiar with several interrelated stages of multi-parameter flow cytometry (FCM), from the initial medical decision regarding which benign and neoplastic hematological conditions are appropriate for FCM assay, to the final step of diagnosis whereby FCM data is correlated with other relevant clinical and laboratory information. n particular, they should learn that, in most cases of hematological malignancies, data interpretation requires the incorporation of other cell-biological properties of the examined specimen, such as morphology, cytochemistry, cytogenetics and molecular analysis General aspects of the methodologies for the following steps of Flow Cytometry testing : Pre-analytical phase (e.g., specimen processing, antibody choice, antibody staining, surface versus intracytoplasmic staining) Analytical phase (e.g., acquiring data on the flow cytometer, gating strategies) Post-analytical phase (e.g., data analysis and interpretation) Use of the essential cellular markers commonly applied to the benign hematological conditions and hematological malignancies which can be broadly categorized into the following groups: B-cell, T-cell, natural killer-cell Myeloid lineage (i.e., granulocytic, monocytic, erythroid, megakaryocytic cells) Progenitor-cell- and non-lineage-associated markers Use of the essential cellular markers commonly applied to the benign hematological conditions and hematological malignancies which can be broadly categorized into the following groups: B-cell, T-cell, natural killer-cell Myeloid lineage (i.e., granulocytic, monocytic, erythroid, megakaryocytic cells) Progenitor-cell- and non-lineage-associated markers 2D: FLOW CYTOMETRY MMUNO-PHENOTYPNG General principles of disease-oriented antibody panels designed to optimize the detection and characterization of the critical cells for determining : the lineage of the cells of interest their maturity status the clonality, where appropriate the specific subtype of the hematopoietic, including lymphoid malignancies, and the status of normal elements present in the specimen Assessment of the utility, diagnostic applications, limitations and prognostic impact of flow cytometry immunophenotyping in the following conditions : the distinction between neoplastic and benign hematological disorders the diagnosis of Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria the diagnosis and classification of lymphomas and leukemias the evaluation of other neoplastic disorders such as myelodysplastic syndromes and plasma cell dyscrasias the detection and quantification of minimal residual disease in patients with acute leukemia or chronic lymphoproliferative disorders CD34 count for stem cell quantification 2E: GENETCS AND MOLECULAR BOLOGY Chromosome and gene structure The role of Deoxyribonucleic Acid (DNA), Ribonucleic Acid (RNA) and proteins in normal cellular processes Basic concepts of transcription and translation as well as the normal cellular processes, such as signal transduction, cell cycle regulation and apoptosis Conventional cytogenetics (i.e., banding techniques) as well as fluorescence in situ hybridization Standard techniques to evaluate cellular processes at the DNA, RNA and protein level by understanding, in general terms, the laboratory procedures of Northern blot, Southern blot, Western blot, polymerase chain reaction n (reverse transcription-polymerase chain reaction, quantitative) (chain reaction, -polymerase chain reaction, quantitative), and micro arrays Major genetic features occurring in hematological diseases (e.g., structural and numerical chromosomal changes, gene mutations) for understanding molecular events and clonality, diagnosis, definition of biologic and prognostic subgroups, and detection of minimal residual disease 3. Thrombosis and Hemostasis 3A: LABORATORY MANAGEMENT Techniques for assessing blood coagulation and its inhibition, fibrinolysis, primary Hemostasis and platelet function, including automation Familiarity with the methods and instruments and their pitfalls Versie 27-11-2012 pagina 13/17

Principles of laboratory management Familiarity with setting of ranges, quality assurance, laboratory computing Principles of personnel management Familiarity with staff performance management and appraisal 3B: ACQURED BLEEDNG DSORDERS Mechanisms of bleeding in: Latrogenic bleeding Surgical bleeding (including cardiopulmonary bypass) Obstetric bleeding Disseminated ntravascular coagulation Massive transfusion Renal disease Liver disease F V and vwf inhibitors nterpret laboratory tests accurately, in the clinical context, formulate an appropriate management plan, and liaise with other specialists Less common bleeding disorders such as Amyloidosis and very rare inhibitors 3B: ACQURED BLEEDNG DSORDERS Available treatments, including management of underlying disease, blood products, recombinant Va and immunosuppression, and their side-effects Advise on use of blood products and other therapies, including appropriate use of vitamin K and protamine 3C: CONGENTAL BLEEDNG DSORDERS Coagulation factors and current understanding of coagulation mechanisms Natural history, presentation and complications of congenital coagulation disorders including hemophilia A & B and von Willebrand s disease and subtypes Taking a relevant history, including previous challenges and family history, and conducting a focused clinical examination to assess for abnormal bleeding Ability to formulate a comprehensive differential diagnosis and management plan Less prevalent factor deficiencies such as,, V, V and and a/dysfibrinogenaemia Rare, easily overlooked deficiencies: factor, antiplasmin Diagnostic methods including, screening tests, specific factor and inhibitor assays nterpret laboratory results accurately, and in the light of the clinical background Use of molecular biological techniques to identify genetic disorders Advise on use of molecular biological techniques in diagnosis Use of molecular biological techniques in prenatal and family testing Appropriate use of therapeutic materials: recombinant products, blood products and adjuvant therapies, including dessmopressin and anti-fibrinolytics, their indications and safety profiles 3D: PLATELET DSORDERS Platelet structure and function Platelet-vessel wall interactions Measurement of platelet numbers by automated counters nterpretation of laboratory data and awareness of pitfalls Diagnosis and management of thrombocytopenias, including diopathic Thrombocytopenic Purpura Choice of treatment in diopathic Thrombocytopenic Purpura, including observation, immunosuppression, splenectomy and pregnancy management The performance use and interpretation of screening tests of primary Hemostasis, and tests of platelet aggregation and release Diagnosis of congenital platelet disorders, including thrombasthenia, Bernard-Soulier disease, storage pool disorders and enzymopathies Diagnosis and management of acquired platelet disorders, including myeloproliferative diseases Novel investigations, such as Platelet Function Analyzer 100 Management of rare congenital platelet disorders The mechanisms, classification and diagnosis of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic Uremic Syndrome Appropriate management including diagnosis, supportive treatment and plasma therapy in Thrombotic Thrombocytopenic Purpura 3E: THROMBOPHLA/THROMBOSS Physiological coagulation inhibitors including epidemiology and molecular basis of heritable thrombophilia, including V Leiden, G20210A and anticoagulant deficiencies Appropriate use of clinical and laboratory methods to reach a diagnosis, including family history, bioassays, immunoassays and molecular methods Skill in genetic counseling Mechanisms of acquired prothrombotic disease, including antiphospholipid syndrome, Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, myeloproliferative diseases Use of appropriate clinical and laboratory methods, including tests for anti-phospholipid antibodies Appreciation of gene-environment interaction in thrombosis, including the role of acquired risk factors such as pregnancy, hormone use and immobility Accurate assessment of risk factors and risk of recurrence from clinical assessment The natural history, presentations and complications of heritable and acquired thrombophilia Advising on prophylaxis and treatment of thrombophilia Versie 27-11-2012 pagina 14/17

Management protocols for antiphospholipid syndrome and pregnancy complications The role of heritable thrombophilias in pregnancy failure Post-thrombotic syndrome Diagnostic methods for thrombosis 4A: BLOOD DONATON Council of Europe and National laws for donor eligibility Epidemiology of infectious diseases in the area Donor preparation; venesection T Donation screening Donation-associated side effects Preparation and preservation of standard and special blood components: Whole Blood; Red cells; Plasma; Platelets. Cryoprecipitate; irradiated; leukocyte depleted; washed; filtered; Pediatric Units Viral inactivation and quarantine Use of appropriate diagnostic methods including D-dimer assay and imaging 3F: ANT-THROMBOTCS Drug interactions including mechanism of action and indications for heparins, other anti-thrombins, oral anticoagulants and thrombolytic agents ndications for prophylaxis, including in malignancy a nitiation and laboratory monitoring and dosing of anticoagulants and thrombolytics Use of anticoagulants and thrombolytics in pregnancy Awareness of new anti-thrombotics Appropriate tests for anticoagulant control and familiarity with different models of anticoagulant management, including computerized systems and implementation of multi-professional delivery of anticoagulant control Advise on the follow-up of patients receiving anticoagulants, including advice on duration and intensity of therapy Awareness of additional interventions and their indications, including caval filters and surgery Side-effects of anticoagulants Tests for heparin-induced thrombocytopenia Management of over-anticoagulation and bleeding Diagnosis and management of HT, including interpretation of bio- and immunoassays and use of alternative anticoagulants Mechanisms of antiplatelet agents Advise on selection and use of antiplatelet agents 4. Transfusion Medicine 4B: COMPATBLTY TESTNG Blood Antigens and Antibodies Blood Grouping ABO and D grouping T Complete Phenotype Rhesus and Kell testing Antibody screening 4C: GUDELNES AND NATONAL LAWS FOR THE USE OF BLOOD AND BLOOD COMPONENTS WHOLE BLOOD RED CELLS Alternatives to allogeneic blood transfusion Autologous blood; use of r-huepo, iron etc. 4D: GUDELNES AND NATONAL LAWS FOR THE USE OF PLATELETS Volume; Number of required platelets Quality testing; management of refractoriness 4E: GUDELNES AND NATONAL LAWS FOR THE USE OF PLASMA Fresh Frozen Plasma x x x 4F: GUDELNES AND NATONAL LAWS FOR THE USE OF SPECALLY PROCESSED BLOOD COMPONENTS AND DERVATVES Cryoprecipitate Factors V, V and ; Fibrinogen mmunoglobulins 4G: ADMNSTRATON OF THE TRANSFUSON nformation for the patient; informed consent Routine vs. emergency transfusions Proper identification of the recipiënt Rate and conditions of administration and monitoring 4H: ADVERSE REACTONS dentification of the reactions nvestigation and reporting Management 4: SPECAL PATENTS Hemolytic disease of the newborn Neonatal thrombocytopenia Laboratory work-up of the autoimmune hemolytic anemias T Apheresis Therapeutic apheresis Versie 27-11-2012 pagina 15/17

Plasmapheresis Red cell exchange Plateletpheresis Leucapheresis (therapeutic) Donation by apheresis Platelets, red cells, leucocytes, lymphocytes, granulocytes Multi-component 4J: HSTO-COMPATBLTY AND THE HL-A SYSTEM Principles of testing and matching 4K: STEM CELL COLLECTON Mobilization, collection and preservation Autologous vs. allogeneic stem cells Number of collected cells; identification and concentration of progenitors 4L: THERAPEUTC PHLEBOTOMY T herapeutic phlebotomy 5. General Skills 5A: CLNCAL TRALS / GOOD CLNCAL PRACTCE General recommendations Trainees should have the opportunity to actively participate in the clinical trial process. Junior doctors should have attended at least one course in good clinical practice and national legislation. The aspects described below also include the understanding of the appropriate statistics Understanding the process of randomization and the ability to explain it in simple language to patients Ability to explain study aims and objectives to patients with different language skills and different social or cultural backgrounds Ability to treat and manage patients according to protocol requirements and knowing when to diverge from protocol The different regulations on giving information and obtaining informed consent, including from minors or incapacitated adults Define, recognize and report Self Assessment Exercise s / Suspected-Unexpected Severe Adverse Reactions Different phases, types and purposes of clinical trials Significant differences, advantages or disadvantages between: single centre / multi-centre and pharmaceutical / academic clinical trials The principles of patient selection and patient recruitment Dealing with study data Current versions of clinical trial related guidelines and legislation, such as: nternational Conference on Harmonization-Good Clinical Practice guidelines, European Union Directive on clinical trials, European Commission Directive on Good Clinical Practice and World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical principles for medical research involving human subjects. This includes awareness of National Regulatory Authorities and their function Definition and role of a principal investigator and co-investigator Ability to use and to interpret major quality of life instruments 5B: EVDENCE BASED MEDCNE/ CRTCAL APPRASAL General recommendation: A doctor in training should have access to a computer with internet access. t is recommended that during training a doctor actively participates in a journal club, either locally of via the internet. The parts recommended below also include the understanding of the appropriate statistics Use of computer and relevant applications Usage of search engines and ability to find relevant information on the internet (such as medical libraries) From a single case point of view, the use of medical databases in clinical decision making Ability to read scientific literature and critically evaluate information Understanding of the principles of evidence based medicine Working knowledge of simple electronic databases 5C: COMMUNCATON SKLLS General recommendations: A trainee should demonstrate skills appropriate and necessary to provide professional communication. f available, we recommend participation in a training course. Effective communication within a multi-disciplinary team Ability to communicate hematological diagnosis and treatment Dealing with strong emotions communicate with patients with different cultural backgrounds. Use patient- and doctor-centered communication techniques. When involvement of psychosocial specialist resources are required. Discussion with patients and their families concerning change in goals along the course of the disease Ability to offer support for the consequences of the various phases of the disease 5D: PSYCHOSOCAL SSUES General recommendations: The trainee should be offered opportunities to experience and integrate the psychosocial aspects of hematology. This may include specific training courses. mpact of hematological disorders in patients and their families and consequently ability to deal with normal psychological reactions to these diseases Recognizing and management of psychological distress and appropriate counseling of patients Available resources for psychosocial and psychiatric support and treatment Practical experience to appropriately address social and economic needs and resources Patients rights according to national legislation Appropriate response to specific needs of patients of different cultural origins, and their families Awareness Knowledge Competenc e Versie 27-11-2012 pagina 16/17

5E: ETHCS General recommendations Ethical competence is an essential component of the specialty of hematology Practical understanding of the ethical issues that confront patients, their families and caregivers within the context of disease management options and outcome Duties to patients in dealing with unintended harm Ability to participate in and initiate multi-professional discussion about ethical dilemmas and conflict of interest Principles of medical ethics, such as primacy of patient welfare, respect of patient autonomy, promotion of social justice Principles of moral reasoning Relationship between healthcare providers and the pharmaceutical industries, including guidelines and legislation Relationship between healthcare providers and the National and European authorities, tissue banks, insurance companies, including legislation 5F: END OF LFE General recommendations A trainee should be familiar with the fact that the threat of death and dying is an integral part of hematology in all patients. Ability to communicate with patients and family about death and dying Experience of medical and psychosocial care for patients approaching death Ability to address quality of life issues in patients approaching death Ability to collaborate with the multi-professional team to enhance patient and family understanding and cooperation Ability to use effective symptomatic treatment for patients approaching death Ability to inform and counsel patients and families about palliative and hospice facilities available Ability to meet and communicate with family members after death of the patient 5G: PHARMACOVGLANCE General recommendations Trainees should understand the activities involved in the detection, assessment, understanding, and prevention of adverse effects or any other drug-related problems. Understanding of definitions relevant to drug-related harm (e.g., adverse event, adverse drug reaction, adverse drug event, medication error, side effect) Ability to recognize and treat adverse drug events Ability to document adverse drug events, including the severity of the event, the causal association between the drug use and the event, and dosing variables National as well as EU legislation regarding properly working pharmacovigilance systems Understanding of different activities involved in reporting of serious, unexpected adverse drug reactions to national pharmacovigilance centers, pharmaceutical industry, and national as well as European regulatory agencies. 5H: Research experience The possibility to acquire research experience varies between different departments and countries. As part of the training in hematology, many European universities recommend a specified period allocated to research while other countries separate clinical training from research education. The following recommendations should be considered as a minimum requirement for a specialist in hematology 1. A hematologist should have a basic understanding of clinical research methods including relevant knowledge of biostatistics. Junior doctors should have attended at least one course in good clinical practice and national legislation (see specific recommendations under clinical trials, above) 2. A hematologist should have a basic understanding of laboratory research concepts and methods. Junior doctors should have attended at least two courses with relevance for this subject. 3. A hematologist should have participated in at least two international hematological conferences (at least one on general hematology) n addition, the curriculum encourages formal research experience, including participation in research projects, presenting abstracts at international meetings and obtaining a PhD degree. The passport should include a short description of the individual s research experience and a publication list (papers and abstracts). Versie 27-11-2012 pagina 17/17