Aanvraag no-riskverklaring In verband met belemmeringen tijdens de opleiding Waarom dit formulier? Werd u tijdens uw opleiding belemmerd door uw ziekte of handicap? Dan kunt u een no-riskverklaring aanvragen. Met deze verklaring valt u onder de no-riskpolis. Als u onder de no-riskpolis valt, heeft het voor een werkgever voordelen om u in dienst te nemen: - Hij heeft minder kosten als u ziek wordt. Want hij krijgt dan een Ziektewet-uitkering voor u. - Hij hoeft minder premies aan de Belastingdienst te betalen. Opsturen Stuur dit formulier naar: UWV Postbus 6227 1005 EE AMSTERDAM Nadat u de aanvraag heeft opgestuurd Meestal zijn de gegevens op dit formulier voldoende om uw aanvraag te beoordelen. Soms nodigen wij u uit voor een gesprek met onze arbeidsdeskundige en/of met onze verzekeringsarts. Wij laten u uiterlijk 8 weken nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen weten of u de no-riskverklaring krijgt. Meer informatie U vindt meer informatie op uwv.nl. U kunt ook bellen met UWV Telefoon Werknemers via 0900 92 94. Kijk voor de kosten van dit telefoonnummer op uwv.nl/bellen. Als u belt, houd dan uw burgerservicenummer bij de hand. Wij kunnen u dan beter helpen. Vergeet niet de bijlagen mee te sturen. Zet op iedere bijlage rechts bovenaan uw naam en burgerservicenummer. 1 Uw persoonlijke gegevens 1.1 Voorletters en achternaam Gebruikt u de achternaam van uw partner, vul dan ook uw geboortenaam in. 1.2 1.3 1.4 Geboortedatum 1.5 Burgerservicenummer 1.6 Telefoonnummer Vast Mobiel 1.7 E-mailadres 2 Opleiding 2.1 Waar heeft u basisonderwijs gevolgd? Gaat het om meer dan 1 basisschool? Ga dan verder op een bijlage. Vermeld daarop ook uw naam en burgerservicenummer. - Naam basisschool 2.2 Waar heeft u voortgezet onderwijs gevolgd? 1 Naam school Gaat het om meer dan 2 scholen? Ga dan verder op een bijlage. Vermeld daarop ook uw naam en burgerservicenummer. - Niveau Praktijkonderwijs Vmbo Leerweg - Soort onderwijs Speciaal voortgezet onderwijs Nee, ik ben nog bezig. Nee, ik ben gestopt met deze school. AG140 14370 12-15 W 1
2 Naam school - Niveau Praktijkonderwijs Vmbo Leerweg - Soort onderwijs Speciaal voortgezet onderwijs Nee, ik ben nog bezig. Nee, ik ben gestopt met deze school. 2.3 Welke vervolgopleidingen heeft u na het voorgezet onderwijs gevolgd? Gaat het om meer dan 2 opleidingen? Ga dan verder op een bijlage. Vermeld daarop ook uw naam en burgerservicenummer. 1 Naam school/universiteit - Niveau Mbo Niveau Entree-opleiding (niveau 1) Nee, ik nog bezig met de opleiding. Nee, ik ben gestopt met de opleiding. 2 Naam school/universiteit - Niveau Mbo Niveau Entree-opleiding (niveau 1) Nee, ik nog bezig met de opleiding. Nee, ik ben gestopt met de opleiding. 2
2.4 Wat is de contactpersoon van de school waar u op dit moment een opleiding volgt? Het gaat om een contactpersoon die ons kan vertellen hoe u op uw huidige school functioneert. Bijvoorbeeld een mentor, decaan of een begeleider van de studie. U hoeft deze vraag alleen in te vullen als u op dit moment een opleiding volgt. - Naam contactpersoon huidige opleiding - - Telefoonnummer - E-mailadres - School 2.5 Heeft u nog een contactpersoon van een vorige opleiding waar wij contact mee kunnen opnemen? Bijvoorbeeld: als u net met een vervolgopleiding bent begonnen, kunnen wij met uw mentor van uw middelbare school praten. Zo kunnen wij een zo goed mogelijk beeld krijgen van uw situatie. Is uw vorige opleiding lang geleden of heeft u geen naam van een contactpersoon meer? Dan hoeft u deze vraag niet in te vullen. - Naam contactpersoon vorige opleiding - - Telefoonnummer - E-mailadres - Opleiding 2.6 Bent u van plan om volgend schooljaar met een andere opleiding te gaan beginnen? Nee Ga verder met 3.1 Ja Vul hieronder in om welke opleiding het gaat. - Naam school/universiteit - Niveau Voortgezet onderwijs Niveau Praktijkonderwijs Vmbo Leerweg Soort onderwijs Speciaal voortgezet onderwijs Mbo Niveau Entree-opleiding (niveau 1) - Start opleiding - Verwachte einddatum Maand 3 Belemmeringen Jaar 3.1 Hoe wordt u belemmerd bij het volgen van uw opleidingen? Denk hierbij aan: Wat kunt u helemaal niet? Wat kunt u wel, maar met moeite? En wat kunt u wel, als u daarbij hulp krijgt? 3
3.3 Heeft u een voorziening gekregen voor het volgen van onderwijs? Een voorziening is hulp of een hulpmiddel om onderwijs te kunnen volgen. U kunt een voorziening hebben gekregen van UWV of van uw gemeente. Krijgt of kreeg u een voorziening? Stuur dan de beslissing mee waarin staat dat u de voorziening krijgt. Nee Ga verder met vraag 4.1. Ja Soort voorziening 4 Gegevens over uw werkgevers tot en met 4.1 Heeft u het afgelopen halfjaar in loondienst gewerkt? 4.2 Bij welke werkgever(s) werkte u het afgelopen halfjaar in loondienst? Nee Ga verder met vraag 4.3. Ja Heeft u meer ruimte nodig, ga dan verder op een bijlage. Vermeld daarop ook uw naam en burgerservicenummer. 1 Bedrijfsnaam 2 Bedrijfsnaam 4.3 Gaat u binnenkort in loondienst werken? Nee Ga verder met vraag 5.1 Ja 4.4 Bij welke werkgever gaat u werken? Bedrijfsnaam 5 Bijlagen 5.1 Welke bijlage(n) stuurt u mee? Hieronder ziet u een lijst met documenten. Stuur kopieën van de documenten die u heeft mee als bijlage. Vermeld daarop ook uw naam en burgerservicenummer, als die er nog niet op staan. Kruis aan welke documenten u meestuurt. Let op: stuur geen medische rapporten of verslagen mee! Document Datum document Toelaatbaarheidsverklaring (TLV) Stuur de meest recente verklaring mee. Ontwikkelperspectiefplan (OPP) Stuur het meest recente plan mee. Uitstroomprofiel Ontheffing van de leerplichtambtenaar of Onderwijsinspectie Diploma s, getuigschriften of opleidingscertificaten Heeft u meerdere diploma s? Vul dan alle datums in. Verklaring beëindiging school Beslissing van UWV of gemeente over een onderwijsvoorziening Anders, namelijk 4
6 Opmerkingen/aanvullingen 6.1 Ruimte voor eventuele opmerkingen/aanvullingen 7 Ondertekening Bent u jonger dan 18 jaar, laat dan deze aanvraag ook ondertekenen door uw ouder of voogd. Datum en uw handtekening aanvrager Naam ouder of voogd Datum en handtekening ouder of voogd 5