Allergische Rhinitis en Astma Wat zijn zinvolle preventiemaatregelen? WDH 5-10-10 Marjo van de Ven
Primaire preventie: Inhoud Vermijden van sensibilisatie Secundaire preventie: Zijn allergeenvermijdende maatregelen effectief? Subcutane immunotherapie en/of Sublinguale immunotherapie Allergisch astma behandelplan: what s new in GINA? Allergisch astma en behandeling met omalizumab (Xolair )
Primaire preventie: vermijden van sensibilisatie Vermijden van diverse gassen, deeltjes en microbiële bestanddelen die huid- of slijmvliesbarrière beschadigen (rook, dieseluitlaatgas, stoffen) Beroepsmatige blootstelling b.v. beschermende kleding, maskers Productinfo over vermijden van b.v blootstelling van HDM: verlaging vochtgehalte, mijtdichte hoezen, stofnesten Productinfo over vermijden van pollen Hygiënehypothese?
Secundaire preventie: Zijn allergeenvermijdende maatregelen effectief? Vermijden van allergenen waarvoor de pat is gesensibiliseerd is effectief en is een integraal onderdeel van astma- en rinitismanagement (niveau 1) In NL belangrijkste allergenen: huisstofmijt (HDM), huisdieren en schimmels Hooggebergte: lage luchtvochtigheid, zeer lage concentratie HDM: langdurig effect Reductie van allergenen op zeeniveau: niet alle patiënten ondervinden baat
Zijn allergeenvermijdende maatregelen effectief? (2) HDM: als concentratie is verminderd in slaapkamer/bed, nog steeds hoge(re) concentratie in rest van huis, werkomgeving etc Meer baat bij kinderen van allergeenwerende maatregelen dan bij volwassenen (niveau 2) Bij volwassenen met allergisch astma of rinitis is het gebruik van allergeenwerende matrashoezen als solomaatregel niet effectief gebleken (Terreehorst 2003, niveau 1)
Zijn allergeenvermijdende maatregelen effectief? (3) Voorschrijven van HDMwerende matrashoezen dient te geschieden als onderdeel van een pakket maatregelen dat erop is gericht de leefomgeving van de voor HDM gesensibiliseerde patient zo goed mogelijk te saneren (niveau 1) Allergeenvermijdende maatregelen komen niet in plaats van medicamenteuze behandeling; ze kunnen in specifieke gevallen een aanvulling hierop zijn
Allergisch astma Behandeling: what s new in GINA?
Astmaprevalentie in Nederland 519.800 mensen in Nederland lijden aan astma 1-5%-10% heeft ernstig astma - 60%-70% heeft allergisch astma Bron: Boezen HM et al. Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\ziekten en aandoeningen\ademhalingswegen\astma, 20 augustus 2008
Allergie en astma Veel astmatici zijn atopisch 1,2 Patiënten met atopie, rol van IgE: - hebben overproduktie van IgE 3 (= antilichaam) - produceren specifiek IgE als respons op algemeen voorkomende allergenen 1 - hebben vaak allergische co-morbiditeit 1 - allergische rinitis (hooikoorts) - atopische dermatitis Een groot deel van de astmaklachten wordt veroorzaakt door allergie 1 IgE speelt een zeer belangrijke rol bij allergisch astma 3 1. Holt PG et al. Nature 1999;402:B12-17 2. Kay AB. N Eng J Med 2001;344:109;113 3. Burrows et al. N Eng J Med 1989;320:271-277
IgE speelt een centrale rol in de inflammatoire cascade Dendritische cel Mestcel Basofiel Allergeen crosslinking met gebonden IgE resulteert in cel degranulatie IgE bindt aan dendritische cel en vergroot de allergeen opname en presentatie B-cell T-cell Proliferatie IgE? Th 2 cellen stimuleren eosinofiel differentiatie en activatie Weefsel infiltratie Mediatoren activeren eosinofielen Eosinofiel klinische effecten Klinische effecten Bewerkt naar: Holgate ST. J Allergy Clin Immunol; 2005; 115:459-65
IgE-afhankelijke vrijgifte van inflammatoire mediatoren IgE FcεRI Allergenen Direkte Vrijgifte Inhoud granula: Histamine, TNF-α, Proteases, Heparine Niezen Neusverstopping Jeuk, loopneus Waterige ogen Na Minuten Lipiden mediatoren: Prostaglandinen Leukotriënen Piepende ademhaling Bronchoconstrictie Na Uren Cytokinen productie: Met name IL-4, IL-13 Mucus productie Eosinofiele cellen Bewerkt naar: Holgate ST, Allergy; 2nd ed. Mosby 2001
GINA: gedefinieerd o.b.v. astma controle ipv ernst Geen dagelijkse symptomen ( 2 keer of minder per week) Geen nachtelijke symptomen Geen astma-exacerbaties (Bijna) normale longfunctie (FEV1 en PEF) Geen behoefte aan rescue medicatie ( 2 keer of minder per week) Geen beperkingen van (inspannings-) activiteiten GINA; Global strategy for asthma management and prevention; november 2006; at www.ginasthma.com
Nieuwe GINA: Behandeling o.b.v. controle
Nieuwe GINA: Belangrijkste verandering: controle! Behandeling net zolang ophogen totdat volledige controle is bereikt Indien controle is bereikt voor tenminste 3 maanden kan behandeling worden afgebouwd. Langwerkende ß2-agonisten alleen in combinatie met geschikte dosis ICS. Stap 5 is toegevoegd
STAP 5: In stap 5:keuze tussen orale steroïden of Anti-IgE Anti-IgE heeft in deze stap level A voor effectiviteit, orale steroïden hebben level D voor effectiviteit en level A voor ernstige bijwerkingen (level A= voldoende gerandomiseerde studies van voldoende omvang, level D= alleen gebaseerd op klinische ervaring) Conclusie: Anti-IgE (Xolair ) toevoegen aan behandeling van patiënten die nog steeds symptomatisch zijn na behandelstap 4.
Xolair (anti-ige) is een innovatief nieuw geneesmiddel Xolair (omalizumab) eerste anti-ige therapie; een revolutionaire add-on behandeling. 1 Volledig ander werkingsmechanisme dan huidige astmamedicatie. 2 - Xolair behandelt oorzaak van allergisch astma, niet de symptomen Xolair is een recombinant gehumaniseerd monoklonaal antilichaam (Mab), gericht tegen IgE 1,2 1. Boushey H. J Allergy Clin Immunol 2001;108:s77-s83. 2. Storms W. Am J Respir Med 2002;1:361-368
Xolair blokkeert binding van IgE aan mestcellen IgE molecuul Xolair Xolair FcεRI receptor Mestcel / Basofiel Bewerkt naar Storms W. Am J Respir Med 2002;1:361-368
de allergische cascade wordt geblokkeerd Allergeengeactiveerde B-cel produceert IgE Xolair vormt complexen met vrij IgE IgE FcεRI B-cell Xolair Mestcel Bewerkt naar: Owen CE. Immunoglobulin E: Role in asthma and allergic disease: Lessons from the clinic. Pharmacology & Therapeutics 2006
Plaatsbepaling Xolair Xolair geïndiceerd bij patiënten: - met ernstig persistent allergisch astma - totaal serum IgE van 30 1500 IE/ml 1 - die ondanks maximale therapie nog steeds symptomatisch zijn 1,2 1. SmPC-tekst Xolair jan 2010. 2. Bewerking naar: GINA; Global strategy for asthma management and prevention; at www.ginasthma.com
Indicaties Xolair is geïndiceerd als aanvullende behandeling om de astmacontrole te verbeteren bij volwassen en adolescente patiënten (6 jaar en ouder) met - ernstig persisterend allergisch astma, - een positieve huidtest hebben of positieve RAST - verminderde longfunctie hebben (FEV1<80%) alsook - overdag regelmatig symptomatisch zijn of s nachts wakker worden en die - last hebben gehad van meerdere gedocumenteerde ernstige astma-exacerbaties ondanks de - dagelijkse hoge dosis inhalatiecorticosteroïden, plus een geïnhaleerde langwerkende beta2-agonist. SmPC-tekst Xolair jan 2010
Doseertabel tot 1.500 IE/ml totaal IgE Doseren van 75 tot 600mg elke twee-vier weken (subcutane injecties)
Farmacodynamische eigenschappen In klinische studies werden vrije IgE-serumspiegels op dosisafhankelijke wijze binnen een uur na de eerste dosis verlaagd en tussen doses gehandhaafd. Een jaar na stopzetten van het toedienen van Xolair zijn de IgE-spiegels teruggekeerd naar het niveau van voor de behandeling, zonder dat rebound in IgE-spiegels werd waargenomen na volledige klaring van het geneesmiddel. SmPC-tekst Xolair jan 2010.
Evaluatie van de behandeling 16 weken na starten van een behandeling met Xolair dienen patiënten te worden gecontroleerd door hun arts om de doeltreffendheid van de behandeling vast te stellen voordat volgende injecties worden toegediend. De beslissing om het gebruik van Xolair voort te zetten, dient te worden gebaseerd op de vraag of er een duidelijke verbetering in de totale astmacontrole te zien is. SmPC-tekst Xolair jan 2010.
Bijwerkingen Bij klinische studies waren de meest frequent gemelde bijwerkingen reacties op de injectieplaats,waaronder pijn op de injectieplaats, zwelling, erythema en pruritus, en hoofdpijnen. - De meeste reacties waren mild of matig qua ernst. Anafylactische reacties kwamen in klinische studies(fase I, II en III) zelden (<1/1.000) voor. Zie voor volledige weergave van de bijwerkingen: SmPC-tekst Xolair jan 2010
Responders: Het is tot nu toe niet mogelijk om op basis van de baseline patiënt kenmerken te voorspellen, wie wel en wie niet respondeert op de Xolair behandeling. Daarom dienen alle patiënten die aan de indicatie voldoen een behandeling met Xolair te proberen Na 16 weken behandeling dient het respons op de behandeling geëvalueerd te worden Tot nu toe is het algemene oordeel van de arts na 16 weken nog steeds de beste methode om de Xolair responders vast te stellen.
Kosten: NL: per 150 mg 408 euro; op jaarbasis gemiddeld 15.567 euro Bij opname in lijst van Dure Geneesmiddelen: 20% vd jaarkosten: 3113 euro