KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN Per 1 januari 2007 opereren de belastingdiensten van de gemeenten Bennebroek, Bloemendaal, Haarlemmerliede en Spaarnwoude, Heemstede en Zandvoort gezamenlijk onder de naam Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid. Het bezoekadres van de nieuwe gemeenschappelijke belastingdienst is: Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid, Brouwerskolkweg 2a te Overveen. Kwijtscheldingsverzoek terugzenden naar: Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid T.a.v. invorderingsambtenaar Postbus 47 2050 AA OVERVEEN In te vullen door gemeente: Datum ontvangst : Kwijtscheldingsnummer Ontvangstbevestiging : Gegevens aanvrager Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Geboortedatum: (SoFi) BSN-nummer: Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt: Aanslag-/biljetnummer Belastingjaar Voor gemeente
1.Leefsituatie 1a. Welke van de volgende situaties is bij u van toepassing. Kruis de juiste optie aan. Gehuwd Bent u gehuwd of woont u ongehuwd samen? Oftewel u voert samen met een ander persoon een duurzame gezamenlijke huishouding én deze persoon is niet uw ouder of uw kind. Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet-gehuwd beschouwen. Gegevens van uw echtgeno(o)t(e)/partner: Naam en voorletter(s):_ Geboortedatum: BSN-nummer: Ongehuwd samenwonend Eenoudergezin Dit geldt alleen als een of meerdere kinderen jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont. Alleenstaand Als u een eenoudergezin heeft, met kinderen tussen de 18 en 27 kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen. 1b. Bent u woningdeler? Als u een eigen huishouding heeft, maar u woont wel met anderen in een huis (waarvan u eventueel de lasten deelt), kruist u hier Ja aan. Gegevens woningdeler: Naam en voorletter(s): Ja Nee 1c. Als tot uw huishouding kinderen jonger dan 18 jaar behoren, vul dan hun gegevens in. Naam en voorletters: Geboortedatum: 1d. Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding? (bijv. een vriend, een vriendin, een familielid, een kennis, uw meerderjarig kind) Naam en voorletter(s): Geboortedatum:
!!! Let op! Vul bij vragen 2 t/m 12 de gegevens in van uzelf én van uw echtgeno(o)t(te) of samenwonende partner indien van toepassing. Als u woningdeler bent, hoeft u niet de gegevens van de andere woningdeler(s) te vermelden. 2. Bank- / girorekeningen, spaargelden, contant geld 2a. Uw gegevens of de gemeenschappelijke De gegevens van alleen uw echtgenoot of gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende samenwonende partner en/of de gegevens partner: van andere meerderjarige leden van uw huishouding, die u bij vraag 1d heeft vermeld. 2b. Saldo Rekeningnr. Saldo Rekeningnr. Bankrekening Girorekening (Internet)spaarrekening Spaarloonrekening Contant geld, als het meer is dan 250,00 Voeg kopieën bij van de laatste drie complete afschriften! 3. Auto 3a. Automerk Type Kenteken Bouwjaar Aankoopsom Aankoopdatum: Hoe heeft u deze aankoop gefinancierd? B.v. middels een lening, spaargeld of was de auto een gift:
4. Waarde van andere bezittingen (bij onderhandse verkoop) (Vul de waarde in van antiek, boot, caravan, vakantiehuis, geldswaardige papieren, e.d.) Soort bezitting Waarde Waarde 5. Eigen woning (indien van toepassing) 5a. Datum aankoop of verkrijgen van de woning Aankoopsom Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden) Huidige hypotheekschuld Bedrag hypotheekaflossing per maand Bedrag van de hypotheekrente (exclusief aflossing) Rentepercentage Huidige aflossing aan hypotheekhouder Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij! 6. Huur van woning of kamer (indien van toepassing) 6a. Neem over van de laatste huurspecificatie: Huur (zonder aftrek van huurtoeslag) per maand In de huur begrepen stook- en/of servicekosten per maand Kale huur per maand Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij die u van de huiseigenaar of woningbouwvereniging heeft gekregen (geen bank- of giroafschrift of acceptgirokaart)! Huurtoeslag Voeg een kopie van de laatste specificatie van de uitkerende instantie bij!
7. Inkomsten uit (kamer)verhuur, kostgangers (Kamer)verhuur per maand Kostganger(s) per maand 8. Loon, pensioen, uitkering(en), ontvangen alimentatie, e.d. 8a. Neem over van de laatste specificatie(s): Voeg een kopie van uw laatste loonstrook bij, geen jaaropgave aanvrager partner van aanvrager (indien van toepassing) Naam werkgever of uitkerende instantie Netto Per week Per 4 weken Per maand Naam werkgever of uitkerende instantie Netto Per week Per 4 weken Per maand 8b. Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdienste, rente Soort inkomsten Nettobedrag Nettobedrag per jaar per jaar 8c. Ontvangen alimentatie voor de kinderen Andere ontvangen alimentatie 8d. Heffingskortingen (die u rechtstreeks ontvangt van de belastingdienst) 8e. Algemene heffingskorting minstverdienende partner, toetrederskorting, (aanvullende) ouderkorting, (aanvullende) kinderkorting, (aanvullende) alleenstaande ouderkorting. Voeg bij heffingskorting(en) een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking(en) van de belastingdienst.
9. Premie ziektekosten 9a. De nominale premie ziekenfonds of de premie particuliere ziektekostenverzekering voor zover die niet op het loon, het pensioen of de uitkering is ingehouden. Voeg een afschrift van de afschrijving bij. 10. Betaalde alimentatie 10a. Alimentatie betaald voor de kinderen 10b. Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot 10c. Naam vroegere echtgenoot Voeg een kopie van de laatste overschrijving bij! 11. Andere betalingsverplichtingen of schulden 11a. Neem over van de laatste specificatie: Lening bij / schuld aan Openstaande schuld Aflossing per maand Openstaande schuld Aflossing per maand Minnelijke- of wettelijke schuldsaneringsregeling van toepassing Vermeld hieronder de gegevens van de schuldbemiddelaar/bewindvoerder en geef aan wanneer een schuldsaneringsregeling tot stand is gekomen.
13. Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag. Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijv. ziekte, invaliditeit) Naam: Adres: De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk en zonder voorbehoud is ingevuld en machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens inlichtingen in te winnen bij de Rijksbelastingdienst en/of andere (uitkerende) instanties Postcode/Woonplaats: Telefoon: Datum: Handtekening: Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen wanneer u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld of wanneer u de gevraagde specificaties niet heeft bijgevoegd. Op grond van artikel 33 WBP, is Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid verplicht u te melden dat de - door u verstrekte - gegevens slechts worden gebruikt voor: het kwijtschelden van decentrale belastingen