Osteoporose (botontkalking) Marieke Zeeman, internist ouderengeneeskunde Ike Nuver, Reumatoloog Gerda Welbergen-Otten, verpleegkundige osteoporosezorg 9 september 2016
Het komende uur Pathofysiologie en incidentie van osteoporose Gevolgen van osteoporose Waarom osteoporose behandelen? Werkwijze osteoporosespreekuur DZ Verpleegkundige interventies Hoe kun je osteoporose behandelen?
Wat is osteoporose? - lage botmassa - verlies van de microarchitectuur van het bot - toegenomen risico op fracturen Normaal bot Osteoporotisch bot
Botmineraaldichtheid in een mensenleven Bron: SHI-groep,2014
Het RIVM schat het aantal op ongeveer 850.000 mensen in Nederland
Voorkomen osteoporose boven 60 jaar 1 op de 3 vrouwen 1 op de 7 mannen
Osteoporose Fabels alleen bij vrouwen alleen bij ouderen direct pijnlijk Feiten zowel bij vrouwen als mannen ook op middelbare leeftijd en bij jongeren niet (direct) pijnlijk, maar kan wel pijnlijk zijn
Gevolgen van osteoporose? Breuken: heup, wervel en pols
# Jaarlijks in NL > 55 jaar: 85.000 17.000 heupbreuken 12.000 pols of onderarm breuken 16.000 wervelbreuken 40.000 andere breuken
Nadelen heup # Bron: nationaalkompas, 2014
Toename breuken met de leeftijd Bron: Mijn.bsl, 2014
Kosten gebroken heup 9.000
Risico op breuk na eerste breuk Bron: NCBI, 2014
Noodzaak vroegtijdig opsporen van verhoogd risico op osteoporose Verminderen: aantal breuken aantal ziekenhuis opnames zorgconsumptie pijn
Osteoporose primair (zonder aanwijsbare oorzaak) secundair
Ziektes geassocieerd met osteoporose Stofwisselingsziekten (hyperthyreoidie, diabetes) Hyperparathyreodie Hypogonadisme Hypercalciurie Coeliakie Inflammatoir darmlijden Reumatoide artritis COPD
Medicijnen en osteoporose Steroiden Anti epileptica (barbituraten) Thiazolidinedionen Antidepressiva? Aromataseremmers
Verpleegkundigen Bespreken nader onderzoek bij > 1 risicofactoren: # na 50 ste levensjaar bestaande wervel # osteoporose in familie, met name heup # bij ouder laag lichaamsgewicht ernstige immobiliteit, spierkracht, evenwicht- en loopstoornis Gebruik van corticosteroïden, dosering > 7,5 mg
Verpleegkundigen Eveneens dient een alarm bel af te gaan: Kalk arm skelet Menopauze, eierstokken verwijderd voor 45 jaar. Lengte verlies van > 3 cm Ik heb mijn broeken wel 10 cm moeten inkorten
Mogelijkheden huisarts ziekenhuis
Osteoporose spreekuur in het Deventer Ziekenhuis Samenwerkingsverband tussen verschillende disciplines in het ziekenhuis
Verwijzing via Huisartsen Chirurgie Orthopedie Reumatologie MDL/longarts/gynaecoloog/neuroloog
Opzet osteoporose spreekuur DZ >50 jaar oud Op SEH geweest met een breuk BMD meting (DEXA) via traumatoloog/chirurg/orthopeed Indien afwijkend: Osteoporoseverpleegkundige Bloedonderzoek Arts
Diagnostiek DEXA (DXA) met VFA DEXA = Dual-energy X-ray absorptiometry VFA = Vertebral fracture assessment (wervelhoogte) snel en pijnloos onderzoek
DEXA en VFA onderzoek DEXA onderzoek van de lumbale wervelkolom en de heup: inschatting van de botdichtheid VFA voor de beeldvorming van de wervelkolom en hoogte van de wervels
Uitslag DEXA-onderzoek
Uitslag DXA-Onderzoek T-score: Afwijking in standaarddeviaties (SD) van de gemeten botmassa ten opzichte van de piekbotmassa van gezonde 30-jarige vrouwen.
Uitslag DXA-onderzoek normale bot mineraal dichtheid (> -1) osteopenie (tussen -1 en -2,5) osteoporose (< -2,5)
Bij 50% van de mensen met een breuk wordt een verlaagde BMD gevonden
Uitslag VFA-onderzoek
Bij 20% van de patiënten met osteopenie wordt een wervelfractuur gevonden
Osteoporosespreekuur Osteoporose verpleegkundige - Vragenlijst tav leefstijl - Risicofactoren -Laboratoriumonderzoek: nierfunctie BSE calcium/albumine TSH vit D alkalisch fosfatase op indicatie PTH, testosteron
Doel verpleegkundige interventies Peventie: Verdere botreductie Fracturen Pijn (indien aanwezig reduceren hiervan)
Terrein verpleegkundige interventies Leefstijl Voeding Lichaamsbeweging Valpreventie
Leefstijladviezen Stop met roken Drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan 1 E per dag Wees matig met koffie
Voedingsadviezen Calcium Vitamine D
Calcium in lichaam: grootste hoeveelheid in botten & tanden grootste bron is uit het eigen lichaam Daarnaast via de voeding in diverse andere producten. https://www.lifetimestyles.com,03-09-2016
The Calcium confusion. 41
Calciumsuppletie Trouw, 2010 42
Calcium advies in de praktijk Naast calcium uit de basisvoeding (250 400g) 3-4 E zuivel per dag, echter aansluiten bij de behoeften en mogelijkheden van de patiënt.
Calcium suppletie Afhankelijk van eigen calcium intake 500 of 1000 mg per dag.
Vitamine D Huid (april-oktober) leeftijd kleur Via voeding vette vis toegevoegd aan halvarines, margarines en bak en braadproducten.
Bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen hebben in 85-90% een te lage vitamine D spiegel
Algemene maatregel om de vitamine D-status te verbeteren: dagelijks minstens een kwartier tussen de middag onbeschermd in de zon gezondheidsraad
Vitamine D-supplement 800IE/dag (20µg) advies osteoporose patiënten bewoners verzorgings- en verpleeghuizen
Multivitamines In de meeste multivitamine preparaten zit te weinig vitamine D en calcium Kijk op het doosje: 10-20mcg D is de norm Bij een redelijk gevarieerd dieet zijn de overige (multi)vitamines vaak niet nodig
Bewegen Regelmatig voldoende gewichtsdragend (botbelastend) bewegen Effect op de botdichtheid na ongeveer 1 jaar zichtbaar Kies passende activiteit Vermijd bij osteoporose springen & oefeningen waarbij voorovergebogen wordt. Voorkom inactiviteit
Nederlandse Norm Gezond Bewegen Doelgroep Frequentie Duur Intensiteit Voorbeeld Jongeren Dagelijks 1 uur > 5 MET Aerobiscs Skateboarden Volwassenen > 5 dagen/week ½ uur > 4 MET Wandelen 5-6 km/uur Fietsen 15 km/uur 55-plussers > 5 dagen/week ½ uur > 3 MET Wandelen 3-4 km /uur Fietsen 10 km per uur 55-plussers niet-actieven zonder of met beperkingen Elke extra hoeveelheid lichaamsbeweging is zinvol, ongeacht duur, intensiteit, frequentie of type Activiteit MET* Slapen 1 Wandelen met de hond 3,0 Wandelen 4,5-5,2 km per uur, geen helling, gemiddeld tempo, stevige ondergrond 3,5 Golf 4,8 Nordic walking 5,6-6,4 km per uur, geen helling, gemiddeld tempo 4,8 Fietsen, vrije tijd, 15 km per uur 5,8 Tennis 7,3 * MET=Metabolic Equivalent of Task http://www.nationaalkompas.nl,04-09-2016
Oorzaken vallen Lichamelijke of geestelijke (Visusstoornissen, onvoldoende spierkracht, coördinatie en balans) Producten (o.a. medicatie, alcohol) Hulpmiddelen (schoeisel, loophulpmiddelen) Omgeving (kleedjes, natte vloeren, ontbreken van verlichting of goed geplaatste leuningen)
Valpreventie Oefeningen voor kracht en balans afgestemd op het individuele niveau van de patiënt zijn bewezen effectief Bij verhoogd valrisico: valpreventieprogramma voorafgaand aan beweegprogramma https://www.fysionet-evidencebased.nl,4-9-2016
Preventie & behandeling Osteoporose vindt plaats op basis van:
Anti-resorptieve therapie Bisfosfonaten: - alendronaat - risedronaat - zoledronaat (infuus) Denosumab (injectie) Teriparatide (injectie)
>50% STOPT BINNEN 1 JAAR!
Denosumab (Prolia ) Monoclonaal antilichaam tegen RANK-ligand 2x per jaar 1 injectie, 60 mg 60
61
Teriparatide Dagelijks injectie Maximaal 24 maanden Indicatie: nieuwe fractuur na minimaal 2 wervelfracturen tijdens bisfosfonaat Verbeteren micro-architectuur van het bot 62
Therapeutische overwegingen Oraal bisfosfonaat? Iv bisfosfonaat? Andere therapie?
Waarom behandelen? Wervelfractuur: 3-5x kans op nieuwe wervel# 2x verhoogde kans op niet-wervel#. 20% van de vrouwen heeft < 1 jaar een nieuwe wervel#. Niet-wervelfractuur bij > 50 jaar 2x verhoogde kans op #. Het grootste risico is in de <2 jaar na de breuk. Verhoogde mortaliteit is aangetoond voor zowel wervel# als nietwervel#.
Na 5 jaar, en dan?
Take home messages Bij verhoogd risico op osteoporose: Dexa met VFA overwegen De verpleegkundige interventies zijn vnl. adviezen op het terrein van: Leefstijl: Stop met roken en alcohol (in ieder geval niet meer dan 1E/dag) Voeding: 4 E zuivelproducten/dag, Calcium aanvullen tot 1000mg per dag. Suppletie nodig bij < 2 E Dagelijks > 15 min. onder de middag onbeschermd in de zon. Bij osteoporose 800IE vit D/dag Lichaamsbeweging: Regelmatig voldoende botbelastend bewegen. Voorkom inactiviteit Valpreventie: Oorzaak vallen achterhalen en mogelijk advies uitbrengen Kracht en balans oefeningen effectief. Bij verhoogd valrisico: valpreventieprogramma laten voorafgaan aan beweegprogramma Alendroninezuur/Risedroninezuur 1 e keuze Bij bezwaren tegen oraal bisfosfonaat: iv zoledroninezuur Denosumab Ook bij ouderen 67
De boodschap is Aan botten kan worden gewerkt!
Hartelijk dank voor uw aandacht en inbreng Voorkomen is beter dan breken!