Belangrijkste wijzigingen Polisvoorwaarden 2015 Basispolis Basic (naturapolis) Basispolis (restitutiepolis met deels-gecontracteerde zorg) en Compactpolis Compleetpolis Comfortpolis ComfortPluspolis Gezinnenpolis 50+ Actief Polis Wat verandert er in 2015 in de basisverzekering en de aanvullende (tand)verzekeringen? In deze folder leest u wat de belangrijkste wijzigingen zijn in de polisvoorwaarden van 2015. Het gaat om veranderingen in de basisverzekering en in de aanvullende (tand)verzekeringen ten opzichte van 2014. Alleen de belangrijkste wijzigingen zijn opgenomen en worden kort beschreven. Alle veranderingen gelden vanaf 1 januari 2015. Zo leest u deze folder: In deel 1 staan de wijzigingen in de Algemene Voorwaarden van de Basispolis Basic (naturapolis) en de Basispolis (nu restitutiepolis met deels-gecontracteerde zorg) en de wijzigingen in de Basispolis Basic, Basispolis en Reglementen Hulpmiddelen en Farmacie die gaan over de zorgaanspraken. Die wijzigingen kunnen betrekking hebben op de vorm van zorg, de zorgverlener of de wijze waarop de vergoeding van die zorg plaatsvindt (aanspraak op zorg of vergoeding van kosten). In deel 2 vindt u een overzicht met de nieuwe wettelijke eigen bijdragen en maximale vergoedingen. In deel 3 staan de wijzigingen in de Algemene Voorwaarden en de zorgaanspraken van de aanvullende (tand)verzekeringen. Aan de inhoud van deze folder Belangrijkste wijzigingen in de polisvoorwaarden 2015 kunnen geen rechten worden ontleend. De polisvoorwaarden zijn altijd leidend omdat hierin de vergoedingen, voorwaarden en uitsluitingen zijn opgenomen. Bekijk deze altijd eerst voordat u een zorgverlener bezoekt. De volledige polisvoorwaarden kunt u lezen en downloaden op zilverenkruis.nl/voorwaarden of bij ons opvragen. Op zilverenkruis.nl/vergoedingen kunt u ook uitgebreide informatie over de vergoedingen vinden.
Deel 1 Veranderingen in de Algemene Voorwaarden van de Basispolis Basic (naturapolis) en Basispolis (restitutiepolis met deels-gecontracteerde zorg), het Achmea Reglement Farmacie en het Achmea Reglement Hulpmiddelen Dit is een samenvatting van de belangrijkste veranderingen in de Algemene Voorwaarden en de zorgaanspraken van de Basispolis Basic (naturapolis) en de Basispolis (restitutiepolis met deels-gecontracteerde zorg). De genoemde wijzigingen gelden voor zowel de Basispolis Basic als de Basispolis, tenzij anders vermeld. ALGEMENE VOORWAARDEN Nieuw Zorgplafond (artikel 4.2) Om de zorg betaalbaar te houden worden zorgplafonds afgesproken met zorgverleners waarmee we een contract sluiten. Wat een zorgplafond inhoudt leest u in artikel 4.2 van de polisvoorwaarden van de Basispolis en de Basispolis Basic. In de Zorgzoeker op zilverenkruis.nl/zorgzoeker staat de informatie over het zorgplafond bij een zorginstelling of zorgverlener. Kan een zorgverlener u niet direct helpen? Neem dan contact op met uw persoonlijke zorgcoach. U vindt informatie over uw persoonlijke zorgcoach op onze website. Samenloop met andere wetgeving (artikel 3.7) Er zijn diverse wettelijke regelingen waarin zorg wordt geregeld. Vanaf 1 januari bestaat de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) niet meer. De AWBZ zorg is ondergebracht in de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Basisverzekering. In dit artikel leest u welke regeling eerst gaat vergoeden als er een vergoeding is uit meerdere regelingen. Niet-gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen (artikel 4.3, alleen voor de Basispolis) Uw Basispolis is nu een basisverzekering met deels-gecontracteerde zorg. Gaat u voor zorg naar een door Achmea gecontracteerde aanbieder? Dan wijzigt er niets. Gaat u naar een niet-gecontracteerde aanbieder? Dan vergoeden wij het marktconforme tarief. Dat geldt niet voor hulpmiddelen (artikel 4), paramedische zorg (artikel 1, 3, 18 en 35) of vervoer (artikel 19). In die gevallen vergoeden wij uw nota s tot maximaal 100% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief (was marktconform tarief). Het gemiddeld gecontracteerd tarief ligt over het algemeen wat lager dan het marktconforme tarief. Dit betekent dat u bij de hierboven genoemde zorgonderdelen bij een niet-gecontracteerde zorgverlener niet altijd een volledige vergoeding krijgt. Een vergoeding van 100% marktconform voorziet overigens ook niet altijd in een volledige vergoeding. Zorgverleners die niet-gecontracteerd zijn in markten met vrije prijzen kunnen zelf de hoogte van hun prijzen vaststellen. Als een zorgverlener extreem hoge bedragen declareert voor de verleende zorg, vergoeden wij zo n nota tot het marktconforme bedrag en dus niet volledig. Niet-gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen (artikel 4.3, alleen voor de Basispolis Basic) Uw Basispolis Basic is een naturapolis. Gaat u voor uw zorg naar een door Achmea gecontracteerde aanbieder? Dan wijzigt er niets. Gaat u naar een niet-gecontracteerde aanbieder? Dan vergoeden wij 75% (was 70%) van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Eigen risico (verplicht en vrijwillig) (artikel 6 en 7) Het verplichte eigen risico wordt verhoogd naar 375,- (was 360,-) per kalenderjaar. ZORGAANSPRAKEN Nieuw Zintuiglijke gehandicaptenzorg (artikel 14) Hieronder valt zorg voor verzekerden met een auditieve beperking en/of een visuele beperking en/of een communicatieve beperking (voor verzekeren vanaf 24 jaar) als gevolg van een primaire taalontwikkelingsstoornis. Wilt u weten waar u aanspraak op heeft? Kijk dan in uw polisvoorwaarden op zilverenkruis.nl/voorwaarden. Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus (artikel 2) Voor voetzorg zijn twee belangrijke wijzigingen te melden: 1. Het Zorgprofiel. De huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde stelt tijdens het jaarlijks onderzoek vast of er sprake is van een risico op voetklachten door de diabetes. Alleen als dat zo is wordt een Zorgprofiel vastgesteld. Met het Zorgprofiel gaat u naar een podotherapeut of een medisch pedicure/pedicure met aantekening diabetische voet. Er volgt dan een jaarlijks onderzoek dat wij vergoeden. 2. Een voetbehandeling (pedicurebehandeling) wordt niet altijd meer uit de basisverzekering vergoed. Dat is afhankelijk van het Zorgprofiel. Let op! Neemt u deel aan ketenzorg diabetes dan kunnen er andere afspraken gelden. Uw behandelaar informeert u daarover. Uitgebreide informatie over voetzorg vindt u in het vergoedingenoverzicht op zilverenkruis.nl/vergoedingen en in de polisvoorwaarden op zilverenkruis.nl/voorwaarden. Hulpmiddelen (artikel 4) In het Reglement Hulpmiddelen, dat onderdeel uitmaakt van de aanspraak hulpmiddelen, staat een aantal wijzigingen. We noemen er twee:
Artikel 4.7 Hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van de huid. Dit is een nieuwe functionele omschrijving. Hieronder vallen verbandmiddelen, allergeenvrije schoenen en verbandschoenen. Voor allergeenvrije schoenen is de maximale vergoeding vervallen. Voor verbandschoenen geldt geen eigen bijdrage meer. Artikel 4.13 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel. Het artikel is uitgebreid met teststrips voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Zij hebben aanspraak op 400 teststrips tijdens de duur van de zwangerschap. Farmaceutische zorg: geneesmiddelen en dieetpreparaten (artikel 5) In het Reglement Farmacie, dat onderdeel uitmaakt van de aanspraak geneesmiddelen en dieetpreparaten zijn drie wijzigingen te melden: 1. Medische noodzaak. Het artikel is opnieuw beschreven zodat duidelijker is wat de voorwaarden zijn. 2. Medicijnen voor een langere periode. Heeft u in verband met verblijf in het buitenland voor een langere periode medicijnen nodig? Overleg dan met uw apotheker. De apotheker kan dan afspraken maken met Achmea. Het vakantieformulier is vervallen. 3. Niet geregistreerde geneesmiddelen. Dit artikel is uitgebreid met voorwaarden voor vergoeding van allergenen. Let op! Neemt u deel aan ketenzorg diabetes dan kunnen er andere afspraken gelden. Uw behandelaar informeert u daarover. De Reglementen Hulpmiddelen en Farmacie vindt u op onze website. U kunt deze ook bij ons opvragen. Generalistische Basis GGZ, Niet-klinische gespecialiseerde GGZ (tweedelijns GGZ) en Psychiatrische ziekenhuisopname voor verzekerden van 18 jaar en ouder (artikel 15 t/m 17) Voor verzekerden tot 18 jaar valt deze zorg per 1 januari onder de Jeugdwet die wordt uitgevoerd door uw gemeente. Voor verzekerden van 18 jaar en ouder blijft deze zorg onderdeel van de basisverzekering. Verblijf in een ziekenhuis of psychiatrische instelling (art 17 en 29) Wordt u opgenomen in het ziekenhuis, zelfstandig behandelcentrum of psychiatrische instelling? Dan heeft u aanspraak op een ononderbroken verblijf in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum voor een periode van maximaal 3 jaar. Dit was maximaal 356 dagen. Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal) (artikel 28) In artikel 16, 17, en 29 van de Aanspraken en vergoedingen Basispolis en Basispolis Basic staan de voorwaarden voor verpleging in een instelling (bijvoorbeeld in een ziekenhuis). U heeft echter ook in uw eigen omgeving (extramuraal) aanspraak op verpleging en verzorging. Wilt u weten waar u aanspraak op heeft? Kijk dan in uw polisvoorwaarden. U kunt ze vinden op onze website of bij ons opvragen. Op zilverenkruis.nl/vergoedingen kunt u ook uitgebreide informatie over de vergoedingen vinden. Prenatale screening (artikel 34) De aanspraak op prenatale zorg is uitgebreid met de NIPT (Niet-Invasieve Prenatale Test). U heeft aanspraak op deze test, als u een medische indicatie of positieve combinatietest heeft. Is de uitslag van de combinatietest 1:200 of groter? Dan spreken we van een positieve test. De combinatietest wordt alleen nog maar vergoed wanneer u daar een medische indicatie voor heeft. De leeftijdsgrens van 36 jaar is komen te vervallen. Vervalt Dyslexiezorg voor 7 tot 12 jarige kinderen Dyslexie valt vanaf 1 januari onder de Jeugdwet die door uw gemeente wordt uitgevoerd. Informeer bij hen naar de voorwaarden voor aanspraak op zorg. Deel 2 Wettelijke eigen bijdrage (EB) en maximale vergoedingen (MV) Jaarlijks worden de wettelijke eigen bijdragen en maximale vergoedingen van de overheid geïndexeerd. Hieronder vindt u een overzicht van de bedragen. Omschrijving 2015 2014 niet-klinische bevalling en kraambed niet medisch noodzakelijk: EB (eigen bijdrage) 33,- ( 16,50 voor moeder en 16,50 voor kind) per dag 33,- ( 16,50 voor moeder en 16,50 voor kind) per dag deze eigen bijdrage wordt verhoogd met het verschil tussen het tarief van het ziekenhuis en de 235,- die de basisverzekering vergoedt. MV (maximale vergoeding) 235,- ( 117,50 voor moeder en 117,50 voor kind) 233,- ( 116,50 voor moeder en 116,50 voor kind) Voorbeeld. Kosten per dag voor moeder en kind bij bevalling en verblijf in het ziekenhuis zonder dat dit medisch noodzakelijk is. Tarief van het ziekenhuis 500,-. De maximale vergoeding is 235,-. Eigen kosten 265,- daarbij komt de eigen bijdrage van 33,-. Per dag komt voor rekening van moeder en kind samen een bedrag van 298,-. kraamzorg EB 4,15 per uur 4,10 per uur
Omschrijving 2015 2014 allergeenvrije schoenen tot 16 jaar EB (eigen bijdrage) 70,- per paar (maximale vergoeding is vervallen) maximale vergoeding 268,50 per paar en een eigen bijdrage van 71,- vanaf 16 jaar EB 140,50 per paar (maximale vergoeding is vervallen) maximale vergoeding 339,- per paar en een eigen bijdrage van 141,50 geleide- en hulphonden (tegemoetkoming in de gebruikskosten) MV (maximale vergoeding) 260,- per kwartaal 250,- per kwartaal hoortoestel EB 25% van de kosten 25% van de kosten lenzen en brillenglazen tot 18 jaar lenzen bij een gebruiksduur langer dan één jaar EB 55,50 per lens 54,50 per lens bij een gebruiksduur korter dan één kalenderjaar bij gebruik lenzen voor 2 ogen 111,- voor 2 lenzen 109,- voor 2 lenzen bij gebruik van lenzen voor één oog 55,50 per lens 54,50 per lens brillenglazen 55,50 per glas met een maximum van 111,- per kalenderjaar 54,50 per glas met een maximum van 109,- per kalenderjaar orthopedische schoenen tot 16 jaar EB 70,- per paar 71,- per paar vanaf 16 jaar 140,50 per paar 141,50 per paar pruiken MV 414,50 409,- verbandschoenen MV maximale vergoeding is vervallen 149,- zittend ziekenvervoer EB 97,- per kalenderjaar eigen vervoer 0,31 p/km 96,- per kalenderjaar eigen vervoer 0,31 p/km bijzondere tandheelkunde gebitsprothese EB 125,- per kaak 125,- per kaak Deel 3 Veranderingen in de Compactpolis, Compleetpolis, Comfortpolis, ComfortPluspolis, Gezinnenpolis en de 50 + Actief Polis Dit is een samenvatting van de belangrijkste veranderingen in de Algemene Voorwaarden en aanspraak van de aanvullende verzekeringen Compactpolis, Compleetpolis, Comfortpolis, ComfortPluspolis, Gezinnenpolis, 50 + Actief Polis. ALGEMENE VOORWAARDEN Kinderen dezelfde aanvullende verzekering als de ouder (artikel 1.3) Zijn uw kinderen meeverzekerd op uw basisverzekering? Dan kunt u een aanvullende verzekering voor uw kinderen afsluiten. De aanvullende verzekering is voor kinderen jonger dan 18 jaar gratis. Daarom is het niet mogelijk om voor hen een aanvullende verzekering af te sluiten die uitgebreider is dan uw aanvullende verzekering of die van uw meeverzekerde partner. Wanneer beëindigen wij uw aanvullende verzekering? (artikel 8) Aan artikel 8 is het volgende toegevoegd. Wij beëindigen uw aanvullende verzekering op een door ons te bepalen tijdstip als wij vanwege voor ons van belang zijnde redenen besluiten de aanvullende verzekering niet langer te voeren. Als u de premie niet op tijd betaalt (artikel 4.2) Is uw premieachterstand voldaan? Dan kunt u per 1 januari van het volgende jaar opnieuw een aanvullende verzekering afsluiten (dit was op de eerste dag van de maand volgend op de maand van uw aanvraag). Hier kan wel een medische beoordeling aan voorafgaan.
ZORGAANSPRAKEN Nieuw Uitgestelde fronttandvervanging met implantaten voor verzekerden van 18 tot 24 jaar (artikel 18) Wij vergoeden aan verzekerden van 18 tot 24 jaar definitieve fronttandvervanging met implantaten door een tandarts of kaakchirurg en de daarbij behorende prothetische vervolgbehandeling door de tandarts. De behandeling moet het gevolg zijn van het verliezen van de fronttand door een ongeval vóór de 18-jarige leeftijd of het niet aangelegd zijn van de fronttand. En de behandeling moet medisch noodzakelijk zijn uitgesteld tot na de 18-jarige leeftijd, vanwege het niet volgroeid zijn van kaak of gebit. De behandeling moet worden uitgevoerd voor het bereiken de 24-jarige leeftijd. Onze adviserende tandarts beoordeelt of er wel of geen sprake is van een volgroeide kaak of gebit. Online Zorgadvies (artikel 34) Wij vergoeden de kosten van Online Zorgadvies. Online Zorgadvies is een digitaal platform waarop u bij twijfel over een gestelde diagnose en/of behandeling een (medisch) specialist kan kiezen en hem/haar een vraag kan stellen over een gestelde diagnose en/of behandeling. Zelfhulpprogramma Slimmer Zwanger (artikel 45) Wij vergoeden de abonnementskosten van het zelfhulpprogramma Slimmer Zwanger. Een abonnement op het Slimmer Zwanger programma duurt 26 weken en is te gebruiken zowel voor als tijdens de zwangerschap. Beweegprogramma s (artikel 3) Wij vergoeden een beweegprogramma per aandoening voor de duur van de verzekering. U moet wel zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Lees in de voorwaarden voor welke aandoeningen een beweegprogramma mogelijk is. Bewegen in extra verwarmd water (artikel 4) Artikel 4.1 Groepszwemmen voor reumapatiënten. Wij vergoeden groepszwemmen (oefentherapie) in extra verwarmd water voor reumapatiënten. Groepswemmen voor de aandoening MS of hartfalen is vervallen. De oefentherapie moet plaatsvinden in groepsverband en onder verantwoordelijkheid van een fysiotherapeut/oefentherapeut en/of een reumapatiëntenvereniging. Artikel 4.2 Warmwaterbad. Wij vergoeden toegangskosten van het zwembad voor behandelingen in verwarmd water door een fysiotherapeut of oefentherapeut. U moet recht hebben op vergoeding van fysiotherapie en/of oefentherapie vanuit de basisverzekering (zie artikel 3 van de Aanspraken en vergoedingen Basisverzekering) of de Aanvullende Verzekering (zie artikel 10). Voetzorg (artikel 5) Artikel 5.3 Podotherapeutisch materiaal voor behandeling diabetische voet bij Zorgprofiel 2 of hoger. Wij vergoeden podotherapeutisch materiaal voor behandeling diabetische voet bij Zorgprofiel 2 of hoger (was Simm s 1 t/m3). Lees meer over Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus (artikel 2) in wijzigingen Basisverzekering. Pedicurezorg bij diabetes (artikel 6) Wij vergoeden de kosten van voetbehandeling door een pedicure als u Zorgprofiel 1 heeft. Het aantal behandelingen waar u vergoeding voor krijgt is verhoogd van 2 naar 4 per jaar. De vergoeding van voetbehandeling bij Simm s 0 is vervallen. Bij Simm s 0 is er geen risico op voetklachten door de diabetes. Lees meer over Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus (artikel 2) in wijzigingen Basisverzekering. Uitgebreide informatie over voetzorg vindt u in het vergoedingenoverzicht op zilverenkruis.nl/vergoedingen en in de polisvoorwaarden op zilverenkruis.nl/voorwaarden. Plaswekker (artikel 12.3) De minimum leeftijd van 5 jaar is vervallen. Wij vergoeden bij een plaswekker nu ook het bijbehorende broekje. Mond en tanden (mondzorg) (artikel 14 t/m/ 18) Wij vergoeden de kosten van noodzakelijke tandheelkundige zorg zoals tandartsen, tandprothetici, kaakchirurgen, mondhygiënisten en orthodontisten die plegen te bieden. Heeft u ook een tandartsverzekering afgesloten? Dan vergoeden wij de kosten eerst vanuit de tandverzekeringen Tand Compact, Tand Compleet, Tand Comfort en Tand 125 en daarna vanuit de aanvullende verzekeringen Compact, Compleet, Comfort, ComfortPlus, Gezinnen en 50+Actief, wanneer deze kosten bij beide verzekeringen voor vergoeding in aanmerking komen. Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden van 18 jaar en ouder (artikel 17) De vergoeding voor deze tandheelkundige zorg is nu ook onderdeel van de Compactpolis, Compleetpolis, Gezinnenpolis en 50+ Actief Polis. Wij vergoeden geen kosten van behandelingen die direct of indirect het gevolg zijn van: a. ziekte of een ziekelijke afwijking van de verzekerde, b. grove schuld of opzet van de verzekerde, c. het gebruik van alcohol en/of verdovende middelen door verzekerde, d. deelname door verzekerde aan een vechtpartij, anders dan uit zelfverdediging; Correctie van de bovenoogleden (met medische indicatie) (artikel 22.1) Wij vergoeden de behandeling alleen bij een door Achmea gecontracteerde zorgverlener. De vergoeding bij een niet-gecontracteerde aanbieder is vervallen. Correctie van de oorstand voor verzekerden tot 18 jaar (zonder medische indicatie) (artikel 22.2) Wij vergoeden voor verzekerden tot 18 (was 16) jaar de kosten van cosmetisch chirurgische correctie van de oorstand. Zwangerschapscursus (artikel 46) De vergoeding is uitgebreid met een cursus die uw fysieke herstel na de bevalling bevordert. In dit geval vergoeden wij de kosten tot maximaal 6 maanden na de bevalling. Als aanbieders zijn toegevoegd: a. een zorgverlener gekwalificeerd in hypnobirthing, b. een gekwalificeerde zorgverlener die is aangesloten bij Zwanger en Fit, c. een zorgverlener gekwalificeerd in Psychoprofylaxe (angst voor de bevalling), d. Mom in Balance.
(Preventieve) cursussen (artikel 52.2) Wilt u gebruikmaken van een preventieve cursus? Lees dan in de voorwaarden welke cursussen worden vergoed en wat de voorwaarden zijn. Wilt u de kosten declareren? Dan moet u een origineel (was kopie) bewijs van aanmelding aan ons geven. Therapeutisch vakantiekamp voor kinderen (artikel 58.1) Voor kinderen tot 18 jaar vergoeden wij de kosten van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp. Nieuwe kampen zijn: a. Stichting Heppie (voor kinderen met astma en/of constitutioneel eczeem), b. Diabetes Jeugdvereniging Nederland, c. Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen, d. Nederlandse Hartstichting (Jump), e. Bas van de Goor Foundation (sportkampen voor diabetici). Vervalt Psoriasisbehandeling De vergoeding voor psoriasis(kuur) behandeling is vervallen. Psoriasisbehandeling vergoeden wij nu alleen vanuit de basisverzekering. Eigen bijdrage Wmo De vergoeding voor de eigen bijdrage Wmo vervalt omdat er is geen wettelijk kader meer voor is. De gemeente bepaalt nu of er wel of geen eigen bijdrage wordt gevraagd voor Wmo zorg. Heeft u vragen? Kijk op zilverenkruis.nl zilverenkruis.nl/zorgzoeker zilverenkruis.nl/vergoedingen Schrijf naar Zilveren Kruis Achmea Postbus 444 2300 AK Leiden 43401-1411 Bel naar Klantenservice (033) 330 40 40 Klantenservice Turks: (033) 330 40 88 Klantenservice Arabisch of Berbers: (033) 330 40 77